硬脊膜外囊腫的手術(shù)治療體會(huì)(附4例報(bào)告)遼寧省丹東市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 魯偉東 李柯 張日 許勁松 李清熙 118002摘 要【目 的】:探討硬脊膜外囊腫的診斷和手術(shù)治療方法?!痉?法】:回顧分析本組4例,均采用手術(shù)治療,評(píng)價(jià)臨床效果、對(duì)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理、影像學(xué)資料、手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行分析?!窘Y(jié) 果】:4例病人術(shù)后運(yùn)動(dòng)及感覺障礙均獲得滿意恢復(fù),無任何并發(fā)癥?!窘Y(jié) 論】:根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征結(jié)合術(shù)后病理檢查能確診,手術(shù)切除囊腫是有效的治療方法?!娟P(guān)鍵詞】:硬脊膜外囊腫 診斷 外科手術(shù)硬脊膜外囊腫為臨床少見的椎管內(nèi)腫物,其早期癥狀輕且不典型,我院1996年2月至2005年5月共收治此類患者4例,占同期手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤的3-4%,現(xiàn)總結(jié)如下:1、【臨床資料】1.1 一般資料本組病例4例,男3例,女1例,年齡15-60歲,平均年齡32歲,病程4個(gè)月至7年平均3年,發(fā)病部位胸段1例,胸腰段2例,骶尾段1例。1.2 臨床表現(xiàn) 本組4例中,腰腿痛伴雙下肢麻木、無力3例,腰骶不疼痛1例,伴排尿排便障礙1例,有病理征2例,1.3 術(shù)前檢查 全部病例均行X線檢查,2例行椎管造影檢查,3例行MRIA檢查。合并隱性脊柱裂2例,2例椎管造影均合并不完全梗阻、MRI檢查均顯示椎管內(nèi)髓外占位病變,T1加權(quán)像均為低信號(hào),T2加權(quán)像為高信號(hào),信號(hào)及腦脊液相似邊界清楚,病變節(jié)段椎管擴(kuò)大。1.4 手術(shù)及結(jié)果 4例均行手術(shù)治療,術(shù)中見椎板變薄,椎管擴(kuò)大,硬脊膜外脂肪減少,均為單發(fā)。胸腰段2例,囊腫均較大,涉及3個(gè)椎體節(jié)段,與硬脊膜很易分離,未見明顯脊膜裂孔,完整摘除囊腫后未見腦脊液外漏。1例胸段囊腫囊壁兩端與硬脊膜粘連,予以完整摘除,未發(fā)現(xiàn)硬脊膜裂孔。位于骶部者1例,術(shù)中見距硬膜囊終端上1.5cm處有管狀相連,與蛛網(wǎng)膜下腔相通,予以蒂部高位結(jié)扎,完整摘除。術(shù)后病理檢查,囊壁為致密的結(jié)締組織,囊液化驗(yàn)3例蛋白含量較高,其它成分與腦脊液相同,術(shù)后隨訪1-10年,4例感覺及運(yùn)動(dòng)障礙均恢復(fù)正常,無任何并發(fā)癥。2、【討論】 硬脊膜外囊腫臨床少見,可發(fā)生于任何年齡,文獻(xiàn)中最小的為生后幾個(gè)月,最大年齡為67歲。11-20歲青少年多見,約占50%以上,男性者稍多(1、2、3)。通過本組4例并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn),作者體會(huì)如下: 硬脊膜外囊腫的發(fā)生原因尚未明確,可能是由于先天性脊膜憩室或穿過硬脊膜先天性缺陷的蛛網(wǎng)膜疝,受流體靜壓力及腦脊膜搏動(dòng)的影響逐漸增大而成。少數(shù)病例是因外傷 損害硬脊膜外形成,這是屬于后天性獲得,該病病情發(fā)展慢,早期癥狀不明顯,缺乏特異性的癥狀和體征,極易漏診和誤診,該病在未行MRI檢查前確診率極低(4)。 本病的臨床表現(xiàn)因囊腫的部位不同而異,頸胸段者可引起雙下肢痙攣性癱瘓,而腰骶部者可呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性損害癥狀。一般來說,感覺障礙尤其是淺感覺障礙較輕。括約肌功能障礙多發(fā)生在后期。 影像學(xué)檢查:X線平片多有明顯改變,如單側(cè)或雙側(cè)椎弓根萎縮。椎弓根間距增寬,椎板骨質(zhì)變薄,椎管擴(kuò)大等。MRI可以詳細(xì)了解囊腫與脊髓及馬尾等關(guān)系,有助于早期、準(zhǔn)確診斷該病,并能對(duì)脊髓及馬尾損傷的程度及愈后作出正確的評(píng)估,為手術(shù)提供指導(dǎo)。其MRI的表現(xiàn)具有特征性:椎管內(nèi)硬脊膜外囊性腫物,T1為低信號(hào),T2為高信號(hào),信號(hào)與腦脊液相似,邊界清楚,脊髓及硬脊膜受壓,前移或稍偏向一側(cè)。 有下列表現(xiàn)者提示有本病的可能:青少年中有中胸部脊髓受壓癥狀,下肢運(yùn)動(dòng)障礙較重,而感覺障礙和括約肌功能障礙較輕,合并有其他先天性畸形,尤其是胸椎后凸者,多考慮本病的可能性,通過MRI檢查可明確診斷。 手術(shù)切除囊腫是硬脊膜外囊腫的最有效地治療方法,手術(shù)時(shí)需切除囊腫蒂部,以免囊腫復(fù)發(fā),有少數(shù)病例囊腫為多發(fā),則需逐個(gè)全部切除。作者體會(huì),根據(jù)MRIA所示,與囊腫直徑最大處進(jìn)入,盡可能少切除椎板以免影響脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)時(shí)要搞清囊腫與神經(jīng)根、硬脊膜的關(guān)系,將囊腫仔細(xì)分離至頸部,高位結(jié)扎,將囊腫及蒂部完整切除。如囊腫與神經(jīng)根或硬脊膜發(fā)生嚴(yán)密粘連,則不必強(qiáng)行囊腫全切,只要充分切除其后壁即可達(dá)到治療目的,如囊腫內(nèi)神經(jīng)根或與馬尾粘連使囊腫切除有困難時(shí),可在顯微鏡下操作,并輔以神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè),避免損傷神經(jīng)及馬尾。亦可切開囊腫將囊壁緊縮重疊縫合,以達(dá)到對(duì)神經(jīng)根的減壓作用。硬膜要嚴(yán)格縫合,如合并脊柱隱裂,囊腫切除后局部缺損較大,可用肌肉填充,減少腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。(5)Mik(6) A認(rèn)為,該病經(jīng)手術(shù)治療一般可獲得痊愈,而術(shù)后恢復(fù)好的關(guān)鍵是:早期診斷、早期手術(shù)治療、避免脊髓和馬尾的不可逆損害。 【參考文獻(xiàn)】:[1] CharissousJL,ArnauclJP,et al.Extraclura cysts; an unamman cause of back pain.Review on the literature apropos of a case [J] .Rew ChirDrthop Reparatrice ApparMit,1992,78(1),51-52.[2] 王忠誠(chéng). 神經(jīng)外科學(xué)[M].第一版. 武漢. 湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998. 818-819.[3] Goyal RN,Russell NA, Benoit BG,et al.Intraspinal cysts: a classification and literature review [J] Spine,1987,12 (2):209-210.[4] 談華,戴剛,周鵬. 硬脊膜外囊腫7例診治報(bào)告[J],河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2001,4(2)41.[5] 陶惠人,李新奎,李明全,等.骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的外科治療[J].中國(guó)矯形外科雜志.2004,12(13):965-968.[6] Mikl childs Ner Systs,Spinal Lipoma associade winth terminad syringmohy dromyelia and a spinal arachnoid cyst in a patient with cloacal extrophy [J].2003.19:254-257.
硬脊膜外海綿狀血管瘤4例遼寧省丹東市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 魯偉東 許勁松 張日 董傳乙 (118002)我院自1982年2月至2006年11月共手術(shù)治療硬脊膜外海綿狀血管瘤4例,占同期收治椎管內(nèi)腫瘤的4.76%(4/84),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下:1. 對(duì)象與方法男3例,女1例;年齡16-72歲,平均38.4歲。病程2個(gè)月至12年,平均26.3個(gè)月。發(fā)病部位均在胸段,其中上胸段3例,下胸段1例。3例病變累及2個(gè)節(jié)段,1例累及3個(gè)節(jié)段。3例首發(fā)癥狀為雙下肢麻木,均呈向心性發(fā)展,1例為根痛。4例均伴有雙下肢無力,1例伴有尿失禁和便秘。2例行腰椎穿刺檢查,動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)示有梗阻,其中1例完全梗阻,腦脊液蛋白定量增高1例。2例行碘本酯脊髓造影,顯示蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓同時(shí)向一側(cè)移位,出現(xiàn)硬膜外占位的表現(xiàn)。4例均行脊柱X線攝片,1例出現(xiàn)典型的柵欄樣改變,椎體有部分破壞。3例行CT檢查,見邊界清楚的不均勻高密度灶,1例伴有鈣化。2例行脊髓MRI檢查,見邊緣清楚的混雜信號(hào)區(qū),T2 加權(quán)信號(hào)較T1加權(quán)略高,無流空現(xiàn)象。本組4例均采取手術(shù)治療,手術(shù)在全麻下進(jìn)行,取俯臥位,行后正中入路,椎板切除,椎管探查術(shù)。術(shù)中見腫瘤呈灰紅色,質(zhì)軟,壓之可回縮,未見腫瘤有較大的進(jìn)入動(dòng)脈和引出靜脈。腫瘤有包膜,與硬脊膜輕微粘連,易剝離,當(dāng)腫瘤完全切除時(shí)易止血。僅1例為椎體海綿狀血管瘤進(jìn)入硬脊膜外腔,出血較多,行大部分切除,術(shù)后輔助放射治療。2. 結(jié)果腫瘤全部切除3例,大部分切除1例, 病理報(bào)告為海綿狀血管瘤。椎體海綿狀血管瘤大部分切除后行放射治療。術(shù)后隨訪1-10年,神經(jīng)功能均恢復(fù)正常,并恢復(fù)正常生活和工作。3. 討論海綿狀血管瘤發(fā)生原因認(rèn)為是胎兒神經(jīng)管閉合不全導(dǎo)致毛細(xì)血管和連接的靜脈血管的異常分化,稱之為血管的錯(cuò)構(gòu)瘤[1] 。椎管內(nèi)海綿狀血管瘤較少見,依其生長(zhǎng)部位可分為硬脊膜外和髓內(nèi)兩種。前者腫瘤大多原發(fā)于椎體內(nèi),椎骨破壞后再擴(kuò)展呈硬脊膜外腔,腫瘤原發(fā)于硬脊膜外及脊髓者甚為罕見[2]。本組3例原發(fā)于硬脊膜外腔,僅1例原發(fā)于椎體擴(kuò)展至硬脊膜外腔。文獻(xiàn)報(bào)告,硬脊膜外海綿狀血管瘤常見于胸段椎管,本組與之相符。硬脊膜外海綿狀血管瘤可發(fā)生于任何年齡,多數(shù)病人病程較長(zhǎng),從幾個(gè)月到幾年,且起病方式急緩不一,大致以下三種情形:(1)緩慢發(fā)病,最多見,開始時(shí)可有局部根痛,逐漸出現(xiàn)肢體麻木無力和括約肌功能障礙等表現(xiàn)。(2)間歇性發(fā)病,病程中有緩解期。(3)突然卒中性發(fā)病,稱急性脊髓卒中,常因勞動(dòng),劇烈活動(dòng)或分娩引起,是由于畸形血管破裂所致。由于椎管內(nèi)海綿狀血管瘤臨床罕見,在未發(fā)生出血時(shí)又缺乏臨床特征,故術(shù)前很難作出正確診斷。以下特點(diǎn)對(duì)本病診斷有一定參考價(jià)值:(1)脊髓癥狀反復(fù)惡化和緩解,出現(xiàn)明顯波動(dòng);(2)脊髓癥狀突然發(fā)生或發(fā)生卒變;(2)椎骨有網(wǎng)狀或蜂窩狀骨質(zhì)破壞。故對(duì)高度懷疑此病,應(yīng)及時(shí)行CT或MRI檢查。CT及MRI檢查缺乏特征性表現(xiàn)[2..3]。CT掃描只能定位,不能定性,MRI能顯示血管瘤在髓內(nèi)的范圍和瘤內(nèi)出血情況。SuZanne Fontain[4]認(rèn)為腫瘤內(nèi)出血是海綿狀血管瘤的獨(dú)特現(xiàn)象,借此可與其他髓內(nèi)腫瘤鑒別。硬脊膜外海綿狀血管瘤治療以手術(shù)為主,因本病瘤無粗大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈,且大多位于脊髓硬脊膜外背側(cè),在硬脊膜外將血管瘤完整切除一般并不困難,且出血不多。如在血管瘤內(nèi)作部分切除,滲血較多[5]。若腫瘤內(nèi)椎體延伸入硬脊膜外腔,產(chǎn)生輕微面部或神經(jīng)根癥狀時(shí),可采用放射治療。對(duì)已有脊髓壓迫癥狀,且進(jìn)行性加重時(shí),及早行椎板減壓腫瘤切除術(shù),殘余腫瘤術(shù)后行放射治療。對(duì)椎體破壞嚴(yán)重者,須作脊柱融合術(shù)加以固定脊柱。參考文獻(xiàn):1、 吳斌,魏希發(fā),張建國(guó),等.椎管硬脊膜外海綿狀血管瘤,中華神經(jīng)外科雜志.1993,9:70-72 .2、 陳勇,蔣萬(wàn)書,張立福.椎管內(nèi)海綿狀血管瘤三例報(bào)告。中華神經(jīng)外科雜志,1993,9:36-37.3、 趙炳純,趙仰勝.椎管內(nèi)海綿狀血管瘤.中華神經(jīng)外科雜志,1992,8:126-127.4、 Fontaine S,et av.Cavernous hemangiomas of the spinalcord’:MR imaging.Radiology,1988;166:839.5、 鄭安琪.脊髓硬脊膜外海綿狀血管瘤.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,1983,9:336.
1.小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn):①顱內(nèi)壓增高:表現(xiàn)為頭痛加重,嘔吐頻繁,躁動(dòng)不安,提示病情加重;②意識(shí)障礙:病人逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙,由嗜睡、朦朧到淺昏迷、昏迷,對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失,系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受累的結(jié)果;③瞳孔變化:最初可有時(shí)間短暫的患側(cè)瞳孔縮小,但多不易被發(fā)現(xiàn)。以后該側(cè)瞳孔逐漸散大,對(duì)光發(fā)射遲鈍、消失,說明動(dòng)眼神經(jīng)背側(cè)部的副交感神經(jīng)纖維已受損。晚期則雙側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,眼球固定不動(dòng);④錐體束征:由于患側(cè)大腦腳受壓,出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體力弱或癱瘓,肌張力增高,腱反射亢進(jìn),病理反射陽(yáng)性。有時(shí)由于腦干被推向?qū)?cè),使對(duì)側(cè)大腦腳與小腦幕游離緣相擠,造成腦疝同側(cè)的錐體束征,需注意分析,以免導(dǎo)致病變定側(cè)的錯(cuò)誤;⑤生命體征改變:表現(xiàn)為血壓升高,脈緩有力,呼吸深慢,體溫上升。到晚期,生命中樞逐漸衰竭,出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸,脈頻弱,血壓和體溫下降;最后呼吸停止,繼而心跳亦停止。 2. 枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn):①枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位:疝出組織壓迫頸上部神經(jīng)根,或因枕骨大孔區(qū)腦膜或血管壁的敏感神經(jīng)末梢受牽拉,可引起枕下疼痛。為避免延髓受壓加重,機(jī)體發(fā)生保護(hù)性或反射性頸肌痙攣,病人頭部維持在適當(dāng)位置;②顱內(nèi)壓增高:表現(xiàn)為頭痛劇烈,嘔吐頻繁,慢性腦疝病人多有視神經(jīng)乳頭水腫;③后組腦神經(jīng)受累:由于腦干下移,后組腦神經(jīng)受牽拉,或因腦干受壓,出現(xiàn)眩暈、聽力減退等癥狀;④生命體征改變:慢性疝出者生命體征變化不明顯;急性疝出者生命體征改變顯著,迅速發(fā)生呼吸和循環(huán)障礙,先呼吸減慢,脈搏細(xì)速,血壓下降,很快出現(xiàn)潮式呼吸和呼吸停止,如不采取措施,不久心跳也停止。 與小腦幕切跡疝相比,枕骨大孔疝的特點(diǎn)是:生命體征變化出現(xiàn)較早,瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。 3. 大腦鐮下疝的臨床表現(xiàn)由于病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死,出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱,排尿障礙等癥狀。一般活體不易診斷。
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