化膿性關(guān)節(jié)炎

張女士今年56歲，2019年12月因?yàn)?左髖化膿性關(guān)節(jié)炎"到門診找我就醫(yī)，讀片發(fā)現(xiàn)張女士的左側(cè)股骨頭已經(jīng)發(fā)生溶解破壞（見(jiàn)圖1），細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示為“金黃色葡萄球菌”感染，對(duì)青霉素耐藥。鑒于張女士的股骨頭破壞嚴(yán)重，已經(jīng)沒(méi)有保頭的可能，于是進(jìn)行了左髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)曠置術(shù)，術(shù)中切除殘存50%的股骨頭，予以抗生素骨水泥臨時(shí)填充(見(jiàn)圖2)。術(shù)后予以敏感抗生素繼續(xù)抗炎治療。三個(gè)月后，也就是2020年3月張女士回院復(fù)查，提示炎癥指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)正常，達(dá)到了實(shí)行人工髖關(guān)節(jié)置換的標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)非常順利，術(shù)后第二天即可下地行走，疼痛癥狀完全緩解，目前已經(jīng)康復(fù)出院(見(jiàn)圖3)。后記：化膿性關(guān)節(jié)炎是非常嚴(yán)重的關(guān)節(jié)感染性疾病，如果不及時(shí)治療將會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)造成災(zāi)難性的破壞。本例患者左髖從開(kāi)始感覺(jué)疼痛，到接收正規(guī)治療，耽誤了3個(gè)多月，導(dǎo)致股骨頭大部溶解破壞。另外這類患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換難度也較好，必須先進(jìn)行曠置，徹底治愈感染后才可以進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，切忌不可以直接進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換。

孩子一直高熱不退，同時(shí)某個(gè)肢體不愿活動(dòng)，這時(shí)家長(zhǎng)需要注意化膿性關(guān)節(jié)炎的可能性！化膿性關(guān)節(jié)炎，是一種由化膿性細(xì)菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的關(guān)節(jié)炎，又稱細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但因?yàn)閮和庖吡Φ拖?，多發(fā)生于兒童，甚至嬰幼兒，應(yīng)引起廣大家長(zhǎng)高度重視。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，血源性感染較多，如麻疹、猩紅熱、肺炎等，均有可能引起化膿性關(guān)節(jié)炎。這往往導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎很難被早期發(fā)現(xiàn)。為了能早期發(fā)現(xiàn)并治療化膿性關(guān)節(jié)炎，我們需要首先了解其臨床表現(xiàn)與癥狀：其主要癥狀為中毒表現(xiàn)，患兒寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴(yán)重，小兒可因高熱引起抽搐。發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)，局部可能有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)，同時(shí)伴有活動(dòng)減少甚至不愿活動(dòng)。因此高熱不退的患兒，需檢查各個(gè)大關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，以確定有無(wú)化膿性關(guān)節(jié)炎。如患兒有化膿性關(guān)節(jié)炎癥狀，首先應(yīng)立即于醫(yī)院就診，同時(shí)行各項(xiàng)相關(guān)檢查以確診。血液學(xué)檢查初步可行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白檢查，如血象升高，C-反應(yīng)蛋白升高，則考慮患兒存在感染；關(guān)節(jié)超聲可確定關(guān)節(jié)內(nèi)是否有膿液，如關(guān)節(jié)超聲提示關(guān)節(jié)腔積液，透聲差，結(jié)合血象升高，則應(yīng)高度懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎，立即住院行進(jìn)一步檢查。如關(guān)節(jié)穿刺抽出膿液，則可確診化膿性關(guān)節(jié)炎，需立即急診手術(shù)治療?；撔躁P(guān)節(jié)炎可能引起多種不良后果，需早發(fā)現(xiàn)，早治療。關(guān)節(jié)內(nèi)膿液可導(dǎo)致患兒長(zhǎng)期高熱不退，細(xì)菌入血會(huì)導(dǎo)致敗血癥，貧血，低蛋白，危及患兒生命；同時(shí)化膿性關(guān)節(jié)炎有極大可能引起骨髓炎，股骨頭壞死等難以治愈、具有不良后果的并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒關(guān)節(jié)發(fā)育不良，四肢畸形，抱憾終身！望廣大患兒家長(zhǎng)高度警惕這一疾病，不要避諱手術(shù)治療，如發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀及時(shí)就醫(yī)。

（待修改）兒童可能在輕微的創(chuàng)傷后或沒(méi)有明顯誘因出現(xiàn)跛行。當(dāng)有明確的病史時(shí)，評(píng)估通常是一目了然的。診斷的挑戰(zhàn)是區(qū)分良性和自限性的疾病過(guò)程(如短暫性滑膜炎)、急性或威脅生命(如感染性關(guān)節(jié)炎或急性白血病)、慢性和致殘(如Perthes病)。在大多數(shù)情況下，原因是良性和自限性的。在這里，我們著重于診斷陷阱，并根據(jù)系列病例、驗(yàn)室研究、觀察性研究和專家意見(jiàn)建立一個(gè)早期評(píng)估和處理兒童跛行的框架。什么構(gòu)成了兒童的跛行？跛行是一種異常的步態(tài)，通常由疼痛，肌無(wú)力或者畸形引起。這個(gè)詞最常被用來(lái)描述步態(tài)周期中“站立階段”的縮短，在這個(gè)階段，一個(gè)人的“急匆匆”從一條腿上掉下來(lái)，從而減輕疼痛。它更好被描述成一種減痛步態(tài)。父母經(jīng)常用“跛行”來(lái)描述任何異常步態(tài)。評(píng)估跛行的一個(gè)基本困難是，孩子們?cè)?歲之前沒(méi)有成熟的、可再生的、有節(jié)奏的步態(tài)。所以討論醫(yī)生和父母必須引出兒童步態(tài)中特殊的改變。兒童跛行有多么普遍？很少有研究概述了兒童跛行的發(fā)病率。愛(ài)丁堡的一項(xiàng)基于醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，在6個(gè)月的時(shí)間里，243例非創(chuàng)傷性跛行病例，并提示每1000名0-14歲兒童每年發(fā)生3.6例。荷蘭一個(gè)全國(guó)性的團(tuán)體基礎(chǔ)研究表明每年每1000名非創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)患兒的發(fā)病率為1.5例。真實(shí)的發(fā)病率可能因國(guó)家和地區(qū)而異。如何去評(píng)估跛行的兒童？病史：最重要的是考慮兒童的年齡。兒童易受各種疾病的傷害，這些疾病在童年時(shí)期的不同階段表現(xiàn)為跛行。（BOX1）傾聽(tīng)孩子的敘述，觀察他們與父母的互動(dòng)。記住，在有虐待的病例中，父母未必準(zhǔn)確反映了受傷的機(jī)制。兒童可能會(huì)將癥狀與先前的無(wú)關(guān)的傷害聯(lián)系在一起。舉個(gè)例子，患有Perthes病的兒童經(jīng)常描述他們的癥狀是由一次創(chuàng)傷引起的。像成人一樣，兒童可能表現(xiàn)出牽涉痛。引出跛行的本質(zhì)，并考慮到癥狀持續(xù)的時(shí)間和疼痛的存在。兒童在各種髖關(guān)節(jié)疾病中都有膝蓋疼痛。出生和發(fā)展歷史有助于識(shí)別疾病的危險(xiǎn)因素，如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和腦癱，并評(píng)估全球運(yùn)動(dòng)發(fā)展（gaugeglobalmotordevelopment）。在系統(tǒng)評(píng)估中，系統(tǒng)性疾病，如短暫性滑膜炎（髖關(guān)節(jié)滑膜炎？）或白血病，可能會(huì)出現(xiàn)跛行的情況。檢查在實(shí)踐中，病史可能沒(méi)有幫助，臨床癥狀也很少，因此積極尋求病理的定向檢查是有用的。對(duì)所有等級(jí)和專業(yè)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，兒童肌肉骨骼檢查是很困難的?！皟嚎撇綉B(tài)、手臂、腿和脊柱”(pGALS)的檢查是對(duì)學(xué)齡兒童的肌肉骨骼篩查的快速執(zhí)行、可接受和驗(yàn)證。BOX2展示了一個(gè)稍微修改的檢查版本，當(dāng)檢查一個(gè)跛行兒童時(shí)非常有用。Box3詳細(xì)介紹了一種“外觀、感覺(jué)、移動(dòng)”的方法，使用我們所提出的問(wèn)題來(lái)進(jìn)行評(píng)估相信對(duì)診斷有幫助。仔細(xì)檢查臀部是至關(guān)重要的，因?yàn)檫@個(gè)關(guān)節(jié)是無(wú)法解釋的跛行的常見(jiàn)來(lái)源。根據(jù)專家意見(jiàn)，限制內(nèi)旋轉(zhuǎn)是兒童髖關(guān)節(jié)病變最敏感的標(biāo)志，其次是缺乏外展。即使是在有經(jīng)驗(yàn)的人，也很難評(píng)估兒童缺乏外展的情況，因?yàn)閮和?jīng)常會(huì)傾斜骨盆，給人以臀部外展的錯(cuò)誤印象。腹腔內(nèi)病理學(xué)和睪丸扭轉(zhuǎn)都可能表現(xiàn)為一種跛行，所以男孩檢查腹部，睪丸是重要的。導(dǎo)致跛行的潛在原因是什么？創(chuàng)傷是導(dǎo)致兒童跛行的最常見(jiàn)原因。孩子們的生長(zhǎng)板比韌帶更容易受傷，而孩子身上的“扭傷”應(yīng)該引起人們對(duì)其（骺板損傷）的懷疑。兒童比成人更靈活，所以看似微不足道的力量會(huì)導(dǎo)致正常兒童的關(guān)節(jié)半脫位或脫臼。因此，兒童的影像學(xué)評(píng)估閾值很低，尤其是在診斷不確定的情況下。在一個(gè)由243名兒童組成的前瞻性系列中，他們向一個(gè)急癥室展示了急性無(wú)創(chuàng)傷的跛行，在超過(guò)60%的病例中，病理是由髖關(guān)節(jié)引起的。在這些病例中，最常見(jiàn)的是髖關(guān)節(jié)滑膜炎和irritablehip（？）。慢性肌肉扭傷或未報(bào)告創(chuàng)傷占了16%的診斷。在30%的病例中沒(méi)有做出診斷。其他的診斷為:疾病(2%)、骨髓炎(1.5%)、幼兒骨折(1%)、股骨骨骺(1%)。其余的疾病由更少的常見(jiàn)疾病構(gòu)成。應(yīng)該考慮哪些關(guān)鍵的診斷?學(xué)步小孩的骨折這是一種輕微的未移位的脛骨螺旋骨折，通常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童。它是由突然的扭轉(zhuǎn)引起的，通常是在未目睹的摔倒之后。不清楚的歷史可能會(huì)促使臨床醫(yī)生考慮濫用。在兒童中，檢查可能很難，但臨床癥狀卻很少。在脛骨干上的局部壓痛可能引出，輕微的脛骨張力可以引發(fā)癥狀。在脛骨干上的局部壓痛可能出現(xiàn)，或者是在脛骨上溫和的張力，可能會(huì)引起癥狀。如果最初的射線顯示沒(méi)有骨折的證據(jù)，診斷可能會(huì)延遲。在一組37例病例中，最初的放射學(xué)家沒(méi)有出現(xiàn)5例骨折，但這一結(jié)果可能會(huì)因病例的不確定而有偏差。如果病史和臨床檢查建議排除骨折和其他鑒別診斷，孩子可以被固定和管理。在骨折部位顯示出愈傷組織的證據(jù)，可以通過(guò)后續(xù)的放射影像證實(shí)診斷結(jié)果。在沒(méi)有明確診斷的情況下，骨掃描可以識(shí)別病理。髖關(guān)節(jié)滑膜炎無(wú)創(chuàng)傷的跛行經(jīng)常是由于髖關(guān)節(jié)滑膜炎引起的。它普遍在4-8歲的男生中發(fā)病。它是自我限制和薄弱的證據(jù)支持它跟隨病毒性疾病的理論。明確的診斷是基于確認(rèn)的髖關(guān)節(jié)積液和排除其他潛在原因。提示了髖關(guān)節(jié)滑膜炎與Perthes疾病的發(fā)展之間的聯(lián)系，但仍有證據(jù)不足?；撔躁P(guān)節(jié)炎感染性關(guān)節(jié)炎是滑膜和關(guān)節(jié)間隙的感染。病原體因地理和時(shí)間而異。最近的一組102名澳大利亞病例發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的生物，自從對(duì)這種生物進(jìn)行免疫接種以來(lái)，沒(méi)有出現(xiàn)流感嗜血桿菌病例。對(duì)于新生兒，B組鏈球菌也應(yīng)該考慮。感染通常是通過(guò)血液細(xì)菌傳播。有關(guān)節(jié)內(nèi)干骺端的關(guān)節(jié)(臀部、肩膀、踝關(guān)節(jié)和肘部)尤其脆弱。在18個(gè)月以下的兒童中，這種骺板不會(huì)阻止血液進(jìn)入骨骺，使關(guān)節(jié)更容易受到感染。如果不通過(guò)手術(shù)沖洗和靜脈注射抗生素來(lái)緊急治療，可能會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)破壞和生長(zhǎng)阻滯(圖2)。Perthes病本病是股骨頭形成的特發(fā)性無(wú)血管性壞死。它通常在4-8歲的男孩身上出現(xiàn)。受影響的兒童通常比同齡人矮，并且有過(guò)度活躍的傾向。它通過(guò)骨盆正位片診斷。典型的影像學(xué)特征包括硬化、碎裂，并最終導(dǎo)致近端股骨上的附生。早期的疾病可能沒(méi)有影像學(xué)上的變化，而這種疾病最初可能被誤認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)滑膜炎。癥狀通常在髖關(guān)節(jié)滑膜炎的兩周內(nèi)緩解，而在Perthes則持續(xù)。如果癥狀持續(xù)存在，锝骨掃描或磁共振成像可以幫助識(shí)別病理學(xué)，被認(rèn)為是在骨骼掃描或磁共振成像的信號(hào)變化上減少灌注的一個(gè)區(qū)域，這兩種測(cè)試被認(rèn)為具有相似的敏感性和特異性(98%的敏感性，95%特異性的骨骼掃描)，雖然沒(méi)有這些數(shù)據(jù)用于核磁共振造影。治療需要通過(guò)手術(shù)或非手術(shù)方式在髖臼內(nèi)“遏制”髖關(guān)節(jié)。預(yù)后取決于年齡、性別和骺的程度。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一種替代了先天性髖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)語(yǔ)。大多數(shù)病例都是通過(guò)常規(guī)的嬰兒臨床篩查和高風(fēng)險(xiǎn)人群的選擇性超聲篩查來(lái)確定的。它主要影響女孩，當(dāng)陳述被推遲時(shí)，通常表現(xiàn)為一種軟弱無(wú)力的表現(xiàn)。在行走年齡的兒童中，診斷是基于骨盆的普通x線圖(圖4)。髖部的雙側(cè)發(fā)育異?？赡鼙葐蝹?cè)性疾病更難以檢測(cè)，因?yàn)槠鋵?dǎo)致的外展、肢體縮短和步態(tài)的改變是對(duì)稱的，難以識(shí)別。股骨頭骨骺滑脫股骨頭骨骺滑脫，或稱為股骨上端骨骺移位，通常在10年內(nèi)影響兒童。股骨近端骺端相對(duì)于干骺端。這種情況在男孩和病人中比較常見(jiàn)，通常是超重。它與內(nèi)分泌異常，如甲狀腺功能減退和生長(zhǎng)激素缺乏有關(guān)。膝關(guān)節(jié)疼痛是常見(jiàn)的，對(duì)106例股骨失血的回顧發(fā)現(xiàn)這是15%病例的主要特征。在髖部的內(nèi)部轉(zhuǎn)動(dòng)中有疼痛或不適的青少年需要放射影像。必須迅速診斷出缺陷，以避免不良后果。回顧性分析102例和65例主要穩(wěn)定的股骨骨骺的病例，發(fā)現(xiàn)在診斷延遲的人群中有較大的畸形傾向。最近對(duì)五項(xiàng)研究的meta分析評(píng)估了在不穩(wěn)定的股骨頭骨骺滑脫的外科固定的迫切性(<24小時(shí)v>24小時(shí))。雖然結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但早期固定似乎改善了結(jié)果。如果滑移是細(xì)微的，骨盆前正位放射影像學(xué)可能是不顯著的。如果懷疑這種情況，并應(yīng)要求進(jìn)行側(cè)位投影(圖5)，許多放射學(xué)部門通常不會(huì)得到兒童臀部的側(cè)向投影。一種實(shí)際的方法用來(lái)管理非創(chuàng)傷性跛行關(guān)于如何管理童年的建議有很大的不同。骨科和急診醫(yī)學(xué)雜志通常建議立即進(jìn)行調(diào)查，但一般的醫(yī)生通常會(huì)采取更深思熟慮的方法，一項(xiàng)荷蘭社區(qū)的研究表明，他們經(jīng)常選擇密切跟蹤，而不是立即進(jìn)行調(diào)查。在新西蘭，對(duì)350名兒童醫(yī)院急診人員進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，他們接受了一種軟性或髖關(guān)節(jié)癥狀的射線檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，38%的兒童在報(bào)告中表現(xiàn)無(wú)發(fā)熱，而且能夠承受體重。所有患者均有髖關(guān)節(jié)滑膜炎。有另一種診斷的孩子患有骨髓炎，即使在進(jìn)行血液檢查時(shí)也無(wú)法檢測(cè)到。在這些評(píng)論和我們自己的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我們提出了一個(gè)深思熟慮的方法。3歲一下兒童這些兒童易患化膿性關(guān)節(jié)炎和非意外傷害。髖關(guān)節(jié)滑膜炎是罕見(jiàn)的，所以這種診斷應(yīng)該非常謹(jǐn)慎，只有在排除了更嚴(yán)重的病理之后才能診斷。臨床癥狀可能比較少，而且孩子可能根本不移動(dòng)肢體，這種被稱為假麻痹。大多數(shù)從業(yè)者缺乏評(píng)估這個(gè)年齡的孩子的經(jīng)驗(yàn)，并建議緊急轉(zhuǎn)診。3-9歲的兒童在這個(gè)年齡段，髖關(guān)節(jié)滑膜炎很有可能發(fā)生。如果孩子身體好，沒(méi)發(fā)燒，有運(yùn)動(dòng)，但跛行，并且有48小時(shí)以下的癥狀，則可以進(jìn)行短暫的觀察。在接下來(lái)的48小時(shí)內(nèi)，休息好和聽(tīng)取建議并跟進(jìn)。如果癥狀惡化，或發(fā)燒或全身疾病突然出現(xiàn)，請(qǐng)告訴父母去急診部。如果癥狀在后續(xù)診治中診斷為髖關(guān)節(jié)滑膜炎，不需要進(jìn)行任何調(diào)查。兒童應(yīng)在一周后復(fù)查，以確定癥狀的完全解決。如果癥狀惡化或不能解決開(kāi)始調(diào)查。9歲以上兒童在這一組中，股骨頭骨骺滑脫是一個(gè)要考慮因素。病人需要緊急調(diào)查(第4盒)，包括髖關(guān)節(jié)的前正位和側(cè)面的影像學(xué)。一名8歲的兒童患有嚴(yán)重的股骨頭骨骺滑脫（肥胖、內(nèi)分泌疾病、放射治療史)的危險(xiǎn)因素，也需要緊急調(diào)查。檢查調(diào)查依賴于被懷疑的診斷，但應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白，以及如果有限制髖部運(yùn)動(dòng)或膝關(guān)節(jié)疼痛的情況，還包括疼痛部位和骨盆的放射片。超聲能識(shí)別髖關(guān)節(jié)積液，有助于定位病理學(xué)，但不能識(shí)別潛在的病理。一項(xiàng)前瞻性的基于醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，髖部常規(guī)超聲的敏感性較低(57%)和特異性(59%)，用于在兒童中診斷患有這種疾病的跛行。然而，一個(gè)消極的結(jié)果是有用的，因?yàn)樗偈惯M(jìn)一步的調(diào)查。在缺乏工作診斷的情況下，或者當(dāng)癥狀持續(xù)的時(shí)候，進(jìn)一步的調(diào)查包括技術(shù)上標(biāo)記的骨掃描和磁共振成像。這些測(cè)試可能會(huì)發(fā)現(xiàn)一些意想不到的診斷，如椎間盤椎間盤炎、蹣跚學(xué)步的兒童骨折，或者是Perthes疾病。考慮額外的血液測(cè)試，如肌酸激酶(肌肉萎縮癥)、免疫原標(biāo)記(風(fēng)濕病)和高風(fēng)險(xiǎn)人群的鐮狀細(xì)胞篩查。髖關(guān)節(jié)滑膜炎和化膿性關(guān)節(jié)炎如何區(qū)分?對(duì)于一個(gè)患有“急躁的臀部”的孩子來(lái)說(shuō)，這是最困難的問(wèn)題之一。最終，“金標(biāo)準(zhǔn)”是將生物的存在或缺失，吸引到關(guān)節(jié)上。然而，這是侵入性的，會(huì)產(chǎn)生很大比例的負(fù)面結(jié)果。因此，臨床和生物化學(xué)標(biāo)記可以在這個(gè)過(guò)程中發(fā)揮作用。1999年，回顧性分析了168名患有髖關(guān)節(jié)積液的兒童，他們發(fā)現(xiàn)了4個(gè)因素，這些因素有助于區(qū)分化膿性關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)滑膜炎。當(dāng)所有四個(gè)變量均為陽(yáng)性時(shí)，膿毒性關(guān)節(jié)炎的概率為99.6%。這一算法(Kocher算法)已經(jīng)被證實(shí)了，盡管外部驗(yàn)證沒(méi)有支持陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的強(qiáng)度，這表明只有59%的化膿性關(guān)節(jié)炎的概率為所有四個(gè)變量。雖然Kocher算法的準(zhǔn)確性備受爭(zhēng)議，但它是目前可用的最實(shí)用的工具(box5)。如果醫(yī)生對(duì)這些疾病的臨床分化有任何擔(dān)憂，緊急轉(zhuǎn)診到二級(jí)護(hù)理將會(huì)使血液樣本被收集，從而促進(jìn)這一過(guò)程。BOX1:非創(chuàng)傷性跛行的主要鑒別診斷0-3歲1.化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎2.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3.骨折或軟組織損傷（蹣跚學(xué)步的骨折或者非意外受傷）3-10歲1.髖關(guān)節(jié)滑膜炎或者irritablehip？？2.化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎3.Perthes病4.骨折或軟組織損傷（應(yīng)力性骨折）10-15歲1.股骨上端骨骺滑脫2.化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎3..Perthes病4.骨折或軟組織損傷（應(yīng)力性骨折）其他診斷血液病，如鐮狀細(xì)胞貧血感染性疾病，如膿性肌炎或炎代謝疾病，如佝僂病腫瘤性疾病，如急性淋巴細(xì)胞性疾病、白血病神經(jīng)肌肉疾病，如腦癱或肌肉萎縮癥主要解剖異常，如肢體長(zhǎng)度不平等風(fēng)濕性疾病，如青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎BOX2改良兒科“步態(tài)、手臂、腿部、脊柱”檢查跛行兒童篩選的問(wèn)題“你的關(guān)節(jié)、肌肉或者后背有疼痛或僵硬嗎?”步態(tài)/全身記錄孩子的溫度觀察孩子走路。叫孩子用腳尖和腳跟走路手臂不能直接適用腿感覺(jué)膝蓋滲出要求孩子:“彎曲，然后伸直你的膝蓋”和感覺(jué)有無(wú)捻發(fā)音應(yīng)用被動(dòng)屈曲與內(nèi)部的旋轉(zhuǎn)臀部(90°)脊柱從后面觀察脊柱問(wèn)孩子:“你能彎曲并觸摸你的腳趾?jiǎn)?”觀察脊柱從側(cè)面和后面的曲線BOX3一種骨科“看，感覺(jué)，移動(dòng)”的方法對(duì)于孩子跛行看：孩子不健康，發(fā)燒，還是心動(dòng)過(guò)速?孩子能站嗎?脊椎直嗎?是否有脊椎異常性的證據(jù)(毛發(fā)或骶凹陷）?骨盆水平嗎?兩條腿的長(zhǎng)度相等嗎?關(guān)節(jié)是腫脹的還是彎曲的?肌肉看起來(lái)是營(yíng)養(yǎng)過(guò)度還是肥厚?感覺(jué)病人能鎖定疼痛嗎?焦點(diǎn)是溫柔?(有系統(tǒng)地觸診脊椎、骨盆、下肢，也許還有腹部和睪丸)關(guān)節(jié)的熱量增加了嗎?移動(dòng)孩子能走嗎?是否有任何證據(jù)顯示步態(tài)異常，如安塔林或特倫德?tīng)柌癫綉B(tài)(當(dāng)站在異常的一側(cè)時(shí)，骨盆向下傾斜)?是否每個(gè)關(guān)節(jié)都能完全不疼地移動(dòng)?特別注意臀部。臀部運(yùn)動(dòng)正常嗎?他們是否在內(nèi)部進(jìn)行對(duì)稱和無(wú)疼痛的旋轉(zhuǎn)(疼痛或限制內(nèi)旋轉(zhuǎn)是髖關(guān)節(jié)病變的一個(gè)敏感信號(hào))?BOX5Kocher區(qū)分化膿性關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)滑膜炎的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)化膿性關(guān)節(jié)炎的因素：發(fā)燒>38.5°C不能承受重量在第一個(gè)小時(shí)，紅細(xì)胞沉降率>40毫米血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/l化膿性關(guān)節(jié)炎的概率沒(méi)有任何因素:<0.2%1個(gè)因素:3%2個(gè)因素:40%3個(gè)因素:93.1%4個(gè)因素:99.6%本文系譚為醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腕關(guān)節(jié)鏡可進(jìn)行三角纖維軟骨復(fù)合體邊緣損傷的修補(bǔ)、中央損傷的修整、關(guān)節(jié)軟骨損傷的修整、滑膜切除、化膿性關(guān)節(jié)炎的沖洗及清理、橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位內(nèi)固定、腕骨的骨折內(nèi)固定、腕骨脫位的整復(fù)、橈骨莖突切除、關(guān)節(jié)粘連松解、游離體取出、腱鞘囊腫切除、腕管綜合征的治療，尺腕撞擊癥的治療，尺骨遠(yuǎn)端切除現(xiàn)在也可以完成。手術(shù)區(qū)域有感染病灶或存在全身系統(tǒng)性疾患不能承受手術(shù)是絕對(duì)禁忌。關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)隙嚴(yán)重狹窄、解剖變異等是相對(duì)禁忌癥。腕關(guān)節(jié)術(shù)需要在臂叢或全麻下操作。腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)有特殊的體位：患者仰臥位，肩外展 60～90度，屈肘，腕背側(cè)朝向操作醫(yī)生，中指、示指或環(huán)指懸吊牽引（必要時(shí)可加用拇指、小指牽引）。腕關(guān)節(jié)鏡的操作器械也有別于其他部位的關(guān)節(jié)鏡器械，腕關(guān)節(jié)鏡使用直徑 3mm 以下的 30 度關(guān)節(jié)鏡，小運(yùn)動(dòng)員需要直徑 2.5mm 以下的關(guān)節(jié)鏡。最容易出現(xiàn)的是血管神經(jīng)損傷。但是在術(shù)前仔細(xì)選擇切口、術(shù)中細(xì)致操作的情況下，此損傷發(fā)生幾率很低。其他情況，如感染、止血帶損傷、軟骨損傷、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)積血等偶有發(fā)生。腕關(guān)節(jié)鏡是相對(duì)較安全和微創(chuàng)的手術(shù)方式。腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，一般應(yīng)用棉花夾板固定腕關(guān)節(jié)及前臂，防止關(guān)節(jié)腫脹積液，同時(shí)避免過(guò)度活動(dòng)。在固定期間內(nèi)，對(duì)手指的血運(yùn)及活動(dòng)情況要進(jìn)行觀察。下床時(shí)注意用三角巾將患肢懸吊，這樣有利于血液循環(huán)，也可確?；颊呋顒?dòng)時(shí)體位舒適?；颊咭獙W(xué)會(huì)必要的生活技巧，如洗澡時(shí)可將大號(hào)塑料袋套在患肢上，將手舉高，這樣不會(huì)將石膏或夾板浸濕，確保患者在固定期間，身體保持清潔與舒適。功能鍛煉是防止肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)功能恢復(fù)的重要手段，因此患者進(jìn)行功能鍛煉十分重要。鍛煉時(shí)要做到由輕到重、由小到大、循序漸進(jìn)、逐步適應(yīng)。本文系李正勛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

化膿性關(guān)節(jié)炎(suppurative arthritis)為關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染。多見(jiàn)于兒童，以膝和髖關(guān)節(jié)多發(fā)，其次為肘，肩及踝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)少見(jiàn)。成年人創(chuàng)傷后感染多見(jiàn)。 病因:常因呼吸道感染如急性扁桃體腺炎，以及皮膚癤腫，毛囊炎或體內(nèi)潛在病灶的細(xì)菌進(jìn)入血流，停留在關(guān)節(jié)滑膜上引起急性血源性感染。最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，約占85%。 表現(xiàn):起病急，體溫可達(dá)39度至40度，全身中毒癥狀嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)中毒性休克和多處感染灶等。受感染的關(guān)節(jié)疼痛劇烈，呈半屈位，怕活動(dòng)，局部明顯腫脹，壓痛，皮溫升高。 檢查: 1.血沉與C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，但無(wú)特異性。全身中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)，70%以上的病人血培養(yǎng)陽(yáng)性。 2.關(guān)節(jié)腔穿刺檢查:早期為漿液性液體，有大量白細(xì)胞，關(guān)節(jié)液往往呈絮狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，后期關(guān)節(jié)液為膿性，且粘稠，鏡檢有大量膿細(xì)胞。 3.影像學(xué)檢查:CT及MRI和放射性核素掃描可鑒別關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥及骨髓炎。早期X線平片可顯示關(guān)節(jié)腫脹，積液及關(guān)節(jié)間隙增寬。后期可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。 治療:早期治療是治愈感染，保全生命和關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。 1.全身支持療法:降溫，維持水電解質(zhì)平穩(wěn)，少量多次輸血，增強(qiáng)免疫力，進(jìn)食高蛋白，富含維生素食物。 2.根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素抗炎治療。 3.局部治療:重復(fù)關(guān)節(jié)穿刺減壓，關(guān)節(jié)灌洗，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，關(guān)節(jié)切開(kāi)及患肢制動(dòng)，后期關(guān)節(jié)畸形可行矯形手術(shù)。 本文系汪智文醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

自身炎癥性疾?。╝utoinflammatorydiseases，AIDs）是最近十年被逐漸認(rèn)識(shí)的一組少見(jiàn)的遺傳性周期性疾病。以往又被稱為“遺傳性周期性發(fā)熱”、“自身炎癥發(fā)熱綜合征”等等。其實(shí)作為自身炎癥性疾病大家庭中的一員，家族性地中海熱（FMF）最早在20世紀(jì)初就已經(jīng)見(jiàn)諸報(bào)道，但真正發(fā)現(xiàn)其致病基因——地中海熱基因MEFV(MEditerraneanFeVer)，卻經(jīng)歷了大約1個(gè)世紀(jì)的時(shí)間，直至1997年才開(kāi)始陸續(xù)報(bào)道。對(duì)于家族性地中海熱這一古老疾病的全新認(rèn)識(shí)，由此拉開(kāi)了自身炎癥性疾病的大幕。自身炎癥性疾病由于基因突變使其編碼蛋白發(fā)生改變，導(dǎo)致固有免疫失調(diào)而引起全身性炎癥。由于其遺傳性特點(diǎn)，大多數(shù)發(fā)病較早，從出生后數(shù)小時(shí)到十多歲青少年期均可發(fā)病，少數(shù)患者成年后發(fā)病。所以，兒科醫(yī)生能夠更多接觸到這類患者。但是，由于部分患者可以成年后發(fā)病，或者幼年時(shí)期的病情一直持續(xù)到成年后，所以，非兒科醫(yī)生也同樣會(huì)面臨這類患者的診治難題。自身炎癥性疾病臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性全身性炎癥，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)周期性發(fā)熱，皮疹、漿膜炎、淋巴結(jié)腫大和關(guān)節(jié)炎等，并伴急性期反應(yīng)物升高，如血沉、C反應(yīng)蛋白等。而在無(wú)癥狀的發(fā)作間期，患者健康和生長(zhǎng)發(fā)育如同正常人，急性期反應(yīng)物也完全正常。由于其癥狀涉及多系統(tǒng)，多種表現(xiàn)并不特異，患者常常因?yàn)椴幻髟虬l(fā)熱、皮疹或者關(guān)節(jié)炎等癥狀往返于各個(gè)科室，如感染科、皮膚科、免疫科、血液科等等。更由于本病的診斷手段缺乏，臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，許多患者長(zhǎng)期誤診或者漏診。自身炎癥性疾病包含了一大組疾病，其中許多疾病是少見(jiàn)病或者罕見(jiàn)病，疾病名稱并非大家耳熟能詳，甚至非常拗口，所以經(jīng)常采用一些英文首字母縮寫，以簡(jiǎn)化稱呼。自身炎癥性疾病既包括單基因遺傳?。ê?jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是其發(fā)病有家族史、有遺傳性），也包括多基因疾病（簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是其發(fā)病并不是與某一種特定基因相關(guān)，而是受多個(gè)基因、多種外界因素影響）。但是自身炎癥性疾病中絕大多數(shù)是單基因遺傳病。自身炎癥性疾病中的單基因遺傳病包括幾組疾?。?、周期性發(fā)熱：主要包括三種：⑴家族性地中海熱（FamilialMediterraneanfever，F(xiàn)MF）：常染色體隱性遺傳，與MEFV基因突變有關(guān)，不僅地中海裔，美、德、日、中亞均有報(bào)道該病，最近幾年在漢族人中也有報(bào)道。大多數(shù)幼年發(fā)病，但是有20%左右可＞20歲發(fā)病。最大的特點(diǎn)為發(fā)熱和炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間短，一般＜3天，復(fù)發(fā)周期無(wú)規(guī)律?？砂榘l(fā)急性漿膜炎（腹膜炎90%，單側(cè)胸膜炎40%，心包炎，陰囊炎），大關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎（70%），皮膚改變（下肢丹毒樣紅斑40%，病理以彌漫性、以中性粒細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)）。腎臟淀粉樣變是最主要的死因。FMF診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)包括：反復(fù)發(fā)作發(fā)熱伴漿膜炎，排除其他因素所致AA型淀粉樣變，秋水仙堿治療有效；次要標(biāo)準(zhǔn)包括：反復(fù)發(fā)作發(fā)熱，丹毒樣紅斑，一級(jí)親屬確診FMF。確診需≥1個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)＋2個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的FMF既符合臨床表現(xiàn)，同時(shí)有MEFV純合子突變。但是，后來(lái)有研究報(bào)道若臨床表現(xiàn)符合，MEFV為雜合子突變可臨床診斷為FMF。另外，目前也有生物制劑治療FMF有效的報(bào)道。⑵甲羥戊酸激酶缺乏癥（mevalonate-kinasedeficiency，MKD），曾又被稱為高IgD綜合征（HIDS）：為MVK基因突變，常見(jiàn)于北歐、地中海盆地、亞洲地區(qū)，幼年發(fā)病，突發(fā)發(fā)熱常持續(xù)4-6天，90%有頸部淋巴結(jié)腫大，80%有掌跖紅斑，70%有嚴(yán)重腹痛伴嘔吐腹瀉，大多數(shù)有關(guān)節(jié)痛/非對(duì)稱性寡關(guān)節(jié)炎，口腔淺表潰瘍可見(jiàn)。血清IgD升高為輔助診斷指標(biāo)，不是必須的。甲羥戊酸激酶活性下降、MVK基因檢測(cè)對(duì)該病的診斷至關(guān)重要。激素對(duì)該病療效好，部分需持續(xù)用藥，秋水仙堿無(wú)效，TNFα或IL-1受體阻滯劑可能有效。⑶腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性綜合征（tumour necrosisfactorreceptor-associatedperiodicsyndrome，TRAPS）：突變基因?yàn)門NFRSF1A基因，在北歐、美國(guó)黑人、日本及地中海裔人中均有報(bào)道。嬰兒至成人各階段均可發(fā)病。發(fā)熱持續(xù)1-3周，間隔數(shù)周或數(shù)月。皮疹為蕁麻疹樣，斑疹，丘疹，特征性腫脹，腫痛，游走性紅斑等?？捎屑俜涓C組織炎，常伴肌痛，眶周水腫，結(jié)膜炎，漿膜炎，陰囊疼痛、關(guān)節(jié)炎。發(fā)作間期急相反應(yīng)物不能完全恢復(fù)正常，心臟淀粉樣變?yōu)?5%-25%。治療方面秋水仙堿無(wú)效，激素有效,TNF-α阻滯劑有效，IL-1拮抗劑有效，IL-6及拮抗劑可能有效。2、cryopyrin相關(guān)周期性綜合征（cryopyrin-associated periodicsyndromes，CAPS）：又稱為冷炎素相關(guān)周期性綜合征，為NLRP3基因突變，多于嬰幼兒期發(fā)病，成人臨床表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、蕁麻疹和中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，抗IL-1治療有效。根據(jù)臨床表現(xiàn)由輕到重，又可分為3種疾?。孩偶易逍岳渥陨硌装Y綜合征（familialcoldautoinflammatory syndrome，F(xiàn)CAS）；⑵Muckle-Wells綜合征（Muckle-Wellssyndrome，MWS）；⑶慢性嬰兒神經(jīng)皮膚關(guān)節(jié)綜合征（chronic infantile neurological cutaneousandarticularsyndrome，CINCA）。FCAS與寒冷暴露相關(guān)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、結(jié)膜炎、＜24小時(shí)發(fā)熱、蕁麻疹、滿頭大汗、睡意、頭痛、異?？诳屎蛺盒牡?，病情較輕，避免寒冷刺激常可使病情自然緩解。建議搬家到溫暖地方即可。MWS與冷暴露關(guān)系不密切，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的蕁麻疹和發(fā)熱，頭痛（無(wú)菌性腦膜炎），感音神經(jīng)性聾，多關(guān)節(jié)炎。發(fā)熱間期急相反應(yīng)物仍可持續(xù)輕度升高，可有淀粉樣變。最嚴(yán)重的是CINA，出生后即可發(fā)病，持續(xù)終生，有發(fā)熱、蕁麻疹樣皮疹，慢性多關(guān)節(jié)炎，可致骨侵蝕，最嚴(yán)重的表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及，表現(xiàn)為慢性無(wú)菌性腦膜炎、顱壓升高、腦萎縮、腦室擴(kuò)張、感音神經(jīng)性聾、慢性視乳頭水腫伴視神經(jīng)萎縮和視力下降、智力發(fā)育遲滯，癲癇。典型面容為前額突出、鞍鼻和面中部發(fā)育不良。骨可受累，表現(xiàn)為骨過(guò)度生長(zhǎng)，常見(jiàn)于膝和手足遠(yuǎn)端。急相反應(yīng)物持續(xù)升高，慢性貧血。3、肉芽腫性疾?。褐饕窧lau綜合征，發(fā)病早，為NOD2/CARD15基因突變，臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征：關(guān)節(jié)炎、皮炎和葡萄膜炎（非干酪樣壞死性肉芽腫炎癥），類似結(jié)節(jié)病。對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎呈沼澤樣外觀。典型皮疹為棕褐色鱗片狀魚(yú)鱗病皮疹。激素和免疫抑制劑（甲氨蝶呤，環(huán)孢素）療效不一，抗TNF和抗IL-1有效。4、化膿性疾?。喊?種疾病：⑴化膿性無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎-壞疽性膿皮病-痤瘡（pyogenicsterilearthritis,yodermagangrenosumandacne，PAPA綜合征）：為PSTPIP1基因突變。關(guān)節(jié)表現(xiàn)為寡關(guān)節(jié)炎，顯著滑膜和軟骨破壞，皮膚表現(xiàn)為下肢周期性、反復(fù)發(fā)生、進(jìn)展性潰瘍性皮損，注射部位無(wú)菌性膿腫。大多對(duì)口服激素有效，抗TNF和抗IL-1有效。⑵Majeed綜合征：為L(zhǎng)PIN2基因突變，臨床也表現(xiàn)為三聯(lián)征及多灶性骨髓炎、先天性紅細(xì)胞生成性貧血、炎性皮病，可以出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱和生長(zhǎng)遲緩。非甾體抗炎藥部分有效，短期口服激素能迅速控制癥狀，秋水仙堿無(wú)效，有報(bào)道脾切對(duì)于控制血液系統(tǒng)表現(xiàn)有效。⑶白介素1受體拮抗劑缺乏癥（deficiency ofthe interleukin-1receptorantagonist，DIRA）。5.脂膜炎誘發(fā)脂營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)疾病:這組疾病與蛋白酶體缺陷有關(guān)，又稱蛋白酶體相關(guān)自身炎癥綜合征。包括三種臨床綜合征：中條-西村綜合征（NNS），關(guān)節(jié)攣縮-肌肉萎縮-小細(xì)胞貧血-脂膜炎相關(guān)脂營(yíng)養(yǎng)不良（JMP）及慢性非典型中性粒細(xì)胞皮病伴脂營(yíng)養(yǎng)不良及高溫（CANDLE）。這三種臨床綜合征在臨床上有很多相似地方如凍瘡樣皮疹，結(jié)節(jié)樣紅斑，脂膜炎、長(zhǎng)杵狀指、基底節(jié)區(qū)鈣化、癲癇、肌無(wú)力等。主要與PSMB8突變有關(guān)。6.伴血管病疾病⑴ADA2缺陷癥一種自身炎癥特征的血管病，為編碼腺苷酸脫氫酶2（ADA2）的基因CECR1突變，導(dǎo)致該蛋白功能喪失。該蛋白為白細(xì)胞生長(zhǎng)因子，是維持內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定的重要因素。EULAR共報(bào)道了9例病人，其臨床表現(xiàn)為網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎樣改變、血液中IgM水平降低、卒中、腎小球硬化、淀粉樣病變等。關(guān)于治療，目前還沒(méi)有太多的辦法。⑵幼年起病的STING相關(guān)血管?。⊿AVI）該病去年第一例報(bào)道。為TMEM173基因突變，STING和I型IFN活化。組織病理血管可見(jiàn)中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維沉積。臨床也表現(xiàn)為血管炎改變，也可出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，可伴低滴度自身抗體。7.干擾素介導(dǎo)的自身炎癥性疾病包括蛋白媒體相關(guān)自身炎癥綜合征，嬰幼兒起病的STING相關(guān)血管病。Aicardi-Goutieres綜合征，ISG15缺陷病，脊柱軟骨發(fā)育不良伴免疫失調(diào)（SPENCDI）。這組疾病跟IL-1相關(guān)的疾病臨床表現(xiàn)有所不同，可有基底節(jié)區(qū)鈣化、脂膜炎、肌炎、血管病或血管炎表現(xiàn)。該組疾病使用生物制劑效果不理想，可嘗試使用JAK激酶抑制劑。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為自身炎癥性疾病還包括一些多基因疾病，如成人Still?。ˋOSD）、全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（sJIA）、痛風(fēng)、白塞氏病、克羅恩病等。更多新的自身炎癥性疾病正在被逐漸認(rèn)識(shí)和命名，如：核苷酸寡聚化域2（NOD2）相關(guān)自身炎癥性疾病（NOD2-associatedautoinflammatorydisease，NAID），NOD樣受體蛋白12（NLRP12）相關(guān)自身炎癥性疾病等。對(duì)于臨床表現(xiàn)符合某種自身炎癥疾病的患者，基因二代測(cè)序可確定其體細(xì)胞嵌合體；若精心打造診斷包，用于疑診患者快速而完整的診斷。但是測(cè)序會(huì)發(fā)現(xiàn)意義不明的各種各樣的突變，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀所發(fā)現(xiàn)的突變。在通過(guò)基因檢測(cè)確診的單基因自身炎癥性疾病，其臨床表型不會(huì)大幅度地受到其他變異的修飾。

如果您有膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，那么您可能是患上了膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)感染），那么我(備注：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷與疾病關(guān)節(jié)鏡專家 高緒仁）今天的演講將對(duì)您有所幫助。第一問(wèn):什么是膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎(膝關(guān)節(jié)感染)?第一答:膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎也被稱為膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎、細(xì)菌感染性膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)感染。這種疾病是由于膝關(guān)節(jié)被感染，從而引起的膝關(guān)節(jié)炎癥。最常見(jiàn)的情況是，身體的某一個(gè)膝關(guān)節(jié)被感染。但是如果感染迅速擴(kuò)散，也可引起多個(gè)關(guān)節(jié)感染。第二問(wèn):什么導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生呢？第二答:膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎可以是由于身體其他部位感染擴(kuò)散而來(lái)。也可能是由于受傷導(dǎo)致的開(kāi)放性傷口引起感染。手術(shù)切口也可能引起化膿性關(guān)節(jié)炎，比如膝關(guān)節(jié)手術(shù)可以引起膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于成人和小孩而言，能引起膝關(guān)節(jié)急性化膿性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)細(xì)菌有：流感嗜血桿菌(Haemophilus influenza,Hi)、葡萄球菌（Staphylococcus）、鏈球菌(Streptococcus)等。這些細(xì)菌進(jìn)入血液、感染膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。其它感染，比如病毒、真菌引起的感染，也能夠?qū)е孪リP(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎。這些病毒包括：甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、人類微小病毒B19、皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型、腺病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、埃博拉病毒等。能引起膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的真菌包括:組織胞質(zhì)菌、球霉菌、芽生菌等。這些感染通常不很嚴(yán)重，很緩慢才能發(fā)展成膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。第三問(wèn)：什么人容易患膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎？第三答：年輕的孩子和老年人最容易患膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。具有開(kāi)放性傷口的人也容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。另外，免疫功能低下的人，存在以下疾病的人：腫瘤、糖尿病、靜脈注射吸毒的人、類風(fēng)濕患者、免疫缺陷患者等都更容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。第四問(wèn)：膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎有哪些癥狀？第四答：膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的癥狀通常表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹及發(fā)熱。膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的癥狀包括：寒戰(zhàn)；疲勞、全身性虛弱；發(fā)熱；感染的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；感染的膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹（關(guān)節(jié)內(nèi)由于感染滲出液體增加）；膝關(guān)節(jié)周圍皮溫升高（感染導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)血流加速，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅、皮溫升高）。第五問(wèn)：如何診斷患者的了膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎？第五答：常用膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)穿刺來(lái)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的精確診斷。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)穿刺術(shù)通過(guò)插一根針到膝關(guān)節(jié)里面，抽出膝關(guān)節(jié)液（滑膜液）。正常人的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液（滑膜液）是無(wú)菌的，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)潤(rùn)滑劑。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)穿刺時(shí)，將注射器的針頭插入感染的膝關(guān)節(jié)腔。抽出部分關(guān)節(jié)液，送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查。檢驗(yàn)科比較感染的膝關(guān)節(jié)液里面的白細(xì)胞計(jì)數(shù)是不是高于正常膝關(guān)節(jié)液。檢驗(yàn)科還觀察膝關(guān)節(jié)液里是否有細(xì)菌生長(zhǎng)。這能夠幫助醫(yī)生明確是否存在膝關(guān)節(jié)感染、什么細(xì)菌引起的膝關(guān)節(jié)感染。膝關(guān)節(jié)普通X片，膝關(guān)節(jié)核磁共振，血液學(xué)檢查也能夠用于監(jiān)測(cè)炎癥。膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查對(duì)判斷膝關(guān)節(jié)破壞非常敏感。血液學(xué)檢查對(duì)于探查、監(jiān)視炎癥有重要作用。第六問(wèn)：如何治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎？第六答：膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)感染）的治療包括：聯(lián)合使用強(qiáng)力抗生素、引流被感染的膝關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)液。使用抗生素能夠防止膝關(guān)節(jié)感染的擴(kuò)散。發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)化膿性感染后最好立刻住院，然后靜脈注射抗生素。出院后，要在很好的護(hù)理情況下，繼續(xù)對(duì)癥治療。剛開(kāi)始，要用廣譜抗生素治療。如果具體的細(xì)菌能夠被診斷出來(lái)的話，可以用針對(duì)這種細(xì)菌的特異性抗生素。一般要使用抗生素治療4到6周才能完全清除感染源。第七問(wèn):要不要引流感染的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液？第七答:是的。對(duì)膝關(guān)節(jié)感染的引流是快速清除感染的關(guān)鍵辦法。抬高患肢、輔助膝關(guān)節(jié)支具、臥床休息都非常重要。傳統(tǒng)方法,切開(kāi)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行清理膝關(guān)節(jié)感染病灶并引流。手術(shù)后可以繼續(xù)膝關(guān)節(jié)沖洗。第八問(wèn)：膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)能否用于治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎？第八答：江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科高緒仁醫(yī)師等采用目前國(guó)際上最前沿和微創(chuàng)的治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的辦法:使用膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)內(nèi)的感染病灶并沖洗膝關(guān)節(jié)。該方法具有切口小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn)，為國(guó)際相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液蛷V大患者所推崇。（轉(zhuǎn)載此文時(shí)請(qǐng)注明：本文轉(zhuǎn)自江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)損傷與疾病關(guān)節(jié)鏡專家高緒仁大夫的個(gè)人網(wǎng)站。 謝謝！）高緒仁門診：周二上午、下午骨科運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡?？崎T診周六上午、下午骨科運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)鏡?？崎T診本文系高緒仁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 6歲患骨髓炎，后引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎及病理性骨折，手術(shù)、中醫(yī)等治療康復(fù)后的20多年再未感到疼痛，左腿關(guān)節(jié)能也恢復(fù)到45度彎曲行走小跑自如不影響生活，近一兩年偶爾多走些路就會(huì)關(guān)節(jié)疼痛，里面酸困，平日坐久起身也會(huì)疼一下，走兩步就好，關(guān)節(jié)彎曲時(shí)會(huì)發(fā)出咔咔的聲音，后拍片醫(yī)生說(shuō)關(guān)節(jié)間隙變窄，不知道該怎樣治療，今年才30歲，非常著急和痛苦！ 2004年及2008年關(guān)節(jié)疼過(guò)，輸液消炎后恢復(fù)正常 因?yàn)槭切r(shí)候得過(guò)的病，父母帶著我走遍大江南北，之后上學(xué)工作的這么多年都跟正常人一樣，從未去過(guò)醫(yī)院復(fù)查，現(xiàn)在這兩年突然有這樣的疼痛，又不想讓父母再傷心，但自己也不知道到底該怎么治療去那兒檢查檢查什么，現(xiàn)在才剛剛30歲，感覺(jué)影響到了生活工作，去醫(yī)院大夫說(shuō)的總是很恐怖，我想知道到底是什么原因，平時(shí)應(yīng)該注意些什么，能否通過(guò)一些物理治療恢復(fù)到以前而不是關(guān)節(jié)置換這么恐怖！無(wú)錫市第二人民醫(yī)院骨科楊玉生：你是化膿性關(guān)節(jié)炎后，關(guān)節(jié)間隙狹小，說(shuō)明關(guān)節(jié)軟骨當(dāng)初破壞，現(xiàn)在這么多年過(guò)去，又產(chǎn)生了磨損，出現(xiàn)了“骨關(guān)節(jié)炎”的表現(xiàn)，因?yàn)槟昙o(jì)輕一般不考慮換人工關(guān)節(jié)可以理解，但你要恢復(fù)你的正常關(guān)節(jié)功能除了關(guān)節(jié)置換還真的沒(méi)有其它辦法，如果想讓出現(xiàn)的疼痛癥狀緩解，可以關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉，既潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，又可營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨；另口服氨基葡萄糖片，也是營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，痛得厲害加服消炎鎮(zhèn)痛藥（如依托考昔、美洛昔康等）。還有一種情況就是你關(guān)節(jié)疼痛癥狀發(fā)作時(shí)有沒(méi)有局部紅腫熱痛、體溫升高、白細(xì)胞升高？如果有就不是無(wú)菌性的“骨關(guān)節(jié)炎”，而是細(xì)菌性炎癥，是細(xì)菌感染復(fù)發(fā)，治療要抗感染、用抗菌藥物?；颊撸褐x謝楊大夫百忙之中的回復(fù)，我走一段稍久的路后總會(huì)感覺(jué)關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱隱疼痛，用手按內(nèi)側(cè)縫隙也會(huì)痛，但是沒(méi)有紅腫發(fā)熱的現(xiàn)象。那么通過(guò)您說(shuō)的方法可以止痛，平日一疼就可以用嗎？不知有沒(méi)有副作用？還有沒(méi)有其他有助于關(guān)節(jié)向好的方向恢復(fù)的慢性治療手法呢？中醫(yī)治療不知道有沒(méi)有效果？還有麻煩您對(duì)我平日的關(guān)節(jié)使用給些建議？我現(xiàn)在為了工作，有時(shí)候疼的時(shí)候走一步疼一步也忍著，因?yàn)樘弁丛诳梢匀淌艿姆秶鷥?nèi)，還沒(méi)有采取任何止痛措施。還有就是照這樣發(fā)展下去，最壞的可能是什么？該如何減輕、緩解或抑制它向更嚴(yán)重的方向發(fā)展；還有我將來(lái)的命運(yùn)就只有關(guān)節(jié)置換嗎？無(wú)錫市第二人民醫(yī)院骨科楊玉生：原則是你疼得受不了就要吃一點(diǎn)消炎鎮(zhèn)痛藥，不痛得厲害就不處理，因?yàn)橄祖?zhèn)痛藥也有副作用，我給你推薦的藥已經(jīng)是副作用最輕的了?！瓣P(guān)節(jié)功能恢復(fù)好的手法”目前就我知道的沒(méi)有；中醫(yī)中藥治療有一些作用，可以試試；平時(shí)關(guān)節(jié)使用時(shí)能少站、少動(dòng)，就盡量減少，因?yàn)橛玫迷蕉嗄p越嚴(yán)重；發(fā)展下去當(dāng)然是換人工關(guān)節(jié)，其實(shí)對(duì)你人工關(guān)節(jié)的心理排拆是多余的，現(xiàn)代科技發(fā)展了，人工關(guān)節(jié)的工藝也在不斷進(jìn)步，世界上報(bào)道：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用已經(jīng)有超過(guò)60年的，試想想60年前的人工關(guān)節(jié)質(zhì)量與現(xiàn)在的能比嗎？關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉肯定能抑制向前發(fā)展。人工膝關(guān)節(jié)置換對(duì)于膝關(guān)節(jié)功能障礙者是非常好的治療措施，你不必對(duì)其恐懼，只有好的關(guān)節(jié)功能才能工作得好、生活得好，如果你的經(jīng)濟(jì)能力能承受可以考慮。祝你早日擺脫病魔！本文系楊玉生醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：小男孩6歲，兩月前膝關(guān)節(jié)腫，醫(yī)院查有液體，之后，抗生素，吃藥奈普生后小孩可能疼痛感減弱，繼續(xù)走路，等藥一停，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫得厲害，不能下床，腫，痛，手模關(guān)節(jié)熱，去醫(yī)院查，B超，CT，醫(yī)生說(shuō)軟組織腫，打抗生素十余天，沒(méi)有好轉(zhuǎn)，后住院，排查,檢測(cè)：核磁共振：有積液，滑膜壁增厚， DNA結(jié)核（陰型），穿刺液培養(yǎng)細(xì)菌兩次（無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)出來(lái)），穿刺液膿球度（3+），風(fēng)濕類風(fēng)濕排除，免疫沒(méi)問(wèn)題，關(guān)節(jié)鏡查滑膜壁雜物清理，但不多，術(shù)后慶大霉素引流2天，書(shū)后7天去除引流管，關(guān)節(jié)又出現(xiàn)腫，血沉90，CRP30，抗生素已連續(xù)打20天，沒(méi)有明顯效果。請(qǐng)問(wèn)，是否可能是化膿性關(guān)節(jié)炎，或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院骨科樓躍：膿球3+，肯定是化膿性感染。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)化膿感染很少見(jiàn)，要考慮是否有其他原發(fā)疾病，在此基礎(chǔ)上合并感染。建議有效抗生素持續(xù)靜脈給藥3周，血沉、CRP連續(xù)陰性后再口服抗生素3周?；颊撸褐x謝您，他是右膝蓋單關(guān)節(jié)腫膿細(xì)胞穿刺液化驗(yàn)(+++), 兩次穿刺都一樣，液體DNA結(jié)核陰性，手術(shù)前抗生素打20天左右，術(shù)后又有10天了，關(guān)節(jié)鏡清理沒(méi)有太多雜物，清理了滑膜上的一些血組織，沒(méi)什么肉芽組織?，F(xiàn)在，引流管已拔，關(guān)節(jié)里幾乎沒(méi)液體，但軟組織還很腫。我請(qǐng)教幾個(gè)問(wèn)題：1. 膿細(xì)胞+++，但培養(yǎng)不到細(xì)菌（兩次），是否與之前打抗生素有關(guān)；2. 關(guān)節(jié)鏡術(shù)清理，后引流3天，慶大霉素，直到出來(lái)比進(jìn)去明顯少，之后一兩天關(guān)節(jié)又有腫，熱？體溫只是低燒37.~37.73.如何可以排除是否反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎也存在，因?yàn)槲蚁耄瑒傞_(kāi)始一個(gè)月不那么厲害，但小孩坐不住，一直走，騎車，直到停奈普生后才知道很嚴(yán)重了。4.是否抗生素用量不足？在問(wèn)您一下，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不注意不保養(yǎng)得話會(huì)可能穿刺液膿細(xì)胞+++ ?南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院骨科樓躍：現(xiàn)在來(lái)看應(yīng)該是化膿性關(guān)節(jié)炎。用抗生素后培養(yǎng)往往陰性。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液應(yīng)清亮透明，膿球不可能有3+。如果關(guān)節(jié)表面紅、腫、熱、痛，表明仍有炎癥，治療二聯(lián)以上有效抗生素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，下肢皮膚牽引制動(dòng)，再加上支持治療，一般2周后會(huì)有明顯效果。