懷 德1 徐 敏21.江蘇省灌南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心 2.江蘇省灌南縣人民醫(yī)院影像中心 鼻咽癌由于鼻咽部位置深在隱蔽,早期癥狀不典型,常以單側頭痛、回吸性涕血、一側中耳卡他性或分泌性中耳炎、頸上部腫塊等為首發(fā)癥狀或早期癥狀單獨出現(xiàn),往往容易造成誤診、漏診【1】。而慢性鼻竇炎(上頜竇、篩竇、蝶竇)、鼻息肉并發(fā)鼻咽癌或作為鼻咽癌首發(fā)癥狀不太多見?,F(xiàn)將我科2010年1月至今收治的3例慢性鼻竇炎并發(fā)鼻咽癌總結報告如下。1. 病例資料例1 男,19歲。因鼻塞、頭痛伴間歇鼻出血1月余,鼻內鏡術后一周就診,無耳悶、耳鳴等。既往無慢性鼻竇炎史?;颊哂?月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側鼻塞,以左側明顯,伴有左面部及左顳部脹痛,未予診治,后鼻塞加重,鼻出血數次,可自止。1周前于本縣五官科醫(yī)院診斷為鼻竇炎、鼻甲肥大,并行鼻內鏡手術,未行病檢。術后鼻塞、鼻出血癥狀稍好轉,左面部及左顳部脹痛無緩解,轉診我科。檢查:左面部稍腫脹并有皮膚青紫,雙側鼻腔內鏡下見手術后改變,粘膜水腫,僅見上頜竇口開放,鼻咽部左側菜花樣病變,給予活檢等待結果。眼球運動正常,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,心肺無異常。頭顱MRI及鼻竇冠位CT示鼻咽部占位,侵及顱底、蝶竇,考慮纖維血管瘤,伴上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇炎。診斷:鼻竇炎鼻內鏡術后,鼻竇炎(上頜竇、篩竇、蝶竇),鼻咽部左側占位,纖維血管瘤?入院后給予抗生素應用及鼻腔生理鹽水沖洗,鼻咽部CT平掃示鼻咽部占位,考慮纖維血管瘤,侵及顱底、蝶竇,伴上頜竇、篩竇、蝶竇炎癥,病理報告:鼻咽部低分化鱗癌。家長要求轉腫瘤醫(yī)院行放療處理,鼻竇炎未再行修正手術,隨訪1年零8月仍健在,鼻咽部腫瘤無復發(fā),遠處無轉移。例2 男,63歲。因雙側鼻阻漸加重伴粘膿涕多20余年,頭痛頭昏1月就診,無面部麻木,回吸性涕血,耳鳴、耳悶等。既往無慢性鼻竇炎史。檢查:外鼻如蛙鼻畸形,雙側鼻腔內充滿多發(fā)性灰白色息肉樣新生物,不易出血,鼻咽部未查及。上頜竇、額竇區(qū)壓痛,嗅覺喪失,頸部淋巴結不腫大,眼球運動正常,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,心肺無異常。診斷:雙側鼻腔新生物,全組鼻竇炎,鼻中隔偏曲。入院后查副鼻竇CT示全副鼻竇炎、雙側鼻腔軟組織病變、鼻中隔偏曲。完善術前準備后于全麻鼻內鏡下行雙側鼻腔新生物切除及鼻竇開放加局限性鼻中隔偏曲矯正術,雙側鼻腔新生物用電動吸切器切除后,查見鼻咽頂部一廣基圓形新生物,約2cm* 1cm* 1.5cm大小,質脆,觸之易出血,探查顱底骨質無破壞,給予病變擴大切除,基底部用帶吸引電凝器燒灼止血,效果好。鼻腔新生物及鼻咽部病變分別送檢。病理報告:雙鼻腔鼻息肉,鼻咽部低分化鱗癌。術后常規(guī)給予抗生素及鼻腔沖洗等治療,鼻腔填塞抽出后頭痛、頭昏明顯減輕,尊重家屬意見未告知患者有鼻咽癌存在。出院后建議進一步鞏固治療,因經濟困難未行放化療。隨訪至今8月余,健在,鼻咽部腫瘤無復發(fā),遠處無轉移。例3 女,49歲。因雙側漸進加重鼻阻伴流膿涕8年,頭痛、頭昏半月就診,無回吸性涕血、面部麻木、耳鳴、耳悶等。既往無慢性鼻竇炎史。檢查:鼻中隔不規(guī)則偏曲,右側中鼻道、鼻咽部見膿性分泌物,鼻咽部組織增生,頸部淋巴結不腫大,眼球運動正常,瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,心肺無異常。鼻竇CT示右側上頜竇、篩竇、蝶竇炎癥。診斷:右側鼻竇炎(上頜竇、篩竇、蝶竇),鼻中隔偏曲,鼻咽部組織增生,腺樣體殘留?完善術前準備后于全麻鼻內鏡下行鼻中隔局限性矯正切除,右側上頜竇、篩竇、蝶竇開放,鼻咽部增生組織切除。經中鼻道開放上頜竇、篩竇后見有大量膿性分泌物,蝶竇開放后發(fā)現(xiàn)右側蝶竇新生物生長伴有膿性分泌物,質韌,界不清,顱底探查未見骨質破壞,取部分活檢后擴大切除新生物。探查右側中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病變,取部分活檢后擴大切除。探查鼻咽部組織質韌,不易出血,取活檢后給予擴大切除。術后鼻腔通氣暢,頭痛、頭昏好轉,視力正?!,F(xiàn)術后1月隨訪中,建議2月后行放化療。2. 討論 鼻咽癌雖是較為常見的頭頸部腫瘤,但其癥狀復雜多變,病人往往輾轉多學科求診,容易誤診及漏診。慢性鼻竇炎、鼻息肉并發(fā)鼻咽癌或作為鼻咽癌首發(fā)癥狀報道不多,特別是早期鼻咽部病變較小或不易被發(fā)現(xiàn)時,易將鼻竇炎、鼻息肉作為首要診斷進行治療,從而延誤鼻咽癌的診治。本組第1例病程較短,在外院手術時或許未發(fā)現(xiàn)鼻咽部有病變,也有可能發(fā)現(xiàn)鼻咽部有病變,但警惕性不高,誤認為是腺樣體而未取活檢,導致誤診誤治。本例應該吸取的教訓是,對鼻竇炎內鏡手術后,術前相關癥狀無改善的,應該進一步檢查確診,該例患者術前就有左面部及左顳部脹痛,而術后并沒改善,尤其頑固性頭痛患者更應排除有無鼻咽癌存在。鼻咽部即使輕微細小病變,也應活檢確診,那怕考慮是腺樣體,也應活檢。頭顱MRI及鼻竇冠位CT示鼻咽部占位,考慮是纖維血管瘤,但不是活檢的絕對禁忌癥【2】。病理結果是決定治療方案的重要依據。慢性鼻竇炎尤其是篩竇、蝶竇炎與鼻咽癌并存,多數情況下是由于鼻咽部病變影響到鼻竇引流,從而導致鼻竇炎發(fā)生。尤其蝶竇,開口于很小的蝶篩隱窩區(qū)域,鼻咽部病變影響該區(qū)域時,就會導致蝶竇口引流不暢,甚至造成阻塞而發(fā)生蝶竇炎。第2例患者病程長達20余年,全組鼻竇炎、鼻息肉并發(fā)鼻咽癌確實少見,容易誤診【3】,因鼻腔完全充滿新生物,故術前未行鼻內鏡檢查,鼻咽部病變在術中方才發(fā)現(xiàn),擴大切除后確診。第3例患者病程也長達8年,頭痛、頭昏半月方才就診,術前內鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部組織增生,但考慮是腺樣體殘留而未行活檢。術中因先行經中鼻道篩竇、蝶竇開放而發(fā)現(xiàn)蝶竇新生物伴有膿性分泌物,加上中鼻道后下端近鼻咽部也有可疑病變進行了活檢擴大切除,故對鼻咽部增生組織的性質提高了警惕,而給予活檢后擴大切除。最終蝶竇、中鼻道后下段、鼻咽部3處活檢報告皆為低分化鱗癌。本例教訓是,術前想當然認為就是鼻竇炎、鼻咽部腺樣體殘留,對鼻咽癌警惕性不高,術前內鏡檢查不仔細,更未對可疑病變行活檢確診。慢性鼻竇炎并發(fā)鼻咽癌時,引起頭痛的機理比較復雜,鼻竇炎本身就可出現(xiàn)阻塞性頭痛或反射性頭痛,甚至比較嚴重【4】。;另一方面Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ腦神經受腫瘤侵犯也可出現(xiàn)頑固性頭痛【2】。因此,頭痛有時是多因素左右的結果,但對頭痛合并眼球運動受限的情形,必須引起重視,常規(guī)檢查鼻咽部,以免漏診鼻咽癌?;蛘弑歉]炎作為首要診斷病因去除后,頭痛仍不能緩解的或重復出現(xiàn)的,當引起重視,排查鼻咽部有無病變存在。 參考文獻1.樊忠,王天鐸。實用耳鼻咽喉科學[M]。山東:山東科學技術出版社,1997:493-506.2.韓德民。同仁頭頸外科手冊[M]。北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:184-188. 3.李樂章。鼻咽癌以過敏性鼻炎伴鼻息肉誤診1例[J]。湖南中醫(yī)藥導報,2001,7(8):431.4.Lanza D C,Kennedy D W,Current concepts in the surgical management of chronic and recurrent acute sinusitis[J]. J ALLergy Clin Immunol ,1992,90:505-511.
咳嗽是呼吸系統(tǒng)(含鼻腔、鼻竇、咽喉)疾病中最常見的癥狀之一。與咳嗽密切相關的疾病有許多,從最常見的上呼吸道感染到難治性哮喘,再到COPD等,如何快速、有效、診治咳嗽相關疾病,應該是廣大臨床醫(yī)生尤其呼吸科、耳鼻咽喉科醫(yī)生要關注和研究的課題。引起慢性咳嗽的病因很多,耳鼻咽喉科領域疾病導致者占相當部分。中華醫(yī)學會呼吸病學會哮喘學組2005年公布的《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》中把持續(xù)時間≥8周的咳嗽定義為慢性咳嗽,常見原因為:咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma CVA)、鼻后滴流綜合征(postnasal drip syndrome PNDS)或上呼吸道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome UACS)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis EB)、胃-食管反流性咳嗽(gastric-esophagus reflux coughGERC),以上這些原因占了呼吸內科門診的慢性咳嗽比例70%~95%。其中(PNDS)或(UACS)以及部分胃-食管反流性咳嗽(GERC)[耳鼻咽喉科稱喉咽反流疾?。╨aryngopharyngeal reflux disease,LPD)]顯然均與耳鼻咽喉科疾病密切相關[1。2]一.引起慢性咳嗽的耳鼻咽喉科疾病病因和診治咳嗽診斷時應注意病因的尋找。因此在診斷方法和思路上要有合理的設計與選擇??茖W地聯(lián)合具體檢查方法,診斷性治療等手段,并掌握規(guī)范的診斷流程。這樣可以有效提高診斷準確率,使治療有的放矢。1.鼻后滴流綜合征(PNDS)或上呼吸道咳嗽綜合征(UACS)1.1 PNDS是指由于鼻腔、鼻竇疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以較長時間的咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。又稱UACS(上呼吸道咳嗽綜合征)。1.2 臨床表現(xiàn):除了長期不愈的咳嗽、咳痰外,PNDS患者通常主訴咽喉部自覺有液體滴流感、口咽粘液附著、頻繁清嗓子、咽癢不適或者鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等。有時因為反復發(fā)作咳嗽導致聲音嘶啞,說話時也會引發(fā)咳嗽。追問病史發(fā)病前常有上呼吸道疾?。ㄈ绺忻埃┦贰?.3 診斷策略:①引起PNDS的基礎疾病包括變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)(含季節(jié)性和常年性),常年性非變應性鼻炎,血管舒縮性鼻炎,感染性鼻炎,鼻炎鼻竇炎,普通感冒、結構性鼻炎等。但感染性鼻炎、結構性鼻炎是否會引起慢性咳嗽仍然存在爭議。診斷主要根據病史和相關檢查綜合判斷,在建立診斷以前應排除可能引起慢性咳嗽的其他常見原因。近年來有學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷,而不用PNDS的術語。②符合以下幾條可以確診:發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳為主,入睡后較少發(fā)作;鼻后滴流和(或)咽喉后壁粘液附著;有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,且副鼻竇影像學檢查征象為竇腔黏膜增厚超過6mm、有氣液平面或竇腔模糊;專科檢查咽后壁有粘液附著、鵝卵石樣觀;經針對性治療咳嗽得到緩解。如咳嗽具有季節(jié)性或病史與接觸特異性的變應原(花粉等)有關時,SPT有助于診斷。懷疑變應性真菌性鼻竇炎時,可行曲霉菌和其他真菌的皮膚試驗及特異性IgE檢測。1.4 治療策略:原則是依據引起PNDS的基礎疾病而定。①下列病因引起的PNDS首選第一代抗組胺藥和減充血劑:非變應性鼻炎;血管舒縮性鼻炎;常年性鼻炎;普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥如撲爾敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿。大多數患者在初始治療后數天至2周內產生療效。②各種抗組胺藥對AR的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二、第三代抗組胺藥,常用藥物為氯雷他定或地氯雷他定?!跋⑺姑簟币蛴行呐K毒性已不主張使用。但AR的治療首選藥物是鼻腔吸入的糖皮質激素,代表藥物有丙酸倍氯米松或布地奈德等,后者對常年性非變應性鼻炎、鼻息肉均有治療預防作用。鼻腔吸入糖皮質激素注意正確的用法和用量及和抗組胺藥合并使用的把握。對AR防治同時注意改善環(huán)境,避免變應原刺激等。變應原脫敏治療有效但周期較長。③抗生素使用問題:抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物過多時可加用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥。④慢性鼻竇炎的保守治療建議方案為:應用對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和厭氧菌有效的藥物3周;口服抗組胺藥及減充血劑3周;鼻用減充血劑1周;鼻吸入糖皮質激素3月。經正規(guī)保守治療沒有明顯效果的采用FESS或鼻腔結構化手術等外科手術。⑤鼻腔生理鹽水沖洗和“吉諾通”的應用:實踐證明鼻腔生理鹽水沖洗是治療鼻腔、鼻竇急慢性疾病行之有效的方法,尚可以在沖洗液中加入慶大霉素等抗菌素。“吉諾通”通用名為標準桃金娘油腸溶膠囊,是惟一的黏液促排劑,也為黏液溶解性祛痰藥,具有較好的促進呼吸道黏液溶解、排出作用,廣泛應用于急、慢性鼻竇炎和支氣管炎、COPD等呼吸系統(tǒng)疾病。我們的經驗是對PNDS的患者常規(guī)應用,效果確切。[3]咽喉寧噴霧劑的應用:咽喉寧噴霧劑具有提高免疫力、抗菌、消炎、止痛等藥理作用,能潤肺化痰、生津止咳.其獨特的轉臂噴管可深入咽喉深部,對準手術創(chuàng)傷部位直接施治,其主要成分余甘子酸具有較強的抗菌作用,實驗證明其對各種致病菌、病毒均有不同程度的抑制作用,[4]踐證明療效確切。2.部分胃-食管反流性咳嗽(GERC)或LPD2.1胃酸或其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。LPD是患者臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞或者發(fā)音障礙、咽喉部異物感、咳嗽、呼吸困難等癥狀,檢查發(fā)現(xiàn)聲帶后聯(lián)合區(qū)域水腫、紅斑,聲帶彌漫性水腫,嚴重時可出現(xiàn)肉芽腫、喉室消失等,行雙探針24hpH監(jiān)測,喉咽反流事件(pH<4超過3次。典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等,有微量誤吸的GERC或LPD患者,早期更易出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞或者發(fā)音障礙、咽喉部異物感癥狀,而LPD患者反流則不明顯??人远嘤诎滋旌妥粤⑽话l(fā)作,表現(xiàn)為干咳或少量白色粘痰[2]2.2診斷策略:①咳嗽伴有或少伴有反流相關癥狀或于進食后發(fā)作咳嗽,對提示GERC或LPD診斷有一定意義。24h食管pH值監(jiān)測是目前診斷GERC最為有效的方法,鋇餐檢查和胃鏡檢查對GERC的診斷價值有限,且不能確定反流和咳嗽的相關關系。②符合以下標準可以考慮GERC或LPD:慢性咳嗽,以白天咳嗽為主;24h食管pH值監(jiān)測Demeester積分≥12..7(或)SAP≥75%;排除CVA、EB、PNDS等疾病;抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失.對于沒有食管pH值監(jiān)測的醫(yī)院或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可以考慮進行診斷性治療:患者有明顯的與進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等;患者伴有GER癥狀,如反酸\噯氣\胸骨后燒灼感\(zhòng)或僅有聲嘶\咳嗽等;排除CVA、EB、PNDS等疾病,或按以上疾病治療效果不理想,抗反流治療咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷為GERC或LPD[1.2]2. 3治療策略:①科學生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性\油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙.高枕臥位.②制酸及促進胃動力:常選用質子泵抑制劑(如奧美拉痤或類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁等), 促進胃動力選用多潘立酮等,但必須飯前服用.③對有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎\胃潰瘍\十二指腸炎癥或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療.④內科正規(guī)治療要求3個月以上,一般需2-4周方顯療效,抗反流手術只有針對少數內科治療失敗的嚴重反流患者[1].3. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)3.1OSAHS是指睡眠時上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足\伴有打鼾\睡眠結構紊亂\頻繁發(fā)生血氧飽和度下降\白天嗜睡等病征.,此病可引發(fā)多種咽喉部不適,如清嗓\慢性咳嗽\聲音嘶啞等,近年來研究發(fā)現(xiàn)OSAHS可能是LPD.(或GERD)和哮喘的病因之一.Teramoto等2000出反流是OSAHS患者出現(xiàn)慢性咳嗽癥狀的主要病因.以下幾點支持OSAHS與反流相關:①在OSAHS患者中,GERD發(fā)病率明顯高于正常人群,GERD在西方國家非常常見。我國北京\上海兩地流行病學調查結果顯示, GERD發(fā)病率為5.77%,而OSAHS人群的GERD發(fā)病率為70%以上[5]②肥胖、飲酒是二者共同的致病因素;③OSAHS可引起和加重反流癥狀,Teramoto等(1999)發(fā)現(xiàn)OSAHS造成的高碳酸血癥和低氧血癥可致吞咽功能下降,食管清酸能力也隨著下降,可加重反流的影響;④反流疾病可加重OSAHS癥狀,反流可造成氣管水腫,甚至狹窄,加重OSAHS癥狀。多位學者研究發(fā)現(xiàn),行抗酸治療可明顯減輕OSAHS癥狀[2]3.2OSAHS診斷策略:OSAHS患者診斷均符合OSAHS診斷依據和療效評定標準暨UPPP術適應癥(杭州)[6],PSG是診斷OSAHS的金標準,沒有PSG的醫(yī)院則通過病史、癥狀、體征、鼻內鏡喉內鏡檢查綜合判斷。3.3 OSAHS治療策略:OSAHS患者可以通過改良UPPP術(H-UPPP)和(或)鼻腔結構化手術進行干預,也可用CPAP法等。無論那種方法治療改變不良生活習慣減肥、戒煙、戒煙等對提高和鞏固療效尤其重要。當然還包括正規(guī)抗酸治療。4.感冒后咳嗽(喉源性咳嗽)的診治策略 4.1當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽(或喉源性咳嗽)。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染也可能導致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統(tǒng)稱為感染后咳嗽?;颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳,或咳少量白色黏液痰,可以持續(xù)3-8周,甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。 4.2感冒后咳嗽(喉源性咳嗽)有自限性,通常能自行緩解。但抗生素治療是無效的。對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥(惠菲寧等)。對一般治療無效的情況下(少數頑固性重癥感冒后咳嗽者),可短期試用吸入或口服糖皮質激素治療3-7天。懷德等[7]用中西醫(yī)結合治療喉源性咳嗽療效確切,有效率為95%,經濟簡便。5.外耳道疾病引起咳嗽的診治 迷走神經耳支位于外耳道后、下壁,約有2..3%的政策人在刺激此處時可引起咳嗽反射..當這些患者存在外耳道堅硬的耵聹\異物\脫落的毛發(fā)位于鼓膜表面時,夜間患耳受壓時可出現(xiàn)咳嗽癥狀,當取出異物后癥狀可立即解除[2].二.慢性咳嗽病因診斷流程 1.慢性咳嗽的病因診斷因遵循以下幾條原則:①重視病史,尤其耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史;②根據病史選擇相關檢查,由簡單到復雜;③先檢查常見病,后少見病.④診斷和治療兩者應同步或順序進行.如診斷方面條件不具備時,根據臨床特征進行診斷性治療,并根據治療反應確定咳嗽病因,治療無效時再選擇有關檢查. 2. 診斷具體步驟和流程:①詳細詢問病史和查體;②X線胸片檢查,建議作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,X線胸片有明顯病變者,可根據病變的形態(tài)\性質進一步檢查. ③.檢測肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗,以診斷和鑒別哮喘.通氣功能正常\激發(fā)試驗陰性,進行誘導痰檢察,以診斷EB.④.病史中存在鼻后滴流或頻繁清嗓時,可先按照PNDS治療,綜合使用以上針對PNDS的幾種方法.對AR加用鼻腔吸入糖皮質激素.治療1-2周癥狀無改善者,可行鼻竇CT或鼻內鏡檢查. ⑤.如上述檢查無異常,或患者伴有不伴有反流相關癥狀,可以考慮進行24h食管pH值監(jiān)測。沒有條件進行pH值監(jiān)測的,對高度懷疑者可進行經驗性治療。⑥懷疑變應性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏感性檢測。⑦通過上述檢查仍不能確診或試驗性治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應選擇高分辨率CT、纖支鏡、和心臟檢查,以除外支氣管擴張、支氣管內膜結核及左心功能不全等疾病。⑧經相應治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立,另外部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解,應考慮是否同時合并其他疾?。?] 從臨床實踐和文獻報道來看,對于無吸煙史及應用ACEI藥物史的慢性咳嗽患者,經反復胸部影像學檢查無明顯異常者,應首先考慮有無耳鼻咽喉科疾病存在。耳鼻咽喉科疾病是引發(fā)慢性咳嗽的常見原因,同時與呼吸科、消化科也存在著密切聯(lián)系,實踐證明,只有通過多科協(xié)同配合,全方位綜合思考,才能使更多的慢性咳嗽患者能夠得到及時正確的診斷和治療,盡量減少和(或)避免誤診和誤治,以造福廣大慢性咳嗽患者。 參考文獻1.中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組??人缘脑\斷和治療指南(草案)[J]。中國實用內科雜志,2006,26(13):977-982。2.陳曦,李進讓,孫建軍。慢性咳嗽與耳鼻咽喉科疾?。跩]。臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(10):477-479。3.懷德,張亞龍,王建武,等。鼻內鏡(或)改良UPPP術在診治兒童鼾癥及OSAHS中的應用[J]。中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(6):23-24。4.駱永珍等.中藥余甘子果的抗菌作用觀察[J],成都中醫(yī)學院學報,1980,(4):63。5.肖高輝,柯美云,黃席珍。胃食管反流和睡眠呼吸暫停關聯(lián)的研究進展[J]。中國實用內科雜志,2000,20(11):691-693。6.中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會。OSAHS診斷依據和療效評定標準暨UPPP術適應癥(杭州)[J]。中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6):403-404。7.懷德,張亞龍。中西醫(yī)結合治療喉源性咳嗽的臨床觀察[J]。中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志,2005,13(59):229。
鼻內鏡修正性手術聯(lián)合中鼻甲切除治療難治性鼻-鼻竇炎懷德 戴俊 徐敏 王海旭 曹影 殷敏 程雷 汪守峰 宋紅毛 金同愛 作者單位:,223002徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(戴俊、懷德、王海旭、曹影、汪守峰、宋紅毛、金同愛),影像科(徐敏);南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(殷敏,程雷);通信作者:戴俊 Email:huaidelygent2011@126.com[摘要]目的 探討鼻內鏡修正性手術聯(lián)合中鼻甲切除治療難治性鼻-鼻竇炎的方法、效果、價值等。方法 回顧分析淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2012年2月-2014年8月間收治的156例既往多次手術及藥物治療無效并經CT及鼻內鏡檢查確診的難治性鼻-鼻竇炎患者,根據手術方法等的不同,將其分為研究組78例,對照組78例。每組各78例患者,兩組患者在性別、年齡、病程、鼻部疾病類型、合并疾病、鼻腔情況、既往手術史等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05),研究組行鼻內鏡修正性手術聯(lián)合中鼻甲切除、充分圍手術期處理、規(guī)范隨訪等系統(tǒng)治療,對照組常規(guī)手術方法治療,術后隨訪6個月,比較兩組的有效率、并發(fā)癥及復發(fā)情況等指標。結果 隨訪6個月后,研究組總有效率為91.03%,無效率為8.97%,對照組總有效率為71.79%,無效率為28.21%,差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05);研究組在并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率方面均低于對照組,差異有< span="">統(tǒng)計學意義(p<0.05< span="">)。結論 應用鼻內鏡修正性手術聯(lián)合中鼻甲切除、充分圍手術期準備、規(guī)范隨訪等系統(tǒng)治療難治性鼻-鼻竇炎效果較為肯定,值得臨床推廣應用。[關鍵詞] 難治性鼻-鼻竇炎;修正性鼻內鏡手術;中鼻甲切除術Revised endoscopic sinus surgery coalition middle turbinectomy comprehensive used in treating refractory rhinosinusitis HUAI De1, DAI Jun1, XU Min2 WANG Haixu1,CAO Ying1,YIN Min3,CHENG Lei3,WANG Shoufeng1,SONG Hongmao1,JIN Tongai1,1. Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospital of Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)2.Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital the affiliated Hospitalof Xuzhou Medical College(Jiangsu Huaian)3.Department of Otolaryngology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University(Jiangsu Nanjing)Corresponding aurhor:Dai Jun,Email:huaidelygent2011@126.com【Abstract】 Objective To investigate the comprehensive treatment effect of refractory rhinosinusitis by endoscopic sinus surgery and middle turbinate resection Methods A retrospective analysis of 156 cases of refractory rhinosinusitis, the operation and drug treatment of these refractory rhinosinusitis patients was invalid dated from February 2012 to August 2014 in Department of Radiology of Huai'an Second People's Hospital, which were identified by spiral CT scanning and endoscopic. According to the operation method, these patients were randomly divided into two groups with 78 patients each. observation group and control group, There was no significant difference (p>0.05 ) between two groups about gender, age and etc. The research group received revision endoscopic sinus surgery combined with middle turbinectomy and the other one with traditional surgery. Follow-up after 6 months to observe the curative effect and recurrence rate between the two groups. Results Follow-up after 6 months, total effective rate of observation group was 91.03%, the non efficiency rate was 8.97%; the effective rate and the non efficiency rate of control group is respectively 71.79% and 28.21%.The total effective rate of observation group is higher than the control group, and non efficiency rate is lower than that of the control group, the difference was statistically significant (p<0.05); besides that the incidence of complications and the recurrence rate of the observation group was lower than the control group, the difference was also statistically significant (p<0.05).Conclusion It can effectively prevent the recurrence of sinusitis by the corrective operation of nasal endoscopic frontal sinus combined with middle turbinate partial or complete removal and fully treatment measures of peri operation period, that is to say it can improve the therapeutic effect of refractory sinusitis witch worthingtheclinicalpopularizationand application.【Key words】Refractory rhinosinusitis; Revision endoscopic sinus surgery; Middle turbinectomy研究證實,由于局部性因素抑或全身性因素的持續(xù)存在,導致臨床上約有5%-10%的CRS[1]患者雖經系統(tǒng)藥物及手術治療,仍存在鼻塞、膿涕及面部脹痛感或嗅覺障礙等癥狀,CT檢查可見鼻竇內黏膜水腫、黏膿性分泌物、囊泡、息肉等呈遷延不愈的慢性炎性改變。符合以上癥狀及慢性炎性改變者,稱之為難治性鼻-鼻竇炎(Refractory rhinosinusitis, RRS)[2]。尋找對難治性鼻息肉、鼻竇炎有效的治療方法一直困擾耳鼻咽喉科醫(yī)生。我們自2012年2月至2014年8月采用鼻內鏡修正性手術加中鼻甲切除為主系統(tǒng)治療難治性鼻息肉鼻竇炎78例,并設對照組比較,療效滿意,報道如下。1資料與方法1.1臨床資料 回顧分析2012年2月-2014年8月間收治的156例既往手術及藥物治療無效并經CT及鼻內鏡檢查確診的難治性鼻息肉鼻竇炎患者,年齡21-72歲,平均年齡(42.2±10.7)歲,其中男性89例,女性67例;病程3年-36年,平均病程(12.3±4.2)年。依照1997年海口標準判斷[3],本組病例均為3型3期。診斷標準[2]:①經過適當的藥物治療療效不佳且至少接受一次鼻內鏡手術;②經過合理的圍手術期處理及鼻腔護理;③經過術后系統(tǒng)藥物治療(如口服或鼻用糖皮質激素、抗菌藥物及鼻腔沖洗等)至少3個月;④隨訪6個月以上,癥狀和體征仍遷延不愈。根據手術方法等不同,將其隨機分為觀察組和對照組兩組,每組各78例患者,兩組患者在性別、年齡、病程、鼻部疾病類型、合并疾病、鼻腔情況、既往手術史等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(p>0.05),具有可比性。具體見表1。表1兩組患者臨床基礎資料比較組別性別病程(年)鼻部(例)合并疾病(例)鼻腔情況(例)手術史(例)男女伴鼻息肉不伴鼻息肉冠心病高血壓糖尿病合并鼻中隔偏曲合并變應性鼻炎雙側中鼻甲部分切除雙側中鼻甲保留1-2次≥3次觀察組(n=78)453313.3±3.14533153729211236425820對照組(n=78)463213.2±3.34731123628231134445919注:p均>0.05。1.2治療方法及評價指標 觀察組應用鼻內鏡修正性手術加中鼻甲切除為主的系統(tǒng)治療,所有患者均在術前一周給予抗生素鼻腔沖洗、激素噴鼻及強的松口服等治療,合并冠心病、高血壓等基礎疾病者,則給予及時會診治療,并評估麻醉風險,另發(fā)放學科自編鼻內鏡手術保健手冊,讓患者充分了解術前、術后重點注意事項等,尤其強調術后定期隨診復查重要性。所有患者均采用全麻插管方式,保持頭高位15-30度,立麻液(成分為利多卡因及羥甲唑啉)棉片鼻腔放置10分鐘左右,適量0.01%腎上腺生理鹽水在手術區(qū)域局部黏膜下注射。根據鼻竇炎、鼻息肉病變范圍及部位選擇合適的術式。術前在內鏡下再次仔細檢查中鼻道穹窿(前弓)、后鼻孔弓、上頜竇口、眶下嵴等關鍵解剖部位的殘存解剖結構及病變情況。手術流程一般為,先用進口動力系統(tǒng)切除中鼻道、中鼻甲等處息肉,根據中鼻甲息肉樣變輕重程度及是否妨礙蝶篩區(qū)引流行其全部切除或部分切除,但注意盡可能保留其內側壁。然后切除殘余鉤突或擴大上頜竇開口,進而充分開放前篩、后篩;在中鼻道穹窿部,用45°蝶竇咬骨鉗向上咬除鼻丘氣房前壁的黏膜和骨質,切除高度25px左右,直至額骨鼻突,徹底清除鼻丘氣房后壁和頂壁及額竇周圍氣房直至額竇底徹底開放,為保證術后竇口黏膜不容易封閉,盡量使用電鉆對額竇、蝶竇及上頜竇等進行開放;合并鼻中隔偏曲者改良三線減張矯正成形或局限性矯正切除;合并變應性鼻炎者對下鼻甲前端、中鼻甲對應鼻中隔等部位黏膜電凝,必要時切斷翼管神經。對于合并鼻中隔偏曲或鼻腔粘連者,采用傳統(tǒng)或局限性鼻中隔矯正切除及粘連分離。鼻腔填塞物在術后1-2天取出,術后6-10天生理鹽水清洗鼻腔及內鏡下鼻腔清理。建立規(guī)范隨訪制度,每次復診按要求攜帶自編鼻內鏡科手術保健手冊,由科室專人(盡量由手術醫(yī)師接診)負責隨訪資料的匯總和登記。對照組僅作一般術前準備,未予激素口服,常規(guī)手術方法自前向后徑路開放鼻竇、中鼻甲不做切除、鼻中隔偏曲未予矯正、上頜竇、額竇僅暴露開口等治療。隨訪6個月,比較兩組患者的有效率、并發(fā)癥等指標。1.3療效評定標準 療效評估依照2012年昆明慢性鼻-鼻竇炎診療指南[4]。病情完全控制:癥狀完全消退,內窺鏡檢查竇口開放良好,竇腔粘膜水腫消失,上皮化,無膿性分泌物;病情部分控制:癥狀明顯改善但未完全消退,內窺鏡檢查竇腔粘膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成,有少量膿性分泌物;病情未控制:癥狀無改善或無明顯改善,內窺鏡檢查見術腔粘連,竇口狹窄或閉鎖,息肉形成或者有膿性分泌物。1.4統(tǒng)計學處理 選用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件,計數資料應用χ2檢驗,p<0.05為有統(tǒng)計學意義。2結果2.1兩組患者治療效果比較 隨訪6個月后,觀察組總有效率為91.03%、無效率為8.97%;對照組總有效率為71.79%、無效率為28.21%,觀察組總有效率高于對照組,且無效率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(p<0.05);具體< span="">見表2。表2 兩組臨床治療效果比較病情完全控制病情部分控制病情未控制總有效總有效率觀察組264577191.03%對照組1541225671.79%注:觀察組與對照組比較,p<0.05。< span="">2.2兩組患者并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 觀察組共6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%;對照組共14例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為17.95%;觀察組在并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05< span="">),具體見表3。表3 兩組并發(fā)癥情況比較鼻腔粘連眶周青黑竇口閉鎖眼內直肌損傷其 他合 計并發(fā)癥發(fā)生率觀察組1210267.69%對照組342141417.95%注:觀察組與對照組比較,p<0.05。< span="">3討論RRS是鼻科臨床治療難點,至今尚無認識一致的治療方案。RRS的難治性可能主要歸因于局部和全身兩個方面因素[2]。局部因素最常見為圍手術期處理不當,手術不合理或術中過多損傷鼻腔、鼻竇黏膜或黏骨膜;其他因素還有骨炎、細菌生物膜和超抗原等。全身性因素多源發(fā)于全身性炎性反應或全身性病變在鼻腔、鼻竇黏膜的局部表現(xiàn),如變態(tài)反應、哮喘等等。部分RRS患者與創(chuàng)傷后遺癥密切[5]相關,對這部分病人要詳細詢問相關病史。最新研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)中CD8 T淋巴細胞減少[6],鼻咽上皮克隆基因1(palate,lung and nasal epithelium clone,PLUNC1) [7]表達減少等均與難治性鼻竇炎密切相關。在控制全身性疾病的基礎上,我們尤其注重圍手術期處理。鼻腔沖洗、雷諾考特噴鼻、強的松口服等,時間至少1周;合并哮喘、高血壓等基礎疾病及時會診用藥調整;另通過學習鼻內鏡手術保健手冊內容,提高患者對該病的認識,尤其對術后定期隨診復查要有依從性。術前必須根據鼻內鏡檢查及研讀鼻竇CT評估病變范圍及手術方式,以最大可能防范并發(fā)癥。術中必須辨清關鍵殘存解剖標志,如中鼻道穹窿(前弓)、上頜竇口等,遇有出血嚴重或結構辨別不清,切忌急躁冒進,必要時暫停手術,與麻醉師溝通或再次研讀鼻竇CT,以避免嚴重并發(fā)癥。修正性手術與前期手術不成功需要再次手術(或稱二次手術)有所不同[8]。修正性手術主要清理鼻腔、鼻竇局部影響通氣引流的水腫增生組織或炎性息肉等。術后繼術前用藥等治療1周,1-2周內進行首次術腔清理,主要清除陳舊性積血和分泌物為主。出院后憑鼻內鏡保健手冊隨診,每次處理的間隔一般不少于2周,持續(xù)3-6月,每次最好由手術組醫(yī)生門診內鏡下?lián)Q藥,及時對鼻腔、鼻竇水腫、囊泡等干預處理。合并變應性鼻炎等延長黏液促排劑、強的松等口服時間,必要時加用抗阻胺藥及白三烯受體拮抗劑等,抗炎治療時間不少于12周。部分患者術腔可以上皮化,但在變應性鼻炎發(fā)作時,術腔黏膜水腫加重,囊泡增生,給予局部處理和藥物治療后又恢復上皮化。因此,術后定期隨診復查和針對性藥物治療對鞏固和維持療效至關重要。懷德等人[9]開展的修正性鼻內鏡手術聯(lián)合中鼻甲切除術綜合治療難治性鼻竇炎的臨床研究,取得較好效果。本文研究發(fā)現(xiàn),隨訪6個月后,觀察組總有效率為91.03%、無效率為8.97%,對照組總有效率為71.79%、無效率為28.21%,觀察組總有效率明顯高于對照組,且無效率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(p<0.05),充分證明修正性鼻內鏡手術聯(lián)合中鼻甲切除術綜合治療難治性鼻息肉鼻竇炎療效確切可靠,這與懷德等人前期的研究結論一致。此外,觀察組在并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有< span="">統(tǒng)計學意義(p<0.05< span="">);對于改善難治性鼻息肉鼻竇炎患者的生活質量療效確切,這與趙宏鈞等[10]的報道相符。RRS患者額竇病變往往均較嚴重,傳統(tǒng)內鏡下額竇口開放再閉鎖幾率較大。額隱窩氣房不僅直接影響額竇引流,而且也是目前內鏡鼻竇手術中最難識別和手術失敗最多的區(qū)域。國人的額竇隱窩相對狹窄,術后黏膜更易水腫、囊泡形成,如處理不當或不及時則竇口易再閉鎖。Schaefer和Close[11]首先報道鼻丘入路額竇手術,其理論依據是鼻丘氣房的上壁為額竇底壁,后壁為額隱窩前壁,只要打開鼻丘氣房頂后壁,即開放了額隱窩。我們采用改良鼻丘入路開放額竇。0°內鏡下用45°蝶竇咬骨鉗自中鼻道前端穹窿部向上咬除開放鼻丘,迅速進入額隱窩額竇內,常規(guī)中鼻甲上端根基部切除,開放額隱窩底部,直至額竇底徹底開放,操作簡單,無需貴重設備。與鉤突為中心入路額竇開放術相比較,鼻丘入路操作從前向后,使用帶角度鼻內鏡相對較少,技術容易掌握,視野清晰,不用制作黏膜斑,節(jié)省操作時間;且切除中鼻甲上端附著及內側的額竇底壁,更易暴露額竇內側壁。鼻內鏡下結合CT評價,鼻丘入路較鉤突為中心入路療效好,且鉤突為中心入路須用30°或70°內鏡。在基層醫(yī)院采用0°鏡下鼻丘入路開放額竇,更為簡便易行,且療效確切。有部分學者認為RRS患者的中鼻甲應全部或部分切除。如Eichel[12]在回顧了70年代初的鼻功能手術后建議,中鼻甲的任何部位都可切除,但強調要保留它的內側壁。Kidder等[13]發(fā)現(xiàn)切除中鼻甲降低了息肉的復發(fā)率而并不增加手術后的不適癥狀。Morgenstein和Krieger[14]在中鼻甲阻塞中鼻道、中鼻甲與中隔接觸或存在中鼻甲氣化時也都切除中鼻甲。Davis[15]等發(fā)現(xiàn)與中鼻道鼻竇造口術、鼻功能手術后篩竇開放關系最大的就是中鼻甲部分切除。 Biedlingmaier[]16 提 出鼻功能手術時切除中鼻甲對減輕癥狀有極好的效果。王道本等[17]人研究,切除中鼻甲組術后息肉復發(fā)率低于保留組 ,兩組間統(tǒng)計學處理差異有顯著性 (P< 0.05),這與 Kidder的報告一致。術后中鼻甲與外側壁及中隔的粘連切除組亦 比保留組少,兩組間差異也存在顯著性 (P<0.01)。< span="">鼻內鏡修正性手術聯(lián)合中鼻甲切除術綜合治療難治性鼻息肉鼻竇炎在本研究中取得良好療效,綜合考慮原因可能與下列因素有關:1)充分的圍手術期準備結合自編鼻內鏡保健手冊,讓病人分別在手術前、手術后仔細閱讀,明顯提高圍手術期患者治療及隨訪依從性,從而提高難治性鼻息肉鼻竇炎治療效果。2)部分選擇性或全部切除中鼻甲,對于鼻腔外側壁粘連和息肉復發(fā)的減少,王道本等[17]研究也發(fā)現(xiàn)切除中鼻甲有效降低息肉復發(fā)而并沒有增加手術后的不適癥狀。本組有效率91.03%,與其研究接近;采用傳統(tǒng)或局限性切口矯正切除合并鼻中隔偏曲者;下鼻甲骨折外移,可以使手術操作空間擴大,并使鼻竇向鼻腔引流進一步通暢[9、18]。3)經改良鼻丘徑路實施開放額竇,在0°內鏡下即可操作完成,簡單直觀,快捷方便,還可以預防額竇口再次閉鎖的產生。綜上,我們認為,以改良鼻丘徑路額竇開放為主的鼻內鏡修正性手術,結合中鼻甲部分或全部切除,加上充分的圍手術期處理等綜合治療,能夠有效預防鼻-鼻竇炎、鼻息肉復發(fā),相對提高RRS的有效率,具有較好的臨床推廣應用價值。參考文獻[1] Dalm VA, de Wit H, Drexhage HA. 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