骨囊腫

骨囊腫在兒童和青少年身上比較常見(jiàn)，但往往在出事了之后才被發(fā)現(xiàn)：比如，在學(xué)校里被同學(xué)輕輕一拉胳膊就骨折了，接到同學(xué)傳過(guò)來(lái)的籃球發(fā)現(xiàn)胳膊突然斷了變形了，騎自行車(chē)等紅燈，腳一撐地，腿斷了，等等。當(dāng)父母帶著骨折的孩子來(lái)到醫(yī)院，心急如焚。醫(yī)生給孩子拍過(guò)X片之后，一般會(huì)告訴父母，孩子生“腫瘤“了，是腫瘤把孩子的骨頭”吃“空了，骨頭病理性骨折了。腫瘤、骨頭空了，病理性骨折。。。這些似懂非懂的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，往往讓家長(zhǎng)異常緊張，與骨癌這一些要命的疾病聯(lián)系在一起。其實(shí)呢，骨囊腫并沒(méi)有多可怕，是一種完全良性的腫瘤，對(duì)孩子的生命不會(huì)有任何影響。由于平時(shí)沒(méi)有什么癥狀，所以很難預(yù)防，大多數(shù)孩子是因?yàn)楣钦哿瞬砰_(kāi)始治療。骨囊腫的治療目前有很多方法，切開(kāi)刮除囊腫后植入新的骨頭，放入鋼釘支撐引流，激素注射，骨髓植入，硬化劑破壞囊壁，等等。事實(shí)上，如果一種疾病的治療方法非常多，這恰恰說(shuō)明了這些治療方法的效果可能都不完美。目前的研究結(jié)論表明，骨囊腫的治療傾向于多種方法合作，傾向于微創(chuàng)，傾向于腔鏡下可視化地清除囊壁，這些方法也是基于科技的進(jìn)步逐漸發(fā)展起來(lái)的。骨囊腫最重要的問(wèn)題是反復(fù)骨折和破壞生長(zhǎng)板，反復(fù)骨折和生長(zhǎng)板的破壞往往導(dǎo)致孩子的骨骼畸形生長(zhǎng)，骨骼發(fā)育異常，會(huì)帶來(lái)功能和外形的嚴(yán)重問(wèn)題。

微創(chuàng)激素聯(lián)合人工骨注射治療骨囊腫或動(dòng)脈瘤樣骨囊腫北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科燕太強(qiáng)2024.2.16單純性骨囊腫或動(dòng)脈瘤樣骨囊腫屬于臨床上比較常見(jiàn)的兒童良性溶骨性腫瘤，臨床經(jīng)常見(jiàn)到對(duì)這兩種腫瘤的過(guò)度處理。患兒不但承受了開(kāi)放手術(shù)，而且術(shù)后很容易復(fù)發(fā)。本篇科普不是討論這兩種病變的診斷和鑒別診斷，而是推薦采取微創(chuàng)治療的方法，不開(kāi)刀，且可以達(dá)到治愈腫瘤的目的，與大家分享我們成功的經(jīng)驗(yàn)。病例1女性，10歲，右肱骨近端單純性骨囊腫，病理性骨折（A），微創(chuàng)激素人工骨注射（B），1年后復(fù)查，病變修復(fù)（C）。病例2男性，7歲，右股骨近端單純性骨囊腫（A），疼痛，行走障礙，術(shù)中微創(chuàng)治療（B），術(shù)后1個(gè)月復(fù)查（C），術(shù)后1年復(fù)查，囊腫消失，病變修復(fù)良好（D），運(yùn)動(dòng)正常。病例3女性，9歲，右腓骨遠(yuǎn)端單純性骨囊腫（A），疼痛，行走障礙。微創(chuàng)激素人工骨注射術(shù)后片（B），術(shù)后6個(gè)月復(fù)查（C），術(shù)后1年復(fù)查，囊腫縮小明顯，病變修復(fù)良好（D）?；颊咝凶哒！２±?女性，13歲，右髖臼動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（A），疼痛，跛行。微創(chuàng)激素人工骨注射術(shù)中（B），術(shù)后片，人工骨充填滿意（C）。術(shù)后每月注射一次地舒單抗，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，囊腫邊界硬化，病變修復(fù)良好（D）?；颊咝凶哒?。已改為地舒單抗3個(gè)月注射一次。病例54歲男孩，右股骨近端囊性病變（A），在當(dāng)?shù)匦泄纬补鞘中g(shù)，術(shù)后病例為動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，術(shù)后半年復(fù)查植骨吸收，病變擴(kuò)大（B）。在當(dāng)?shù)匦械诙喂纬补切g(shù)，術(shù)后4個(gè)月，病變進(jìn)一步擴(kuò)大（C）。繼續(xù)觀察2個(gè)月，出現(xiàn)病理性骨折，無(wú)法行走（D），當(dāng)?shù)亟ㄗh再次手術(shù)，家屬拒絕。在我院行微創(chuàng)激素人工骨注射術(shù)后片（E），術(shù)后給予地舒單抗60mg，每月皮下注射一次，六次后復(fù)查片（F），患兒行走正常（視頻附后）。改為3個(gè)月注射一次，1年后停用。復(fù)查X線片（G）?，F(xiàn)微創(chuàng)治療后已超過(guò)兩年，患者已恢復(fù)學(xué)校生活。

在骨科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，骨囊腫是一種常見(jiàn)的疾病，主要影響少年兒童的骨骼健康。傳統(tǒng)的治療方法往往需要切開(kāi)皮膚，對(duì)患者的身體造成較大的創(chuàng)傷。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們現(xiàn)在有了更多的微創(chuàng)方法，可以在透視引導(dǎo)下，用一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的針穿入到囊腫里殺滅囊腫，植骨新骨。這種新型的手術(shù)方法不僅減少了患者的痛苦，也加快了恢復(fù)速度。近幾年，由于關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，我們可以將一個(gè)鏡頭伸入到囊腫里，可以清楚地看見(jiàn)囊腫內(nèi)部，囊腫的清除更加徹底，大大降低了復(fù)發(fā)率。一、透視引導(dǎo)下的骨囊腫微創(chuàng)手術(shù)透視引導(dǎo)下的骨囊腫微創(chuàng)手術(shù)是一種新型的手術(shù)方法，它利用X光或CT等透視技術(shù)，將手術(shù)器械引導(dǎo)到囊腫部位，從而進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作。這種方法不需要切開(kāi)皮膚，減少了患者的痛苦和恢復(fù)時(shí)間。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，醫(yī)生會(huì)首先對(duì)患處進(jìn)行透視，確定囊腫的位置和大小。然后，通過(guò)皮膚穿入一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的針，這個(gè)針可以精確地到達(dá)囊腫部位。在透視的引導(dǎo)下，醫(yī)生可以殺滅囊腫組織，并進(jìn)行植骨手術(shù)。二、關(guān)節(jié)鏡下精準(zhǔn)刮除和植骨用關(guān)節(jié)鏡的方法進(jìn)行骨囊腫微創(chuàng)手術(shù)，最大的優(yōu)點(diǎn)是可以更清楚地看到囊腫內(nèi)部。通過(guò)鏡頭穿進(jìn)囊腫，醫(yī)生可以更完整地切除囊腫組織，避免了對(duì)周?chē)＝M織的損傷。同時(shí)，植骨手術(shù)也可以更精確地進(jìn)行，保證了新骨的生長(zhǎng)和融合。植骨是骨囊腫手術(shù)的關(guān)鍵步驟，它涉及到將骨頭植入到囊腫部位，以促進(jìn)骨骼的再生和修復(fù)。三、未來(lái)展望隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我們有理由相信，骨囊腫微創(chuàng)手術(shù)將會(huì)成為未來(lái)的主流治療方法。通過(guò)使用先進(jìn)的透視技術(shù)和手術(shù)鏡頭器械，醫(yī)生可以更加精準(zhǔn)地進(jìn)行手術(shù)操作，提高手術(shù)效果和患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，我們也期待著更多的研究能夠探索出更加安全、有效的治療方法。例如，通過(guò)機(jī)器人輔助技術(shù)，我們可以實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的手術(shù)操作；通過(guò)生物材料的研究和發(fā)展，我們可以找到更加理想的植骨材料，提高植骨手術(shù)的效果。

近關(guān)節(jié)骨囊腫的組織學(xué)變化，與皮膚黏液樣囊腫完全一樣，肉眼觀察為一表面光滑、藍(lán)色的圓形或卵圓形囊腫，可為單房或多房。囊腫內(nèi)含黏稠膠樣物質(zhì)，其中富于透明質(zhì)酸及其他黏多糖。在顯微鏡下，囊腫的壁主要為成纖維細(xì)胞，間有滑膜型細(xì)胞及閭質(zhì)性黏多糖分泌現(xiàn)象。在胞漿、胞膜及細(xì)胞外間隙，可發(fā)現(xiàn)透明質(zhì)酸的存在。此種物質(zhì)可能是囊腫增大的原因。

近關(guān)節(jié)骨囊腫好發(fā)于下肢骨，以股骨頭及頸最為多見(jiàn)，約占37%，其次為脛骨下端，再次為脛骨上端。約有23%的病例發(fā)生在上肢，多累及尺骨及腕骨近關(guān)節(jié)骨囊腫多位于骨骺，但亦可發(fā)生于干骺端。表現(xiàn)為圓形或卵圓形透亮區(qū)，多偏心性發(fā)病，大小不等。囊腫為一種純?nèi)芄切?、無(wú)侵蝕性病變，多有一硬化邊緣，鄰近的關(guān)節(jié)造影偶能證實(shí)囊腫與關(guān)節(jié)相通。

該病的發(fā)病年齡為20～40歲，好發(fā)于髖、膝、踝、肘等關(guān)節(jié)，也可見(jiàn)于髂骨、股骨、跖骨、月骨、舟骨等處。病灶常發(fā)生于骨端關(guān)節(jié)面下，可不與關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)腔相通。主要癥狀為關(guān)節(jié)鈍痛，活動(dòng)后加重，病史由數(shù)月數(shù)年不等。查體可以完全陰性，或發(fā)現(xiàn)患部有限局性腫脹，伴壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查可以完全正常。

骨囊腫內(nèi)是由疏松的網(wǎng)狀及細(xì)纖維狀結(jié)締組織構(gòu)成許多囊狀部分，又逐漸合并成一個(gè)大的囊腔。囊腔壁被一單層間皮細(xì)胞所覆蓋著。在囊腔中充有澄清或半透明的黃色略帶血紅的液體。當(dāng)合并有病理骨折時(shí)，囊內(nèi)的液體則為血性。在顯微鏡下，無(wú)特殊的組織學(xué)表現(xiàn)。壁的骨質(zhì)為正常骨結(jié)構(gòu)，囊腫的覆蓋膜可為疏松結(jié)締組織，或?yàn)榇趾穸挥谘艿慕Y(jié)締組織。

X線表現(xiàn)骨囊腫的X線表現(xiàn)是一純?nèi)芄切缘牟∽?，皮質(zhì)變薄，膨脹，周?chē)鷽](méi)有任何骨膜反應(yīng)，偶可觀察到的骨膜反應(yīng)多是由應(yīng)力骨折造成骨囊腫的X線表現(xiàn)的，最重要的特點(diǎn)是病變從不穿透骨皮質(zhì)，也不進(jìn)入軟組織中。典型的活動(dòng)性骨囊腫具有下列X線征：①囊腫為鄰近骨骺板的干骺部中心性病變，但不超越骨骺板，股骨上端病變可鄰近大粗隆骨骺；②其長(zhǎng)軸與骨干方向一致，顯示為基底在骨骺板側(cè)的截頭圓錐體；③其橫徑往往不大于骺板。CT顯示其內(nèi)為液體樣密度，周?chē)梢?jiàn)一薄層骨質(zhì)硬化環(huán)，囊壁有時(shí)出現(xiàn)多個(gè)骨嵴但無(wú)真正的分隔。伴病理骨折時(shí)，囊壁骨質(zhì)可呈“冰裂”狀碎骨片，碎骨片陷入囊腔內(nèi)時(shí)可見(jiàn)“骨片陷落征”。

患者多無(wú)癥狀，可有輕微的疼痛和壓痛，部分患者因出現(xiàn)病理骨折就診。臨床上將骨囊腫分為兩型：1.活動(dòng)型(活動(dòng)期)患者年齡在10歲以下，囊腫與骨骺板接近，距離5mm。說(shuō)明病變正處在不斷發(fā)展，膨脹的過(guò)程中，任何方法治療，都易復(fù)發(fā)。2.潛伏型(靜止期)患者年齡在10歲以上，囊腫距骨骺板較遠(yuǎn)，距離>5mm。表明病變穩(wěn)定，很少有進(jìn)展趨向。囊腫多為單房，有時(shí)為多房。此期治療后的復(fù)發(fā)率較低