多囊卵巢綜合征

如果說精神藥物影響女性生育風(fēng)險是一種原罪，那丙戊酸藥物應(yīng)該是這個原罪的最大嫌疑犯。不論從發(fā)生幾率還是嚴(yán)重程度，丙戊酸的多囊卵巢作用都是目前精神藥物中最主要因素，尤其在未婚未育女性要更謹(jǐn)慎考慮。如果在使用中監(jiān)測發(fā)現(xiàn)無排卵、高雄激素表現(xiàn)、高雄激素血癥、彩超顯示卵巢10ml以上大小、2～9mm的卵泡在12個以上，這時候要特別小心。特別對于瘦小型多囊卵巢的女性要追加基礎(chǔ)LH檢查，升高的黃體生成素和低卵泡刺激素的比值大于1的時候更支持診斷，（但不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

治療前月經(jīng)紊亂10余年，10年前外院診斷：多囊卵巢綜合征，初診時檢查AMH：0.27，既往基礎(chǔ)FSH最高達(dá)41.6，LH達(dá)20.76。治療中純中藥辨證治療，調(diào)經(jīng)促孕十三針針刺治療四個月治療后治療后6月恢復(fù)良好，已生產(chǎn)完治療后6月6月19日檢查血.HCG證實懷孕，中藥保胎治療至孕12周。2024年2月份生產(chǎn)一男嬰，體健

一.什么是多囊卵巢綜合征？???多囊卵巢綜合征（PCOS），是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以偶發(fā)或無排卵和高雄激素血癥為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律、不孕、多毛、痤瘡，是最常見的女性內(nèi)分泌疾病。????目前診斷標(biāo)準(zhǔn)再不斷的更新完善，但臨床最為常用的還是在于：???（1）稀發(fā)排卵或無排卵；???（2）高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)（或）高雄激素血癥；???（3）B型超聲可見卵巢多囊樣改變：卵巢體積正?；蛟龃?，包膜回聲增強，卵巢四周或散在多個囊性卵泡，任意切面≧10個，其直徑2-9mm,和（或）卵巢體積≧10ml；???(4)符合前2條可以確診，但需排除其它導(dǎo)致雄激素水平升高的原因。?????具有異質(zhì)性的特點，且多囊卵巢不等于多囊卵巢綜合征。?二.是什么原因引起的？????PCOS現(xiàn)無確切病因，遺傳及環(huán)境多因素交互作用。有研究表明PCOS有家族聚集現(xiàn)象，考慮是遺傳多基因疾病；宮內(nèi)環(huán)境影響成年個體內(nèi)分泌狀態(tài)，宮內(nèi)高雄激素水平，出生體重、抗癲癇藥物、生活方式、飲食習(xí)慣（高脂高糖）、地域等均可作為其危險及易患因素。???三.有什么樣的臨床癥狀？???多樣性、因人而異的特點。???1、月經(jīng)失調(diào)????月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，少數(shù)可表現(xiàn)為量少、異常子宮出血。????2、多毛????主要是指性毛，包括上唇、下頜、胸、背、小腹正中部、大腿上部兩側(cè)、胸部、腋窩、恥骨聯(lián)合部位，但多毛的程度與雄激素水平不成比例。同時可伴痤瘡、面部皮脂分泌過多等征象。???3、不孕???因偶發(fā)排卵或無排卵無法受孕，也可以卵泡異常發(fā)育易發(fā)生早期流產(chǎn)。???4、肥胖???肥胖多為上半身，腰/臀比例>0.85。體重控制不易，常有“喝水都會長胖的”痛苦。????5、黑棘皮癥????陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟。????6、多囊卵巢與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)????PCOS常引起一系列代謝紊亂和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如胰島素抵抗、糖耐量異常、血壓升高、血脂譜異常、代謝綜合征（Metabolicsyndrome，MetS）等，因此，這些女性即使受孕，流產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥如妊娠糖尿病、妊娠期高血壓疾病等的風(fēng)險亦增加。????目前認(rèn)為，PCOS發(fā)生流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)涉及多種因素，除常見的染色體異常、解剖異常、感染、免疫因素等外，還可能與PCOS患者自身的內(nèi)分泌及代謝異常有關(guān)，如肥胖、高LH水平、高胰島素血癥、高雄激素血癥、高同型半胱氨酸血癥、不足的纖溶活性等密切相關(guān)。????目前，更多的研究認(rèn)為，PCOS是自然流產(chǎn)的高危因素，PCOS患者中自然流產(chǎn)及RM的發(fā)生率增高；PCOS患者ART助孕后的自然流產(chǎn)率也增加。???Glueck、Khattab、Zolghadri等均報道，妊娠20周前尤其是12周內(nèi)PCOS患者的自然流產(chǎn)率可高達(dá)50%；較正常女性的自然流產(chǎn)率10%～15%增加約3倍；RM在PCOS可高達(dá)40%～80%。????四.怎么治療？可以治愈嗎？????不可治愈，但可以生育、月經(jīng)周期可以調(diào)整，需規(guī)范化、個體化、長期治療。????各個階段的多囊卵巢綜合征患者良好的生活習(xí)慣、控制體重、低碳水化合物、低脂飲食、保持情緒舒暢都是醫(yī)生開具的第一處方。????青春期的患者重點在于調(diào)整月經(jīng)周期，建立良好的生活方式，控制疾病的進(jìn)展。??????育齡期有生育要求的患者重點在于幫助患者卵泡發(fā)育并排卵及獲得正常妊娠。????年齡偏大無生育要求的患者重點在于預(yù)防糖尿病、心血管疾病，保護子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌。????多囊卵巢綜合征患者即使已生育，也要定期隨訪，動態(tài)監(jiān)測，盡量建立規(guī)律的月經(jīng)周期，保持體重在正常范圍。????目前主要的治療有：???1、調(diào)整生活方式，合理飲食、增加運動?????2、促排卵治療????多囊卵巢綜合征常常由于排卵障礙或無排卵表現(xiàn)不孕病史。超重患者不孕的一線治療應(yīng)始終包括減肥、鍛煉和生活方式改變。這有利于在患者的整體健康狀況，它可能會導(dǎo)致自發(fā)排卵，同時會提高對促排卵藥的反應(yīng)?？肆_米芬已使用多年，屬于一線促排卵藥物，但它對子宮內(nèi)膜和宮頸粘膜有潛在的抗雌激素作用，近年來使用芳香化酶抑制劑——來曲唑促排卵，在PCOS不孕治療中更有優(yōu)勢，促進(jìn)單個卵泡發(fā)育，減少OHSS風(fēng)險，促排卵更安全。根據(jù)患者的年齡和不孕持續(xù)時間，合理使用促性腺激素，促進(jìn)排卵提高患者受孕率。????????3、調(diào)整月經(jīng)周期、高雄激素血癥的治療???（1）口服避孕藥：達(dá)英-35、優(yōu)思明，優(yōu)思悅。???（2）孕激素：有弱的抗雄激素和輕度抑制促性腺激素分泌的作用，可降低睪酮水平，可促進(jìn)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，防止內(nèi)膜癌的發(fā)生。???（3）人工月經(jīng)周期：可給予雌孕激素行人工周期治療，以避免子宮內(nèi)膜的過度增生和癌變。???（4）地塞米松：適用于腎上腺來源的高雄激素血癥。????（5）螺內(nèi)酯(安體舒通)：阻止睪酮與毛囊的受體結(jié)合，抑制17α-化酶而干擾卵巢雄激素的合成。??????4、胰島素抵抗的治療????糾正由肥胖而加劇的內(nèi)分泌代謝紊亂，減輕胰島素抵抗和高胰島素血癥，常予二甲雙胍口服，糖尿病者可內(nèi)分泌科就診調(diào)整藥物，能有效地降低體重，改善胰島素敏感性，降低胰島素水平，但藥物可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，同時服時間長需監(jiān)測肝功能。?5、手術(shù)治療?????腹腔鏡下穿刺打孔術(shù)及卵巢楔形切除術(shù)因為均屬于有創(chuàng)手術(shù)，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，術(shù)后盡早備孕。??????6、中醫(yī)辨證論治?????????7、輔助生育技術(shù)???對于促排卵治療無效的患者，可根據(jù)適應(yīng)癥選擇體外受精-胚胎移植術(shù)。

丙戊酸鎂可能導(dǎo)致不孕不育？答：有這個話，丙戊酸鎂通過引起雄激素升高，導(dǎo)致月經(jīng)不來，這叫多囊卵巢綜合征。月經(jīng)不來期間，自然就不孕不育了。既然是藥物導(dǎo)致的雄激素升高，藥物一停，雄激素就恢復(fù)正常，月經(jīng)就恢復(fù)正常，就能再次懷孕了。如果你盯著這事想，越想越怕，丙戊酸鎂就不敢用了。如果病情嚴(yán)重，病人鬧著要住院，要做電休克。事急從權(quán)，丙戊酸鎂的治療意義就大于不孕不育風(fēng)險。又不是一日丙戊酸鎂，就終生丙戊酸鎂，為什么要怕到這種地步呢？問：丙戊酸鎂是否需要和阿立哌唑聯(lián)用？答：不，丙戊酸鎂是通過升高雄激素引起的月經(jīng)不來，而不是通過升高催乳素引起的月經(jīng)不來，而阿立哌唑是降低催乳素的，故不能改善丙戊酸鎂引起的月經(jīng)不來。

多囊卵巢綜合征有哪些癥狀？第一點：稀發(fā)排卵或無排卵大多數(shù)患者由于排卵障礙，可表現(xiàn)為稀發(fā)月經(jīng)、動輒月經(jīng)長達(dá)半年不來，繼發(fā)閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血，周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性，甚至月經(jīng)過多，長期導(dǎo)致貧血等。第二點：高雄激素臨床征象如上唇還有下頜、乳暈周圍、肚臍下方等身體中線部位，男性化分布的體表毛發(fā)過多，都是高雄的表現(xiàn)?；颊呖捎忻娌?、背部痤瘡，嚴(yán)重的甚至整個面部布滿痤瘡。發(fā)生在頭頂部高雄相關(guān)的脫發(fā)，可向前延伸到前頭部（但不侵犯發(fā)際），向后可延伸到后頭部（但不侵犯枕部），頭頂部毛發(fā)彌散性稀少、脫落。第三點：其他的一些臨床表現(xiàn)如不孕，肥胖最主要體現(xiàn)在中心性肥胖，腰臀部明顯等。

?女，34歲，2023.6.16初診，輸卵管造影術(shù)后半年未孕?156cm，47kg?既往史：2021-2022年門診促排卵治療10個周期未孕。?丈夫精液正常，雙方染色體正常。?診斷：1.原發(fā)性不孕癥2.多囊卵巢綜合征3.雙側(cè)輸卵管通而不暢4.胰島素抵抗5.維生素D缺乏

多囊卵巢目前的每個階段治療目的不一樣，如果青春期可以選擇保守治療，月經(jīng)正常就行了，生育期需要調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，促排卵懷孕。患有多囊卵巢的女性伴有肥胖，而且這部分人呢，主要是一個腹型肥胖，內(nèi)臟脂肪相對比較多，雄激素水平較高。它容易發(fā)生胰島素功能的減低的，所以他整個一個代謝方面處于一個紊亂的狀況，長期的肥胖下去，不但是月經(jīng)會出現(xiàn)問題，不會生育，沒有排卵，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)，它可能還會出現(xiàn)的糖尿病。多囊卵巢綜合征診斷三個標(biāo)準(zhǔn)1、臨床月經(jīng)后推西發(fā)排卵約束來例假不一定排卵，這第一個癥狀如果再加上了一個不孕癥就是臨床癥狀。2、多囊卵巢的患者多多少少都有代謝異常，代謝綜合征，代謝紊亂，可以表現(xiàn)為血糖增高，胰島素抵抗。3、內(nèi)分泌幾個指標(biāo)，H比上FSH大于，睪酮增高，切面里面大于等于12個小卵泡。它是終生治療的一個疾病，它的青春期比較陷入月經(jīng)不調(diào)，在生育期表現(xiàn)為不容易懷孕。容易流產(chǎn)，到圍絕經(jīng)期以后呢，表現(xiàn)為代謝紊亂綜合征，特別說血脂高，血糖高，腎血壓高的表現(xiàn)。肥胖的多囊，減肥一定要有一個雄心，做好一個充分的思想準(zhǔn)備，減肥勢在必行，需要有科學(xué)的飲食控制，碳水化合物，含淀粉類比較多的這些食物一定要控制，對這部分人的鍛煉也非常重要。

一位多囊卵巢綜合征的患者，無排卵要求生育，用HMG促排卵3～4個周期，沒有卵泡長大，怎么辦？當(dāng)?shù)蒯t(yī)生讓她做試管嬰兒，她不想做，還有別的辦法嗎？答案是有的。用HMG促排卵無效，一個可能是劑量不夠，可以逐漸加大劑量繼續(xù)促。如果加大劑量仍沒有卵泡發(fā)育，可以換藥，用FSH促排卵，用HMG促排卵效果不好，換成FSH促排卵往往可以促起來。需要注意的是，不論是HMG促排卵還是FSH促排卵一定要小心，因為多囊卵巢綜合征卵泡多，卵與卵之間的閾值很近，常常會發(fā)生劑量小了打不起來，而劑量稍大一些就突然多個卵泡發(fā)育。如果＞3個卵泡發(fā)育則需要放棄周期，避免卵巢過度刺激或多胎的風(fēng)險。所以，一定要找有經(jīng)驗的醫(yī)生促排卵。