泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院

公立三甲心血管病醫(yī)院

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疾病： 下肢靜脈血栓
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下肢深靜脈血栓形成的診療下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠(yuǎn)處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進(jìn)入心臟和肺動脈，最終導(dǎo)致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非?？膳碌募膊?，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險(xiǎn)因素涉及以上三點(diǎn)均可能導(dǎo)致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關(guān)酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關(guān)-骨折、手術(shù)、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術(shù)后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥等血液相關(guān)疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實(shí)中其實(shí)很多危險(xiǎn)因素都是并存的。例如骨科手術(shù)病人，手術(shù)加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進(jìn)人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠(yuǎn)段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)段DVT。檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準(zhǔn)確性均較高。下肢靜脈造影，金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點(diǎn)是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術(shù)和血栓清除手術(shù)。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠(yuǎn)端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器形同一個保護(hù)傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機(jī)率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預(yù)防日常保?。阂?guī)律運(yùn)動，均衡飲食，吸煙者應(yīng)戒煙，避免久站久坐。手術(shù)患者：術(shù)后應(yīng)在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預(yù)防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整
髂靜脈支架髂靜脈支架靜脈支架置入術(shù)被認(rèn)為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀的髂腔靜脈阻塞患者替代傳統(tǒng)手術(shù)。髂腔靜脈阻塞可導(dǎo)致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。在過去的十年中，通過使用支架治療靜脈疾病的意識已經(jīng)增加。靜脈支架置入術(shù)被認(rèn)為是一種可能的治療方法，可以幫助有癥狀性髂腔靜脈阻塞(ICVO)的患者替代傳統(tǒng)手術(shù)。ICVO可導(dǎo)致慢性靜脈功能不全和慢性靜脈高壓。ICVO的癥狀包括靜脈跛行、慢性水腫和/或靜脈潰瘍，以及血栓形成后綜合征的其他表現(xiàn)。經(jīng)超聲掃描診斷有深靜脈反流病史的女性和患者有較高的ICVO發(fā)生率。ICVO可能繼發(fā)于髂股深靜脈血栓后梗阻(PTO)或非血栓性髂靜脈病變(NIVLs，以前稱為May-Thurner綜合征)。修改后的靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(rVCSS;級別0:無，級別2:中等)。比較NIVL-和PTO-患者各類別的平均改善。連續(xù)的線表示基線和2年的虛線。藍(lán)色線表示NIVL，紅色線表示PTO患者。NIVL:非血栓性髂靜脈病變;PTO:血栓后靜脈阻塞。在血液動力學(xué)上明顯的ICVO可能會影響療效，甚至在常規(guī)加壓治療和運(yùn)動治療肢體腫脹時導(dǎo)致癥狀惡化。使用支架手術(shù)治療ICVO，包括介入下腔靜脈，對大多數(shù)患者有可接受的通暢率和減輕癥狀。在一項(xiàng)超過1500名患者參與的公開研究中，ICVO髂靜脈支架植入術(shù)被認(rèn)為是安全的，其高通暢率可達(dá)5年。疼痛、潰瘍和肢體腫脹得到改善。一項(xiàng)對37項(xiàng)研究的隨訪薈萃分析顯示了良好的技術(shù)成功，在最后隨訪的5年時間里，圍手術(shù)期并發(fā)癥很少，癥狀緩解。大出血、肺栓塞和死亡率的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%，早期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為1.0%-6.8%。自膨脹支架最初用于ICVO的治療，采用由鈷、鉻和鎳合金組成的編織自膨脹支架組成的腔內(nèi)假體支架。早期的靜脈支架包括大直徑、徑向力、壓縮性和抗斷裂性。然而，由于支架縮短，其部署精度可能不精確。徑向力只存在于體內(nèi)，因此支架會由于生物力學(xué)力的泊松效應(yīng)而在末端發(fā)生塌陷。NIVL患者的最大壓迫點(diǎn)在左髂總靜脈(CIV)和下腔靜脈(IVC)之間。這些因素使得準(zhǔn)確放置支架變得困難。大多數(shù)初始靜脈支架不是為靜脈系統(tǒng)設(shè)計(jì)的。最初的支架開發(fā)專注于通過增加靜脈支架所需的壓潰阻力來解決這些挑戰(zhàn)。一些靜脈支架在進(jìn)行器械豁免試驗(yàn)后獲得了米國FDA的批準(zhǔn)。這些鎳鈦合金支架的不同之處在于它們是閉合單元結(jié)構(gòu)還是開放單元結(jié)構(gòu)。不同支架的部署機(jī)制，無論是同軸還是三同軸，也有所不同。除了最近因支架部署不當(dāng)而召回的兩個支架外，這些試驗(yàn)證明了可接受的有效性和安全性。根據(jù)先前一致的臨床實(shí)踐指南，髂內(nèi)支架幫助顯著增加潰瘍愈合。對于有皮膚或皮下改變、潰瘍愈合或潰瘍活動性的有癥狀患者，建議將髂腔支架植入術(shù)作為一線治療。適應(yīng)癥在接受溶栓治療的急性深靜脈血栓(DVT)患者中，髂支架植入術(shù)改善了血管的通暢，降低了PTO的發(fā)生率。在慢性PTO患者中，血管的解剖和處理癥狀是重要的。癥狀包括疼痛、水腫和未愈合的靜脈潰瘍，保守措施(包括腹股溝下干預(yù))無法改善。NIVL患者的癥狀可能不同，包括慢性盆腔疼痛、靜脈跛行和水腫。然而，解剖方面的考慮并不總是與病人的癥狀相關(guān)。一些在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)解剖性靜脈壓迫的病人是無癥狀的。無癥狀靜脈壓迫患者預(yù)防性靜脈支架置入術(shù)是不被提倡的。引起下肢水腫的原因有很多，進(jìn)一步檢查確定下肢水腫的主要病因是謹(jǐn)慎的，以確保靜脈支架植入術(shù)對患者獲得最佳療效。a,原發(fā)性深靜脈血栓(DVT)支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。b，二次DVT支架通暢性的Kaplan-Meier曲線。c，支架組患者血栓后綜合征(PTS)的Kaplan-Meier曲線。d,比較有和沒有對側(cè)髂總靜脈阻塞的患者累積對側(cè)DVT發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線。SE:標(biāo)準(zhǔn)誤差;US,超聲波。禁忌癥在髂腔靜脈支架植入術(shù)的潛在禁忌癥中，對育齡婦女進(jìn)行了評估。結(jié)果支持安全的支架植入和明確的需要及時的隨訪。技術(shù)或治療支架置入通路的選擇取決于靜脈疾病的范圍、位置和病因。在急性深靜脈血栓患者中，支架植入術(shù)常與溶栓或機(jī)械取栓同時進(jìn)行。急性干預(yù)的靜脈通路通常是腘靜脈和脛后靜脈。股靜脈中段通路具有避免俯臥位和避免股靜脈病變時頸內(nèi)通路的優(yōu)點(diǎn)。ICVO的診斷是基于靜脈管腔直徑＞50%縮小，有無側(cè)支形成。在血管內(nèi)超聲(IVUS)導(dǎo)管上的射線不透明標(biāo)記將確定一個更準(zhǔn)確的評估支架長度，以實(shí)現(xiàn)放置在非病變節(jié)段。根據(jù)長度的不同，支架著陸區(qū)血管直徑之間可能存在大小差異。IVUS可以確定準(zhǔn)確的評估。建議使用高壓球囊預(yù)擴(kuò)張和支架后擴(kuò)張靜脈段直徑?？赡苄枰迷龃笾睆降那蚰疫M(jìn)行連續(xù)膨脹。預(yù)擴(kuò)張有助于準(zhǔn)確確定支架尺寸和支架擴(kuò)張。當(dāng)膨脹到標(biāo)準(zhǔn)尺寸時，可以進(jìn)行靜脈造影。如果造影劑在球囊周圍可見或球囊可以輕易收回，則說明靜脈支架直徑測量不足。擴(kuò)張后，特別是鎳鈦合金支架，提供了最大的支架阻力。根據(jù)IVUS測量的直徑，支架過大10%到20%。髂靜脈梗阻的類型根據(jù)其受累髂腔靜脈流出道的解剖情況分為：I型，單一靜脈段狹窄；II型，多靜脈段狹窄；III型，單靜脈段閉塞；IV型，多靜脈段閉塞。當(dāng)病變需要兩個或更多支架時，支架至少重疊2cm。完成后進(jìn)行多平面靜脈造影和IVUS，以顯示良好的血流和支架與管壁的相對。技術(shù)成功的定義是：順行流量小于20%（與正常相鄰的髂或股靜脈相比）的靜脈的再通。左圖，經(jīng)股靜脈造影顯示典型的非血栓性髂靜脈病變(NIVL)，在血管交叉處和經(jīng)骨盆側(cè)支處呈半透明。A和B，插入顯示支架置入前后左圖相應(yīng)的血管內(nèi)超聲(IVUS)圖像。中間圖，支架置入術(shù)前狹窄預(yù)擴(kuò)張時球囊膨脹的腰縮。右圖，支架植入術(shù)后靜脈造影顯示無狹窄或側(cè)支。注意，Wallstent放置在下腔靜脈內(nèi)以防止逆行移位。由于IVUS在髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈匯合處發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，支架被送入髂外靜脈。C和D，插入顯示在支架置入IVUS之前和之后。(a,動脈;靜脈內(nèi)的黑色圓圈是IVUS導(dǎo)管。)慢性血栓形成后髂股靜脈和ICVO與衰弱發(fā)病率相關(guān)。存在病變或閉塞的CFV時，失敗是常見的。一種復(fù)合的手術(shù)過程開放手術(shù)CFV靜脈內(nèi)切除術(shù)和腔內(nèi)再通或閉塞的髂股靜脈和腔靜脈段旁路搭橋已經(jīng)發(fā)展和改進(jìn)，復(fù)合方法包括靜脈支架和開放手術(shù)干預(yù)可能是必要的。支架置入前后慢性髂股血栓性狹窄。支架置入股總靜脈以保證充足的流入，防止后期閉塞。并發(fā)癥適當(dāng)?shù)闹Ъ艹叽鐚τ诜乐共涣际录陌l(fā)生非常重要。由于支架的部署和遷移問題，幾個靜脈專用支架已被撤回。如果受壓區(qū)域靜脈的橫切面測量不準(zhǔn)確，支架尺寸過小，可能會導(dǎo)致支架移位。支架遷移到右心房和椎管內(nèi)也有描述。然而，過大的支架尺寸會增加手術(shù)后背部疼痛的發(fā)生率。雖然罕見，但已經(jīng)有因持續(xù)性疼痛而移出支架的報(bào)道。支架置入?yún)^(qū)通常在無病變的區(qū)域。股總靜脈(CFV)的顯著流入疾病通常是支架失效的主要解剖學(xué)原因。因此，在放置靜脈支架之前，充足的流入量是很重要的。避免將支架放置在骨盆彎曲或屈曲點(diǎn)，如腹股溝韌帶，可以防止靜脈矯直或彎曲導(dǎo)致可能的支架血栓形成。PTO瘢痕，從腘靜脈或股總靜脈延伸至髂總靜脈靜脈或下腔靜脈需要多個支架，可能預(yù)示著早期支架移植失敗。對側(cè)髂總靜脈的阻塞可能導(dǎo)致隨后的對側(cè)深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)性潰瘍。髂股靜脈支架應(yīng)反映正常靜脈解剖結(jié)構(gòu)。A，靜脈造影顯示慢性髂靜脈支架閉塞。注意支架短(雙箭頭)，僅局限于髂總靜脈(CIV)。下腔靜脈濾器(箭頭標(biāo)記)。IVC在濾器水平是通暢的。B，插入8毫米支架導(dǎo)致支架失效，盡管通暢，但癥狀持續(xù)。注意股靜脈流入和支架本身的大小不一致(箭頭所示)。C，血管內(nèi)超聲顯示，8毫米直徑的支架由于支架內(nèi)再狹窄(ISR)的某些因素而進(jìn)一步狹窄。D，重疊排列減少了支架的有效截面積(如箭頭所示)。EIV，髂外靜脈。臨床意義VIRTUS是一項(xiàng)前瞻性、多中心試驗(yàn)，通過1年的隨訪，通過靜脈臨床嚴(yán)重程度評分(VCSS)，證明了在ICVO中使用專用靜脈支架12個月的安全性和有效性，改善了臨床癥狀和生活質(zhì)量。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明，通過視覺模擬評分法可以緩解疼痛，隨機(jī)接受髂靜脈支架治療的患者的VCSS和SF-36生活質(zhì)量明顯改善，優(yōu)于最佳醫(yī)學(xué)管理。雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但靜脈性腿部潰瘍的愈合率顯示出改善。盡管腔內(nèi)熱消融成功關(guān)閉了靜脈，但腔內(nèi)熱消融(EVTA)后20.9%的5年癥狀復(fù)發(fā)率可能是由于潛在ICVO的存在。在一項(xiàng)回顧性研究中，經(jīng)靜脈支架置入EVTA后癥狀持續(xù)平均4個月，約三分之一接受靜脈支架治療的患者癥狀得到進(jìn)一步緩解。附：Duo靜脈支架系統(tǒng)推出治療癥狀性靜脈流出梗阻皇家飛利浦宣布首次植入Duo靜脈支架系統(tǒng)。Duo已獲得米國FDA上市前批準(zhǔn)(PMA)，用于治療慢性靜脈功能不全(CVI)患者的癥狀性靜脈流出阻塞。由飛利浦全資子公司VesperMedical,Inc.開發(fā)的Duo靜脈支架系統(tǒng)以飛利浦品牌銷售。飛利浦報(bào)告說，第一個商業(yè)手術(shù)是由北卡羅來納州夏洛特市Atrium健康桑格心臟和血管研究所靜脈和淋巴項(xiàng)目主任、血管外科醫(yī)生ErinMurphy醫(yī)學(xué)博士實(shí)施的。VIVID研究的數(shù)據(jù)支持米國FDA的批準(zhǔn)。目前正在進(jìn)行36個月隨訪的VIVID在米國FDAPMA的指導(dǎo)下從一項(xiàng)研究器械豁免研究轉(zhuǎn)變?yōu)橐豁?xiàng)批準(zhǔn)后研究。VIVID正在評估Duo系統(tǒng)治療非惡性髂股閉塞性疾病的安全性和有效性。VIVID在米國和波蘭進(jìn)行，招募了來自30個中心的162名患者，共有3個患者群體：非血栓性髂靜脈病變；深靜脈血栓后綜合癥；以及急性深靜脈血栓形成。該研究授權(quán)使用血管內(nèi)超聲(IVUS)來幫助評估病變和支架置入前的大小。該公司表示，該研究達(dá)到了所有主要的安全性和有效性性能目標(biāo)。一期通暢12個月有效終點(diǎn)達(dá)到90.2%，超過了77.3%的性能目標(biāo)。12個月的主要安全終點(diǎn)為98.7%，超過了相應(yīng)的89%的性能目標(biāo)。此外，在VIVID研究中進(jìn)行的生活質(zhì)量和靜脈功能評估顯示，與基線相比，12個月后患者的生活質(zhì)量持續(xù)改善。首席研究員MahmoodRazavi醫(yī)學(xué)博士表示：VIVID研究為期12個月的結(jié)果證明了Duo靜脈支架系統(tǒng)治療CVI的安全性和有效性，CVI是一種影響全球數(shù)百萬人的血管疾病。Duo系統(tǒng)代表了臨床醫(yī)生可以用于治療CVI患者的工具的一個有意義的補(bǔ)充，特別是當(dāng)與IVUS聯(lián)合使用時。最終，這種新裝置有望實(shí)現(xiàn)出色的臨床結(jié)果，并顯著提高生活質(zhì)量。
下腔靜脈濾器置入取出適應(yīng)證和禁忌證置入絕對適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）者。置入相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護(hù)患者。5.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。置入相對禁忌證1．嚴(yán)重的大面積PE，病情兇險(xiǎn)，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應(yīng)證1.臨時性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4.預(yù)防性濾器置入后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護(hù)的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實(shí)腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實(shí)，強(qiáng)行取出可能會導(dǎo)致下腔靜脈嚴(yán)重?fù)p傷者。-下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整