腦動(dòng)脈瘤

腦動(dòng)脈瘤的治療選擇一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域中的一個(gè)重要議題。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，介入治療和開顱手術(shù)成為了治療腦動(dòng)脈瘤的兩大主流方法。每種方法都有其獨(dú)特的優(yōu)缺點(diǎn)，以及適用的不同情況，選對醫(yī)生或團(tuán)隊(duì)很重要。

腦動(dòng)脈瘤，一種腦血管的異常膨出，通常與嚴(yán)重的健康風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)，包括出血和神經(jīng)系統(tǒng)損傷。然而，除了這些廣為人知的并發(fā)癥外，腦動(dòng)脈瘤還可能對患者的視力產(chǎn)生影響。我們一起探討一下腦動(dòng)脈瘤是如何影響視力，以及這種影響對患者日常生活和治療決策的意義。

腦動(dòng)脈瘤是一種潛在的嚴(yán)重健康問題，它是指腦內(nèi)動(dòng)脈壁弱化并形成的一個(gè)囊狀突出。盡管腦動(dòng)脈瘤可能在任何時(shí)間破裂，但并非所有動(dòng)脈瘤都會立即引起癥狀或破裂。因此，對于許多患者來說，定期復(fù)查以監(jiān)測動(dòng)脈瘤的變化成為了一種常見的管理策略。本文將探討為什么腦動(dòng)脈瘤患者往往被建議每隔幾年才進(jìn)行一次復(fù)查，以及在這段時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對策略。

現(xiàn)在，隨著CT、核磁共振檢查的普及，以及健康人群體檢的深入，被檢查出腦部有動(dòng)脈瘤的人群越來越多。這就引出了一個(gè)問題“體檢或者偶然檢查發(fā)現(xiàn)出的腦動(dòng)脈瘤，到底要不要治療？”目前醫(yī)學(xué)界對此也有很多研究，大家都在通過研究動(dòng)脈瘤的大小、形狀、年齡、位置，希望能夠得到出一個(gè)公式或者一個(gè)模型，來分析動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)有多大，是否需要治療？很遺憾，目前為止，所有的模型都不能給出一個(gè)準(zhǔn)確的答案，也就是說，目前這個(gè)問題還是無解。由于動(dòng)脈瘤它畢竟有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，所以我只能講一下我對這個(gè)疾病的理解和看法。動(dòng)脈瘤目前認(rèn)為每年破裂的概率是在3%，對于老年人或者有高血壓的人而言，這個(gè)概率可能會高一點(diǎn)，接近4%。對于一個(gè)50歲的人而言，假設(shè)他活到75歲，那么他動(dòng)脈瘤破裂的總風(fēng)險(xiǎn)就是3%?25=75%，他有75%的概率動(dòng)脈瘤會破裂?，F(xiàn)在治療動(dòng)脈瘤的手段主要是微創(chuàng)治療，微創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)可能只有1%-2%。這樣就得出一個(gè)問題：選擇1%-2%的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還是選擇75%的破裂風(fēng)險(xiǎn)，相信大部分人都會選擇微創(chuàng)手術(shù)，畢竟一旦動(dòng)脈瘤破裂，會直接危及生命的。有1/3的病人在動(dòng)脈瘤的第一次破裂時(shí)就會因出血過多而死亡。

動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)不光是用大小來判斷，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤有很多的部位，海綿竇段，床突旁段，后交通段，前交通段，基底動(dòng)脈，在不同的部位，出血的風(fēng)險(xiǎn)還是不一樣的，有的地方就不根本不會出血，比5mm大的多的設(shè)置有變化的也不會出血，但是有的地方比5mm還小，可能會出血，需要綜合來判斷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩種主要方法，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)。?一、夾閉術(shù)?優(yōu)點(diǎn)：?1.治療徹底：如果手術(shù)成功，可以完全夾閉動(dòng)脈瘤，消除破裂風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)率相對較低。2.適用于復(fù)雜動(dòng)脈瘤：對于一些形態(tài)復(fù)雜、體積較大、瘤頸較寬或伴有血栓的動(dòng)脈瘤，夾閉術(shù)可能更有優(yōu)勢，可以在直視下進(jìn)行操作，處理較為復(fù)雜的情況。3.費(fèi)用相對較低：與栓塞術(shù)相比，夾閉術(shù)的總體費(fèi)用可能相對低一些。?缺點(diǎn)：?1.創(chuàng)傷較大：需要開顱手術(shù)，對患者身體造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較高。2.恢復(fù)時(shí)間長：患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如感染、出血、腦水腫、神經(jīng)損傷等。3.對腦組織有一定牽拉：在手術(shù)過程中，可能會對周圍的腦組織造成一定程度的牽拉，從而影響神經(jīng)功能。?二、栓塞術(shù)?優(yōu)點(diǎn)：?1.微創(chuàng)：通過血管內(nèi)途徑進(jìn)行操作，無需開顱，對患者的創(chuàng)傷較小。2.恢復(fù)快：患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，一般并發(fā)癥相對較少。3.適用于某些特殊部位動(dòng)脈瘤：對于一些位于顱內(nèi)深部、手術(shù)難以到達(dá)的部位的動(dòng)脈瘤，栓塞術(shù)可能是更好的選擇。?缺點(diǎn)：?1.復(fù)發(fā)率相對較高：部分動(dòng)脈瘤可能在栓塞后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需要再次治療。2.費(fèi)用較高：栓塞術(shù)的材料費(fèi)用相對較高，總體治療費(fèi)用可能比夾閉術(shù)高。3.對技術(shù)和設(shè)備要求高：需要專業(yè)的神經(jīng)介入醫(yī)生和先進(jìn)的介入設(shè)備，不是所有醫(yī)院都能開展。

我們病房最近收了好幾例腦動(dòng)脈夾層所致腦梗死的患者，他們特點(diǎn)鮮明，所以我們來聊聊腦動(dòng)脈夾層這個(gè)疾病。先看看我們其中一個(gè)患者的情況：一個(gè)55歲男性，就診前5天出現(xiàn)后枕部持續(xù)性疼痛伴頭暈，頭暈為持續(xù)性暈沉感，無視物旋轉(zhuǎn)、惡心及嘔吐，癥狀與體位改變無關(guān)。2天前患者自覺視物模糊伴行走不穩(wěn)，同時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者言語少，反應(yīng)遲鈍。既往有高血壓病史，血壓控制良好。近期無頸部外傷、按摩、醉酒等病史。完善頭顱核磁提示雙側(cè)小腦點(diǎn)狀梗死，左側(cè)顳葉、枕葉新發(fā)梗死。血管核磁提示基底動(dòng)脈狹窄，局部擴(kuò)張，可疑動(dòng)脈夾層。診斷為腦梗死、基底動(dòng)脈夾層。予積極抗血小板聚集、改善腦循環(huán)及對癥止痛、止暈治療后癥狀好轉(zhuǎn)。1.什么是動(dòng)脈夾層？我們的血管分動(dòng)脈和靜脈，動(dòng)脈負(fù)責(zé)輸送有營養(yǎng)的動(dòng)脈血到大腦供應(yīng)大腦所需營養(yǎng)，靜脈負(fù)責(zé)將大腦內(nèi)產(chǎn)生的代謝廢物運(yùn)出大腦。動(dòng)脈壁由3層緊密相貼的結(jié)構(gòu)構(gòu)成，即內(nèi)膜、中膜和外膜，它們之間沒有縫隙。各種原因引起動(dòng)脈壁損傷時(shí)導(dǎo)致動(dòng)脈壁各層間分離，血液滲入血管壁內(nèi)就形成了所謂的夾層。內(nèi)膜下夾層可導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞（圖1-A），而外膜下夾層大多導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤形成（圖1-B）。2.動(dòng)脈夾層和腦梗死有什么關(guān)系呢？在圖1-A中我們能看到當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)膜撕開小口后，血液就會涌入內(nèi)膜下方從而接觸到內(nèi)膜下的物質(zhì)，這時(shí)血液就會變得容易形成血栓，這些新形成的血栓不穩(wěn)定，容易脫落，變成在血流中飄動(dòng)的血栓，也就是我們中間圖片展示的紅色小塊狀栓子。這些栓子在血管內(nèi)隨著血流飄動(dòng)到與之大小相近的血管后就會堵塞這根血管，從而引起腦梗死。還有一種情況就是在圖1-A中下方的圖片顯示的那樣，夾層比較嚴(yán)重時(shí)完全堵住了這根血管，那么也會形成這根血管供血區(qū)域的腦梗死。所以腦梗死是結(jié)果，動(dòng)脈夾層是腦梗死的原因。3.大腦動(dòng)脈夾層會有什么癥狀？局部癥狀：包括頭頸部疼痛、耳鳴，以及顱神經(jīng)或頸神經(jīng)受壓迫的癥狀。頭頸部疼痛：這是動(dòng)脈夾層最常見的癥狀，見于57-90%的患者。疼痛往往發(fā)生在夾層動(dòng)脈同側(cè)，一般疼痛劇烈、持續(xù)且近期突然發(fā)作。圖2中紫紅色區(qū)域?yàn)轭i動(dòng)脈夾層常見的疼痛部位，綠色為椎基底動(dòng)脈夾層疼痛部位。腦梗死或TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）：這是腦動(dòng)脈夾層常見的表現(xiàn)，尤其是夾層引起動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞的患者。依據(jù)夾層發(fā)生的動(dòng)脈不同，可以表現(xiàn)為肢體無力、言語障礙、頭暈、視物成雙、行走不穩(wěn)等癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血：夾層如果損失了動(dòng)脈外膜，大腦內(nèi)動(dòng)脈血液自血管壁涌出就形成了蛛網(wǎng)膜下腔出血，多見于圖1-B類型。4.怎樣才能知道自己是不是得腦動(dòng)脈夾層了呢？腦動(dòng)脈夾層整體的發(fā)病率是比較低的，每年10萬個(gè)人中不足2人患該病。如果您有上面的這些癥狀，而且發(fā)病前還經(jīng)歷過頸部外傷、按摩等，您就需要注意是不是得了腦動(dòng)脈夾層了。我們就需要去醫(yī)院做頭顱核磁平掃、MRA或CTA，少數(shù)患者需要做全腦血管造影或高分辨率血管核磁才能明確。5.什么樣的人容易患腦動(dòng)脈夾層？多種體力活動(dòng)都有可能誘發(fā)夾層，包括：打籃球、頸部推拿治療、咳嗽或打噴嚏、跳舞、輕微運(yùn)動(dòng)損傷、過山車或其他游樂場設(shè)施、潛水、滑冰、游泳、打網(wǎng)球、跳蹦床、劇烈運(yùn)動(dòng)、打排球、舉重、瑜伽。還有就是患有結(jié)締組織病、血管異常和其他疾病都有可能誘發(fā)動(dòng)脈夾層。另外有些其他問題也可誘發(fā)頭頸部動(dòng)脈夾層，包括：近期的感染、高血壓、偏頭痛、口服避孕藥、吸煙、莖突過長壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈。其實(shí)這些所謂的危險(xiǎn)因素，其中絕大多數(shù)我們都是無法避免和回避的，不可能因?yàn)閾?dān)心夾層而不去正常的運(yùn)動(dòng)。所以您只要在就診過程中如實(shí)詳細(xì)地告訴醫(yī)生這些情況就行。6.腦動(dòng)脈夾層能不能治好？多數(shù)動(dòng)脈夾層引起的血管損傷會自行修復(fù)，以前的研究顯示62%的椎動(dòng)脈夾層患者在6個(gè)月后得到修復(fù)，頸動(dòng)脈夾層患者中也有超過一半的患者血管得到修復(fù)。即使部分患者血管未能完全修復(fù)，但血管也比之前更加通暢，不影響遠(yuǎn)端血流。當(dāng)然，也有一小部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2%-16%。5.腦動(dòng)脈夾層需要手術(shù)嗎？絕大多數(shù)患者只需要藥物治療，極少數(shù)才需要手術(shù)，具體病情需要具體分析，找專業(yè)的醫(yī)生就行。

有的動(dòng)脈瘤患者會出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為眼瞼下垂，視物重影，瞳孔擴(kuò)大等癥狀。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，是頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段動(dòng)脈瘤獨(dú)有的一種臨床表現(xiàn)。那么，由動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，在介入治療后可以恢復(fù)嗎？，，

老王最近很煩心，因?yàn)榉磸?fù)頭痛頭暈到醫(yī)院做檢查，顱內(nèi)動(dòng)脈CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）都說是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可能，并且大小尺寸都還標(biāo)的很清楚。老王聽說動(dòng)脈瘤會破裂，破裂了人可能一下子走掉，感覺放在一顆“不定時(shí)炸彈”在腦袋里，想到這些感覺腦袋更不舒服了。老王懷著焦慮的心情，住進(jìn)醫(yī)院。醫(yī)生為他安排做了腦血管造影（DSA）檢查，手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)生告訴老王：你這個(gè)血管的突起上面還有一根很細(xì)的血管，這個(gè)突起不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，而是顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐；顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐的破裂的風(fēng)險(xiǎn)極低，暫時(shí)不用手術(shù)治療。老王聽了之后如釋重負(fù)，感覺頭痛頭暈也沒那么厲害了。那我們來一起了解一下這個(gè)狡猾的偽裝者：顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐。我們通常說的腦動(dòng)脈瘤是腦血管上鼓起的一個(gè)泡泡，就像車輪胎鼓胎時(shí)候的樣子，一旦發(fā)生破裂會有生命危險(xiǎn)，而動(dòng)脈圓錐是有一根小血管從鼓起部位出來，能夠降低突起血管內(nèi)的壓力，所以這個(gè)延伸出來小血管雖然很小，但是作用很大，能夠極大分散血管壓力。我們通常做的CTA和MRA雖然是無創(chuàng)檢查，但是對于3mm以下的血管病變分辨率有限，看不清楚微小病變。腦血管造影（DSA）是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，對3mm以下的病變具有良好的分辨率，并且可以動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血管情況。DSA圖像經(jīng)過三維重建之后能夠從任意方向角度觀察血管大小、形態(tài)以及與旁邊血管的關(guān)系。因此，CTA或MRA檢查不能明確的腦血管病變可以通過DSA來明確。影像：顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐三維重建影像最后總結(jié)一下，動(dòng)脈圓錐一般是一種先天性或者后天獲得的解剖變異，通常發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的交匯的位置，文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)脈圓錐在正常人群的發(fā)生率為7%-25%，是一種較為常見的血管變異。DSA圖像三維重建是診斷動(dòng)脈圓錐的“金標(biāo)準(zhǔn)”。較小的動(dòng)脈圓錐不需要治療，然而隨著年齡增長動(dòng)脈圓錐有可能變大，對于較大的動(dòng)脈圓錐需要到經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科專家評估，決定具體治療方案。