肺移植

肺移植是COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺動(dòng)脈高壓等終末期呼吸衰竭患者改善生活質(zhì)量、重獲新生的終極武器，許多患者在肺移植術(shù)后脫離了長期的呼吸機(jī)使用和吸氧設(shè)備，逐步可以走出家門恢復(fù)正常的生活。然而此類終末期肺病是一個(gè)很大的患者群體，具體哪些患者達(dá)到肺移植的指征需要進(jìn)行移植手術(shù)？哪些患者達(dá)不到指征可以繼續(xù)內(nèi)科治療呢？我們今天將結(jié)合一位患者的肺移植評(píng)估經(jīng)歷向大家簡(jiǎn)單介紹肺移植評(píng)估的重要性。像COPD和肺纖維化這類疾病通常都有很長的患病時(shí)間，從正常的生活狀態(tài)，進(jìn)展到需要吸氧或使用呼吸機(jī)通常要經(jīng)歷數(shù)年的時(shí)間。那么究竟到何種程度才需要接受肺移植手術(shù)呢？一個(gè)通用的標(biāo)準(zhǔn)是預(yù)期生存時(shí)間短于2-3年的存活幾率小于50%，或心功能達(dá)到NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)。針對(duì)不同疾病，國際心肺移植協(xié)會(huì)也給出了推薦進(jìn)行移植的標(biāo)準(zhǔn)。比如COPD患者接受肺移植的推薦標(biāo)準(zhǔn)為BODE指數(shù)7-10或至少符合以下1條：1.有因COPD急性加重伴高碳酸血癥(二氧化碳分壓＞50mmHg)住院的歷史；2.氧療下肺動(dòng)脈高壓或肺心??；3.肺功能FEV1＜20%預(yù)計(jì)值或DLCO＜20%預(yù)計(jì)值。而間質(zhì)性肺病的移植推薦標(biāo)準(zhǔn)為組織學(xué)或影像學(xué)證實(shí)為普通間質(zhì)性肺炎并符合下列任一條：1.DLCO＜39%預(yù)計(jì)值；2.6個(gè)月隨訪中FVC降低≥10%；3.6個(gè)月隨訪中指末氧飽和度降至88%以下；4.HRCT顯示蜂窩肺（纖維化評(píng)分＞2）；5.組織學(xué)或影像學(xué)證實(shí)為NSIP并且DLCO＜35%預(yù)計(jì)值或6個(gè)月內(nèi)FVC降低10%或DLCO降低15%。針對(duì)其它疾病包括肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病、矽肺、淋巴管平滑肌瘤病等各類疾病，患需要進(jìn)行肺移植的標(biāo)準(zhǔn)也并不相同，因此如何判斷患者是否需要進(jìn)行肺移植需要進(jìn)行詳盡的檢查評(píng)估，這些并不是在門診咨詢就能解決的，我們對(duì)初步判定有移植指征的患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查及評(píng)估。移植評(píng)估并不僅僅是上述移植的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的評(píng)定，還包括手術(shù)禁忌癥以及營養(yǎng)學(xué)、精神狀態(tài)評(píng)估等各項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)橐浦彩切赝饪频囊豁?xiàng)具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)方式，手術(shù)的創(chuàng)傷比普通的手術(shù)更大，術(shù)后恢復(fù)也面臨更多的問題，長期臥床、營養(yǎng)狀態(tài)極差的患者可能不能夠耐受移植手術(shù)，有嚴(yán)重抑郁、躁狂等精神癥狀的患者因術(shù)后不能配合治療也可能被排除在外。近2年內(nèi)有惡性腫瘤病史或患者診斷有難以糾正的心肝腎功能不全、冠心病不能通過介入或搭橋手術(shù)緩解或伴有嚴(yán)重左心功能不全的患者也不能進(jìn)行肺移植手術(shù)。此外患者伴有嚴(yán)重的肺外感染如活動(dòng)性丙肝、乙肝、HIV感染時(shí)也不能進(jìn)行移植手術(shù)，近期有結(jié)核分支桿菌或非結(jié)核分支桿菌感染的患者也必須在分支桿菌感染控制后才能進(jìn)行手術(shù)。伴有嚴(yán)重耐藥菌、真菌感染、感染性休克，或伴有嚴(yán)重的胸壁或脊柱畸形患者也不適合進(jìn)行肺移植手術(shù)。移植評(píng)估除了能幫助患者進(jìn)行準(zhǔn)確的移植指征評(píng)估之外，還有助于患者和家屬更加深刻的了解肺移植，患者家屬有更多的機(jī)會(huì)接觸醫(yī)生了解到更多移植相關(guān)的信息和術(shù)后恢復(fù)情況，同病房中移植術(shù)后的患者也能給評(píng)估患者更加直觀的感受，有助于提前進(jìn)行心理建設(shè)和準(zhǔn)備。移植還有利于患者發(fā)現(xiàn)潛在的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，改善患者的遠(yuǎn)期生存。某患者在評(píng)估期間發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物升高，進(jìn)一步腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)為早期結(jié)腸癌，幸好及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了早期內(nèi)鏡下切除。還有許多患者以前從未做過冠狀動(dòng)脈的檢查，但在術(shù)前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)有冠心臟病導(dǎo)致的冠脈狹窄，這類患者需要在介入下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張或支架植入后再進(jìn)行手術(shù)。老田就是這樣在評(píng)估中診斷為冠狀動(dòng)脈狹窄的，首次入院進(jìn)行評(píng)估時(shí)老田氣喘癥狀非常明顯，基本不能脫離氧氣，每天躺在床上吸氧，僅能步行活動(dòng)10-20米，生活完全無法自理。但在經(jīng)過肺移植全面的評(píng)估后，我們常規(guī)進(jìn)行了針對(duì)COPD的化痰、平喘、吸入藥物等治療，以及針對(duì)冠心病的抗凝預(yù)防血栓、舒張冠脈血管等治療，并推薦患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈狹窄段的擴(kuò)張治療。令我們沒想到的是，在一個(gè)月后再次入院進(jìn)行評(píng)估時(shí)，患者不僅能脫離氧氣，還能自由行走500米以上?？粗咸锞穸稊\健步如飛的步伐后，我們立刻對(duì)他下達(dá)了“逐客令”，并把老田從移植等待名單中剔除，老田在得知自己暫時(shí)不需要進(jìn)行移植手術(shù)后，開開心心的提著行李回家了。雖然我們前后白忙活了一個(gè)多月，但是看到患者能恢復(fù)基本的正常生活，還暫時(shí)避免了移植手術(shù)，我們還是感到非常欣慰。盡管肺移植手術(shù)的普及已經(jīng)在國內(nèi)取得了很大的進(jìn)步，依然有很多飽受呼吸衰竭折磨的患者不了解移植，因恐懼移植手術(shù)而不敢就醫(yī)咨詢。實(shí)際上在呼吸衰竭持續(xù)加重，有可能危及生命時(shí)，盡早進(jìn)行移植評(píng)估和手術(shù)才是最好的選擇。首先，此類患者病情隨時(shí)可能因感染等因素急性加重，從而喪失移植的機(jī)會(huì)；此外患者持續(xù)的呼吸衰竭或臥床狀態(tài)可能導(dǎo)致心臟等器官功能的衰竭，以及肌肉力量、營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，影響患者術(shù)后的正?；謴?fù)。總體而言，盡早進(jìn)行移植評(píng)估，有助于患者提前了解肺移植，早期發(fā)現(xiàn)有移植指征的患者，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)介入，同時(shí)有利于幫助患者排查手術(shù)禁忌癥，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及早發(fā)現(xiàn)和處理合并癥，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

肺移植也稱“換肺”，當(dāng)一個(gè)人的肺發(fā)生了嚴(yán)重的病變導(dǎo)致肺不可逆轉(zhuǎn)的病損且藥物治療無效時(shí)，稱為終末期肺病，這時(shí)就要通過肺移植的方式將病變的肺切除，同時(shí)更換健康的肺，從而恢復(fù)患者正常的呼吸。?然而，很多人都以為肺移植是到最后才需要進(jìn)行的治療，其實(shí)他們還不夠了解肺移植。今天我們就來聊一聊關(guān)于換肺的一些事。?肺移植手術(shù)的發(fā)展？??肺移植手術(shù)是胸外科領(lǐng)域的高難度手術(shù)，是胸外科的頂尖手術(shù)之一。?肺移植最早可追溯到1946年在前蘇聯(lián)開始的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1963年美國完成了世界上第一例人類肺移植。此后由于肺移植伴有較重的排斥反應(yīng)，在環(huán)孢素到來之前開展的40余例肺移植均未獲得長期生存。?1983年加拿大多倫多成功完成一例肺纖維化病人的單肺移植并獲得較長的生存，叩開了現(xiàn)代肺移植的大門。肺移植需要胸外科、呼吸科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)、康復(fù)科等專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，目前隨著外科吻合技術(shù)的不斷成熟，重癥醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步及免疫藥物治療的逐步完善，肺移植手術(shù)走向成熟。??哪些人需要做肺移植呢？??慢阻肺（COPD）、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、彌漫性支氣管擴(kuò)張……這些病聽上去似乎沒什么嚴(yán)重，可一旦發(fā)展到終末階段，病人呼吸困難，有的甚至對(duì)氧氣寸步不離，沒法下床走路活動(dòng)，生活質(zhì)量非常低，更有甚者如果沒有呼吸機(jī)輔助，他們甚至活不過下一秒，而進(jìn)行肺移植手術(shù)是他們最后的一根救命稻草。?那么這些肺病到什么程度需要考慮進(jìn)行肺移植了呢？?肺移植之路有多難?供體的短缺：首先是供肺的嚴(yán)重短缺，其次供體在移植前維護(hù)過程中，要求較高。肺移植的缺血時(shí)間要求更短，“保鮮期”只有6個(gè)小時(shí)，最長不能超過12小時(shí)的安全冷缺血時(shí)間，否則質(zhì)量就會(huì)變差，甚至無法使用。而較長的缺血時(shí)間將會(huì)導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進(jìn)而影響肺移植效果。因此，肺移植是一場(chǎng)與時(shí)間進(jìn)行賽跑的生命接力賽。?術(shù)后感染因素：與其他臟器移植不同，肝腎及心臟移植后，這些被移植入的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護(hù)之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時(shí)由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，包括肺部細(xì)菌、真菌感染等。移植術(shù)后的低免疫狀態(tài)下的重癥感染給患者的生命帶來了巨大的威脅。?術(shù)后排斥：人體免疫系統(tǒng)保護(hù)著機(jī)體免受外來物質(zhì)的侵害，當(dāng)“新肺”移植到患者體內(nèi)，患者的免疫系統(tǒng)會(huì)用盡十八般武藝試圖攻擊并排斥移植的“新肺”。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種。急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會(huì)很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終身性的，需要長期服用抗排異藥物。肺移植術(shù)后抗排異治療是患者的一場(chǎng)持久戰(zhàn)，而肺移植專科醫(yī)生的評(píng)估和監(jiān)測(cè)下將為這場(chǎng)沒有硝煙的移植長征路保駕護(hù)航。肺移植的總體效果如何？?目前肺移植手術(shù)技術(shù)已相對(duì)成熟，總的手術(shù)成功率可達(dá)到90%以上，3年和5年生存率可達(dá)到70%和60%以上。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術(shù)后長期生存者越來越多。?肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)有較大的提升，告別長期臥床吸氧甚至呼吸機(jī)輔助的窘?jīng)r，生活恢復(fù)正常軌道，術(shù)后正常生育、參加馬拉松體育賽事的患者已越來越多。??越早肺移植，效果越好?國內(nèi)許多患者都是到了非常晚期，才抱著最后搏一搏的心態(tài)選擇了肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量。因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不選擇做肺移植，導(dǎo)致錯(cuò)過肺移植手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。?國內(nèi)肺移植是救命的觀念導(dǎo)致我國肺移植患者預(yù)后偏差。實(shí)際上越早做肺移植，生存率越高，生活質(zhì)量改善越好。只要移植前全身狀況好，手術(shù)成功率能達(dá)到90%，不至命懸一線，真正做到“十拿九穩(wěn)”。?

摘?要為推動(dòng)我國肺移植手術(shù)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)為患者提供全面、安全、科學(xué)、規(guī)范的手術(shù)護(hù)理，我們召集具有肺移植資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胸外科專家和護(hù)理專家廣泛征求意見，并按照循證醫(yī)學(xué)的原則，以當(dāng)前已發(fā)表的中、英文最佳證據(jù)為依據(jù)，最終制定本共識(shí)。本共識(shí)旨在最大程度解決肺移植手術(shù)護(hù)理配合中可能出現(xiàn)的問題，為肺移植手術(shù)護(hù)理工作者提供科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的肺移植手術(shù)護(hù)理配合方案。??正?文肺移植作為四大器官移植之一，可以改善終末期肺病患者的生活質(zhì)量并延長其生存期[1]。隨著國家衛(wèi)生健康委員會(huì)肺移植質(zhì)量管理與控制中心的成立，肺移植領(lǐng)域取得了許多進(jìn)展，手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量也呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。肺移植手術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，全面提高肺移植手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)護(hù)理配合顯得尤為重要。為推動(dòng)我國器官移植事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)肺移植手術(shù)護(hù)理領(lǐng)域的科學(xué)研究，同時(shí)為肺移植患者提供安全、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的手術(shù)護(hù)理，為肺移植手術(shù)護(hù)理工作者提供科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)的肺移植手術(shù)護(hù)理配合方案，由上海市肺科醫(yī)院手術(shù)室牽頭，27家醫(yī)院手術(shù)室、39名肺移植手術(shù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥餐贫ā斗我浦彩中g(shù)護(hù)理配合專家共識(shí)（2022版）》。???1??目標(biāo)人群本共識(shí)主要適用于參與肺移植手術(shù)護(hù)理配合過程的所有手術(shù)室護(hù)理人員。護(hù)理人員為肺移植患者提供護(hù)理及為胸外科醫(yī)生提供護(hù)理配合時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)共識(shí)中的每一項(xiàng)要求。??2??制定方法本共識(shí)按照澳大利亞JoannaBriggsInstitute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心提出的證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，將證據(jù)分為1～5級(jí)，1級(jí)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/實(shí)驗(yàn)性研究；2級(jí)：類實(shí)驗(yàn)性研究；3級(jí)：觀察性-分析性研究；4級(jí)：觀察性-描述性研究；5級(jí)：專家意見/基礎(chǔ)研究。并在JBIFAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)在臨床的可行性、適用性、臨床意義和有效性，將推薦級(jí)別評(píng)定為“A”和“B”2個(gè)等級(jí)，最終專家同意率在75%以上視為“A級(jí)推薦”，反之為“B級(jí)推薦”。?本共識(shí)由來自全國27家醫(yī)院手術(shù)室的31名護(hù)理專家、7名胸外科專家和1位麻醉專家共同參與完成。在全面檢索和閱讀肺移植手術(shù)室護(hù)理、管理共識(shí)和相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際工作中為肺移植患者實(shí)施的有效護(hù)理措施及經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過討論、整理、匯總，形成初步草案?；诮陙硪寻l(fā)表的研究成果，經(jīng)過與專家的兩輪線上討論，撰稿小組多次修改，最終與各位專家達(dá)成一致，形成國內(nèi)首個(gè)肺移植手術(shù)護(hù)理配合的專家共識(shí)，并請(qǐng)10位專家對(duì)共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行審核。??3??共識(shí)內(nèi)容3.1??共識(shí)一：護(hù)理人員資質(zhì)由于供肺獲取無法預(yù)料時(shí)間的原因，肺移植屬于亞急診手術(shù)，?？平M護(hù)士分為若干小組輪流參加手術(shù)，每個(gè)小組由4名不同年資的護(hù)士進(jìn)行組合，設(shè)1名組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理和統(tǒng)籌，同時(shí)擔(dān)任巡回護(hù)士（A角），由手術(shù)室工作時(shí)間>5年且具備體外循環(huán)手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5例以上（體外循環(huán)開展較少醫(yī)院，需具備血管置換手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)3例以上）者擔(dān)任。取肺人員（B角）由手術(shù)室工作時(shí)間>3年且具備全肺切除術(shù)和胸腺正中切口手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、技能優(yōu)秀者擔(dān)任。器械護(hù)士（C角）在手術(shù)室工作時(shí)間>2年且具有血管成形手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)5例或以上、工作能力突出的護(hù)士中擇優(yōu)納入。肺移植后備人員（D角）不參與手術(shù)，完整觀摩帶教5臺(tái)肺移植以上手術(shù)，進(jìn)入肺移植?？谱o(hù)士候選人才選拔，為肺移植護(hù)理人才培養(yǎng)打好基礎(chǔ)和提供保障。?推薦：按照各醫(yī)院手術(shù)室肺移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)要求的人員資質(zhì)進(jìn)行配置（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，B級(jí)推薦）。?3.2??共識(shí)二：供肺灌注與保存、運(yùn)輸3.2.1??供肺灌注液和保存液的選擇國外多使用高滲白蛋白的灌注液（SteenSolution?）對(duì)取下后的供肺進(jìn)行灌注和保存，但每袋（500mL）需花費(fèi)18800元，灌注1個(gè)肺至少需要6～8袋，費(fèi)用過于昂貴，在國內(nèi)還未廣泛應(yīng)用。國內(nèi)常規(guī)使用低鉀右旋糖酐（low-potassiumdextran，LPD）液或Perfadex?液保存器官。使用LPD液保存器官與使用細(xì)胞內(nèi)液相比，供體器官在移植圍手術(shù)期發(fā)生原發(fā)性移植物功能障礙的幾率以及30d死亡率顯著降低[2-4]。有學(xué)者[5]對(duì)分離肺灌注兩種模型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，高滲白蛋白/葡聚糖灌注液可減少組織水腫的形成，供肺的保存時(shí)間>12h。另一方面，關(guān)于灌注和通氣的近生理設(shè)置允許募集肺不張的肺組織，從而減少移植肺內(nèi)的通氣灌注不匹配[6]。?一項(xiàng)研究[7]顯示，在手術(shù)中應(yīng)用改良的LPD溶液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，PO43?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L，前列腺素E1：167μg/L，甲強(qiáng)龍：167mg/L，氨基丁醇：0.09g/L）對(duì)供體肺行肺動(dòng)脈灌注，取得了良好的肺保護(hù)效果，該研究中使用改良LPD溶液進(jìn)行灌注的肺移植患者為國內(nèi)心肺移植術(shù)后生存時(shí)間最長的患者之一。?保存液的處理技術(shù)對(duì)于降低肺移植后氣道缺血發(fā)生率也很重要[8-9]。在Perfadex?液（其成分為低分子右旋糖酐40：50g/L，Na+：138mmol/L，K+：6mmol/L，Cl?：142mmo/L，Mg2+：0.8mmol/L，SO42?：0.8mmol/L，HPO42?：0.8mmol/L，H2PO4?：0.8mmol/L，葡萄糖：5g/L）中添加前列腺素E（在每2L灌注液中加入前列腺素E125μg）已被證明可以安全地延長保存時(shí)間至22～24h，并通過肺血管舒張改善灌注分布[9]。?推薦：供肺取下后優(yōu)先推薦采用改良的LPD溶液[7]，其次是添加前列腺素E的Perfadex?液[2]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.2??灌注液的溫度、流速及灌注壓力控制　供肺保存需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量。灌注液在灌注前要保存在放有冰塊的保溫箱中，通過檢測(cè)溫度和向保溫箱中適量添加冰塊確保灌注時(shí)的溫度為0～4℃。建議LPD液、Perfadex?液的灌注壓保持在30～40cmH2O，灌注流量保持在15mL/（kg·min），以保證完全、均勻的灌注[10-13]。灌注液總量宜控制在50～60mL/kg體重，但可據(jù)具體情況決定是否改變順行性灌注量[14]。?當(dāng)供肺獲取過程進(jìn)行順行性灌注時(shí)，準(zhǔn)備4℃的灌注液，每袋懸掛高于手術(shù)床30cm以保持一定的灌注壓力。采用4L灌注液交替進(jìn)行雙側(cè)肺灌注（50～60mL/kg體重）。同時(shí)將灌注管穩(wěn)妥固定于手術(shù)單上，防止滑脫或過深進(jìn)入一側(cè)肺動(dòng)脈，從而導(dǎo)致對(duì)側(cè)肺灌注不充分[15]。同時(shí)，灌注過程中應(yīng)注意灌注液流速，觀察液體灌注通暢情況，灌注完畢及時(shí)夾管，防止空氣進(jìn)入供肺動(dòng)脈。?若取肺過程灌注充分，修肺過程不需要再次灌注。但當(dāng)供肺獲取時(shí)灌注不充分，則需要在修肺時(shí)行逆行性灌注。過程中嚴(yán)格控制灌注壓，避免因灌注壓過高導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。為保證肺組織能被全面降溫及將肺血管床內(nèi)的血液沖洗盡，灌注流量保持在15mL/（kg·min）[15]。左右兩側(cè)肺的每支肺靜脈分別灌注250mL左右，灌注總量視具體情況而定（灌注至流出的灌注液清亮即可）。逆行性灌注時(shí)可以輕輕撫壓肺組織，仍可見到肺動(dòng)脈有少量微小血塊灌洗出，灌注充分的標(biāo)準(zhǔn)以肺動(dòng)脈流出的灌注液清亮為準(zhǔn)。灌洗修整完畢后供肺表面用浸泡了灌注液的紗布覆蓋，妥善保存于含0～4℃灌洗液的容器中直至移植[13,15-16]。?推薦：通過及時(shí)向保溫箱中添加冰塊來控制灌注液溫度保持在0～4℃，灌注壓控制在30～40cmH2O，灌注流速15mL/（kg·min）[15]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.3??供體獲取和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的溫度控制　隨著肺移植工作的開展，肺和其它器官（腎臟、心臟、肝臟）一樣，移植物來源成為一個(gè)中心問題[17]。因此，臨床上在無需要肺移植病例時(shí)或者將供肺運(yùn)送外地進(jìn)行移植時(shí)，必須對(duì)肺進(jìn)行保存，但肺組織體積較大，若在?80℃或?196℃下進(jìn)行冰凍保存，則不能做到肺中央和周圍一致的冷卻和復(fù)溫（即冰凍和溶化）；另外，低溫保護(hù)劑的增減也較為困難，故而冰凍保存肺至今成效甚微，目前大多數(shù)關(guān)于肺保存的研究保存溫度都在4℃左右。其目的是：（1）維持肺形態(tài)學(xué)的完整，尤其是肺泡毛細(xì)血管的完整；（2）防止肺功能的降低；（3）抑制肺組織代謝，即阻止代謝產(chǎn)物的增加和延緩能量損失。?肺移植的成功很大程度上依賴于安全有效的供肺保護(hù)，供肺保護(hù)需注意灌注液的冷卻、供肺的冷藏、灌注液的質(zhì)量[2,8]。取肺前應(yīng)準(zhǔn)備0～4℃無菌林格注射液3～5L，制成冰屑，準(zhǔn)備過程中應(yīng)保持絕對(duì)無菌。供肺取出后使用無菌袋包好供肺，妥善保存并充分浸于0～4℃灌洗液中，再用冰屑覆蓋供肺以幫助供肺維持在相對(duì)較低的溫度[2-3]。冰屑用于降溫時(shí)不應(yīng)與供肺直接接觸，以免導(dǎo)致組織損傷，且要經(jīng)常查看并及時(shí)添加冰屑，以保證冷藏效果。?推薦：在取肺過程中，使用冰屑覆蓋供肺以保持胸腔內(nèi)相對(duì)較低的溫度；冰屑用于降溫時(shí)不應(yīng)與供肺直接接觸，且要經(jīng)常查看并及時(shí)添加冰屑，保證冷藏效果。在保溫箱中放入溫度計(jì)，用適量碎冰將器官保存液溫度控制在0～4℃[2]（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.2.4??修肺逆行性灌注時(shí)灌注管的選擇采用帶氣囊的導(dǎo)尿管對(duì)肺靜脈進(jìn)行逆行性灌注。該灌注管具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）取材方便，操作簡(jiǎn)單；（2）帶氣囊導(dǎo)尿管管徑較大，能夠達(dá)到快速?zèng)_洗的目的；（3）帶氣囊導(dǎo)尿管型號(hào)多，可根據(jù)灌注流速選擇適宜的型號(hào)；（4）氣囊導(dǎo)尿管尖端圓鈍，可避免扎傷血管和組織，且氣囊導(dǎo)尿管可塑性強(qiáng)，適用于各種灌注手術(shù)[18]。?推薦：逆行性灌注時(shí)灌注管采用帶氣囊的導(dǎo)尿管[19]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3??共識(shí)三：肺移植手術(shù)環(huán)節(jié)3.3.1??肺移植患者的轉(zhuǎn)運(yùn)　肺移植患者多患有嚴(yán)重肺部疾病，并有患者術(shù)前已經(jīng)使用呼吸機(jī)、體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）等作為過渡手段。將呼吸、循環(huán)功能衰竭并攜帶ECMO的肺移植危重患者從術(shù)前病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室不但需要經(jīng)驗(yàn)豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，還需要完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制和流程，以提高患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。?（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)：電話通知病房護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)患者，病房護(hù)士評(píng)估患者的生命體征，判斷患者的狀態(tài)是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)，同時(shí)評(píng)估患者的各種管道、血管通路情況，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者氣道通暢，同時(shí)準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)所需的各種儀器設(shè)備，確保處于完好備用狀態(tài)。攜帶ECMO進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者要確保儀器的正常運(yùn)作[20]。病房護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前為患者做好入手術(shù)室準(zhǔn)備和攜帶藥品、物品。如患者情況危急，手術(shù)巡回護(hù)士與工勤人員一同前往。安排專用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[21]。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者病情，病房護(hù)士（或ECMO醫(yī)生）負(fù)責(zé)患者的所有ECMO管道和機(jī)器安全。若轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)緊急情況，立即進(jìn)行搶救。進(jìn)入手術(shù)室后，病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士再次共同核對(duì)患者基本信息、手術(shù)部位、管道情況等，同時(shí)將藥品、物品、病史資料等做好交接[22]。?（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)：麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉蘇醒室，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中巡回護(hù)士要保證患者的安全，保證引流通暢。仔細(xì)交接做好記錄。到達(dá)麻醉復(fù)蘇室后，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士共同核對(duì)患者的身份信息。交接期間的所有血流動(dòng)力學(xué)或醫(yī)療管理決策均由該麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)[22]。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)與麻醉護(hù)士交接患者的管道、藥品、物品、引流量、患者皮膚、切口等以及術(shù)中特殊情況，并做好記錄。?（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知ICU并詳細(xì)告知患者的生命體征、帶管情況、用藥情況、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用儀器設(shè)備情況等，并告知患者所需的各種藥品、儀器設(shè)備、物品等，讓接收科室有足夠的時(shí)間準(zhǔn)備。待接收科室電話告知準(zhǔn)備齊全后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)密切觀察患者情況，通力合作應(yīng)對(duì)各種可能出現(xiàn)的危急情況。到達(dá)ICU后，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士、ICU護(hù)士共同核對(duì)患者信息，核對(duì)無誤后，麻醉護(hù)士和ICU護(hù)士做好交接，并由ICU護(hù)士妥善固定好患者的所有管道、輸液管路，連接好各種監(jiān)護(hù)設(shè)備，接上氧氣氣源等。最后由麻醉醫(yī)生和ECMO醫(yī)生評(píng)估是否可以過床[23]。?推薦：（1）術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)：攜帶ECMO進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者要在轉(zhuǎn)運(yùn)前確保儀器可以正常運(yùn)作[20]。病房護(hù)士根據(jù)術(shù)前醫(yī)囑為患者備好入手術(shù)室所需的各項(xiàng)藥品、物品等。如患者情況危急，手術(shù)巡回護(hù)士與工勤人員一同前往病房協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，安排專用電梯，以縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[21]（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)：當(dāng)麻醉醫(yī)生確定患者足夠穩(wěn)定方可進(jìn)行[24]。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中巡回護(hù)士要保證患者的安全，保護(hù)留置的各種管道，并保證各路管道的通暢。與麻醉護(hù)士仔細(xì)交接患者情況和所帶藥品和用物并做好記錄（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（3）麻醉蘇醒后轉(zhuǎn)運(yùn)：轉(zhuǎn)運(yùn)途中麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)各種管道和液體通路的固定和保護(hù)，同時(shí)密切觀察患者的生命體征。麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察患者的病情變化，出現(xiàn)變化立即搶救。對(duì)于攜帶ECMO的患者，到達(dá)ICU后，麻醉護(hù)士仍需密切觀察患者生命體征和管道情況，待醫(yī)生確認(rèn)后方可過床[24]（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.2??肺移植患者的體位　肺移植手術(shù)由于術(shù)式不同，術(shù)前會(huì)有不同的體位擺放方法。手術(shù)過程中由于手術(shù)的需要，也會(huì)出現(xiàn)多次體位的變換，而且因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長以及供肺冷缺血的限制，更容易發(fā)生壓力性損傷。安置體位時(shí)應(yīng)合理快速、保護(hù)得當(dāng)。根據(jù)手術(shù)體位的不同，在壓迫部位使用體位墊或減壓貼，在骨盆支架處使用軟枕或棉墊，搬運(yùn)患者時(shí)避免拖拽，避免與皮膚直接接觸造成燒傷和擠壓傷。在擺放體位過程中，尤其在使用ECMO支架時(shí)（需要ECMO導(dǎo)管醫(yī)生的配合），必須與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生合作，避免氣管插管和各種導(dǎo)管移位、脫離和擠壓。必須注意防止管道受壓以及皮膚受到管道的壓迫，減少體位變化對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、肢體供血及局部皮膚的影響。術(shù)中加強(qiáng)巡視，觀察肢體及局部皮膚，避免長時(shí)間壓迫造成局部血液循環(huán)障礙，必要時(shí)給予局部按摩。平臥時(shí)在骨隆突處、側(cè)臥位時(shí)在肩帶部位予以軟墊保護(hù)，防止壓力性損傷[25]。?推薦：（1）確保床單和患者衣物的平整，以防對(duì)患者皮膚造成損傷（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）單肺移植患者采取90°側(cè)臥位[26]；雙肺移植患者取仰臥位，雙手外展[27]；ECMO輔助下序貫式雙肺移植手術(shù)患者先取90°側(cè)臥位，另一術(shù)側(cè)取半側(cè)臥位[28]。體位安置完畢后，應(yīng)評(píng)估患者是否處于功能位。確?；颊呱眢w與金屬物無接觸[29]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。（3）安置體位時(shí)，由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者氣管插管的固定與保護(hù)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)妥善保護(hù)患者身上的各種管道，避免管道滑脫和壓迫（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，A級(jí)推薦）。（4）術(shù)中改變體位時(shí)需合理迅速，注意保護(hù)管道，防止壓力性損傷的發(fā)生[18]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3??手術(shù)中的安全管理環(huán)節(jié)　3.3.3.1??患者體溫控制術(shù)中采取綜合性體溫保護(hù)技術(shù)。術(shù)前20min打開手術(shù)床上的保溫毯，調(diào)節(jié)保溫毯溫度，將溫度控制在38～39℃，術(shù)中使用充氣式加溫儀維持患者體溫。由于器官移植過程中會(huì)將大量的冰屑置入患者胸腔，并且需要長時(shí)間暴露患者的臟器，導(dǎo)致患者體溫迅速下降，此時(shí)，加溫設(shè)備應(yīng)適當(dāng)調(diào)高溫度。研究[30]顯示，應(yīng)將加溫設(shè)備溫度調(diào)至40～41℃，以維持患者核心體溫≥36℃。由于術(shù)中不方便測(cè)量患者的表層溫度，因此應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)食管溫度，同時(shí)應(yīng)保證術(shù)中輸注的液體和血制品是經(jīng)過適當(dāng)加溫的。?使用配備有溫度探頭的膀胱導(dǎo)管進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，并通過麻醉信息管理系統(tǒng)每分鐘記錄1次，同時(shí)熱敏電阻肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量的體溫也進(jìn)行記錄。在接受非體外循環(huán)雙肺移植的患者中，當(dāng)再灌注完成時(shí)，體溫持續(xù)下降至32.9℃，然后逐漸恢復(fù)。與ECMO支持的雙肺移植相比，非體外循環(huán)雙肺移植期間體溫下降幅度更大［（3.5±0.5）℃vs.（0.6±0.5）℃］，并且所有患者均下降3℃以上。接受非體外循環(huán)單肺移植患者體溫變化的時(shí)間趨勢(shì)與雙肺移植患者相似（在再灌注和隨后恢復(fù)之前持續(xù)下降），但體溫下降幅度［（1.0±0.5）℃］遠(yuǎn)小于非體外循環(huán)雙肺移植患者[31]。?推薦：肺移植手術(shù)中，預(yù)防低體溫，室溫設(shè)置在21～25℃[28]，通過加溫設(shè)備維持患者核心體溫≥36℃（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)，A級(jí)推薦）。??3.3.3.2??感染控制無論是修整供肺還是移植供肺，選擇相鄰的兩間百級(jí)層流的手術(shù)間[25]。感染是肺移植術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往是造成肺移植手術(shù)失敗的原因。因此，巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)做好手術(shù)間的人員管理，嚴(yán)禁人員隨意進(jìn)出，限制非手術(shù)相關(guān)人員進(jìn)入?yún)⒂^，監(jiān)督相關(guān)人員做好無菌操作，防止交叉感染[31]。手術(shù)相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。?麻醉醫(yī)生在進(jìn)行侵入式操作（如麻醉氣管插管、雙通路中心靜脈導(dǎo)管置管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管等）時(shí)，要熟練掌握相關(guān)技術(shù)，按照無菌操作原則進(jìn)行，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證手術(shù)部位消毒到位，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作原則。器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好手術(shù)臺(tái)上物品管理，熟悉掌握手術(shù)器械名稱和臺(tái)上器械擺放位置，避免因不熟悉導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間及切口暴露于空氣中的時(shí)間延長，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)[32-33]。巡回護(hù)士做好手術(shù)物品的準(zhǔn)備，避免因物品準(zhǔn)備不齊全導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長和進(jìn)出手術(shù)間次數(shù)增加[5]。?推薦：做好手術(shù)室感染控制，加強(qiáng)手術(shù)室與人員管理，提高手術(shù)操作技術(shù)（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3.3??管道標(biāo)識(shí)　肺移植手術(shù)患者會(huì)常規(guī)建立淺靜脈通路，用于麻醉誘導(dǎo)，上肢行橈動(dòng)脈穿刺用于監(jiān)測(cè)血壓及術(shù)中血標(biāo)本抽取，同時(shí)還會(huì)留置多種管道，如氣管導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管、動(dòng)脈測(cè)壓管、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、SwanGanz導(dǎo)管，以及使用ECMO時(shí)的各種管道等。在手術(shù)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，巡回護(hù)士在協(xié)助麻醉醫(yī)生做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)的同時(shí)，要理順各種監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線及導(dǎo)管，做好各路管道標(biāo)識(shí)，保證靜脈通路順暢，以便快速輸液、輸血、給藥，調(diào)節(jié)區(qū)均置于較高平面以便操作，保證各種穿刺管道固定牢靠，接頭銜接緊密。?推薦：動(dòng)、靜脈導(dǎo)管建立以后，做好管道標(biāo)識(shí)[19]（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.3.3.4??間歇性充氣壓力泵（intermittentpneumaticcompression，IPC）的使用　IPC是一種公認(rèn)的無創(chuàng)預(yù)防深靜脈血栓形成的方法，具有雙重作用，通過機(jī)械模擬肌肉群的泵血?jiǎng)幼鱽矸乐轨o脈淤積，并通過增強(qiáng)纖溶活性來解決血液化學(xué)變化。IPC提供了一種非侵入性預(yù)防方法，可用于中度或高危患者，或藥物預(yù)防禁忌患者，或與藥物聯(lián)合作為補(bǔ)充干預(yù)。IPC具有減少靜脈淤滯和增強(qiáng)纖溶活性的雙重好處[34]。有研究[35]指出，不能明確IPC對(duì)死亡率或肺栓塞的影響，但其降低了深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中使用ECMO時(shí)禁用IPC。?推薦：可使用IPC泵預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)中使用ECMO時(shí)禁用IPC泵[35]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4??麻醉護(hù)理3.4.1??麻醉相關(guān)設(shè)備準(zhǔn)備肺移植手術(shù)的麻醉特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮?dú)夤?、?chǔ)血冰柜、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀。循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)是圍手術(shù)期的重要組成部分，是大手術(shù)和搶救患者不可缺少的手段。在肺移植手術(shù)中，肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)具有重要意義，通過漂浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓力[36]。同時(shí)，肺移植麻醉也常用脈搏分析連續(xù)心輸出量（pulseindicatecontourcardiacoutput，PiCCO）[37]、有創(chuàng)循環(huán)壓力監(jiān)測(cè)[37]和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等進(jìn)行監(jiān)測(cè)[38-39]。肺移植術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量對(duì)準(zhǔn)確指導(dǎo)液體管理有重要意義。此外，以FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（該系統(tǒng)是近年推出的一種基于動(dòng)脈壓力波形分析的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，具有靈敏、便捷、實(shí)時(shí)、無需校對(duì)糾正等諸多優(yōu)點(diǎn)）為代表的脈搏輪廓波形分析技術(shù)等無創(chuàng)監(jiān)測(cè)在肺移植麻醉中的應(yīng)用價(jià)值還有待臨床驗(yàn)證[40]。氣管插管可視系統(tǒng)包括可視雙腔支氣管導(dǎo)管，可全程連續(xù)觀察氣道狀況。?推薦：麻醉常規(guī)設(shè)備：輸液泵、微量注射泵、麻醉機(jī)、麻醉深度監(jiān)測(cè)儀、肌松監(jiān)測(cè)儀、心電監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰴C(jī)；特殊監(jiān)測(cè)設(shè)備：超聲儀、氣管插管可視系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡可視系統(tǒng)、一氧化氮?dú)夤?、血流?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4.2??預(yù)防機(jī)械通氣期間肺部感染　肺移植術(shù)前進(jìn)行可視雙腔管插管，術(shù)中使用氣管插管可視系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)中氣道情況監(jiān)控。若供體肺/受體肺已存在肺部感染，則供體肺與受體肺的吸痰裝置需分開，避免發(fā)生交叉感染[41]。?在手術(shù)期間接受低潮氣量通氣的麻醉患者比接受高潮氣量常規(guī)通氣的患者發(fā)生肺損傷和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)低[40,42]，說明在機(jī)械通氣期間低潮氣量能降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。?推薦：（1）建議使用一次性無菌麻醉機(jī)管路、呼吸過濾器，每4h更換一次，如有污染及時(shí)更換；使用一次性內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行可視下氣道清理。遵循無菌原則的前提下，供體肺與受體肺之間避免交叉感染[41]（證據(jù)級(jí)別：3級(jí)，A級(jí)推薦）。（2）推薦接受低潮氣量（≤6mL/kg預(yù)計(jì)體重）和呼氣末正壓的肺保護(hù)性機(jī)械通氣[40,42]（證據(jù)級(jí)別：2級(jí)，A級(jí)推薦）。?3.4.3??術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的氣道安全　ABCDEF法[43]：即A（Airways）：轉(zhuǎn)運(yùn)前確保移動(dòng)通氣設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，保證氧源充足；B（Breath）：由麻醉醫(yī)生雙肺聽診，確認(rèn)血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓正常；C（Circulation）：保證各管道和監(jiān)測(cè)設(shè)備的妥善安置，患者血壓值正常；D（Disconnect）：將各種固定口的電源和氣源轉(zhuǎn)移至移動(dòng)接口，確保移動(dòng)后各設(shè)備能正常運(yùn)作；E（Eyes）：確保轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可以看到監(jiān)護(hù)儀顯示情況；F（Fulcrum）：有緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。?參考SBAR標(biāo)準(zhǔn)制定交接清單[44-45]，即S（Situation）：患者目前狀況；B（Background）：患者的手術(shù)信息；A（Assessment）：可能出現(xiàn)的問題；R（Recommendation）：推薦的患者管理措施。?推薦：由蘇醒室轉(zhuǎn)至病房時(shí)安排1名麻醉醫(yī)生或1名麻醉護(hù)士站在患者頭部隨時(shí)觀察患者氣道安全情況；經(jīng)鼻氣管插管進(jìn)行妥善雙固定[40]，轉(zhuǎn)運(yùn)前采用ABCDEF法進(jìn)行準(zhǔn)備（證據(jù)級(jí)別：4級(jí)，B級(jí)推薦）。?3.4.4??肺移植術(shù)中需觀察監(jiān)測(cè)的指標(biāo)肺移植手術(shù)期間麻醉護(hù)士應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫、循環(huán)及機(jī)械通氣情況。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫、尿量、出血量等，并及時(shí)記錄動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果。?推薦：肺移植術(shù)中需觀察監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：體溫監(jiān)測(cè)，術(shù)中體溫應(yīng)維持36℃以上；循環(huán)監(jiān)測(cè)（無創(chuàng)監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、PiCCO監(jiān)測(cè)）；機(jī)械通氣的管理（證據(jù)級(jí)別：5級(jí)，B級(jí)推薦）。??4???總結(jié)手術(shù)護(hù)理配合是肺移植手術(shù)的重要組成部分，規(guī)范完成手術(shù)配合的每一個(gè)環(huán)節(jié)是保證肺移植手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素。手術(shù)室護(hù)理人員需具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)大應(yīng)變能力，確保手術(shù)過程中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，以提高手術(shù)的安全性，為肺移植手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。??

盡管全球肺移植的經(jīng)驗(yàn)越來越多，但在現(xiàn)代，肺移植受者的中位生存期仍然是適度的6.5年，這是美國最常見的5種移植器官受者中最低的生存期。雖然早期死亡是常見的，但患者選擇的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理和免疫抑制方案已導(dǎo)致肺異體移植受者在移植后10年以上的生存時(shí)間延長，人數(shù)雖少但仍在增長。由于監(jiān)管要求和目前公開報(bào)道的結(jié)果，許多肺移植文獻(xiàn)和廣泛使用的肺分配評(píng)分(LAS)主要關(guān)注1年生存率。研究這一獨(dú)特的延長生存期患者隊(duì)列可以增強(qiáng)對(duì)影響肺移植術(shù)后結(jié)果的因素的了解，并最終提高患者護(hù)理的質(zhì)量。雖然已經(jīng)制定了幾個(gè)有效的肺移植術(shù)后受者生存風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，但與長期生存相關(guān)的因素還不太清楚。研究者們的目的是在一個(gè)大型的國家移植登記的現(xiàn)代隊(duì)列中，研究與長期生存相關(guān)的供體和受體因素，并將這些因素與常用的1年生存終點(diǎn)相關(guān)的因素進(jìn)行比較。?目的肺移植受者存活超過10年的比例雖小，但在不斷增加。本研究的目的是確定與肺移植后10年以上生存相關(guān)的因素。方法研究者們查詢了器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UnitedNetworkforOrganSharingregistry)在2005年和2009年引入肺分配評(píng)分(lungAllocationScore)期間首次接受單獨(dú)肺移植的成人(18歲)接受者。受助者被分為3組:存活時(shí)間少于1年、1-10年和大于10年的。采用多變量logistic回歸確定與早期死亡率(<1年)和長期生存率(>10年)獨(dú)立相關(guān)的因素。結(jié)果共有5171例肺移植受者及其相關(guān)供體符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括964例(18.6%)早期死亡，2843例(55.0%)中期生存，1364例(26.3%)長期生存。與早期死亡率獨(dú)立相關(guān)的因素包括供者黑人、吸煙、動(dòng)脈血氧分壓/吸氧比、糖尿病、供者肺分配評(píng)分、總膽紅素、ECMO、單肺移植和每年肺移植中心容量。在存活至少1年的患者中，與長期生存獨(dú)立相關(guān)的唯一因素是供體年齡和單肺移植。結(jié)論在實(shí)施肺分配評(píng)分后接受肺移植的患者中，大約四分之一的患者在移植后存活10年。與1年和10年生存率相關(guān)的因素重疊最小。值得注意的是，肺分配評(píng)分與長期生存率無關(guān)。需要進(jìn)一步的研究來更好地完善患者選擇和優(yōu)化管理策略，以增加長期生存者的數(shù)量。?討論在這項(xiàng)對(duì)UNOS注冊(cè)的回顧性分析中，研究者們檢查了自2005年引入LAS以來肺移植術(shù)后長期生存的患者隊(duì)列。除了與短期和中期幸存者的描述性比較之外，研究者們還使用調(diào)整后的邏輯回歸確定了與長期生存獨(dú)立相關(guān)的因素。研究者們證明，在存活至少1年的受者隊(duì)列中，與1年生存率相關(guān)的因素和與10年生存率相關(guān)的因素重疊最小。此外，記錄在案的死亡原因在肺移植后短期、中期和長期生存的受者中有顯著差異。當(dāng)研究者們朝著更以患者為中心的質(zhì)量指標(biāo)(如長期生存期)邁進(jìn)時(shí)，這些發(fā)現(xiàn)具有重要的意義。研究者們確定了在2005年5月至2009年6月間接受肺移植的1364例患者，在移植后至少存活了10年，約占這一期間進(jìn)行的肺移植總數(shù)的26%。相比之下，在2010年weiss等對(duì)1987年至1997年間的長期幸存者進(jìn)行的研究中，只有大約17%的受者存活了10年，這表明在此期間肺移植后的存活率逐漸提高。盡管在這段時(shí)間內(nèi)供體和受體的數(shù)量呈老齡化趨勢(shì)，但生存率的提高可能是并發(fā)癥后更好的搶救和更好的免疫抑制管理的結(jié)果。在之前的器官共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)注冊(cè)分析和國際心肺移植學(xué)會(huì)(ISHLT)注冊(cè)數(shù)據(jù)中，許多受體特征與短期受體預(yù)后有關(guān)。LAS是一個(gè)從0-100的加權(quán)分?jǐn)?shù)，來自多個(gè)受體診斷、氧合和功能狀態(tài)的測(cè)量，在2005年被引入，作為一種基于器官分配的等待名單和1年死亡率的肺移植候選者分層的方法。在這項(xiàng)研究中，正如預(yù)期的那樣，研究者們證明了LAS與移植后短期生存之間的顯著相關(guān)性。然而，在移植后存活至少1年的受者中，LAS與長期存活率無關(guān)。雖然阿拉伯國家聯(lián)盟最初并不是根據(jù)移植后較長期存活的可能性來對(duì)候選人進(jìn)行分層的，但是在器官分配過程中對(duì)阿拉伯國家聯(lián)盟的強(qiáng)調(diào)可能并不是最大限度地增加長期存活人數(shù)的最佳辦法。由于肺移植社區(qū)更強(qiáng)調(diào)延長生存期，研究者們將需要考慮除經(jīng)常強(qiáng)調(diào)的LAS以外的因素。與許多先前發(fā)表的研究相似，研究者們的研究表明，捐獻(xiàn)者為黑人和捐獻(xiàn)者吸煙史與受體的短期生存有很強(qiáng)的相關(guān)性。供體種族和受體生存之間的關(guān)系機(jī)制不能在回顧性登記分析中完全闡明。然而，先前的研究表明，供者/受者種族匹配顯著影響受者的短期結(jié)果，而對(duì)長期生存的影響有限。研究者們發(fā)現(xiàn)供體腦死亡原因與受體存活之間沒有關(guān)聯(lián)，這也與之前的研究一致。同樣，研究者們的結(jié)果表明，供者糖尿病狀況與肺移植受體短期生存率之間的關(guān)系，在美國和國際肺移植受體隊(duì)列中也有報(bào)道。然而，這些因素與至少存活1年的受贈(zèng)人的長期生存沒有關(guān)聯(lián)的發(fā)現(xiàn)是新穎的。Meyer等此前對(duì)美國器官共享網(wǎng)絡(luò)(UNOS)登記的1800例肺移植患者進(jìn)行了檢查，結(jié)果表明，供體年齡與短期2年生存率無關(guān)。研究者們的數(shù)據(jù)再次表明，供體年齡對(duì)短期生存率的影響較小，盡管研究者們的研究結(jié)果表明供體年齡是與長期10年生存率相關(guān)的重要因素。供體氧合和受體之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。在這項(xiàng)研究中，研究者們證明了供體P/F比率與短期死亡率的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān);然而，當(dāng)研究與移植后10年生存率相關(guān)的因素時(shí)，這種相關(guān)性不再明顯。移植物缺血時(shí)間與受體預(yù)后之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議，一些研究發(fā)現(xiàn)，延長缺血時(shí)間與改善受體生存有關(guān)。研究者們報(bào)道了1年生存率的降低與較長的缺血時(shí)間相關(guān)，但與10年長期生存率無關(guān)，這可能部分解釋為雙側(cè)肺移植與移植后期生存率的提高之間越來越強(qiáng)的相關(guān)性。在本研究中，在存活至少1年的患者中，唯一與1年生存率和10年生存率顯著相關(guān)的因素是雙側(cè)肺移植。之前的幾項(xiàng)研究也表明雙側(cè)肺移植與受體預(yù)后之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性。然而，考慮到明顯的同種異體移植短缺，雙側(cè)肺移植的好處必須與兩個(gè)受者各移植一個(gè)肺的好處進(jìn)行權(quán)衡。最后，在本研究中，研究者們證明了每年增加醫(yī)院肺移植量至40例與改善短期生存率之間的相關(guān)性。在每年進(jìn)行40例或更多的移植手術(shù)后，盡管滿足這一數(shù)量閾值的移植中心數(shù)量很少，但在額外的移植并不能帶來越來越好的1年生存率的情況下，可以觀察到上限效應(yīng)。先前的研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院手術(shù)量是肺移植存活中心特異性變異的重要組成部分。研究者們還證明，在所有患者中，每年增加40例移植與移植后10年生存率相關(guān);然而，當(dāng)只局限于存活至少1年的受贈(zèng)人時(shí)，這種關(guān)聯(lián)不再顯著。所提供的數(shù)據(jù)表明，大容量中心的影響在移植后的幾周和幾個(gè)月最顯著，并可能影響10年后的生存率，盡管程度較輕。這可能反映了高容量中心改善了并發(fā)癥管理，包括閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征和慢性肺異體移植功能障礙診斷后的免疫抑制方案滴定，以及移植傳染病專家和腫瘤學(xué)專家的可用性。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步支持了護(hù)理區(qū)域化的概念，特別是考慮到管理這一患者群體的高度復(fù)雜性。作為對(duì)國家登記數(shù)據(jù)的回顧性分析，這項(xiàng)研究受到數(shù)據(jù)集內(nèi)可用變量的數(shù)量和準(zhǔn)確性的限制。特別是，研究者們不能可靠地檢查受體免疫抑制數(shù)據(jù)和移植后并發(fā)癥對(duì)短期和長期生存的影響。此外，其他因素包括藥物依從性、同種異體移植排斥反應(yīng)、胃食管反流疾病、環(huán)境暴露和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可能影響長期結(jié)局。然而，考慮到注冊(cè)的龐大規(guī)模，包括1987年以來在美國進(jìn)行的所有移植的記錄，UNOS的數(shù)據(jù)庫可能是檢查肺移植長期生存相關(guān)因素的最佳來源。最后，這項(xiàng)對(duì)長期幸存者的分析需要研究至少10年前接受移植的患者隊(duì)列。因此，研究者們無法評(píng)估過去十年在肺移植受者管理方面取得的進(jìn)展的影響。未來的研究應(yīng)該在DCD供者的同種異體移植受者中進(jìn)行，以檢查與長期生存相關(guān)的因素。

1、肺移植患者能接種疫苗嗎？疫苗是近代醫(yī)學(xué)最偉大的成就之一，疫苗接種是公認(rèn)的預(yù)防感染的有效方式。器官移植受者術(shù)后需終身服用免疫抑制劑，免疫功能低下，是感染的高危人群，一旦感染，其住院率、重癥率和死亡率均較正常人群高。器官移植受者可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行疫苗接種。2、為什么肺移植患者接種疫苗需要個(gè)體化評(píng)估？肺移植患者術(shù)后早期免疫抑制水平較高，過早的疫苗接種造成免疫應(yīng)答率普遍偏低，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)期可能存在排斥反應(yīng)、感染等全身異常情況，疫苗接種的安全性降低。因此需要根據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，在病情穩(wěn)定后合理接種疫苗。3、肺移植患者接種疫苗的總體原則是什么？移植等待期病情相對(duì)平穩(wěn)的患者術(shù)前至少4周可進(jìn)行各類疫苗接種；術(shù)前至少2周可進(jìn)行滅活疫苗或重組亞單位疫苗接種。肺移植術(shù)后患者為免疫低下人群，不宜接種減毒活疫苗，而滅活疫苗及重組亞單位疫苗的安全性已得到廣泛共識(shí)，一般肺移植術(shù)后3-6月免疫穩(wěn)定狀態(tài)可考慮接種。需注意，存在排斥反應(yīng)、發(fā)熱、感染及接受抗淋巴細(xì)胞單抗治療等特殊情況應(yīng)暫緩接種。4、肺移植等待期患者可接種哪些疫苗？肺移植等待期患者病情相對(duì)較重，缺氧耐受性較差，是感染高危患者，一旦感染，會(huì)造成病情進(jìn)一步惡化，故感染的預(yù)防同樣重要。等待者在病情相對(duì)穩(wěn)定期建議接種部分疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗等，一方面預(yù)防等待期感染造成病情加重，另一方面可早日形成免疫力，為術(shù)后儲(chǔ)備抗體。術(shù)前接種疫苗需要考慮受者的耐受性，如是否耐受轉(zhuǎn)運(yùn)等，同時(shí)需提前與社區(qū)接種醫(yī)生、移植團(tuán)隊(duì)做好溝通。5、肺移植術(shù)后患者可接種哪些疫苗？肺移植術(shù)后3-6個(gè)月免疫狀態(tài)穩(wěn)定后，建議接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗（流感最快可1月后接種）、乙肝疫苗等；其余特定疫苗如狂犬疫苗、HPV疫苗、重組帶狀皰疹疫苗等，如有適應(yīng)癥也可接種，建議所有疫苗接種前均需咨詢接種醫(yī)師及移植團(tuán)隊(duì)，了解疫苗的類型、劑量、接種方案及確定是否存在禁忌癥。6、為什么強(qiáng)調(diào)肺移植患者流感疫苗和肺炎球菌疫苗均要接種？流感是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀有：發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽喉痛、流涕等。在流感高發(fā)的秋冬季節(jié)，各個(gè)年齡人群都有可能發(fā)生感染，對(duì)大多數(shù)人而言，流感是一種自限性疾病，但部分感染者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是一些高齡、免疫低下人群，感染流感后極易并發(fā)肺炎，一般需要住院治療。肺炎球菌是呼吸道感染的常見病原菌之一，肺炎球菌感染是導(dǎo)致老年人患病和死亡的重要原因，肺炎球菌疫苗（PPV23）是預(yù)防的最有效手段。當(dāng)人體被流感病毒侵襲、免力下降時(shí)，肺炎球菌就會(huì)“見風(fēng)使舵”，趁機(jī)“雪上加霜”，引起肺炎，并極有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明，流感疫苗與肺炎球菌疫苗聯(lián)合接種，具有協(xié)同效應(yīng)，能起到1+1>2的預(yù)防效果，因此對(duì)肺移植患者具有十分重要的意義。7、如今新型冠狀病毒全球大流行的情況下，肺移植患者可以接種疫苗嗎？器官移植受者新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)較高，感染后重癥率及死亡率也高于普通人群，故接種新型冠狀病毒疫苗的必要性和緊迫性毋庸置疑。雖然根據(jù)已報(bào)道的數(shù)據(jù)，器官移植受者對(duì)新型冠狀病毒疫苗的免疫抗體率較正常人群要低，但是國外多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示疫苗對(duì)此類人群的仍有保護(hù)力，尤其是降低重癥率及死亡率。因此國際移植協(xié)會(huì)移植疾病感染分會(huì)明確推薦器官移植患者接種疫苗。中國疾病預(yù)防控制局2021年3月頒布了《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》，建議免疫功能受損人群接種滅活疫苗和重組亞單位疫苗。一般建議移植術(shù)后3個(gè)月病情穩(wěn)定后開始接種。8、接種疫苗后一般會(huì)有哪些不良反應(yīng)？一般會(huì)有接種部位局部不良反應(yīng)：注射部分疼痛不適等，全身不良反應(yīng)：低熱、寒戰(zhàn)、乏力等，一般程度較輕、且為暫時(shí)性不適，這些不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與普通人群無明顯差異，早期隨訪數(shù)據(jù)未檢測(cè)到與疫苗直接相關(guān)的移植排斥反應(yīng)。（上海市肺科醫(yī)院肺移植中心張培，何文新，朱余明，陳昶）

2022年1月14日，《Nature》雜志發(fā)表了一條新聞“首例豬心移植人體，科學(xué)家們可以從中學(xué)到什么？”，報(bào)道了近期美國馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院團(tuán)隊(duì)對(duì)一名晚期心臟病的男性患者實(shí)施了全球首例轉(zhuǎn)基因豬心移植，手術(shù)順利，術(shù)后患者已能夠下床活動(dòng)。接收豬心移植的患者叫DavidBennett，馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院團(tuán)隊(duì)對(duì)他進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)為他是一位沒有其他治療選擇的終末期心臟病患者，并通過同情治療的方案，并在2022年新年前獲得了美國FDA的緊急授權(quán)批準(zhǔn)，可以說動(dòng)物心臟移植是他最后的選擇。動(dòng)物器官移植給人類叫做異種移植(Xenotransplantation)，因此研究人員對(duì)豬心進(jìn)行了基因編輯，將與器官排斥相關(guān)的三個(gè)基因從供體豬身上“敲除”，并將6個(gè)與免疫接收相關(guān)的人類基因插入到供體豬的基因組中，還敲除了一個(gè)防止豬心臟過度生長的豬基因，目前來看這顆豬心已經(jīng)度過了超急性排異反應(yīng)、加速性排異反應(yīng)、急性排異反應(yīng)，后期還要研究慢性排異反應(yīng)的影響。?這個(gè)消息對(duì)于我們從事肺移植臨床和研究工作的醫(yī)生來說是非常振奮人心，也引起了我們很多的思考，有沒有可能將來的某一天，豬肺也能夠移植到人身上？就在我們的思想天馬行空之時(shí)，我們也迎來了肺移植團(tuán)隊(duì)的BigDay——2022年1月20日。這一天上海市肺科醫(yī)院胸外科異常忙碌，肺移植團(tuán)隊(duì)將迎來三位患者的新生，一位是因特發(fā)性肺纖維化急性加重(AE-IPF)術(shù)前行ECMO橋接的老王，一位是左肺移植術(shù)后11年、再行對(duì)側(cè)移植的老龔，還有一位是右肺移植兩次、再行第三次移植的老朱。他們的故事老王今年69歲，1月前醫(yī)生建議老王做肺移植，當(dāng)時(shí)他還沒有下定決心，總覺得自己還能“撐一撐”，入院后他總說“元旦時(shí)我還在搓麻將”，他沒有想到自己所患的特發(fā)性肺纖維化一旦急性加重死亡率將非常高，入院后老王1周內(nèi)缺氧進(jìn)行性加重，高流量氧已無法維持，患者及家屬積極要求行肺移植手術(shù)，1月19日上海市肺科醫(yī)院胸外科肺移植團(tuán)隊(duì)當(dāng)機(jī)立斷，決定啟動(dòng)ECMO支持：氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、股靜脈及頸內(nèi)靜脈插管、ECMO啟動(dòng)，新鮮的血流開放后帶著體溫涌入ECMO管道，病人的氧飽和度直線上升至100%，心率、血壓平穩(wěn)，等一切忙完，已經(jīng)是半夜，胸外科ICU的李玉萍副主任這才松了一口氣，考慮病人病情不穩(wěn)定，于是她繼續(xù)留守至天亮。老龔今年67歲，11年前在上海市肺科醫(yī)院胸外科做了同種異體左肺移植手術(shù)，經(jīng)過醫(yī)生及家人的細(xì)心照顧，術(shù)后恢復(fù)良好，他像正常人一樣工作和生活。2年前老龔復(fù)查肺功能出現(xiàn)進(jìn)行性下降，就診時(shí)考慮“慢性移植肺排斥反應(yīng)”，雖然經(jīng)過藥物調(diào)整治療，老龔仍需要吸氧維持，醫(yī)生評(píng)估后建議再次移植，當(dāng)時(shí)他有所遲疑，1年前，他的妻子經(jīng)歷了一場(chǎng)大病并手術(shù)治療，隨后他下定決心再次移植，老龔對(duì)我們說“我希望，以后我能像她照顧我一樣來照顧她”，于是他堅(jiān)定地再次來到上海市肺科醫(yī)院胸外科。老朱今年50歲，年輕時(shí)被“支氣管擴(kuò)張癥”反復(fù)折磨，遠(yuǎn)在內(nèi)蒙古的他長途跋涉來到上海，5年前在上海市肺科醫(yī)院胸外科做了同種異體右肺移植+左下肺切除手術(shù)，2020年因?yàn)樾鹿谝咔椋现鞗]能及時(shí)來復(fù)查，再入院時(shí)右肺已經(jīng)“全白”了，在排除了感染等并發(fā)癥后，考慮“慢性移植肺排斥反應(yīng)”，2020年11月2日再次行同種異體右肺移植手術(shù)，手術(shù)非常成功，有了第一次的經(jīng)驗(yàn)，很快下床活動(dòng)，康復(fù)非?？?。3月前老朱復(fù)查時(shí)再次發(fā)現(xiàn)肺功能進(jìn)行性下降，需要再次吸氧，而且缺氧癥狀越來越明顯，肺移植團(tuán)隊(duì)討論后建議老朱考慮第三次移植，面對(duì)更大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，老朱和全家人商量，沒想到妻子和兒子都非常支持他，老朱說“肺移植已經(jīng)讓我獲得了兩次新的生命，或許多年后還有比肺移植更好的治療方法，我希望活著等到那一天”，很幸運(yùn)，老朱很快再次等來了適合他的供肺。我們的移植團(tuán)隊(duì)2022年1月20日，上海市肺科醫(yī)院遠(yuǎn)在廈門和廣州的取肺小分隊(duì)五點(diǎn)半開始陸續(xù)獲取三個(gè)供肺，供肺取出全部評(píng)估良好。此時(shí)的上海天還沒有完全亮，寒風(fēng)凌冽中，肺移植團(tuán)隊(duì)悉數(shù)到位，陳昶書記、姜格寧主任、朱余明主任、何文新主任、陳乾坤主任詳細(xì)的查看病人情況并制定個(gè)性化手術(shù)方案，蘇奕亮主任、李玉萍主任從六點(diǎn)半開始陸續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)三位危重病人，其中包括一位氣管插管及ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的病人。三間手術(shù)室，在供肺送達(dá)前順利完成了患者病肺的分離工作，供肺到達(dá)后移植團(tuán)隊(duì)立即分工合作，手術(shù)組醫(yī)師迅速將分離好的殘肺切除，同時(shí)修肺組醫(yī)師則對(duì)供肺進(jìn)行修整，在監(jiān)護(hù)儀有節(jié)律的心跳聲中，移植工作緊張有序進(jìn)行。按照原定方案，老王成功做了雙肺移植術(shù)，老龔做了右肺序貫移植術(shù)，老朱做了右肺第三次移植，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。老龔術(shù)后第一天拔除了氣管插管，第二天下床活動(dòng)；老王和老朱也在術(shù)后第二天和第三天撤除了ECMO。在一天高強(qiáng)度手術(shù)疲憊之余，我們又陷入了新的思考，盡管我們一天內(nèi)完成了三臺(tái)肺移植手術(shù)，但看著長長的肺移植患者等待名單，想到一張張焦急等待呼吸困難的面龐，我們無比希望供體肺能來的更多一些、更早一些，這樣我們就能為這些終末期肺病患者更早地進(jìn)行肺移植手術(shù)，要知道這些患者隨時(shí)面臨著死亡的威脅。但目前我國的肺移植供體捐獻(xiàn)數(shù)量以及供體肺的維護(hù)成功率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有相當(dāng)部分終末期肺病患者在等待移植期間不幸去世，有沒有什么辦法來解決供體短缺的問題呢？美國器官移植雜志(AJT)近期報(bào)道美國阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校團(tuán)隊(duì)對(duì)一名腦死亡的雙腎捐獻(xiàn)者進(jìn)行了雙側(cè)腎臟切除，并隨后將一頭轉(zhuǎn)基因豬的兩個(gè)腎臟移植入死者體內(nèi)。死者通過再灌注保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，盡管豬腎暴露于人類血壓下，血管完整性仍得以維持，未觀察到超急性排異反應(yīng)，豬腎在74小時(shí)觀察時(shí)間內(nèi)仍然存活，未檢測(cè)到豬逆轉(zhuǎn)錄病毒的嵌合或傳播，病理活檢僅有輕微的微血管血栓形成，豬腎可以產(chǎn)生相當(dāng)尿量，但肌酐清除能力沒有恢復(fù)。從這些大膽嘗試來看，似乎豬心、豬腎都有可能在將來運(yùn)用到臨床移植中，那異種肺移植有可能嗎？早在1998年，Miyata等使用倉鼠作為肺移植供體，大鼠作為肺移植受體，移植后受體存活時(shí)間超過3個(gè)月，小型動(dòng)物的異種肺移植成功讓學(xué)界非常振奮，之后不少學(xué)者做了大型動(dòng)物的異種肺移植，但存活時(shí)間都非常短。目前不少學(xué)者在研究不同基因編輯的供體豬肺移植入狒狒體內(nèi)的可能，但存活時(shí)間仍然很短。異種肺移植的研究結(jié)果令人沮喪，這是因?yàn)榉尉哂幸恍┆?dú)特的免疫和非免疫屏障（比如狒狒具有人類沒有的抗體，這些抗體會(huì)攻擊豬器官上的蛋白質(zhì)），這些屏障阻礙了異種肺移植的進(jìn)展。為了使異種肺移植成為可能，必須在供體的基因編輯、凝血失調(diào)和誘導(dǎo)耐受的新療法方面進(jìn)行更多的創(chuàng)新研究，也許在大家的共同努力下，異種肺移植會(huì)在將來的某個(gè)時(shí)候成為新的臨床可能，那樣的話，我們醫(yī)院的肺移植團(tuán)隊(duì)就能為更多終末期肺病患者帶來希望。上海市肺科醫(yī)院胸外科早在上世紀(jì)70年代由丁嘉安教授領(lǐng)銜開始進(jìn)行肺移植動(dòng)物試驗(yàn)，2003年正式開展臨床肺移植工作，在姜格寧教授、陳昶教授、朱余明教授等的帶領(lǐng)下，經(jīng)過十余年的不懈努力，厚積而薄發(fā)，成就了上海市肺科醫(yī)院一支技術(shù)過硬、合作默契的肺移植團(tuán)隊(duì)。近年來，肺移植工作蓬勃快速發(fā)展，在2021年共完成高質(zhì)量肺移植手術(shù)41臺(tái)，其中包括術(shù)前ECMO橋接的危重癥肺移植、國內(nèi)首例COPD合并肺癌行一側(cè)肺全切除術(shù)后9年再對(duì)側(cè)肺移植等，2022年新年伊始，已完成各類肺移植手術(shù)5臺(tái)，此次肺移植團(tuán)隊(duì)單日完成3臺(tái)高難度肺移植手術(shù)，更是展現(xiàn)了我們團(tuán)隊(duì)技術(shù)力量的厚度和深度。

肺移植目前是一種的廣泛接受常規(guī)治療方法，用于治療高選擇性的終末期呼吸系統(tǒng)疾病患者。然而，經(jīng)過幾十年的實(shí)驗(yàn)研究和臨床嘗試，才取得了這一成功。在本文中，我們描述了從上世紀(jì)四十年代中期到六十年代早期的實(shí)驗(yàn)活動(dòng)。1963年，Hardy和Webb報(bào)道了第一例人類臨床試驗(yàn)，然而其患者存活時(shí)間都很短，僅有Derom等報(bào)道一例存活了10個(gè)月。直到新的免疫抑制劑環(huán)孢霉素發(fā)現(xiàn)后，才有長期生存的報(bào)道。斯坦福研究組從1981年開始對(duì)肺血管疾病進(jìn)行了成功的心肺移植(HLTx)，多倫多研究組描述了1983年單肺移植(SLTx)治療肺纖維化后的良好結(jié)果，以及1986年雙肺移植治療肺氣腫后的良好結(jié)果。外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和移植類型的各種形式的終末期肺部疾病進(jìn)行了綜述。肺移植的進(jìn)展至今仍在繼續(xù)，使用來自活體相關(guān)供體、DCD供體或體外肺灌注(EVLP)中事先評(píng)估和修復(fù)后的肺移植，以試圖克服合適器官的嚴(yán)重短缺。早期結(jié)果在過去三十年中有了顯著改善。更好地治療和預(yù)防慢性同種異體肺移植功能障礙有望進(jìn)一步提高肺移植術(shù)后的長期生存率。 早期的實(shí)驗(yàn)研究 20世紀(jì)初，Alexis Carrel首次嘗試移植心臟和雙肺;然而，這個(gè)實(shí)驗(yàn)過程只涉及將心肺塊異位移植到受體貓的頸部。在這個(gè)模型中，肺水腫伴隨著右側(cè)心臟的擴(kuò)張而發(fā)生。 四十年代中期，俄羅斯外科醫(yī)生PVladimir P Demikhov進(jìn)行了犬的右肺下葉移植及心肺阻滯。那時(shí)，體外循環(huán)術(shù)還不存在; Demikhov開發(fā)了一種技術(shù)，可以持續(xù)地維持大腦的血液供應(yīng)，除了在關(guān)鍵階段的2-3分鐘。首個(gè)接受移植的動(dòng)物在沒有器官的情況下僅存活了2小時(shí);只有在1949年以后(3)獲得更多的長期生存。有趣的是，心肺移植理論上一直可行，在從供體轉(zhuǎn)移到受體動(dòng)物通過閉路循環(huán)的心跳和血液從左心室注入主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管,進(jìn)入右心房,右心室和肺循環(huán)；通過這種非原位循環(huán)，氧合血被返回到左心房，并可維持冠狀動(dòng)脈循環(huán)的充足供應(yīng)。在心肺移植的第一次臨床嘗試中，這種準(zhǔn)備工作是移植和暫時(shí)保存心臟和肺的基礎(chǔ)。血管和氣管的吻合要么通過連續(xù)縫合，要么通過人工管道快速連接。分別縫合下腔靜脈;下腔靜脈吻合過程中，動(dòng)物身體下部的血液供應(yīng)中斷15 ~ 20分鐘。有67只狗嘗試過，但只有6只狗存活了48小時(shí)以上，只有2只存活了4天以上。術(shù)后犬恢復(fù)的表現(xiàn)為呼吸慢、心跳快;其中一些表現(xiàn)得非常好，甚至能走路、飲水和進(jìn)食。 術(shù)中心肺支持技術(shù) 心肺支持在肺移植中通常是需要的，特別是在有肺動(dòng)脈高壓或在取出前夾住第一肺時(shí)氣體交換紊亂(嚴(yán)重缺氧或不適當(dāng)?shù)耐?的患者。歷史上，傳統(tǒng)的體外循環(huán)(CPB)是用來繞過這些手術(shù)中的問題，并且仍然被世界上許多肺移植中心使用。關(guān)于常規(guī)使用CPB的必要性的討論仍在進(jìn)行中。 最近，靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合(V-A ECMO)被注意到用于減壓右心室前負(fù)荷和改善術(shù)中氣體交換。與體外循環(huán)相比，V-A ECMO的優(yōu)點(diǎn)是減少了抗凝的需要，減少了出血，降低了炎癥反應(yīng)，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥。維也納組是第一個(gè)描述術(shù)中使用V-A ECMO支持的組?，F(xiàn)在世界上有更多的患者已經(jīng)從體外循環(huán)轉(zhuǎn)到V-A ECMO，并報(bào)告了較好的早期預(yù)后。 未來方向 還有許多問題需要解決。在過去的十年中，世界各地移植的數(shù)量在之前的指數(shù)增長(73例)之后基本上保持穩(wěn)定。這主要與可供移植的合適器官有限有關(guān)。因此，越來越多地使用擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)的供體。然而，還有其他方法可以增加肺供體的總數(shù):(1)活體肺移植;(II)循環(huán)死亡供體捐獻(xiàn)后的肺;(III)對(duì)以前不合適的供體肺進(jìn)行體外評(píng)估和修復(fù)。 活體肺移植(LDLLT)是由斯坦福大學(xué)的Vaughn Starnes和同事在1990年后期成功引入的。首例手術(shù)是將母親的右上肺葉移植給患有支氣管肺發(fā)育不良的女兒(12歲)，結(jié)果患者活了下來。第二例是患有Eisenmenger的3歲女童。Starnes再次使用他父親的中葉進(jìn)行了患兒的單個(gè)右葉移植，同時(shí)還修補(bǔ)了室間隔缺損。 不幸的是，第2例患者患者死于原發(fā)性移植物功能障礙。在這一失敗的經(jīng)歷后，該組改用雙側(cè)LDLLT，從兩名健康的活體供者身上摘取下葉。由于兩個(gè)移植葉的體積很小，至少在歷史經(jīng)驗(yàn)的開始階段，這種手術(shù)只適用于兒童;它幾乎只應(yīng)用于囊性纖維化患者。然而，現(xiàn)在人們認(rèn)識(shí)到，如果體型和匹配可以接受，它也可以應(yīng)用于患有阻塞性、限制性、傳染性和高血壓肺病的兒童和成人人群。 雖然LDLLT最初是在美國提出的，但由于器官共享的變化有利于死亡供體器官的緊急分配，在該國實(shí)施的病例數(shù)量逐漸減少。由于這個(gè)原因，LDLLT的報(bào)道幾乎全部來自日本，在那里死亡供肺的平均等待時(shí)間超過2年。其他小樣本研究分別在巴西(83篇)和中國(84篇)報(bào)道?？偟膩碚f，與傳統(tǒng)的死亡供體肺移植相比，LDLLT的結(jié)果即使不更好，也是一樣的。目前，京都大學(xué)由H. Date領(lǐng)導(dǎo)的研究小組正在繼續(xù)在一組困難的患者中率先使用這種方法，并取得了良好的效果。 循環(huán)死亡患者供體肺（DCD） 1963年，James Hardy進(jìn)行了人類第一次肺移植，他的肺移植來自于一位死于心肌梗死的供體。因此，供體肺在局部冷卻之前首先經(jīng)受一段時(shí)間的熱缺血。在接受了哈佛大學(xué)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)之后，使用死于心臟循環(huán)驟停(DCD)的供體器官(以前稱為無心跳捐贈(zèng)者)的做法在很大程度上被放棄了。1995年3月30日至31日，Kootstra在荷蘭馬斯特里赫特舉辦了一次國際講習(xí)班，根據(jù)所謂的馬斯特里赫特分類，確認(rèn)了不同類別的DCD。1991年，Thomas M. Egan在一系列犬類實(shí)驗(yàn)后再次提出了DCD肺移植的概念。這一概念是基于這樣的事實(shí):由于肺泡中存在氧氣儲(chǔ)備，肺組織在人死后一段時(shí)間內(nèi)仍可存活。他的工作激發(fā)了世界各地許多研究小組探索循環(huán)停止后從供體移植肺的可能性。 1963年，James Hardy進(jìn)行了人類第一次肺移植，他的肺移植來自于一位死于心肌梗死的供體。因此，供體肺在局部冷卻之前首先經(jīng)受一段時(shí)間的熱缺血。在接受了哈佛大學(xué)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)之后，使用死于心臟循環(huán)驟停(DCD)的供體器官(以前稱為無心跳捐贈(zèng)者)的做法在很大程度上被放棄了。1995年3月30日至31日，Kootstra在荷蘭馬斯特里赫特舉辦了一次國際講習(xí)班，根據(jù)所謂的馬斯特里赫特分類，確認(rèn)了不同類別的DCD。1991年，Thomas M. Egan在一系列犬類實(shí)驗(yàn)后再次提出了DCD肺移植的概念。這一概念是基于這樣的事實(shí):由于肺泡中存在氧氣儲(chǔ)備，肺組織在人死后一段時(shí)間內(nèi)仍可存活。他的工作激發(fā)了世界各地許多研究小組探索循環(huán)停止后從供體移植肺的可能性。 結(jié)論 自1963年Hardy首次進(jìn)行人類肺移植和80年代早期首次臨床肺移植取得成功以來，肺移植已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步。經(jīng)過50多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，世界各地許多有經(jīng)驗(yàn)的中心的肺移植現(xiàn)在已經(jīng)成為無其他有效治療方法的終末期肺病患者的標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)治療方案。多年來觀察到的較好的早期和長期生存率是多因素的，預(yù)計(jì)在未來將進(jìn)一步改善。歷史將會(huì)告訴我們，我們是否能夠克服供體器官短缺和慢性同種異體肺移植功能障礙的持續(xù)影響。希望終有一天，免疫調(diào)節(jié)技術(shù)能夠克服終生免疫抑制治療導(dǎo)致的受體并發(fā)癥，從而提高對(duì)同種異體移植物的耐受性。

近日，河北18歲女孩被姐夫投毒百草枯一事引起了網(wǎng)友的關(guān)注。小姑娘由于嚴(yán)重的肺纖維化需要接受肺移植的治療。在1月7日，萌萌已經(jīng)完成了“肺移植手術(shù)“，目前在醫(yī)護(hù)人員的精心管理下，女孩雙肺移植后已經(jīng)蘇醒，生命體征平穩(wěn)，短時(shí)間內(nèi)就能撤了ECMO 呼吸機(jī)，進(jìn)入快速康復(fù)。 為什么百草谷中毒后會(huì)出現(xiàn)肺纖維化呢？ 百草枯是農(nóng)業(yè)用的除草劑，對(duì)人體的毒性強(qiáng)，主要是造成肺，肝等的多器官功能衰竭。百草枯中毒無特效的解毒治療藥物，死亡率極高。百草枯中毒的患者一般以口服為主，損傷的器官包括了食管胃，肝臟，腎臟以及神經(jīng)系統(tǒng)其中以肺臟的損傷最為嚴(yán)重。肺臟的損傷與與患者口服藥物的劑量相關(guān)，一般表現(xiàn)在咳嗽，咳痰，氣促，胸悶，呼吸困難，嚴(yán)重者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭，胸片及胸部CT顯示肺部的彌漫性的纖維化。 除了百草枯還有什么原因會(huì)引起肺纖維化呢？ 多種原因引起肺臟損傷時(shí)，間質(zhì)會(huì)分泌膠原蛋白進(jìn)行修補(bǔ)，如果過度修復(fù)，即成纖維細(xì)胞過度增殖和細(xì)胞外基質(zhì)大量聚集，就會(huì)形成肺纖維化。肺纖維化是以成纖維細(xì)胞增殖及大量細(xì)胞外基質(zhì)聚集并伴炎癥損傷、組織結(jié)構(gòu)破壞為特征的一大類肺疾病的終末期改變，也就是正常的肺泡組織被損壞后經(jīng)過異常修復(fù)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)異常（疤痕形成）。絕大部分肺纖維化病人病因不明(特發(fā)性)，這組疾病稱為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP），是間質(zhì)性肺病中一大類。而特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIP)中最常見的以肺纖維化病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)形式的疾病類型為特發(fā)性肺纖維化（IPF），是一種能導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性喪失的嚴(yán)重的間質(zhì)性肺疾病。 特發(fā)性肺纖維化是什么？ 特發(fā)性肺纖維化是一種病因不明，慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性群體，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預(yù)后差。 IPF是一類慢性進(jìn)行性加重的疾病，肺功能逐漸惡化，因呼吸衰竭或合并癥而死亡。IPF患者的自然病程呈現(xiàn)異質(zhì)性，大多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢漸進(jìn)性病程，幾年內(nèi)病情穩(wěn)定。部分患者病情進(jìn)展較為迅速，少部分患者經(jīng)歷一次或幾次急性加重，進(jìn)展為呼吸衰竭或死亡，病人中位生存期2-3年，相比較肺癌來說，肺纖維化可以說是一個(gè)不是肺癌的肺癌。 為什么肺纖維化患者需要肺移植呢？ 因?yàn)榉卫w維化疾病的特點(diǎn)，在歐美國家發(fā)現(xiàn)肺纖維化要及時(shí)的進(jìn)行肺移植評(píng)估以給病人排隊(duì)等待肺源的時(shí)間。具體評(píng)估時(shí)機(jī)： 1.任何肺功能：有組織學(xué)或影像學(xué)證據(jù)的普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)或非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP) 2.肺功能不全：用力肺活量(FVC)＜80%預(yù)計(jì)值，肺一氧化碳彌散量(DLCo)＜40預(yù)計(jì)值 3.存在任何肺疾病引起的呼吸困難或功能障礙 4.需要吸氧，甚至只在運(yùn)動(dòng)時(shí)。5.對(duì)于炎癥性肺間質(zhì)病，經(jīng)過一段時(shí)間的藥物治療，呼吸困難、氧需求、肺功能無改善。 具體肺移植時(shí)間： 1.隨訪6個(gè)月，F(xiàn)VC下降超過10%(注意，如果下降超過5%，也預(yù)示預(yù)后不佳，有時(shí)需要列入等待名單) 2.隨訪6個(gè)月，DLCo下降超過15% 3.六分鐘步行試驗(yàn)，氧飽和度低于88%或者距離少于250米；或者隨訪6個(gè)月，距離下降超過50米 4.右心導(dǎo)管或二維心超證實(shí)的肺高壓 5.曾因呼吸功能下降，氣胸或急性加重而住院。 如果按照國外的移植標(biāo)準(zhǔn)目前我國將有數(shù)千的纖維化病人可考慮肺移植，可惜目前患者在考慮移植時(shí)均已經(jīng)到了疾病較晚的階段，因?yàn)榧膊∵M(jìn)展到嚴(yán)重影響患者的生病以至于到病情瀕危才考慮肺移植，病人體質(zhì)極度虛弱，術(shù)后往往因?yàn)樾乃?、或者無力咳嗽肺部感染等原因去世；或者太晚了許多病人等不到肺源就去世了。所以肺纖維化的患者及時(shí)的進(jìn)行病情評(píng)估，并在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行肺移植手術(shù)，以提高手術(shù)的可能性以及減少術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率。