漯河市中心醫(yī)院

【陳建明教授】精準(zhǔn)保胎之：早孕期超聲檢查精準(zhǔn)解讀 原創(chuàng) 2018-02-07 陳建明 陳建明精準(zhǔn)保胎 臨床實(shí)用早孕超聲參考值 以下內(nèi)容為綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道及本人多年臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)匯總而成，具有很高的實(shí)用價(jià)值。 一、國內(nèi)文獻(xiàn)參考標(biāo)準(zhǔn) 1、孕囊：β-HCG＞1000IU陰超可見孕囊，β-HCG＞1800IU腹超可顯示孕囊，2周后可見胎心；孕5周孕囊直徑約4-12mm，孕6周孕囊直徑約14-18mm，孕9周前，孕囊直徑每天增長約1mm。 2、卵黃囊：孕囊平均直徑＞8mm，陰超可見卵黃囊；孕囊平均直徑＞18mm，腹超可見卵黃囊；孕囊直徑＞10mm未見卵黃囊，有胚胎停育的可能；早孕期卵黃囊直徑3-6mm，卵黃囊大小隨孕周變化，在孕10周，卵黃囊達(dá)最大徑5-6mm。卵黃囊＞6.1mm提示發(fā)育異常，＞7mm胚胎停育可能性較大，＞8mm胚胎停育。大卵黃囊與胚胎染色體異常有關(guān)。 3、胚胎：孕囊平均直徑＞16mm經(jīng)陰超應(yīng)見胚芽（CRL），孕囊直徑≥18mm未見CRL，有胚胎停育的可能；孕囊直徑≥22mm未見CRL，胚胎停育的概率極大。孕囊直徑＞25mm經(jīng)腹超應(yīng)見CRL。CRL的生長速度每天1mm。 孕齡的天數(shù)等于平均孕囊直徑mm＋30； 孕齡的天數(shù)等于CRL長度mm＋42； 孕齡的周數(shù)等于CRL長度cm＋6.5（±4天）； 孕6-12周，以CRL預(yù)測胎齡最準(zhǔn)確。 4、胎心管搏動(dòng)：經(jīng)陰超檢查正常CRL任何大小都應(yīng)顯示胎心搏動(dòng)；經(jīng)腹超檢查CRL＜5mm就應(yīng)顯示胎心搏動(dòng)。 二、美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于妊娠失敗4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① CRL≥7mm且無心跳； ② 孕囊平均直徑≥25mm且無胚胎； ③ 檢查出無卵黃囊孕囊2周后不見有心跳的胚胎； ④ 檢查出有卵黃囊孕囊11d仍不見有心跳的胚胎。 還有8種情況“可疑但不能確定妊娠失敗” ① CRL長度＜7mm且無心跳； ② 孕囊平均直徑為16-24mm且無胚胎； ③ 檢查出無卵黃囊的孕囊7-13d內(nèi)不見有心跳的胚胎； ④ 檢查出有卵黃囊的孕囊7-10d后仍不見有心跳的胚胎； ⑤ 末次月經(jīng)≥6周后未見胚胎； ⑥ 空羊膜（可看到羊膜與卵黃囊毗鄰但無胚胎）； ⑦ 卵黃囊直徑＞7mm； ⑧ 孕囊較小，即孕囊平均直徑和頭臀長度差距＜5mm。 專家組指出，若發(fā)現(xiàn)上述一種或多種情況，應(yīng)進(jìn)一步評估。 三、超聲檢查結(jié)果臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 國內(nèi)早孕期超聲參考值與美國超聲放射醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于妊娠失敗4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)相比有所區(qū)別。國內(nèi)超聲參考值較為嚴(yán)格，比較敏感；通過超聲數(shù)據(jù)可以準(zhǔn)確的預(yù)測胚胎發(fā)育情況，但可能過早下結(jié)論、造成部分病例誤判而停止保胎。 美國超聲標(biāo)準(zhǔn)較為寬松，反應(yīng)滯后，不容易提前下結(jié)論，造成誤判的機(jī)會(huì)較少，但可能會(huì)導(dǎo)致不必要的保胎時(shí)間過長。 例如國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：孕囊平均直徑＞16mm經(jīng)陰超應(yīng)見CRL和胎心，孕囊直徑≥16mm未見CRL和胎心，提示胚胎停育。而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰超檢查孕囊直徑≥16mm未見CRL和胎心者，部分病例保胎或觀察數(shù)日后胚胎停止發(fā)育，但多數(shù)孕婦經(jīng)積極保胎處理后胚胎正常發(fā)育。臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)過于嚴(yán)格，若醫(yī)生輕易放棄保胎而胚胎繼續(xù)發(fā)育至正常，可能造成醫(yī)患糾紛。 例如美國標(biāo)準(zhǔn)：CRL≥7mm且無心跳，或孕囊平均直徑≥25mm且無胚胎，提示胚胎停育。過于寬松的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致孕婦繼續(xù)保胎，多數(shù)孕婦結(jié)局是胚胎停育，僅有少數(shù)保胎成功；按照美國標(biāo)準(zhǔn)雖然浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源和患者的保胎費(fèi)用，但避免了過早下結(jié)論造成醫(yī)患糾紛。 四、早孕實(shí)用陰超診斷標(biāo)準(zhǔn) 如果將國內(nèi)早孕期陰道超聲參考值放寬，可能更適合臨床實(shí)際，如： 孕囊平均直徑8-10mm，陰超可見卵黃囊，孕囊直徑＞10mm陰超未見卵黃囊，提示空孕囊。 正常卵黃囊直徑＜6mm，卵黃囊直徑＞6.1mm提示胚胎發(fā)育異常、卵黃囊直徑＞7mm提示胚胎停育可能，卵黃囊直徑＞8mm提示胚胎停育。 正常孕囊平均直徑14-18mm經(jīng)陰超應(yīng)見CRL，孕囊直徑19-20mm未見胚芽提示胚胎發(fā)育不良，孕囊直徑≥21mm未見CRL，提示胚胎停育。 CRL長度3-4mm未見胎心，提示可疑胚胎停育，CRL長度≥5mm未見胎心，提示胚胎停育。 孕囊平均直徑與CRL長度之差約為14-18mm，在孕9周前超出此范圍提示胚胎發(fā)育不良，包括大孕囊和小孕囊；孕9周后參考價(jià)值明顯變小。 小孕囊：孕囊平均直徑與CRL長度之差＜14mm為小孕囊，10-13mm為輕度小孕囊，6-9mm為中度小孕囊，≤5mm為重度小孕囊。 孕囊平均直徑與CRL長度之差＜10mm有胚胎停育的可能，＜8mm胚胎停育的風(fēng)險(xiǎn)較大，＜5mm多數(shù)胚胎停育，＜3mm胚胎停育。 小孕囊多數(shù)在檢查后1-2周左右出現(xiàn)宮腔積液或陰道出血；小孕囊保胎成功率較大孕囊明顯降低。 大孕囊：孕囊平均直徑與CRL長度之差大于18mm為大孕囊，19-21mm為輕度大孕囊，22-24mm為中度大孕囊、≥25mm為重度大孕囊。 大孕囊部分在檢查后1-2周出現(xiàn)宮腔積液；經(jīng)保胎治療后多數(shù)大孕囊預(yù)后良好。 孕囊直徑：[（長＋寬）÷2] 孕囊直徑：[（長＋寬＋厚）÷3] 正常孕囊與胚芽之差：孕囊平均直徑－胚芽長度＝14-18mm HCG＞7500IU/L可見卵黃囊。 當(dāng)CRL直徑1-4mm已見胎心時(shí)，HCG水平大約為30000-50000IU/L。若此時(shí)HCG ＜30000IU/L，提示HCG上升緩慢。HCG＞50000IU/L未見胚芽和/或胎心，胚胎停育的可能較大。 早孕期精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)保胎理論是建立在將各種檢查結(jié)果綜合分析的基礎(chǔ)上，不能憑一張超聲報(bào)告單或者一張激素檢驗(yàn)單輕易下結(jié)論。判斷胚胎發(fā)育情況一般需要對血清學(xué)檢測指標(biāo)和陰道超聲結(jié)果橫向縱向綜合評估，才能得出相對比較準(zhǔn)確的診斷，單憑陰道超聲或血清學(xué)檢測指標(biāo)難以做到準(zhǔn)確判斷。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)早孕期陰超檢查符合預(yù)期，但血清學(xué)檢測指標(biāo)異常，反之亦然，所以解讀血清學(xué)指標(biāo)與超聲檢查結(jié)果一般選擇縱向比較和橫向比較。 縱向比較即本次血清學(xué)檢查結(jié)果與上次血清學(xué)檢查結(jié)果比較，本次超聲與上次超聲結(jié)果比較； 橫向比較即血清學(xué)檢查與超聲結(jié)果比較，尤其是初次檢查無法縱向比較，只能選擇橫向比較。 通過縱向比較和橫向比較可以較為準(zhǔn)確的分析、評估胚胎發(fā)育情況。 早孕期檢測單一指標(biāo)如陰超符合孕周，但血清學(xué)指標(biāo)較差，或陰超指標(biāo)不正常，但血清學(xué)指標(biāo)正常，妊娠失敗的概率增加，必須采取有效的保胎措施。 如早孕期血清學(xué)檢測指標(biāo)和陰超都提示正常，無臨床不適表現(xiàn)，對病史簡單無自然流產(chǎn)史的孕婦，無需保胎處理，可僅做孕期觀察；但對有過自然流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦，積極主動(dòng)保胎可以明顯提高妊娠成功率。 五、胚胎發(fā)育不良檢查 1、陰超提示胚胎發(fā)育不良如大孕囊或小孕囊，多數(shù)與遺傳因素、內(nèi)分泌異常、免疫異常、血栓前狀態(tài)、代謝異常有關(guān)，根據(jù)以往流產(chǎn)病史、流產(chǎn)原因，孕后選擇性檢查以下項(xiàng)目： ① 內(nèi)分泌因素：HCG、P、E2、TSH； ② 免疫因素：抗磷脂抗體（APA）3項(xiàng)（ACA、β2-GP1-Ab、LA）、抗核抗體（ANA）、抗可提取性核抗原抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）； ③ 凝血功能：D-聚體（DD）、蛋白S（PS）、血小板聚集度（PAgT）； ④ 代謝功能：同型半胱氨酸（HCY）、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）、空腹血糖； ⑤ 其它：血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)。 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或孕期病情復(fù)雜孕婦備選項(xiàng)目：風(fēng)濕5項(xiàng)、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗核小體（AnuA）、抗組蛋白抗體（AHA）、抗線粒體抗體（AMA）、AMA亞型分型（2/4/9）、抗角蛋白抗體（AKA）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、NK細(xì)胞、B細(xì)胞、蛋白C（PC）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、血栓彈力圖（TEG）。 六、胚胎發(fā)育不良治療 1、早孕期激素水平不足： ① HCG8000IU以內(nèi)，隔日增長少于66%，每天注射低分子肝素1-2支（HCG增長略慢每天注射1支，HCG增長明顯緩慢每天注射2支），一周復(fù)查HCG，HCG恢復(fù)正常后再注射1周停藥。 ② 陰超顯示胚芽2-4mm見胎心時(shí)，如HCG＜30000IU，為HCG上升緩慢，每天注射低分子肝素1-2支；HCG增長略慢每天注射1支，HCG增長明顯緩慢每天注射2支；一周復(fù)查HCG，HCG恢復(fù)正常后再注射1周停藥。 ③ HCG＞50000IU未見胚芽胎心，提示胚胎生長緩慢，每天注射低分子肝素2支、注射5天復(fù)查陰超，如見胚芽胎心，酌情再注射低分子肝素一周；如仍未見胚芽胎心，提示胚胎停育。 2、早孕期胚胎發(fā)育不良 小孕囊：輕度小孕囊每天注射1支低分子肝素；中度小孕囊每天注射1-2支，重度小孕囊每天注射2-3支，恢復(fù)正常后再注射1周停藥。 早孕期如果激素、DD檢查正常，小孕囊妊娠失敗的概率較低，中度小孕囊妊娠失敗的概率略增；重度小孕囊激素水平多數(shù)異常，妊娠失敗率較高。 3、胚胎發(fā)育不良與免疫及凝血異常有關(guān)者，通常需要使用免疫抑制劑和抗凝劑等，如甲潑尼龍、羥氯喹、環(huán)孢素、巰唑嘌呤、柳氮磺吡啶、他克莫司、免疫球蛋白、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、阿司匹林、氯吡格雷等。具體用法及療程見后續(xù)篇：孕期抗磷脂綜合征的治療、孕期未分化結(jié)締組織病的診治、孕期紅斑狼瘡診治原則、血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、低分子肝素在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用、婦產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥的防治。 注：本文2016年已在醫(yī)聯(lián)APP發(fā)表，此為修改版。 陳建明 2018年2月7日

郁琦教授：聊聊關(guān)于圍絕經(jīng)期激素補(bǔ)充那些事 2016-11-30 安心之選健康加芬 導(dǎo)語 圍絕經(jīng)期是指女性卵巢功能開始減退，直至絕經(jīng)后1 年內(nèi)的一段時(shí)期，整個(gè)過程大約持續(xù) 3-5 年。處于絕經(jīng)期的女性，卵巢功能逐漸衰退、喪失，出現(xiàn)潮熱、失眠、易怒等不適癥狀，且絕經(jīng) 10-15 年后患骨質(zhì)疏松、心血管疾病等老年慢性疾病的概率也會(huì)大大增加。 所以，當(dāng)圍絕經(jīng)期綜合征給女性帶來種種困擾時(shí)，需要補(bǔ)充激素緩解癥狀，并為老年性疾病做預(yù)防。丁香園特邀北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郁琦教授，跟大家聊聊關(guān)于圍絕經(jīng)期管理以及激素補(bǔ)充治療的那些事。 郁琦 教授 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科教授，博士生導(dǎo)師 婦產(chǎn)科副主任，婦科內(nèi)分泌專業(yè)組長，輔助生殖中心總負(fù)責(zé)人 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科內(nèi)分泌學(xué)組委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組組長 畢業(yè)于8年制的中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位 多年來從事婦科內(nèi)分泌工作，擔(dān)任多本國內(nèi)外權(quán)威雜志編委 Q 當(dāng)女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期時(shí)，體內(nèi)雌孕激素水平的變化是怎樣的呢？ 郁琦教授：絕經(jīng)是一個(gè)自然過程，但它也是很多老年慢性疾病的一個(gè)誘因，主要原因就是激素的變化，在眾多的卵巢所產(chǎn)生的激素里面，大家總認(rèn)為雌激素是第一個(gè)消失的，其實(shí)首先消失的應(yīng)該是孕激素。雌激素在圍絕經(jīng)期是變化無常的，有時(shí)升高，有時(shí)降低，有時(shí)波動(dòng)，但總的趨勢是越來越低，而第一個(gè)消失的激素應(yīng)該是孕激素。 Q 那這些激素的變化會(huì)引起什么樣的疾病或者怎樣的相關(guān)癥狀呢？ 郁琦教授：孕激素缺乏所造成的第一個(gè)問題就是月經(jīng)紊亂，所以我們把月經(jīng)紊亂作為一個(gè)更年期或絕經(jīng)過渡期或圍絕經(jīng)期的標(biāo)志，實(shí)際上這三個(gè)名詞所體現(xiàn)的起始點(diǎn)是一樣的。我們把月經(jīng)紊亂作為這三個(gè)名詞的起始點(diǎn)，也就是說孕激素缺乏所造成的第一個(gè)大的癥狀是月經(jīng)紊亂。 月經(jīng)紊亂的確切定義是相鄰兩個(gè)月經(jīng)周期長度的變化在一個(gè)星期以上，比如說這個(gè)月的周期是 21 天，那么下個(gè)周期可能會(huì)在 28 天以上，這個(gè)就有超過七天的變化，就稱為進(jìn)入了更年期或圍絕經(jīng)期。 Q 那么處在圍絕經(jīng)期早期的女性，由于卵巢功能衰退，常見 AUB-O（排卵障礙型異常子宮出血）。這樣的患者，在止血后經(jīng)常出現(xiàn)復(fù)發(fā)，該如何處理呢？ 郁琦教授：大家一定要記住進(jìn)入更年期或圍絕經(jīng)期以后的月經(jīng)紊亂是因?yàn)槁殉补δ芩ネ?，缺乏孕激素所造成的。這種狀況幾乎是不可逆的，也就是說這個(gè)月治好了，補(bǔ)充一些孕激素，將其月經(jīng)調(diào)整過來了，但是這種狀態(tài)本身是不可能徹底加以糾正的，所以每個(gè)月都可能發(fā)生類似的 AUB-O 的狀態(tài)。因此，發(fā)生了一次之后，就意味著以后可能越來越易發(fā)生，這就要長期的進(jìn)行定期孕激素補(bǔ)充了。 那具體補(bǔ)充多少呢？按照我們絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療的經(jīng)驗(yàn)，一個(gè)月有至少 10 天以上的孕激素作用才能夠充分地保護(hù)子宮內(nèi)膜，因此我們應(yīng)該每個(gè)月要補(bǔ) 10 天以上的孕激素。 這又牽扯到了在圍絕經(jīng)期可能發(fā)生了除了月經(jīng)紊亂以外另一個(gè)重要的問題，就是子宮內(nèi)膜的病變。內(nèi)膜的病變說白了就是內(nèi)膜癌，因?yàn)闆]有了孕激素，而雌激素沒有完全消失，此時(shí)就特別容易發(fā)生內(nèi)膜的病變。內(nèi)膜癌主要發(fā)生在四十多歲的女性，這個(gè)時(shí)候就需要定期地補(bǔ)充孕激素，不僅是為了規(guī)律月經(jīng)，治療月經(jīng)紊亂，還要保護(hù)子宮內(nèi)膜，讓子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率下降，這是確實(shí)可以實(shí)現(xiàn)的。 Q 在圍絕經(jīng)期用孕激素來調(diào)整周期治療的時(shí)候，您選擇地屈孕酮的原因是什么？您會(huì)推薦患者使用多久呢？ 郁琦教授：孕激素有很多種，其實(shí)對于調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和保護(hù)子宮內(nèi)膜的效果來說，各種孕激素差不多，但是我們要考慮幾個(gè)問題。圍絕經(jīng)期的患者由于雌激素水平在波動(dòng)性地下降，可能會(huì)有一些高雄激素的癥狀和代謝的問題，因?yàn)榈搅藝^經(jīng)期普遍發(fā)胖，各種代謝問題都會(huì)增加，而且在圍絕經(jīng)期的時(shí)候有些更年期癥狀比如睡眠障礙本身的發(fā)生率都很高，所以我們應(yīng)該盡量選擇對代謝紊亂影響小孕激素。 而地屈孕酮應(yīng)該是在這個(gè)方面相對來說比較優(yōu)越的一種孕激素，它對代謝影響比較小，又有一點(diǎn)抗鹽皮質(zhì)激素的作用，也就是減少水鈉的滯留，同時(shí)又沒有雄激素的作用，甚至還有一點(diǎn)點(diǎn)抗雄激素的作用，對于可能有高雄激素的病人是比較好的，同時(shí)也不會(huì)產(chǎn)生對中樞的一些不良反應(yīng)，如嗜睡、頭暈等，所以相對來說比較適合四十多歲圍絕經(jīng)期的患者。 Q 有些患者在服用地屈孕酮調(diào)整周期的時(shí)候，出現(xiàn)點(diǎn)滴出血是什么原因呢？應(yīng)該如何處理？ 郁琦教授：通常我們用這些藥就是為了防治點(diǎn)滴出血，否則，點(diǎn)滴出血的發(fā)生率會(huì)更高。在開始用藥的期間，還沒有完全調(diào)整過來時(shí)，可能還會(huì)有一點(diǎn)滴狀的出血，甚至有的時(shí)候每個(gè)月用 10 天或者 14 天，沒用完藥就已經(jīng)開始出血了，這些其實(shí)挺常見的，也就是說這些人在圍絕經(jīng)期的月經(jīng)紊亂是非常頑固的，在開始用藥期間總是會(huì)遇到一些這樣的問題，不要特別擔(dān)心，堅(jiān)持用下去。但是一定要注意用孕激素包括地屈孕酮都不能夠有效地控制月經(jīng)時(shí)，要高度懷疑或者警惕是否已經(jīng)發(fā)生了內(nèi)膜的病變。 很多人選擇用刮宮的方法來解決圍絕經(jīng)期出血的問題，我們一定要記住這不是一個(gè)常規(guī)的止血方法，那么什么時(shí)候適合用診刮？什么時(shí)候要去做內(nèi)膜的活檢？最合適就是用藥物控制不好的患者，此時(shí)，我們要去做內(nèi)膜的病理組織的檢查，原因就是應(yīng)該懷疑有內(nèi)膜的病變。 如果一年之內(nèi)做過的，就不需要再去做，對于這些人來說，只要我們做過內(nèi)膜的活檢，內(nèi)膜的病理也沒問題，當(dāng)中有些點(diǎn)滴出血也不用太在意；對于那些很長時(shí)間沒有做過內(nèi)膜的病理檢查，藥物也控制不好的患者，確實(shí)需要做一個(gè)活體的病理檢查。 Q 有些臨床醫(yī)生會(huì)建議患者服避孕藥來進(jìn)行圍絕經(jīng)期 AUB-O 的治療，那您覺得服避孕藥是否適用于圍絕經(jīng)期 AUB-O 的患者？長期使用會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 郁琦教授：所謂的圍絕經(jīng)期患者都是指四十歲以上的人，四十歲以上并不是口服避孕藥的絕對禁忌癥，但是需要慎用。 避孕藥確實(shí)含有孕激素和雌激素的成分，基本上都是人工合成的，這也是為什么其血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)比天然的孕/雌激素要高的主要原因，所以對于圍絕經(jīng)期的人，雖然不是說不能用，但是不要把它作為一個(gè)首選的應(yīng)用和治療方法，而是用孕激素定期撤退療法或者孕激素全周期療法。 所謂孕激素定期撤退就是每個(gè)月用 10 天到 14 天的地屈孕酮或其他孕激素來調(diào)整月經(jīng)；所謂全周期療法就是有的時(shí)候定期撤退，但仍有點(diǎn)滴狀出血，擔(dān)心存在內(nèi)膜病變，做內(nèi)膜的活檢也沒問題，那這個(gè)時(shí)候就要用孕激素全周期療法，一個(gè)月服用 20 天孕激素，比如地屈孕酮，從月經(jīng)第 5 天開始服用，一天一片或者兩片，連續(xù)服用至 20 天后停藥，停藥以后來月經(jīng)，然后到月經(jīng)第 5 天再開始服用，服用 20 天，這個(gè)可能比每個(gè)月只服用 10 天控制月經(jīng)會(huì)更好。 Q 剛才您提到的是人工合成的雌孕激素，那合成的孕激素是否適用于圍絕經(jīng)期 AUB-O 的患者？ 郁琦教授：孕激素的種類實(shí)在是太多了，每種孕激素又有各種各樣的特性。其實(shí)我們希望的孕激素就是單純的孕激素，沒有別的激素的活性，但是也不是說所有的其他激素的活性都是不好的，比如說抗鹽皮質(zhì)激素的活性，這個(gè)是一個(gè)好的激素活性，我們也希望它有，以及抗雄激素的活性，這也是一個(gè)好的方面。 但是有的孕激素本身帶有一些糖皮質(zhì)激素的活性，比如說強(qiáng)的松、皮質(zhì)醇的活性；還有可能相當(dāng)多的合成的孕激素都帶有一定的雄激素的活性，這個(gè)就不好了。所以我們不希望有的孕激素有這些激素的活性，而希望它有抗鹽皮質(zhì)激素、抗雄激素的活性，因此保留它是比較好的。 Q 圍絕經(jīng)期女性當(dāng)雌激素水平開始下降的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)潮熱盜汗，失眠等圍絕經(jīng)期綜合征。治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方法是激素替代治療，但是提到激素還是有很多醫(yī)生和患者會(huì)擔(dān)心乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，對此您是怎么看的呢？ 郁琦教授：任何的醫(yī)療措施，完全沒有風(fēng)險(xiǎn)是不可能的，我們需要權(quán)衡利弊關(guān)系。比如一個(gè)長久存在的誤區(qū)是認(rèn)為乳腺癌跟雌激素有關(guān)，但是現(xiàn)在通過大量的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)都非常明確地證明了乳腺癌實(shí)際上跟雌激素尤其是低劑量天然的雌激素關(guān)系不大。 大量的研究，特別是近期的這些大規(guī)模的前瞻性的循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)雙盲對照的研究，都證實(shí)單用雌激素用到九年十年的人都沒有乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的增加，甚至還略有降低。 使用孕激素或許有一定程度的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的增加，但不是所有的孕激素都會(huì)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，循證醫(yī)學(xué)表明合成的孕激素特別是以前常用的醋酸甲羥孕酮可能會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的；而像地屈孕酮、天然黃體酮、替勃龍、屈螺酮這些孕激素目前來看應(yīng)該是不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的。 Q 在您看來圍絕經(jīng)期的女性如果使用激素補(bǔ)充治療的話，您建議使用什么樣的治療方案呢？ 郁琦教授：這取決于兩個(gè)問題。第一是患者的意愿，有的患者六十多歲還想來月經(jīng)，那么我們就用序貫的方法。通常大多數(shù)真正完全絕經(jīng)了的患者是不想來月經(jīng)的，這個(gè)時(shí)候就用連續(xù)聯(lián)合就好了。 第二個(gè)重要的問題取決于患者絕經(jīng)的階段，如果是處于圍絕經(jīng)期的患者，即使不想來月經(jīng)，采用連續(xù)聯(lián)合方案，患者還是會(huì)來月經(jīng)的。因?yàn)檫@時(shí)患者體內(nèi)還是有雌激素的，水平還是在波動(dòng)的，所以我們一般建議圍絕經(jīng)期包括在絕經(jīng)早期的人群用序貫的方法來進(jìn)行激素補(bǔ)充治療為好。直至調(diào)整用到最后一次來（自然）月經(jīng)一年以后，再換成連續(xù)聯(lián)合的不來月經(jīng)的方案，這樣相對來說會(huì)比較好。 Q 服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片治療圍絕經(jīng)期綜合征的時(shí)候，病人有點(diǎn)滴出血是什么原因呢？應(yīng)該如何處理？ 郁琦教授：補(bǔ)充雌激素目的就是為了解決病人的更年期癥狀，規(guī)律月經(jīng)，并預(yù)防老年慢性代謝性疾病。我們的目的不是要恢復(fù)到絕經(jīng)前狀態(tài)，而是為了預(yù)防這些疾病。 那這樣就帶來一個(gè)問題，雌激素水平不夠高，當(dāng)然大多數(shù)患者是沒有問題的，但是在少數(shù)患者中可能不足以維持內(nèi)膜處于一種恒定的增殖或者分泌的狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)一些突破性出血，這也是很常見的。 但如果患者頻繁發(fā)生這種狀態(tài)，而且出血量很多，難以控制，那還是要懷疑是否有內(nèi)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)。如果在一年之內(nèi)做過內(nèi)膜的活檢病理，發(fā)現(xiàn)沒問題，那出現(xiàn)這種突破出血的狀態(tài)時(shí)，我們也不必?fù)?dān)心。這是因?yàn)槲覀冄a(bǔ)充的雌激素沒有達(dá)到育齡期婦女的激素水平，所以出現(xiàn)一些突破性出血是常見現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心

要說子宮腺肌癥（adenomyosis，AM），我們就不得不提子宮肌瘤，子宮腺肌癥和子宮肌瘤是一對歡喜冤家，它們均為子宮的包塊，特別是子宮腺肌癥中的子宮腺肌瘤與子宮肌瘤長的很像，它們的癥狀雖然有差異，但是臨床上其實(shí)不好區(qū)分，治療上更是大不一樣。 ” 子宮腺肌癥與子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)可根據(jù)如下表格進(jìn)行鑒別： 為什么單純的子宮腺肌癥病人的子宮很少超過孕12周大小子宮，給大家出一個(gè)思考題？ 除了臨床表現(xiàn)，我們需要做什么檢查來協(xié)助診斷？ CA125 CA125是來源于體腔上皮的表面抗原，是一種大分子多聚糖蛋白，主要存在于子宮內(nèi)膜、宮頸上皮、輸卵管、腹膜。有報(bào)道血清CA125在卵巢上皮良性腫瘤、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、盆腔炎等疾病都有不同程度的升高【1】。子宮腺肌癥的CA125增多是由肌間異位的子宮內(nèi)膜所分泌，異位的子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)的分泌CA125的功能，通常是正常子宮內(nèi)膜分泌的2-4倍【2】。如果CA125明顯增高的子宮包塊，我們應(yīng)該可以協(xié)助診斷子宮腺肌癥而不是子宮肌瘤。當(dāng)然，如果子宮肌瘤合并子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥或惡性腫瘤導(dǎo)致的CA125升高我們也要綜合考慮，做出正確的診斷。 超聲學(xué)聲像圖 王玉慶【3】將二維聯(lián)合三維超聲應(yīng)用于診斷子宮腺肌癥取得了滿意的效果。 具體內(nèi)容如下：子宮腺肌癥的聲像圖表現(xiàn)直接征象為：①子宮外形飽滿或呈球形增大，肌壁呈彌漫性或局限性增厚，肌層回聲不均，其內(nèi)散在斑點(diǎn)狀或不規(guī)則片狀高回聲，有時(shí)可見片狀高回聲與內(nèi)膜相連之處，偶可見小的無回聲區(qū)；②彩色多普勒超聲高回聲內(nèi)可見星點(diǎn)狀血流信號；③三維超聲成像，內(nèi)膜與肌層分界不清，形態(tài)失常，可見以內(nèi)膜為中心的不規(guī)則樹枝狀、禮花狀、扇貝狀或蘑菇狀等高回聲，向肌層內(nèi)延伸，周邊呈毛刺狀或蟹足狀，統(tǒng)稱為“珊瑚征”。間接征象為：①子宮內(nèi)膜回聲增強(qiáng)不均，與肌層分界不清；② 卵巢與子宮粘連；③卵巢內(nèi)可見含細(xì)密光點(diǎn)的囊性包塊。 CT和MRI 胡旭宇【4】研究12例子宮腺肌癥的CT和MRI的圖像特點(diǎn)后得出：12例子宮腺肌癥的CT征象表現(xiàn)為子宮體積不同程度增大,增強(qiáng)后延遲期示較明顯強(qiáng)化的子宮肌壁內(nèi)見多發(fā)斑點(diǎn)狀低密度影,診斷準(zhǔn)確率75.0%;MRI征象表現(xiàn)為T2WI序列中子宮結(jié)合帶均勻或不均勻增厚,其中見多發(fā)斑點(diǎn)狀及小囊狀高信號灶,T1WI和DWI序列可見子宮肌壁多發(fā)斑點(diǎn)狀高信號出血影,增強(qiáng)后病灶與子宮肌層分界不清,病變內(nèi)散在多發(fā)斑點(diǎn)狀低信號無強(qiáng)化影,診斷準(zhǔn)確率94.4%。故而CT和MRI對子宮腺肌癥診斷具有重要的臨床診斷價(jià)值,尤其是MRI診斷更有優(yōu)勢。但是因其費(fèi)用較貴，限制了其在子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用。 宮腔鏡 夏恩蘭【5】老師研究宮腔鏡診治子宮腺疾病時(shí)指出：宮腔鏡下檢查，在黏膜菲薄時(shí)，宮腔可見異位腺體的開口，呈點(diǎn)狀憩室，小積血腔呈紫藍(lán)色斑點(diǎn)，增粗的薄壁血管和粘連、瘢痕等變化。宮腔鏡下單一后壁取材不僅能診斷腺肌病，而且能同時(shí)判斷腺肌病的侵及深度。 病理的區(qū)別就不講了，畢竟那是病理科醫(yī)生的專長。 可選擇的治療方案？ 子宮腺肌癥傳統(tǒng)上根治的方法是切除子宮，然而，現(xiàn)在可選擇的替代治療方案包括口服避孕藥、達(dá)那唑、GnRH-a、LNG-IUS，子宮內(nèi)膜消融/切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞、磁共振引導(dǎo)聚焦超聲等。 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（L N G -I U S ) LNG -IUS 是一個(gè)T 形裝置，白色筒狀藥物核心架在裝置縱臂上，含左炔諾孕酮（Levonorgestrel，LNG ) 52mg，每天釋放20yg的LNG進(jìn)入宮腔，可維持5年有效。在我國，經(jīng)批準(zhǔn)的應(yīng)用指征包括避孕以及非器質(zhì)性病變引起的月經(jīng)過多。使用LNG-IUS患者血清中的LNG濃度低，但子宮內(nèi)膜及臨近組織中LNG局部濃度高，可抑制子宮內(nèi)膜生長，使子宮內(nèi)膜變薄、蛻膜化，處于非活動(dòng)狀態(tài)，從而達(dá)到避孕和減少出血的目的。 LNG -IUS是治療子宮腺肌癥痛經(jīng)、月經(jīng)過多的有效方法，為患者提供了一種子宮切除之外的長期有效的替代方法【6，7】。 譚紅【8】通過meta分析得出結(jié)論：曼月樂與孕三烯酮在減少子宮體積、月經(jīng)改善率、不規(guī)則陰道流血不良反應(yīng)發(fā)生率及長期降低子宮內(nèi)膜厚度等方面的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。曼月樂較孕三烯酮在治療子宮腺肌病患者痛經(jīng)及短期降低子宮內(nèi)膜厚度方面優(yōu)勢明顯。因受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量所限,曼月樂的遠(yuǎn)期療效仍需更多高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）來加以驗(yàn)證。 宮腔鏡手術(shù) 1998年McCausland等指出子宮腺肌病侵及深度2.5mm者預(yù)后較差。2000年Keckstein報(bào)道經(jīng)宮頸電凝或切除子宮內(nèi)膜足以治療有癥狀的淺表腺肌病，但是可以導(dǎo)致醫(yī)源性腺肌病，后者在術(shù)后二探時(shí)可以治療。 子宮腺肌病也可因子宮內(nèi)膜切除或去除不全而致病。對有選擇的病例宮腔鏡有可能治療局灶性腺肌病。2011年李氏研究子宮內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病，既解決了患者單一放置曼月樂引起的不規(guī)則出血及依從性差的問題，又彌補(bǔ)了子宮內(nèi)膜切除術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。兩者結(jié)合可起到優(yōu)勢互補(bǔ)的作用。子宮內(nèi)膜切除同時(shí)腹腔鏡阻斷子宮動(dòng)脈，或術(shù)后用汽化電極再次電凝切面，均可以加強(qiáng)手術(shù)效果【5】。 內(nèi)生性子宮腺肌癥的手術(shù)治療，可參考宮腔鏡電切肌瘤手術(shù)技巧，僅僅參考而已，畢竟腺肌癥沒有明顯的邊界。具體的宮腔鏡電切肌瘤的五步手法【9】：(1)切割：用環(huán)行電極在肌瘤游離最大徑線的兩端順行或逆行切割，縮小肌瘤體積，并切出X的蜂腰狀凹陷，以適合卵圓鉗鉗葉夾持。如肌瘤>4 cm，可先用水平電極將肌瘤縱向分割成數(shù)條，以利鉗夾。(2)鉗夾：在B超引導(dǎo)下將卵圓鉗置入宮腔內(nèi)鉗夾肌瘤，并向下牽拉。在向下牽拉時(shí)如B超聲像圖顯示子宮隨之下移，術(shù)者手中有沉重感，這提示肌瘤已被夾住；如肌瘤較大，難以夾住或夾住又滑脫，則需繼續(xù)電切，縮小肌瘤體積。(3)捻轉(zhuǎn)：順時(shí)針或逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)卵圓鉗的手柄，以使肌瘤自其基底分離。(4)牽拉：基本與捻轉(zhuǎn)肌瘤同時(shí)進(jìn)行，只是在開始階段捻轉(zhuǎn)的成分多，牽拉的成分少，在后期則牽拉的成分多，捻轉(zhuǎn)的成分少。(5)娩出：在向下牽拉的過程中，B超提示肌瘤逐漸下降娩出，如肌瘤較大，不易通過宮頸管，可在肌瘤部分顯露在宮頸外口時(shí)，用常規(guī)手術(shù)刀或剪刀仿“脫香蕉皮”法剪切肌瘤，縮小體積后娩出。 腹腔鏡保留子宮的手術(shù) 子宮腺肌癥的腹腔鏡保守性手術(shù)，效果絕對沒有子宮肌瘤剔除術(shù)好，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故而我們總在尋找提高療效減少復(fù)發(fā)的保守治療方案。目前主要有如下幾種： 1、熊薇【10】的研究表明：腹腔鏡下局灶切除術(shù)后聯(lián)合GnRH-a藥物治療可以改善子宮腺肌病患者的痛經(jīng)癥狀,與單純行腹腔鏡下局灶切除術(shù)相比,聯(lián)合治療的妊娠率更高,短期內(nèi)減少復(fù)發(fā)。 2、彭存旭【11】比較腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)（UAB）、子宮腺肌病痛灶切除術(shù)、子宮神經(jīng)去除術(shù)（LUNA））聯(lián)合應(yīng)用治療子宮腺肌?。ˋM）的臨床效果后得出結(jié)論：UAB、病灶切除術(shù)、LUNA聯(lián)合治療AM近期安全有效，可提高痛經(jīng)緩解率，延緩復(fù)發(fā)。 3、黃瓊施【12】采用改良雙瓣法病灶切除術(shù)切除彌漫性子宮腺肌病獲得了良好的效果（具體方案請查閱相關(guān)文獻(xiàn)）。 4、劉祿斌【13】采用腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷結(jié)合子宮體三角形切除術(shù)治療子宮腺肌病取得了良好的效果。具體操作如下：雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷方法：于闊韌帶后葉近子宮頸2mm、輸尿管上方0.5cm處打開腹膜，暴露子宮動(dòng)脈后，采用雙極電凝將雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷，術(shù)中最好能游離開輸尿管以保障其安全。三角形子宮切除方法：用超聲刀在兩側(cè)子宮角內(nèi)側(cè)約lcm處向子宮峽部方向，三角形切除子宮體部。三角形的下角在子宮膀胱腹膜反折上方1cm，保留的子宮兩側(cè)壁厚度約0.8～1cm。創(chuàng)面用雙極電凝止血，然后用1-0可吸收線由三角形的下角開始，將子宮前、后壁分別間斷縫合，重建子宮，縫合后形成小子宮形狀。切除的宮體部分用子宮旋切器取出。 聚焦超聲 高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療為近年來興起的一項(xiàng)無創(chuàng)技術(shù)。HIFU治療AM的機(jī)制是將超聲波能量通過腹壁軟組織后聚集于治療的腺肌病灶靶區(qū)．主要利用其熱效應(yīng)，使超聲能量在組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為分子熱運(yùn)動(dòng)能量并被其吸收，導(dǎo)致靶區(qū)組織蛋白質(zhì)變性并出現(xiàn)凝固性壞死即細(xì)胞死亡，而聲通道內(nèi)的組織及靶區(qū)周圍組織不損傷或損傷很小【14】。HIFU治療AM時(shí)使病灶組織能夠瞬間升溫達(dá)60℃以上，致使蛋白質(zhì)變性，組織凝固壞死，從而達(dá)到消除病灶的目的。 王燕【15】采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對子宮腺肌癥靶病灶進(jìn)行一次性超聲消融治療。具體治療方案為：治療頭發(fā)射頻率1MHz，焦距長為134mm，治療頭直徑220mm，角為90°。超聲造影劑為“聲諾維”(注射用六氟化硫微泡)，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，劑量為每次2ml。在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測下掃描、定位治療區(qū)域。治療掃描方式為點(diǎn)掃描，掃描速度3 mm/s，層厚5mm。治療過程中，根據(jù)腫瘤及聲通道中組織變化情況，以肉眼觀察到超聲圖像灰度回聲增強(qiáng)視為治療有效。治療范圍：對稱彌散型，若前壁和后壁的厚度均超過30mm，前后壁均需要進(jìn)行消融；非對稱彌散型，僅消融厚度超過30mm的子宮壁；局限型。僅消融局部病灶。將治療效果與腹腔鏡下子宮腺肌癥的保守手術(shù)相比較：采用超聲消融技術(shù)和腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病可以達(dá)到同等的治療效果。 目前對于HIFU治療AM的適應(yīng)證及禁忌證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。適應(yīng)證：同意超聲消融治療；出現(xiàn)以痛經(jīng)為主的臨床癥狀；MRI檢查顯示單層子宮壁增厚≥ 30 mm：無實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的禁忌證：CA125值增高；年齡>18周歲至絕經(jīng)前；無再生育要求。禁忌證：合并急性感染性疾病未控制，或慢性盆腔感染至盆腔器官嚴(yán)重粘連者：下腹部多次大手術(shù)及盆腔內(nèi)有金屬植入物；病灶可疑惡變者：下腹部惡性疾病放療史，放射劑量大于45GY者；嚴(yán)重心肺疾病史及患者不能俯臥2h以上者：AM患者合并子宮外臟器內(nèi)膜異位者。 總之，子宮腺肌癥的診斷較子宮肌瘤復(fù)雜的多，部分只有通過術(shù)后病理檢查明確診斷。治療療效較差，如保留子宮，術(shù)后復(fù)發(fā)幾率高，建議手術(shù)聯(lián)合藥物或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)。高強(qiáng)度聚焦超聲治療為近年來興起的一項(xiàng)無創(chuàng)技術(shù)，有較好的應(yīng)用前景，但其安全性及精準(zhǔn)性還需要進(jìn)一步的臨床觀察。