門靜脈血栓形成

門靜脈血栓是指門靜脈主干或者門靜脈左右分支發(fā)生血栓，伴或者不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成，是肝硬化的常見并發(fā)癥之一。急性門靜脈血栓主要以腹痛癥狀入院。病情危重，有時(shí)發(fā)展迅速，部分病人就診已腸道瀕臨壞死或者已壞死。門靜脈血栓治療：病情較輕，無腸道嚴(yán)重缺血和壞死首選抗凝治療，若抗凝治療無效或者癥狀加重者及就診腸道壞死或者瀕臨壞死者需緊急行手術(shù)治療，首選經(jīng)TIPS途徑門靜脈血栓吸栓溶栓術(shù)。不僅能夠清除門靜脈血栓，同時(shí)可放置TIPS支架，改善門靜脈回流，增強(qiáng)抗凝效果。

門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）指的是門靜脈主干和/或分支發(fā)生血栓，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成，是肝外門靜脈阻塞最常見的病因，在慢性情況下起病隱匿，常在體檢或肝癌篩查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。取決于病因和血栓形成的程度，急性血栓擴(kuò)展至腸系膜上靜脈可能產(chǎn)生腸缺血和壞死。未被發(fā)現(xiàn)或未經(jīng)治療，PVT可以轉(zhuǎn)為慢性發(fā)生海綿樣變，可能會(huì)使得門-門，腸系膜-門和／或門體側(cè)支形成，導(dǎo)致門脈高壓等。?鑒別診斷門靜脈癌栓常表現(xiàn)為門靜脈擴(kuò)張、血栓強(qiáng)化、新生血管、臨近血栓的腫瘤形成或血清甲胎蛋白水平>1000ng/dl:若滿足以上3個(gè)或3個(gè)以上表現(xiàn),則考慮為門靜脈癌栓。?病因分期確定PVT分期對(duì)制定后續(xù)抗血栓治療策略至關(guān)重要。肝硬化PVT的分期主要包括急性癥狀性和非急性癥狀性。肝硬化患者若存在急性腹痛（發(fā)病初期，癥狀與體征不一致）、惡心、嘔吐等PVT相關(guān)癥狀，則定義為急性癥狀性PVT；若無相關(guān)癥狀，則定義為非急性癥狀性PVT。嚴(yán)重程度國內(nèi)學(xué)者將肝硬化PVT的嚴(yán)重程度分為附壁、部分性、阻塞性和條索化。附壁PVT指血栓占據(jù)門靜脈管腔的50%以下；阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占據(jù)門靜脈管腔；部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之間；條索化PVT指血栓長期阻塞門靜脈而發(fā)生機(jī)化，影像學(xué)檢查無法探明門靜脈管腔。阻塞性和條索化PVT常伴有門靜脈海綿樣變性。?治療1、抗凝治療急性癥狀性PVT應(yīng)盡早啟用抗凝藥物治療,以再通血管并預(yù)防血栓蔓延，但抗凝對(duì)慢性PVT作用有限。對(duì)于非肝硬化PVT，研究發(fā)現(xiàn)抗凝越早，門靜脈再通率越高，第一周開始抗凝，再通率為69%，第二周則降至25%。無血栓形成危險(xiǎn)因素患者，抗凝至少6個(gè)月，需再次監(jiān)測門靜脈通暢性，以決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物。對(duì)于合并腸系膜靜脈血栓或既往有腸缺血或腸壞死、等待肝移植、有遺傳性血栓形成傾向者，應(yīng)長期抗凝。對(duì)于肝硬化PVT，肝硬化通常被認(rèn)為是一種出血性疾病，抗凝治療一直被認(rèn)為是肝硬化患者的禁忌證，但是越來越多的證據(jù)表明肝硬化門靜脈血栓的抗凝治療安全有效。抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)主要來源于高危GEV和嚴(yán)重血小板減少癥。伴有食管胃底靜脈曲張（GEV）出血或高危GEV的肝硬化PVT患者應(yīng)在控制靜脈曲張后再酌情啟用抗凝藥物治療;經(jīng)內(nèi)鏡和藥物治療后CEV仍反復(fù)出血的肝硬化PVT患者應(yīng)積極考慮TIPS。血小板計(jì)數(shù)<50x109/L的肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高,特別是Child-PughC級(jí)患者,需謹(jǐn)慎考慮抗凝治療。PVT程度<50%且血栓尚未累及腸系膜靜脈的患者可隨訪觀察,其中一部分患者的血栓可能在隨訪期間減輕或消失而無需抗凝藥物治療,而另一部分患者的血栓發(fā)生進(jìn)展后可酌情啟用抗凝藥物治療;若血栓占據(jù)門靜脈管腔≥50%或伴腸系膜靜脈血栓,則需考慮啟用抗凝藥治療?？鼓朐菏走x低分子肝素，出院后口服首選利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素K拮抗劑。?2、血栓清除出現(xiàn)血栓進(jìn)展或腹部癥狀加重時(shí)，建議予以微創(chuàng)血栓清除手術(shù)。介入的路徑包括經(jīng)頸靜脈入路伴或不伴頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流放置，或直接經(jīng)肝或經(jīng)脾方法，應(yīng)用血管內(nèi)介入技術(shù)（球囊擴(kuò)張術(shù)、血栓抽吸術(shù)、局部溶栓等）開通受阻的門靜脈血流通道。?3、腸切除急性癥狀性PVT抗凝治療無效且出現(xiàn)腸壞死表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極請(qǐng)胃腸外科醫(yī)師會(huì)診,探討腸切除的必要性和可行性。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

患者男性43歲，因反復(fù)腹痛半個(gè)月，加重4天于2024年2月28日急診入院，當(dāng)天ct提示門脈主干及腸系膜上靜脈廣泛血栓?；颊哐ㄘ?fù)荷大，腹痛明顯，及時(shí)抗凝治療同時(shí)急診采取經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓治療。7天后復(fù)查見門脈血栓明顯減少。患者癥狀基本消失，拔除溶栓導(dǎo)管，出院繼續(xù)口服利伐沙班抗凝。2個(gè)月后復(fù)查：繼續(xù)密切觀察，繼續(xù)抗凝治療，利伐沙班20毫克，qd。點(diǎn)評(píng)：門脈血栓臨床多見，治療方案選擇也存在一定的爭議，我們既往采取抗凝治療聯(lián)合經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓治療不同程度門脈血栓患者均取得良好效果。此患者就診時(shí)候血栓負(fù)荷較大且腹脹腹痛癥狀明顯，但是沒有出血及腸壞死表現(xiàn)，故暫不考慮tips途徑，但考慮單純抗凝效果較慢，我們采取腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓加抗凝的方案。七天后復(fù)查血栓明顯減少，且患者腹痛癥狀基本消失，故停止溶栓，繼續(xù)口服利伐沙班抗凝治療?？鼓齼蓚€(gè)月后復(fù)查，血栓基本消失，繼續(xù)抗凝治療。這個(gè)案例或許提示即使在血栓負(fù)荷較重的患者采取這個(gè)方案依然可能取得滿意的療效，值得更多嘗試。對(duì)于門脈血栓負(fù)荷較重的患者，介入同道曾嘗試經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺取栓及置管溶栓的方案，近年來也有不少同道采取直接tips通道抽栓及溶栓的方案，這兩個(gè)方案風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用均遠(yuǎn)高于經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓，但是效果是否優(yōu)于經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓仍然存在爭議。根據(jù)肝硬化門靜脈血栓管理專家共識(shí)（2020年，上海）引用一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈持續(xù)泵入尿激酶（劑量為15000IU·kg?1·ｄ?1）與TIPS治療肝硬化PVT的療效差異，雖然兩組間的門靜脈主干血栓的再通率相近，但溶栓組的腸系膜上靜脈及脾靜脈血栓的再通率顯著高于TIPS組，且肝性腦病發(fā)生率明顯更低。提示該共識(shí)意見似乎更傾向于推薦采取經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓的方案。

中國科大附一院介入科成功為門靜脈主干血栓伴海綿樣變的消化道出血患者施實(shí)TIPS治療近日，中國科大附一院介入科又傳來喜訊，成功完成一例超聲內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療門靜脈主干血栓伴海綿樣變，為以往被認(rèn)為很難治療的患者提供新的機(jī)會(huì)。至今3個(gè)月已過，患者狀態(tài)良好。25歲的小龐因反復(fù)消化道出血及腹瀉來到中國科大附一院介入科就診。此前小龐已在北京上海等多家三甲醫(yī)院就診，確診小龐為門靜脈血栓及海綿樣變，門靜脈海綿樣變性是指肝門部或者是肝內(nèi)靜脈分支，部分或者是完全性阻塞后，導(dǎo)致門靜脈血流受阻，會(huì)引起門靜脈壓力增高，形成門靜脈海綿樣變性。這種病變手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，就診醫(yī)院均對(duì)其進(jìn)行保守治療但效果不佳。??面對(duì)小龐及家屬的期盼，中國科大附一院介入科決定收治其入院！面對(duì)復(fù)雜的病情，介入科團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估病情，擬定數(shù)套介入手術(shù)方式。在得到患者及家屬的認(rèn)可后，呂維富、侯昌龍主任帶領(lǐng)介入科團(tuán)隊(duì)決定為小龐行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺球囊輔助下經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）及胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。手術(shù)全程局麻下進(jìn)行，歷時(shí)1個(gè)半小時(shí)，團(tuán)隊(duì)先是經(jīng)肝臟穿刺，從錯(cuò)綜復(fù)雜的海綿狀血管中找到并打通原本已經(jīng)閉塞的門靜脈主干。再經(jīng)頸靜脈穿刺到達(dá)肝靜脈，從肝靜脈穿刺門靜脈，成功建立分流道，同時(shí)將出血血管成功栓塞，手術(shù)獲得成功！術(shù)后5天，小龐平安出院。至今3個(gè)月已過，小龐狀態(tài)良好，未再出現(xiàn)消化道出血及腹瀉癥狀。????????????????科普小課堂各種原因的肝硬化會(huì)導(dǎo)致門靜脈高壓，門靜脈高壓的患者會(huì)出現(xiàn)消化道出血、腹水、脾大等一系列并發(fā)癥。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）就是一種治療門靜脈高壓并發(fā)癥的高難度介入手術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)需要醫(yī)生在X光引導(dǎo)下采用極微創(chuàng)方式在人體的肝靜脈與肝臟的門靜脈之間建立分流通道，從而降低門靜脈壓力以達(dá)到控制出血和腹水的目的。這項(xiàng)技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多，需要醫(yī)護(hù)人員擁有高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，難以廣泛開展。各種原因引起的門靜脈主干血栓及海綿樣變會(huì)導(dǎo)致正常血管管腔結(jié)構(gòu)消失，極大增加了分流道建立的難度和風(fēng)險(xiǎn)。以往手術(shù)成功率僅為67%～78%，且危險(xiǎn)高并發(fā)癥多，一度成為TIPS手術(shù)禁忌證，全國多數(shù)醫(yī)院對(duì)于此類患者束手無策。在呂維富主任帶領(lǐng)下，侯昌龍主任醫(yī)師、周春澤副主任醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)成員創(chuàng)新性采用多途徑（經(jīng)皮經(jīng)肝、經(jīng)脾、經(jīng)側(cè)枝血管、聯(lián)合經(jīng)腹經(jīng)腸系膜靜脈等）精準(zhǔn)分流的理念和技術(shù)，將該類型患者手術(shù)的成功率提升至95.2%，1年支架通暢率從50%～68.4%提升至95%以上，極大改善此類患者的生存。近10余年來，中科大附一院介入團(tuán)隊(duì)經(jīng)過不斷的探索和實(shí)踐，至今已成功完成TIPS手術(shù)1200余例，近3年年均手術(shù)量超過200例，成功率99.5%以上，手術(shù)死亡率低于0.5%，均位于全國先進(jìn)行列。中科大附一院介入科團(tuán)隊(duì)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下，科室多年來不斷追求醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和提升服務(wù)質(zhì)量，未來將繼續(xù)深入研究和推廣該項(xiàng)技術(shù)，為更多門靜脈高壓癥患者提供高效、安全的治療方案，助力健康中國建設(shè)。?侯昌龍主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，介入科主任。擅長肝硬化門脈高壓癥（出血、腹水）介入治療；實(shí)體惡性腫瘤綜合介入治療:經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞、消融及碘粒子植入治療;各種管腔良、惡性狹窄介入治療；外周血管盆腔淤血綜合征、子宮肌瘤腺肌癥、布加綜合征、肝血管瘤等；。門診時(shí)間：周三上午（總院）?

按照Virchow三定律的原則，即血栓的形成與血管內(nèi)皮損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變及血液高凝狀態(tài)有關(guān)。按照這種原則，門脈海綿樣變性、門脈高壓是血栓形成的高危因素，并且，血管搭橋、曲張靜脈結(jié)扎、脾臟切除、內(nèi)鏡下套扎或者注射硬化劑等這些后續(xù)治療，都增加了血管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。所以，建議，術(shù)后應(yīng)積極抗凝，靜脈選擇方面，肝素和低分子肝素都是可以的，肝素可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，且可能誘導(dǎo)血小板減少、血小板減少性血栓形成，但肝素有魚精蛋白拮抗，且對(duì)腎功能影響小，選擇時(shí)需考慮

患者青年男性乙肝肝硬化重度脾亢門脈高壓套扎治療期間出現(xiàn)門脈血栓。行脾動(dòng)脈主干栓塞后抗凝治療及脾微波消融治療。治療后門脈血栓明顯減少，繼續(xù)抗凝治療。治療前巨脾并門脈血栓。脾動(dòng)脈主干栓塞后行脾微波消融及利伐沙班抗凝治療。脾門高密度為脾動(dòng)脈主干彈簧圈。脾微波消融治療后脾臟可見大片壞死。治療后門脈血栓明顯減少。點(diǎn)評(píng)：巨脾重度脾亢門脈高壓并門脈血栓是臨床比較難處理的情況，因?yàn)殚T脈高壓及重度脾亢會(huì)限制我們抗凝和溶栓治療的使用。但是如果不積極干預(yù)，門脈血栓會(huì)逐漸進(jìn)展導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥發(fā)生。我們采取先脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞降低門脈壓力提高抗凝治療的安全性后，給予小劑量抗凝治療，同時(shí)通過脾消融進(jìn)一步糾正脾亢，慢慢達(dá)到既降低門脈壓力和糾正脾亢又逐漸消除門脈血栓的目的。這個(gè)方案還可以糾正脾動(dòng)脈盜血從而改善肝功能，值得臨床進(jìn)一步嘗試和驗(yàn)證。

今日閱讀綜合介入的一篇文獻(xiàn)，來自JournalofClinicalMedicine。標(biāo)題是《PortalVeinThrombosisintheSettingofCirrhosis:AComprehensiveReview》《肝硬化背景下門靜脈血栓形成:綜述》???共同通訊作者，JavierCrespo，來自西班牙瓦爾德基拉侯爵大學(xué)醫(yī)院。??JoséIgnacioFortea??Abstract：門靜脈血栓形成是肝硬化患者最常見的血栓形成事件，在晚期肝病的背景下，門靜脈血栓形成的發(fā)生率增加。盡管門靜脈血栓形成是常見的肝硬化并發(fā)癥，但門靜脈血栓形成對(duì)肝臟失代償和總死亡率的影響仍然存在爭議。直接口服抗凝劑和用于門靜脈再通的介入技術(shù)的出現(xiàn)擴(kuò)大了我們的治療手段。然而，缺乏大型前瞻性觀察研究和隨機(jī)試驗(yàn)導(dǎo)致了當(dāng)前指南的異質(zhì)性診斷和治療建議。本文就肝硬化患者門靜脈血栓形成的病理生理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療作一綜述。?Text：1.Introduction?門靜脈阻塞可因惡性腫瘤(通常但不恰當(dāng)?shù)胤Q為惡性血栓形成)而發(fā)生，其中阻塞繼發(fā)于門靜脈狹窄，和/或腫瘤直接侵犯門靜脈，或由于非惡性門靜脈血栓形成(PVT)。后者被定義為發(fā)展于門靜脈主干和肝內(nèi)門靜脈分支的血栓，也可能涉及脾靜脈(SV)或腸系膜上靜脈(SMV)。?在沒有再通的情況下，門靜脈腔被消除，門靜脈-門靜脈側(cè)支形成，導(dǎo)致門靜脈海綿瘤。非惡性PVT可在兩種情況下發(fā)生，取決于有無肝硬化。這種區(qū)分是至關(guān)重要的，因?yàn)椴∫?、表現(xiàn)、自然史和治療方案不同。以前的早期文獻(xiàn)將這兩種情況下的患者合并在一起，應(yīng)該考慮到這一點(diǎn)以便更好地解釋結(jié)果。?本文就肝硬化PVT的病理生理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療作一綜述。盡管PVT是眾所周知的肝硬化并發(fā)癥，但其對(duì)肝功能失代償和總死亡率的貢獻(xiàn)仍然存在爭議。因此，對(duì)其最佳管理沒有共識(shí)，臨床指南或共識(shí)會(huì)議中也沒有明確的建議。?2.AnatomyoftheVenousPortalSystem?肝臟是一個(gè)血管豐富的器官，從雙重血液供應(yīng)中接收高達(dá)總心輸出量的25%。肝動(dòng)脈輸送氧合良好的血液，約占肝臟總血流量的25%，而其余75%是由門靜脈供應(yīng)的脫氧血。這兩個(gè)傳入血管系統(tǒng)流入肝臟的改良毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，由有孔的竇組成。血液從竇狀竇流入中央靜脈，再流入肝靜脈，然后流入下腔靜脈。?肝門靜脈系統(tǒng)是體內(nèi)最著名的門靜脈系統(tǒng)，因此得名。后者被定義為一種循環(huán)系統(tǒng)，其中靜脈連接兩個(gè)毛細(xì)血管床而不首先將血液輸送到心臟。?在肝門靜脈系統(tǒng)中，來自整個(gè)胃腸道(食道上部和直腸遠(yuǎn)端除外)、胰腺、膽囊和脾的毛細(xì)血管血液被輸送到肝竇。?門靜脈是一條8厘米長的無瓣管道，起始于胰頸后方SMV和SV的匯合處。腸系膜下靜脈(IMV)是一種分支血管，通常在SV內(nèi)引流(高達(dá)40%的病例)。然而，在這個(gè)靜脈的引流中有許多變種。?IMV進(jìn)入SV與SMV匯合角(30%)或SMV(20%)。其他較不常見的變異(10%)包括進(jìn)入SV或SMV的腸系膜副靜脈。?門靜脈在妊娠第二個(gè)月和第三個(gè)月由兩個(gè)卵黃靜脈發(fā)育而成，它們排出卵黃囊。這些靜脈彼此之間形成很少的吻合，從而導(dǎo)致門靜脈的形成。偏離這些吻合口的正常過程會(huì)導(dǎo)致門靜脈分支模式的變化。它在肝臟內(nèi)的分布是節(jié)段性的，與肝動(dòng)脈密切相關(guān)。?程勇等人將這些肝內(nèi)門靜脈變異分為五種不同的類型：???肝內(nèi)門靜脈呈節(jié)段性分布，與肝動(dòng)脈密切相關(guān)。(A)?I型(65-80%):門靜脈主干(MPV)進(jìn)入門靜脈后分為較大的門靜脈右支(RPV)和較小的門靜脈左支(LPV)。RPV分為前支(供應(yīng)V、VIII段)和后支(供應(yīng)VI、VII段)。LVP水平向左走，然后向內(nèi)側(cè)走(供應(yīng)I、II、III、IV段)。(B)?II型(10~15%)：MVP三分叉，分為右前支、后支和LPV。(C)?III型(0.3%~7%)：門靜脈右后支起于門靜脈右前支后，為第一支，左門靜脈為終末支。(D)?IV型(0.6~2.7%):RPV分叉，其中VII段分支為RPV的第1支。(E)?V型(1.3-2.4%)：右室靜脈三分叉，其中VI段的分支作為右室靜脈的一個(gè)獨(dú)立分支出現(xiàn)較早。(F)?腸系膜下靜脈(IMV)引流的不同變種。I：脾靜脈引流(SV)。II：腸系膜上靜脈(SMV)與SV匯合處的引流。III：向SMV引流?3.Classification?在文獻(xiàn)中，PVT的術(shù)語和分類系統(tǒng)差異很大，大多數(shù)僅在肝移植(LT)人群中出現(xiàn)。表1列出了已出版的四種主要PVT分類系統(tǒng)：???最近，美國肝臟研究學(xué)會(huì)(AmericanAssociationfortheStudyoftheLiver,AASLD)關(guān)于血管疾病的最新指南和BavenoVII研討會(huì)推動(dòng)建立描述PVT的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，以便對(duì)未來的研究進(jìn)行比較和外部驗(yàn)證。他們建議對(duì)初始部位、管腔梗阻范圍/程度和PVT慢性化進(jìn)行系統(tǒng)性記錄，以便后續(xù)評(píng)估自發(fā)病程和/或?qū)χ委煹姆磻?yīng)。?門靜脈血栓形成的分類。(A)?確定門靜脈血栓的范圍及其與門靜脈主干(MPV)的關(guān)系至關(guān)重要。腸系膜上靜脈(SMV)和脾靜脈(SV)受累的特點(diǎn)對(duì)預(yù)后和治療有重要意義。(B)?門靜脈海綿樣變。慢性PVT繼發(fā)的MPV萎縮(以紅色標(biāo)出)導(dǎo)致門靜脈血管肥大，并伴有門靜脈-門靜脈分流。?與上述一致，PVT的初始描述必須詳細(xì)說明血栓的位置和范圍，明確是否累及肝內(nèi)分支、門靜脈主干、SV和/或SMV。這些位置的管腔閉塞的百分比被分為完全閉塞(沒有持續(xù)的管腔)、部分閉塞(血栓阻塞50%的原始血管管腔)和輕微閉塞(血栓阻塞50%的原始血管管腔)。如果有，則必須報(bào)告海綿樣變(即未見原始門靜脈的大體門靜脈-門靜脈側(cè)支)。這不僅對(duì)于治療決策和評(píng)估治療反應(yīng)非常重要，而且對(duì)于確定血栓形成部位與PVT臨床表現(xiàn)之間的相關(guān)性也非常重要。事實(shí)上，SMV受累可能導(dǎo)致腸缺血和異位靜脈曲張的發(fā)生，而SV血栓形成可能導(dǎo)致胃底靜脈曲張的出現(xiàn)。?就血栓形成的時(shí)間進(jìn)程而言，如果假定PVT存在少于6個(gè)月，則將PVT歸類為新近PVT，如果PVT持續(xù)時(shí)間超過該時(shí)間框架，則歸類為慢性PVT。術(shù)語近期比急性更受歡迎，因?yàn)楹笳咭馕吨R床癥狀，而PVT通常是無癥狀和偶然診斷的。這就是為什么在相當(dāng)大比例的患者中不可能進(jìn)行精確的年代測定。6個(gè)月閾值的選擇是基于對(duì)102例近期非肝硬化性PVT患者的前瞻性研究的數(shù)據(jù)。?在這項(xiàng)研究中，盡管持續(xù)抗凝，但PVT診斷后6個(gè)月內(nèi)未能再通導(dǎo)致大多數(shù)患者發(fā)生海綿狀轉(zhuǎn)化。在肝硬化組中也觀察到類似的結(jié)果。當(dāng)慢性梗阻持續(xù)并發(fā)生海綿樣變時(shí)，首選后者。然而，海綿樣變不是慢性PVT的同義詞，因?yàn)檫@種發(fā)現(xiàn)可以在PVT發(fā)病后1-3周內(nèi)表現(xiàn)出來。?最后，根據(jù)自發(fā)病程和/或?qū)χ委煹姆磻?yīng)，PVT可分為進(jìn)行性(血栓增大或完全閉塞)、穩(wěn)定型(大小和閉塞無變化)或消退型(血栓減小或閉塞程度減小)。?4.PathophysiologyandRiskFactors與任何其他血栓一樣，PVT的發(fā)病機(jī)制通常是多因素的，目前認(rèn)為主要由Virchow三聯(lián)征中的三個(gè)生理因素(血流緩慢、高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷)的相互作用決定。然而，這些因素對(duì)PVT發(fā)展的確切作用尚未完全闡明。?4.1.ReducedBloodFlow?門靜脈血流速度下降繼發(fā)于門靜脈側(cè)支循環(huán)的“竊血效應(yīng)”，加上臨床上常見的門靜脈高壓癥(CSPH)患者門靜脈內(nèi)徑的增加，似乎是肝硬變患者發(fā)生門靜脈高壓癥的最重要因素。具體地說，提出了門脈流速15厘米/秒的閾值來識(shí)別發(fā)生PVT的高風(fēng)險(xiǎn)患者。這是由Zocco等人在一項(xiàng)對(duì)100名肝硬變患者進(jìn)行為期一年的前瞻性研究中首次報(bào)道的。從那時(shí)起，其他回顧和前瞻性研究證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。?然而，一項(xiàng)針對(duì)肝細(xì)胞癌的超聲篩查前瞻性試驗(yàn)的大型衛(wèi)星研究并未證實(shí)這一點(diǎn)，并對(duì)門靜脈血流速度測量的重復(fù)性提出了擔(dān)憂，從而使特定閾值的推廣變得不確定。在這方面的進(jìn)一步間接數(shù)據(jù)來自確定門靜脈內(nèi)徑較大和存在較大的門靜脈側(cè)支血管作為發(fā)生門靜脈血栓的危險(xiǎn)因素的研究。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)通過增加門靜脈血流恢復(fù)PVT通暢的有效性也支持門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)赑VT發(fā)展中的這一主要作用。?由于非選擇性β阻滯劑（NSBB）可能通過減少心輸出量和引起內(nèi)臟動(dòng)脈收縮來減少門靜脈血流量，因此有人認(rèn)為它們可能增加門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。?這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)镹SBB的適應(yīng)癥最近有所擴(kuò)大，現(xiàn)在不僅被推薦用于靜脈曲張出血的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防，而且還被推薦用于預(yù)防代償性晚期慢性肝病和CSPH患者的失代償。?最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，接受NSSB治療的患者發(fā)生門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR4.62，95%可信區(qū)間2.50-8.53；p<0.00001)。然而，在樣本大小、PVT定義和肝病分期方面存在高度的異質(zhì)性，并且大多數(shù)研究沒有評(píng)估混雜因素的潛在作用。?事實(shí)上，在兩項(xiàng)大型前瞻性研究中，在調(diào)整了與門靜脈高壓癥嚴(yán)重程度相關(guān)的變量后，NSBB與門靜脈高壓癥風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。因此，NSBB的使用不應(yīng)基于這一擔(dān)憂而受到限制，考慮到其在肝硬變患者中的更大益處，更應(yīng)如此。?4.2.AlterationsinCoagulation?長期以來，肝硬化被認(rèn)為是血小板減少和常規(guī)凝血試驗(yàn)異常導(dǎo)致的獲得性出血性疾病。然而，與遺傳性凝血病不同，肝硬化影響凝血級(jí)聯(lián)的整個(gè)譜(即促凝和抗凝因子)，并且與血小板活性亢進(jìn)和血管性血友病因子水平升高相關(guān)，所有這些都導(dǎo)致“止血再平衡”。?這種新的平衡是脆弱的，很容易傾向于出血前表型或血栓前表型。此外，有人認(rèn)為這種潛在的血栓前狀態(tài)與肝病的進(jìn)展密切相關(guān)，也可能與PVT的發(fā)生有關(guān)。?幾項(xiàng)研究已經(jīng)評(píng)估了與肝硬變相關(guān)的止血改變是否會(huì)增加PVT的風(fēng)險(xiǎn)，并在其他地方進(jìn)行了廣泛的綜述。傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)(例如凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶時(shí)間)不能充分反映這種新的止血平衡，因?yàn)樗鼈儧]有考慮抗凝劑因素對(duì)凝血酶的抑制。?長期以來，F(xiàn)VIII和蛋白C之間的比值被認(rèn)為反映了凝血潛能的增加，盡管最近有數(shù)據(jù)挑戰(zhàn)了這一假設(shè)，表明盡管可以預(yù)測肝硬變并發(fā)癥的發(fā)展，但它與肝硬變患者的凝血狀態(tài)無關(guān)。關(guān)于它在PVT中的作用，發(fā)表了相互矛盾的結(jié)果。在其他與肝硬變相關(guān)的止血變化中也觀察到了類似的發(fā)現(xiàn)，如因子II與蛋白C的比率、凝血因子水平、血栓調(diào)節(jié)蛋白抵抗、纖溶標(biāo)志物、纖溶酶原激活物抑制物1水平或粘彈性參數(shù)。?值得注意的是，前述研究評(píng)估了全身血液中的凝血因子，很少有研究評(píng)估門靜脈是否代表高凝的血管床。雖然最初的研究描述了這一區(qū)域存在相對(duì)高凝狀態(tài)，但最近的一項(xiàng)研究未能在接受TIPS置入術(shù)的肝硬變患者中重復(fù)這一發(fā)現(xiàn)。它在PVT發(fā)生中的假設(shè)作用沒有得到檢驗(yàn)，因?yàn)檫@些研究中沒有一項(xiàng)評(píng)估了PVT患者。?關(guān)于血小板聚集在PVT發(fā)生中的作用的數(shù)據(jù)較少。與先前的研究相反，最近的研究表明，在這些患者中，尤其是在失代償期和門靜脈中，血小板功能亢進(jìn)。此外，這種增加的血小板聚集能力與進(jìn)一步失代償、死亡和PVT的風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)。與這些發(fā)現(xiàn)一致，最近的一項(xiàng)研究表明，ADAMTS-13/vonWillebrand因子比值可預(yù)測PVT。這些結(jié)果為評(píng)價(jià)抗血小板藥物預(yù)防PVT和阻止疾病進(jìn)展的使用奠定了合理的基礎(chǔ)。?其他可能導(dǎo)致肝硬變患者血液高凝的因素是全身性炎癥，這是失代償性肝硬變以及肝細(xì)胞癌的公認(rèn)特征。對(duì)前者的研究很少，結(jié)果相互矛盾。?最近的一篇論文發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白與PVT呈負(fù)相關(guān)，并提示白蛋白通過抑制氧化應(yīng)激而減少血小板的激活，從而調(diào)節(jié)止血系統(tǒng)。根據(jù)作者的說法，這些發(fā)現(xiàn)建立了隨機(jī)干預(yù)研究的理論基礎(chǔ)，以調(diào)查白蛋白預(yù)防肝硬變PVT的有益效果。在長期的白蛋白給藥試驗(yàn)中沒有提供這方面的信息。?就肝細(xì)胞癌而言，越來越多的證據(jù)表明，它與血栓前改變(即血小板活化和功能增強(qiáng)、凝血酶生成增強(qiáng)、纖溶功能低下和血栓前微泡水平升高)有關(guān)，這些改變可能協(xié)同促進(jìn)高凝狀態(tài)和血栓形成。?關(guān)于遺傳性和其他獲得性血栓前疾病在PVT發(fā)生中的作用，目前的數(shù)據(jù)是相互矛盾的?，F(xiàn)有的有限數(shù)量的研究大多是小樣本量的病例對(duì)照研究。他們的研究設(shè)計(jì)、目標(biāo)人群(不同種族和地理位置)、PVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)血栓形成情況的評(píng)估差異很大，導(dǎo)致結(jié)果不一致。此外，這些研究中沒有一項(xiàng)正確評(píng)估血栓形成是否會(huì)影響疾病的進(jìn)展速度或治療反應(yīng)。?在不同的親血栓基因缺陷中，因子VLeiden和凝血酶原G20210A突變是研究最多的。三項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，它們?cè)黾恿烁斡沧兓颊唛T靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，盡管其中一項(xiàng)研究沒有顯示出與凝血酶原突變的相關(guān)性，而且所有這些研究都受到納入研究質(zhì)量的影響。?遺傳性蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷因同時(shí)存在肝臟合成功能障礙而難以檢測。然而，它們的水平似乎與PVT的發(fā)展無關(guān)。亞甲基四氫葉酸還原酶C677T和纖溶酶原激活物抑制劑1型4G-4G突變也被認(rèn)為是PVT的獨(dú)立預(yù)測因素，盡管這些多態(tài)性與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加并無明確關(guān)聯(lián)。?其他獲得性血栓前疾病在肝硬化合并PVT患者中的作用較少評(píng)估。與非肝硬化PVT相比，骨髓增殖性疾病和抗磷脂綜合征的相關(guān)性迄今尚無定論。?由于數(shù)據(jù)相互矛盾，目前的指南并沒有強(qiáng)烈建議在PVT診斷前或血栓形成后對(duì)這些疾病進(jìn)行篩查。?總之，并無確鑿證據(jù)表明肝硬化相關(guān)的止血改變或遺傳性和其他獲得性血栓前疾病導(dǎo)致的高凝狀態(tài)在PVT的病理生理學(xué)中起主要作用。?4.3.EndothelialDamage內(nèi)皮損傷?在Virchow三聯(lián)征的三個(gè)組成部分中，內(nèi)皮功能障礙在PVT生成中的假設(shè)作用研究最少，部分原因是內(nèi)臟區(qū)域難以進(jìn)入。因此，我們需要開展更多研究來比較合并或不合并PVT的肝硬化患者匯管區(qū)血液中的內(nèi)皮特異性標(biāo)志物。?硬化治療、既往腹部手術(shù)史、脾切除和門體分流手術(shù)造成的內(nèi)皮損傷也被認(rèn)為是PVT的危險(xiǎn)因素，盡管其中一些手術(shù)引起的門靜脈血流改變也促進(jìn)了血栓的形成。?5.Epidemiology?流行病學(xué)?PVT是肝硬化最常見的血栓事件。由于所納入人群(接受肝移植的患者是研究最多的)、PVT的定義以及用于診斷PVT的檢測方面的研究存在異質(zhì)性，因此很難確定PVT的發(fā)病率和患病率。?少數(shù)前瞻性研究報(bào)告的1年內(nèi)發(fā)病率在1.6%至4.6%之間。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，一年和三年的累積發(fā)病率分別為4.8%和9.3%。?這種發(fā)生率在代償和失代償患者中有所不同。在后一項(xiàng)薈萃分析中，Child-PughA級(jí)和Child-PughB-C級(jí)PVT的總發(fā)生率分別為9.9%和18.3%。肝癌的發(fā)生率更高(高達(dá)40%)。?發(fā)病率也因疾病病因而異，有證據(jù)表明PVT更常與非酒精性脂肪性肝病相關(guān)。?6.ClinicalManifestationsandPrognosticImpact?臨床表現(xiàn)和預(yù)后影響?PVT的診斷通常是無癥狀的，通常通過常規(guī)的影像檢查發(fā)現(xiàn)。PVT的癥狀是非特異性的，包括惡心、嘔吐、輕度腹痛、腹瀉和食欲不振。由于PVT延伸至SMV而導(dǎo)致的腸系膜缺血是很少見的。?晚期肝硬變患者比非肝硬變患者更容易避免這種并發(fā)癥的發(fā)生，這是因?yàn)殚T靜脈系統(tǒng)側(cè)支的頻繁存在實(shí)現(xiàn)了減壓。?因此，在PVT特征(病程、閉塞程度和肝病分期)和臨床表現(xiàn)之間建立相關(guān)性是很重要的。例如，在急性腹痛的情況下，超聲(US)發(fā)現(xiàn)部分閉塞的PVT不應(yīng)推遲進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振(MR)掃描，以排除腹痛的其他原因(例如毛囊炎或門靜脈惡性浸潤)，并更好地確定PVT的真正范圍。?在其他情況下，PVT的診斷與肝臟失代償一致，同樣，時(shí)間關(guān)系不應(yīng)直接解釋為因果關(guān)系的證據(jù)。事實(shí)上，PVT對(duì)肝硬變的自然病程和預(yù)后的影響是有爭議的，PVT是進(jìn)展性疾病的表現(xiàn)，還是疾病進(jìn)展的實(shí)際原因仍有待闡明。?在患者選擇標(biāo)準(zhǔn)(代償性vs.失代償性)、血栓形成的程度和范圍(閉塞性vs.非閉塞性)、治療策略(抗凝vs.非抗凝)、樣本量和隨訪時(shí)間方面，不同研究之間的差異導(dǎo)致了相互矛盾的數(shù)據(jù)。?因此，幾項(xiàng)前瞻性和回顧性研究表明，PVT不是疾病進(jìn)展或死亡率增加的原因，而一項(xiàng)隨機(jī)研究——Villa等人的研究間接提出了相反的觀點(diǎn)。在這項(xiàng)小型對(duì)照試驗(yàn)中，ChildB-C級(jí)(7~10分)肝硬化患者接受為期12個(gè)月的4,000IU/d依諾肝素治療不僅預(yù)防了PVT，而且改善了生存率和失代償。?此外，PVT被證明與靜脈曲張出血的高風(fēng)險(xiǎn)以及內(nèi)窺鏡下控制出血和再出血的失敗獨(dú)立相關(guān)。?在肝移植受者中，門靜脈血栓對(duì)肝移植術(shù)后存活率的影響似乎取決于手術(shù)時(shí)門靜脈血栓的大小和程度。兩個(gè)大型移植數(shù)據(jù)庫的分析表明，PVT是移植后存活的一個(gè)強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測變量，但沒有根據(jù)PVT的級(jí)別對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層。?其他研究和薈萃分析表明，只有完全閉塞的PVT才會(huì)增加移植后的死亡率。結(jié)果更差的門靜脈血栓延長的閾值尚不清楚，但可能與非解剖門靜脈重建(腎門靜脈吻合、腔靜脈半轉(zhuǎn)位或門靜脈動(dòng)脈化)的需要有關(guān)。由于增加了技術(shù)難度和增加了移植物缺血時(shí)間，這些病例的預(yù)后更差。?遺憾的是，沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明PVT治療可改善移植后生存率。由于這些不一致的結(jié)果和缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，指南的建議存在差異。因此，AASLD關(guān)于血管疾病的指南指出，沒有足夠的數(shù)據(jù)建議以改善移植后結(jié)局為目標(biāo)的移植前PVT治療。BavenoVII共識(shí)建議對(duì)潛在的肝移植受者進(jìn)行抗凝治療，其目的是防止血栓再形成或血栓進(jìn)展，以促進(jìn)肝移植中充分的門靜脈吻合，降低術(shù)后發(fā)病率和死亡率。?同樣，一些指南只建議在篩查肝細(xì)胞癌時(shí)對(duì)潛在的肝移植候選者進(jìn)行門靜脈血栓的篩查，而其他指南則沒有提出任何具體建議。?7.NaturalHistory?????PVT在自然病史方面也是一種異質(zhì)性疾病，這種異質(zhì)性使得PVT在靜脈血栓中顯得獨(dú)特。一方面，PVT的自發(fā)性再通被廣泛描述。最近一項(xiàng)比較抗凝與未抗凝的肝硬變門靜脈血栓患者的Meta分析顯示，自發(fā)性門靜脈再通率為42%。這種事件的發(fā)生概率在代償性肝硬變或部分門靜脈血栓形成(高達(dá)70%)中較高，而在失代償期肝硬變和肝移植患者中則低得多。用于分期血栓范圍的不同成像技術(shù)也導(dǎo)致了所報(bào)道的自發(fā)再通率或進(jìn)展率的異質(zhì)性。除了這些因素之外，目前尚不清楚PVT自發(fā)改善或進(jìn)展的其他預(yù)測因素，因此難以評(píng)估用于治療PVT的不同治療方法的真實(shí)療效。必須指出的是，雖然PVT可能會(huì)自發(fā)消退，尤其是在非閉塞性和代償性肝硬化的情況下，但在未經(jīng)治療的患者中，有33%發(fā)生了PVT進(jìn)展。?另一方面，抗凝后的門靜脈再通率明顯低于其他血栓，特別是在陳舊性血栓中。Driever等人最近對(duì)這一發(fā)現(xiàn)提出了解釋。在他們的研究中，他們描述了79名患者在肝移植期間收集的非惡性肝硬變PVT的成分和結(jié)構(gòu)。他們觀察到，所有的PVT都包括門靜脈血管壁內(nèi)膜增厚，外觀類似于內(nèi)膜纖維化，只有三分之一的血栓含有額外的富含纖維蛋白的血栓?；谶@些發(fā)現(xiàn)，他們建議將PVT的名稱改為門靜脈狹窄，并且大多數(shù)患者缺乏纖維蛋白可能解釋了抗凝治療再通率低的原因。?8.Diagnosis門靜脈血栓的初步診斷通常用多普勒超聲，這種診斷技術(shù)是門靜脈血栓的首選篩查方法。?支持這種惡性侵襲的發(fā)現(xiàn)包括門靜脈內(nèi)徑增大、注射造影劑時(shí)動(dòng)脈相血栓強(qiáng)化、新生血管、腫瘤到血栓的距離小于2厘米、腫瘤大小>5厘米。最近提出的Avena標(biāo)準(zhǔn)綜合了所有這些發(fā)現(xiàn)，除了腫瘤大小，還包括甲胎蛋白>1000ng/dL。對(duì)于達(dá)到以上其中3項(xiàng)的患者，可以準(zhǔn)確地做出惡性侵犯的診斷(100%敏感性、94%特異性、80%陽性預(yù)測值和100%陰性預(yù)測值)。?關(guān)于門靜脈血栓的“年齡”，近期門靜脈血栓的特征包括低回聲和低密度血栓，門靜脈平掃時(shí)門靜脈密度增加，門靜脈密度增加，增強(qiáng)CT掃描中心透明。相關(guān)的肝臟血流灌注改變也可以表現(xiàn)為動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)，門脈期增強(qiáng)減弱。相反，血栓壁內(nèi)的鈣化和海綿狀腫瘤的存在提示慢性(圖3)。必須指出的是，前者只能用US或CT發(fā)現(xiàn)，而不能用MR檢查，而且在PVT發(fā)病后1-3周內(nèi)可發(fā)生海綿狀改變（圖4）。?圖3.CT增強(qiáng)掃描門靜脈血栓形成的不同表現(xiàn)。(A)軸向面顯示門脈主干部分閉塞性門靜脈血栓形成，無側(cè)支或其他門脈高壓間接征象。(B)門靜脈血栓形成時(shí)出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)伴臍靜脈再開放和脾臟腫大。(C)斜平面示門脈主干部分閉塞性門靜脈血栓形成，右葉下段肝灌注缺損。(D)肝硬化患者的慢性門靜脈血栓形成。注意門靜脈鈣化是慢性的間接征象。萎縮性肝伴脾腫大、側(cè)支和腹水常出現(xiàn)在肝硬化的情況下。???圖4.門靜脈海綿樣變。(A)顯示門靜脈主干被起源于門靜脈血管的門靜脈側(cè)支取代的軸位平面。(B)門靜脈的冠狀面及其海綿樣變與構(gòu)成門靜脈側(cè)支的新血管的纏繞。9.Prophylaxis?只有一項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了抗凝在預(yù)防PVT中的作用。在Villa等人的這項(xiàng)研究中，70名肝硬變患者(ChildB7-C10)被隨機(jī)分成兩組，一組接受預(yù)防性劑量的依諾肝素(每天4000IU，共48周)，另一組不接受治療。?接受依諾肝素治療的患者的門靜脈血栓發(fā)生率較低，失代償事件的持續(xù)減少超出了門靜脈血栓減少的預(yù)期。作者暗示依諾肝素誘導(dǎo)的腸道屏障功能的改善和減少細(xì)菌易位是一個(gè)潛在的機(jī)制。也有人推測，這些有益的作用也可能與抗凝的抗纖維化作用有關(guān)。?事實(shí)上，越來越多的證據(jù)表明，與肝硬變相關(guān)的潛在血栓前狀態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)展和肝病的進(jìn)展，可能是通過在肝臟微循環(huán)中產(chǎn)生血栓導(dǎo)致實(shí)質(zhì)消退，以及通過凝血酶和凝血因子Xa通過蛋白酶激活的受體激活肝星狀細(xì)胞。一項(xiàng)使用利巴羅班代替依諾肝素的驗(yàn)證性研究結(jié)果令人熱切期待。?10.?Treatment?在肝硬變的背景下是否治療門靜脈血栓取決于血栓的年齡和范圍、癥狀的存在和患者的移植狀態(tài)。?對(duì)于擔(dān)心腸缺血的患者，建議盡早開始抗凝，并立即咨詢手術(shù)、危重護(hù)理、介入放射學(xué)和血液學(xué)。在沒有缺血癥狀的患者中，現(xiàn)有關(guān)于治療有益效果的薄弱證據(jù)以及PVT對(duì)肝硬變自然病程的不確定影響解釋了當(dāng)前指南的異質(zhì)性建議。在這種情況下，治療的目的是防止血栓擴(kuò)大，這可能會(huì)導(dǎo)致門脈高壓的進(jìn)展，阻礙未來的肝移植，或阻止傳統(tǒng)的門靜脈端到端吻合，從而降低移植后的發(fā)病率和死亡率?？傮w而言，尤其是在非LT候選患者中，治療應(yīng)在個(gè)案基礎(chǔ)上加以考慮。表2顯示了關(guān)于治療適應(yīng)癥和其他問題的不同指南的建議。??????10.1.NoTreatment?對(duì)于抗凝治療的生存獲益不確定性較大的無癥狀非肝移植候選者，通?？紤]采用保守方法。在這種情況下，最近的指南建議對(duì)小的肝內(nèi)門靜脈分支血栓形成或門靜脈微阻塞(管腔阻塞50%)采取保守的方法。如果連續(xù)成像出現(xiàn)進(jìn)展，則應(yīng)考慮抗凝治療。?后一種策略也可以應(yīng)用于門靜脈血栓慢性完全閉塞或門靜脈海綿樣變性的患者，這些患者沒有明確的抗凝治療益處。這些患者抗凝的主要目的是防止血栓復(fù)發(fā)，并在較小程度上再通。在這種情況下的決策過程應(yīng)該基于出血風(fēng)險(xiǎn)、SMV受累、是否存在血栓形成、LT候選和患者喜好。因此，美國胃腸病學(xué)會(huì)關(guān)于肝臟和腸系膜循環(huán)障礙的指南建議，只有當(dāng)有(I)遺傳性血栓形成傾向的證據(jù)，(Ii)血栓的進(jìn)展，(Iii)由于血栓延伸到腸系膜靜脈而導(dǎo)致的腸缺血病史，或(Iv)等待LT的患者有PVT時(shí)，慢性PVT患者才能抗凝。?10.2.Anticoagulation?抗凝是PVT治療的主要手段。大多數(shù)評(píng)估肝硬變患者抗凝藥物安全性和有效性的研究都是小規(guī)模的回顧性研究，這些研究在納入標(biāo)準(zhǔn)、PVT的大小(以部分閉塞的PVT為主)、抗凝的時(shí)機(jī)和類型以及結(jié)果的評(píng)估方面各不相同。此外，抗凝決定是基于提供者的判斷，而不是基于預(yù)定義的方案。?由于這些局限性，這些研究和匯總數(shù)據(jù)Meta分析的數(shù)據(jù)表明，抗凝在實(shí)現(xiàn)門靜脈再通方面是安全有效的，但其對(duì)生存期的影響仍不確定。?在有效性方面，后者的Meta分析顯示，任何程度的再通的再通率在66.6%至71.5%之間，完全門靜脈再通的再通率在40.8%至53%之間。相比之下，盡管抗凝，血栓進(jìn)展率在5.7%到9%之間。早期應(yīng)用抗凝藥物(一項(xiàng)研究<14天或其他研究<6個(gè)月)對(duì)于治療成功至關(guān)重要，平均再通時(shí)間為5.5至8個(gè)月。然而，據(jù)報(bào)道，即使在治療一年后也有延遲反應(yīng)。?與良好應(yīng)答相關(guān)的其他因素包括較低的疾病晚期、較低的廣泛血栓形成、SMV閉塞程度<50%、較低的血小板計(jì)數(shù)、既往無PHT相關(guān)出血以及基線時(shí)較低的脾臟厚度。重要的是，當(dāng)停止抗凝治療時(shí)，30-40%的患者會(huì)復(fù)發(fā)PVT。從停止抗凝治療到血栓復(fù)發(fā)的時(shí)間為2~5個(gè)月。所有這些發(fā)現(xiàn)解釋了現(xiàn)行指南中關(guān)于抗凝治療至少6個(gè)月，以及在肝移植前維持抗凝治療的建議(表2)。值得注意的是，無論決定是否開始抗凝治療，均缺乏證據(jù)建議具體的影像學(xué)檢查時(shí)間或類型。AASLD建議每2~3個(gè)月進(jìn)行1次系列影像學(xué)檢查，以評(píng)估治療應(yīng)答情況，如果選擇保守治療，則每3個(gè)月進(jìn)行1次影像學(xué)檢查，但如果PVT進(jìn)展，則考慮抗凝治療。?接受抗凝治療的患者早期再通率明顯高于未接受治療的患者(總再通率為25%~42%，優(yōu)勢比為2.61~4.8；完全性門靜脈再通為33%，優(yōu)勢比為2.14~3.4)。同樣，PVT進(jìn)展在未經(jīng)治療的患者中更有可能(33%，優(yōu)勢比在0.06至0.26之間)。?抗凝治療下這些較高的再通率的影響仍不確定，兩項(xiàng)薈萃分析顯示靜脈曲張出血風(fēng)險(xiǎn)降低，另一項(xiàng)薈萃分析顯示總存活率提高。一項(xiàng)未發(fā)表的個(gè)體患者數(shù)據(jù)薈萃分析也顯示總體存活率增加，并發(fā)現(xiàn)抗凝的益處很大程度上取決于門靜脈再通。?無論影響如何，抗凝治療被證明是安全的，與未接受治療的患者相比，大出血和小出血的發(fā)生率相似(10.3~11%)。此外，在發(fā)生上消化道出血的肝硬化患者中，抗凝治療與5天治療失敗或6周死亡率的增加無關(guān)。在接受抗凝治療的肝硬化PVT患者中，血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L是任何部位出血的危險(xiǎn)因素。這些患者發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)也較高，因此應(yīng)根據(jù)具體情況評(píng)估治療方案。?目前的抗凝選擇包括維生素K拮抗劑(VKAs)、普通肝素、低分子肝素(LMWH)、磺達(dá)肝素和直接口服抗凝劑(DOAC)。表3顯示了每種治療方案的主要特點(diǎn)。大多數(shù)已發(fā)表的研究都使用了VKA和LMWH，兩者似乎都有類似的效果。??10.2.1.UnfractionatedHeparin普通肝素?在存在腎功能不全和/或擔(dān)心腸缺血的患者中，可以使用普通肝素治療PVT，因?yàn)榭鼓饔每赡苎杆倌孓D(zhuǎn)。然而，靜脈給藥排除了將其用作長期治療的可能性。?10.2.2.LowMolecularWeightHeparin(LMWH)低分子肝素?低分子肝素傳統(tǒng)上被認(rèn)為是PVT的首選治療方法。由于其非腸道給藥，患者的依從性和生活質(zhì)量可能會(huì)受到影響。?因此，對(duì)于最終將接受VKA或DOAC的患者，它通常被用作一種“過渡”療法。這種“過橋”療法的持續(xù)時(shí)間在不同的中心有很大的不同，一些中心同時(shí)啟動(dòng)LMWH和VKA(一旦INR達(dá)到2-3的治療范圍就停止LMWH)，而另一些中心(與我們的中心類似)將口服抗凝推遲一個(gè)月。然而，在某些特定的患者中，LMWH可能比VKA更合適，例如對(duì)于需要定期穿刺術(shù)的頑固性腹水患者或INR延長的患者。?就劑量而言，一項(xiàng)小型研究表明，每天兩次服用依諾肝素1毫克/公斤具有類似的療效，但并發(fā)癥少于每天1.5毫克/公斤。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者(例如，嚴(yán)重的血小板減少癥)，是否有必要減少劑量尚不清楚，一項(xiàng)小型研究表明，減少劑量與療效下降無關(guān)。在晚期疾病患者中，由于抗凝血酶III(與低分子肝素結(jié)合的底物)水平較低，測量抗凝血因子Xa活性以監(jiān)測低分子肝素的抗凝效果可能會(huì)導(dǎo)致治療過量。因此，盡管有足夠的抗凝作用，但肝硬變患者的抗Xa水平顯著降低。盡管有這個(gè)限制，我們?nèi)匀皇褂每筙a水平來幫助我們調(diào)整LMWH治療中有出血并發(fā)癥的患者的劑量，尤其是在存在腎功能障礙和病態(tài)肥胖的患者。?10.2.3.Fondaparinux?磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝素通過與抗凝血酶III選擇性高親和力結(jié)合來抑制活化因子X。與肝素不同，磺達(dá)肝素不直接抑制凝血酶或血小板第四因子。因此，肝素引起的血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)要低得多。它每天給藥一次，比大多數(shù)LMWH更方便。?關(guān)于磺達(dá)肝素的有效性和安全性，在一項(xiàng)包括124名肝硬化和PVT患者的回顧性研究中，將磺達(dá)肝素與低分子肝素進(jìn)行了比較?；沁_(dá)肝素在36個(gè)月時(shí)顯示出較高的門靜脈血栓消退率(77%對(duì)51%；p=0.001)，但出血率也較高(27%對(duì)13%；p=0.06)。在提出正式建議之前，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究。?10.2.4.VitaminKAntagonists??維生素K拮抗劑在等候名單和非等候名單隊(duì)列中，采用上述“過橋”戰(zhàn)略的VKA被證明是安全和有效的。與LMWH相比，再通率和不良反應(yīng)似乎相似。VKA的主要局限性是治療窗口狹窄，以及由于在晚期肝硬變患者中觀察到INR基線升高而導(dǎo)致劑量不足的風(fēng)險(xiǎn)。?10.2.5.DirectOralAnticoagulants?直接口服抗凝劑?DOAC，包括直接凝血酶抑制劑(Dabigatran)和凝血因子Xa抑制劑(rivaroxaban、apixaban和edoxaban)，最近被添加到PVT治療中。它們的主要優(yōu)點(diǎn)是固定劑量的口服，與其他藥物的相互作用較差。目前可用的數(shù)據(jù)表明，在Child-PughA級(jí)患者中使用DOAC沒有重大的安全性問題，在Child-PughB級(jí)患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用(一些作者不推薦在這些患者中使用利伐沙班，因?yàn)樗鼈兊难帩舛群退幮W(xué)效應(yīng)增加)。在Child-PughC級(jí)患者中，不推薦使用DOAC。?關(guān)于它們?cè)诟斡沧冎械乃幋鷦?dòng)力學(xué)，我們知之甚少。使用失代償期肝硬變患者血漿進(jìn)行的體外研究表明，用凝血酶生成試驗(yàn)測定抗凝血酶的效力存在差異。藥物代謝的各個(gè)步驟的缺陷，如血漿蛋白結(jié)合、細(xì)胞色素P450功能、膽汁排泄和潛在的肝硬變引起的腎臟清除的缺陷，可能部分解釋了這些結(jié)果，盡管還需要更大的體內(nèi)研究。?幾項(xiàng)回顧性研究和薈萃分析觀察到，在受心房顫動(dòng)、靜脈血栓栓塞或pvt影響的肝硬化患者中，doac與vka相比，在出血并發(fā)癥方面具有相似或更好的安全性。Nisly等人進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析，只考慮根據(jù)國際血栓與止血學(xué)會(huì)(InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis)定義，主要安全性結(jié)局為大出血的研究。他們發(fā)現(xiàn)DOACS和傳統(tǒng)抗凝劑在這方面沒有重大差異。然而，必須指出的是，晚期肝硬化患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加。在一項(xiàng)回顧性研究中，Semmler等觀察到自發(fā)性出血與肝病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。?由于越來越多的證據(jù)，它們更容易給藥，以及逆轉(zhuǎn)劑(達(dá)比加蘭的idarucizumab和利伐沙班和apixaban的andexanetalfa)的存在，這些藥物的使用越來越多。目前的障礙，除了對(duì)晚期肝病患者的安全性問題外，還有它們的高成本和有限的可獲得性。?10.3.TransjugularIntrahepaticPorto-SystemicShunt???TIPS術(shù)?PVT此前被認(rèn)為是創(chuàng)建TIPS的禁忌癥。然而，新的介入放射學(xué)技術(shù)的引入使技術(shù)成功率提高到86.7-95%。必須強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)可用數(shù)據(jù)來自在納入標(biāo)準(zhǔn)和采用的處理方法上不同的小型、非受控和回溯性隊(duì)列。此外，傳統(tǒng)治療難以解決的門脈高壓并發(fā)癥，而不是門脈高壓本身，是肝硬變和門靜脈高壓癥患者放置門靜脈高壓癥的最常見的適應(yīng)癥。?兩項(xiàng)薈萃分析顯示，TIPS術(shù)后再通率為81-84.4%，完全再通率為73%。主要并發(fā)癥發(fā)生率為10%。與抗凝相比，TIPS在門靜脈再通方面具有更高的有效性。?關(guān)于門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了TIPS與標(biāo)準(zhǔn)療法(內(nèi)鏡套扎+普萘洛爾+抗凝)相比，在肝硬化PVT患者中預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅挠行浴身?xiàng)研究均顯示，TIPS在預(yù)防再出血和PVT再通方面更有效，且不增加肝性腦病和不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，這些有益作用并未轉(zhuǎn)化為生存期的改善。?這兩個(gè)試驗(yàn)都在TIPS后使用了抗凝，盡管TIPS后的抗凝指征尚不清楚。事實(shí)上，目前的證據(jù)不支持使用它來進(jìn)一步提高再通率，盡管在靜脈血栓擴(kuò)大到SMV的情況下可以考慮使用它。?門脈海綿狀腫瘤或無可辨認(rèn)的肝內(nèi)門脈主干或分支的患者是最具挑戰(zhàn)性的。對(duì)于這些患者，改良的經(jīng)脾或被稱為門靜脈再通-TIPS的方法被證明將技術(shù)成功率提高到90%以上(范圍為75-100%)。?在這些操作中，門靜脈再通是通過血管成形術(shù)/支架置入和隨后的TIPS置入來確保系統(tǒng)流出。TIPS失敗的原因可能是門靜脈遠(yuǎn)端或脾-腸系膜匯合處缺乏錨定區(qū)。根據(jù)上述情況，目前的指南建議對(duì)有肝硬變和門靜脈血栓的患者考慮以下適應(yīng)癥的提示：(1)抗凝反應(yīng)不充分或禁忌癥；(2)慢性門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，難以治療；(3)阻礙移植物與受體門靜脈之間生理性吻合的慢性門靜脈高壓癥。?圖5顯示了根據(jù)最新的BavenoVII共識(shí)的治療算法。???10.4.Thrombolysis?溶栓?局部或全身溶栓被認(rèn)為是近期PVT抗凝治療的輔助手段。小病例系列報(bào)告的有效率與單用抗凝治療相似，但具有與手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和死亡率的高風(fēng)險(xiǎn)?；谶@些初步觀察，目前的指南只建議在專門的中心對(duì)盡管抗凝但仍存在腸道缺血的非常特定的患者進(jìn)行溶栓治療。?10.5.OtherConsiderations?其他考慮事項(xiàng)?門靜脈高壓癥并發(fā)癥的處理不應(yīng)與其他肝硬變患者不同。必須在實(shí)施適當(dāng)?shù)奈改c道出血預(yù)防措施后開始抗凝。因此，未接受NSBB的失代償期患者應(yīng)接受篩查內(nèi)窺鏡檢查，而具有明確臨床顯著門靜脈高壓癥狀的代償性晚期慢性肝病患者可直接開始接受NSBB。否則，上消化道內(nèi)窺鏡檢查應(yīng)在不符合BavenoVI標(biāo)準(zhǔn)的患者中實(shí)施。如果符合這些標(biāo)準(zhǔn)，這一決定應(yīng)根據(jù)PVT的年齡和程度以及是否開始抗凝治療而個(gè)體化。重要的是，最近的數(shù)據(jù)表明，抗凝不應(yīng)推遲，直到靜脈曲張被根除或β完全阻斷。本建議也適用于二級(jí)預(yù)防措施的設(shè)置。?事實(shí)上，通過預(yù)防性的內(nèi)窺鏡精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)持續(xù)低分子肝素治療不會(huì)增加肝硬變患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，在非肝硬變的門靜脈高壓癥患者中也有類似的發(fā)現(xiàn)。在這方面需要更多的數(shù)據(jù)。肝細(xì)胞癌侵犯門靜脈的患者不能從抗凝中受益。?然而，在少數(shù)情況下，最初的“惡性”血栓會(huì)導(dǎo)致血流停滯，從而導(dǎo)致血栓形成和癥狀性門靜脈血栓形成(例如，腸缺血)。在這種罕見的情況下，在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和益處后，可能會(huì)考慮抗凝。對(duì)于與癌癥相關(guān)的近期(非肝硬化性)內(nèi)臟靜脈血栓形成，國際血栓和止血學(xué)會(huì)推薦使用低分子肝素或DOAC。他們建議將低分子肝素應(yīng)用于腔性胃腸癌、活動(dòng)性胃腸粘膜異常、泌尿生殖道癌出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，或正在接受與DOAC有潛在相關(guān)藥物相互作用的現(xiàn)有系統(tǒng)治療的患者。?最后，我們對(duì)肝移植后PVT的預(yù)防有幾點(diǎn)看法。肝移植前PVT是PVT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，如果進(jìn)行非解剖吻合術(shù)，或者如果肝移植前PVT的程度和范圍很大，風(fēng)險(xiǎn)更大。根據(jù)西班牙肝移植學(xué)會(huì)和西班牙血栓和止血學(xué)會(huì)最近達(dá)成的共識(shí)，對(duì)于沒有凝血障礙、肝移植功能障礙或低血小板計(jì)數(shù)(<30,000-50,000/微升)的有PVT危險(xiǎn)因素的患者，建議在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始治療性低分子肝素(即1mg/kg)。危險(xiǎn)因素包括肝移植前門靜脈血栓形成、門靜脈血流緩慢(再通后)<1300毫升/分或<65毫升/分/100克、取栓過程中血栓部分切除或靜脈內(nèi)膜損傷、非生理性門靜脈回流重建和受體親血栓形成障礙。在無并發(fā)癥的情況下，應(yīng)在肝移植后至少延長治療2個(gè)月，然后進(jìn)行個(gè)體化治療。?11.Conclusions?門靜脈血栓形成是肝硬變患者最常見的血栓形成事件。最近DOAC的加入和新的門靜脈再通放射學(xué)技術(shù)是治療這一并發(fā)癥的重大突破。然而，缺乏大型前瞻性觀察研究和隨機(jī)試驗(yàn)解釋了其對(duì)肝硬變自然病程的影響的不確定性，以及當(dāng)前指南中的異質(zhì)性診斷和治療建議。因此，需要未來的研究來填補(bǔ)目前的知識(shí)空白，并可能需要多中心合作。????

患者中年女性肝硬化多年，因腹脹進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)門脈血栓，內(nèi)鏡提示食管靜脈曲張。門脈主干血栓冠狀位提示門脈主干血栓堵塞約90%管腔。本擬行經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈溶栓治療，患者因?yàn)閬砝贂和＝槿胧中g(shù)，先改口服利伐沙班治療。兩周復(fù)查門脈血栓基本消失。門脈血栓基本消失。提示：目前對(duì)于門脈血栓的治療包括抗凝治療，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈溶栓經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門脈溶栓及經(jīng)tips通道溶栓均有不少報(bào)道。此案例僅抗凝就獲得滿意療效，或許提示我們對(duì)于類似患者未必需要一開始就給予太多積極的介入手段干預(yù)。個(gè)人認(rèn)為經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈溶栓簡單便宜風(fēng)險(xiǎn)較低可以作為抗凝之外的首選。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門脈途徑溶栓應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇。tips通道途徑溶栓優(yōu)于經(jīng)皮經(jīng)肝的途徑溶栓但除非合并消化道出血的患者也應(yīng)該慎用。

當(dāng)我剛在醫(yī)院工作時(shí)，如果有人問：“什么是Rex手術(shù)？”我肯定無言以對(duì)。因?yàn)樵卺t(yī)學(xué)院教科書上根本沒有這樣一種術(shù)式，現(xiàn)在剛進(jìn)醫(yī)院的年輕醫(yī)生，跟我當(dāng)時(shí)一樣，也是不知道什么是Rex手術(shù)，為什么叫Rex手術(shù)。即使我工作多年后，并且將Rex手術(shù)治療小兒肝外門脈高壓作為自己的研究方向后，我依然不明白為什么叫Rex手術(shù)。因?yàn)樗陌l(fā)明人不叫Rex，而是叫DeVilleDeGoyetJ。當(dāng)我檢索了很多英文文獻(xiàn)后，在一篇比較老舊的文章上，我發(fā)現(xiàn)了“Rexrecessus”這個(gè)詞所指代的意思就是Rex手術(shù)分流入肝內(nèi)的部位，才明白R(shí)ex手術(shù)是以解剖部位Rex隱窩（Rexrecessus）來命名的。因此，我給它做了一個(gè)定義：Rex手術(shù)就是指通過搭橋或轉(zhuǎn)位分流血管的方式，將肝外門靜脈血液分流入Rex隱窩（Rexrecessus）內(nèi)的肝內(nèi)門靜脈左支，實(shí)現(xiàn)門靜脈血液重新分流進(jìn)入肝臟的目的。其之所以被稱為Rex手術(shù)是因?yàn)楦瓮忾T靜脈血液分流入肝內(nèi)門靜脈的部位在肝臟Rex隱窩內(nèi)（肝臟第III和IV段間，肝圓韌帶根部，圖1）。2008年我們開始在國內(nèi)實(shí)施Rex手術(shù)至今已開展了14年，但Rex手術(shù)是怎么出現(xiàn)？又是如何發(fā)展的呢？我希望通過本文談?wù)勊那笆澜裆?990年，deVille在比利時(shí)布魯塞爾給3歲肝硬化女孩實(shí)施肝移植后出現(xiàn)門靜脈血栓，他創(chuàng)造性的將頸內(nèi)靜脈作為搭橋血管，將其移植在腸系膜上靜脈和門靜脈左支之間治療該部分肝移植后肝外門脈高壓患者，該手術(shù)通過重建門脈血流，成功緩解了肝外門脈高壓的癥狀。該案例被其發(fā)表在1992年的Transplantation雜志上。此后，deVille報(bào)道了采用該手術(shù)治療肝外門靜脈血栓的幾個(gè)個(gè)案。1999年，deVille才在歐洲外科雜志（EurJSurg）上系統(tǒng)報(bào)道了該方法治療兒童EHPVO。同年，德國移植外科醫(yī)生A.M.Stenger在Chirurg雜志上將該手術(shù)方法稱為MesentericoportalerRex-Shunt(deVille稱其為Mesenteric-to-leftportalveinbypass)。2000年，美國移植外科醫(yī)生Superina在美國小兒外科雜志（JPediatricSurg）上稱該術(shù)式為Rexshunt。此后，為了方便，將腸系膜上靜脈-門靜脈左支分流術(shù)稱為Rexshunt或meso-Rexshunt。中文翻譯為Rex手術(shù)、Rex分流、Rex分流手術(shù)或腸-門分流手術(shù)。經(jīng)歷30年的發(fā)展，Rex手術(shù)已經(jīng)經(jīng)歷腸-門分流術(shù)、胃-門分流術(shù)、脾-門分流術(shù)和門-門分流術(shù)的發(fā)展（圖2）。因其可重建門靜脈入肝血流，恢復(fù)肝臟供血的作用，Rex手術(shù)已經(jīng)成為治療兒童EHPVO的最主流手術(shù)方法。參考文獻(xiàn)：ZhangJ,LiL.RexShuntforExtra-HepaticPortalVenousObstructioninChildren.Children.2022;9(2):297.張金山.小兒門脈高壓答疑寶典.貴州科技出版社.2021,9.

門靜脈血栓（portalveinthrombosis，PVT）是指門靜脈主干和（或）門靜脈左、右分支發(fā)生血栓，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成。急性PVT易導(dǎo)致腸系膜缺血，甚至腸壞死等嚴(yán)重不良結(jié)局；慢性PVT可導(dǎo)致門靜脈閉塞或門靜脈海綿樣變性，繼發(fā)門靜脈高壓。肝硬化患者PVT發(fā)病隱匿，常在體格檢查或篩查肝癌過程中偶然被發(fā)現(xiàn)，需要與惡性腫瘤導(dǎo)致的癌栓鑒別。由于肝硬化本身存在凝血功能障礙和出血風(fēng)險(xiǎn)的矛盾，肝硬化PVT患者的抗凝治療難以實(shí)施。盡管越來越多的研究表明抗凝治療可促進(jìn)門靜脈再通，改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)和藥物仍未確定。有些醫(yī)院已將經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemshunt，TIPS）用于肝硬化PVT的治療，但其具體適用人群有待商榷。迄今為止，國內(nèi)外尚無專門針對(duì)肝硬化PVT管理的指南或共識(shí)。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病學(xué)組牽頭，邀請(qǐng)國內(nèi)致力于該領(lǐng)域的相關(guān)專家共同參與討論和修改，歷時(shí)1年余，撰寫完成本專家共識(shí)，以規(guī)范肝硬化PVT的臨床診治。本專家共識(shí)重點(diǎn)參考并分析樣本量大且有代表性的原創(chuàng)性研究和meta分析結(jié)果。一、肝硬化PVT的流行病學(xué)共識(shí)意見1：PVT是肝硬化的常見并發(fā)癥之一。肝硬化患者PVT患病率為5%~20%［1-2］，年發(fā)病率為3%~17%［3-6］。由于不同研究納入肝硬化患者的性別、年齡、病因、臨床表現(xiàn)、肝功能嚴(yán)重程度和診斷方法各異，報(bào)道的患病率和發(fā)病率差異也較大。在2項(xiàng)以Child-PughA級(jí)患者為主的隊(duì)列研究中，PVT的1年、3年累積發(fā)病率分別為4.6%、8.2%和3.7%、7.6%［3-4］。在另外2項(xiàng)以Child-PughB或C級(jí)患者為主的隊(duì)列研究中，PVT的1年累積發(fā)病率分別為16.4%和17.9%［5-6］。國內(nèi)多中心、回顧性研究表明，伴有急性失代償事件的肝硬化患者PVT患病率高于無急性失代償事件的肝硬化患者（9.36%比5.24%）［7］。這些研究結(jié)果均表明PVT是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，且與肝功能損害嚴(yán)重程度相關(guān)。二、PVT對(duì)肝硬化預(yù)后的影響共識(shí)意見2：PVT影響肝硬化患者預(yù)后。PVT可能增加肝硬化患者遠(yuǎn)期死亡、出血、腹水、急性腎損傷和肝移植術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。臨床醫(yī)師需結(jié)合PVT分期、嚴(yán)重程度和范圍評(píng)價(jià)其對(duì)肝硬化患者預(yù)后的影響。PVT和肝功能不全的嚴(yán)重程度是影響肝硬化患者預(yù)后的潛在因素。Senzolo等［10］發(fā)現(xiàn)抗凝治療后未再通的PVT僅增高Child-PughB和C級(jí)患者的病死率；而納入Child-PughA和B級(jí)患者的研究顯示，PVT并不會(huì)增加肝硬化失代償事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，PVT可能主要影響肝功能較差的肝硬化患者的預(yù)后。若PVT蔓延至腸系膜靜脈，將增加肝硬化患者肝移植的手術(shù)難度。三、肝硬化PVT的危險(xiǎn)因素菲爾紹（Virchow）靜脈血栓形成的三要素包括血流緩慢、局部血管損傷和血液高凝狀態(tài)［11］，也適用于解釋肝硬化PVT的形成機(jī)制。（一）門靜脈血流速度降低共識(shí)意見3：門靜脈血流速度降低與肝硬化PVT風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。肝硬化患者肝內(nèi)纖維組織增生、肝竇破壞、血管扭曲閉塞，導(dǎo)致入肝的門靜脈血流速度降低。多項(xiàng)研究通過多普勒超聲檢查門靜脈血流速度發(fā)現(xiàn)，若門靜脈血流速度＜15cm/s，肝硬化患者發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)將增加10~20倍［5-6,12］。非選擇性β受體阻滯劑是肝硬化門靜脈高壓患者最常用的藥物之一，可降低門靜脈血流速度，導(dǎo)致肝硬化PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4倍［13-14］。（二）局部血管損傷共識(shí)意見4：脾切除術(shù)是我國肝硬化PVT最常見的局部血管損傷因素。腹部手術(shù)是肝硬化PVT形成最主要的局部血管損傷因素。脾切除術(shù)是國內(nèi)最常用于治療肝硬化門靜脈高壓和脾功能亢進(jìn)的外科治療方式［15］，開腹或腹腔鏡脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率約為22%。脾切除術(shù)可導(dǎo)致PVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10倍以上［16］。因此，對(duì)食管胃靜脈曲張（gastroesophagealvarices,GEV）伴脾功能亢進(jìn)患者行脾切除術(shù)應(yīng)特別慎重，術(shù)后需預(yù)防PVT。（三）易栓癥共識(shí)意見5：遺傳性易栓癥可能不是我國肝硬化PVT的主要危險(xiǎn)因素，獲得性易栓癥可能是部分肝硬化患者發(fā)生PVT的潛在危險(xiǎn)因素。對(duì)于脾大但血小板計(jì)數(shù)正?；蛏叩母斡不颊?，建議篩查骨髓增殖性腫瘤的可能。易栓癥繼發(fā)于止血缺陷的遺傳性或獲得性血液高凝狀態(tài)［17］。靜脈血栓栓塞相關(guān)的遺傳性易栓癥的主要危險(xiǎn)因素包括亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolatereductase，MTHFR）C677T基因突變、凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原G20210A突變、遺傳性抗凝蛋白（抗凝血酶、蛋白C和蛋白S）缺乏等［18-20］。相關(guān)meta分析證實(shí)，MTHFR?C677T純合突變、凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原G20210A突變與肝硬化PVT有關(guān)，而抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏與肝硬化PVT并無顯著相關(guān)性［21-23］。我國漢族人群罕有凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原G20210A突變，其對(duì)我國肝硬化患者PVT的影響可能非常微弱［24］。獲得性因素包括骨髓增殖性腫瘤（真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化）、抗磷脂綜合征、妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、高同型半胱氨酸血癥等，也可能是肝硬化患者PVT的潛在危險(xiǎn)因素［25］。尤其是伴有脾大但血小板計(jì)數(shù)正?；蛏叩母斡不疨VT患者，應(yīng)特別注意骨髓增殖性腫瘤的可能［26］。（四）炎癥共識(shí)意見6：門靜脈、腹腔和腸道炎癥可能是肝硬化PVT的重要危險(xiǎn)因素。肝硬化患者常存在腸源性內(nèi)毒素水平升高，其與肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)的凝血酶生成潛力增強(qiáng)有關(guān)，可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)［27-28］。Huang等［29］發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并GEV的患者中，PVT組的IL-6和TNF-α水平均顯著高于無PVT組。四、肝硬化PVT的影像學(xué)檢查共識(shí)意見7：多普勒超聲是診斷肝硬化PVT的初篩影像學(xué)檢查方法，增強(qiáng)CT和MRI檢查有助于明確診斷。影像學(xué)檢查可診斷和評(píng)估PVT的分期、嚴(yán)重程度、海綿樣變性側(cè)支血管，這與肝硬化患者的預(yù)后和治療方法的選擇密切相關(guān)。主要的影像學(xué)檢查手段包括多普勒超聲、增強(qiáng)CT、MRI和血管造影。多普勒超聲操作簡單、便捷，可作為肝硬化患者PVT臨床篩查和評(píng)估的首選方法。多普勒超聲診斷PVT的靈敏度為89%~93%，特異度為92%~99%［30］。PVT表現(xiàn)為管腔內(nèi)高回聲或等回聲填充物，急性期可表現(xiàn)為血管腔擴(kuò)張。多普勒超聲還可用于測定門靜脈血流速度；門靜脈海綿樣變性表現(xiàn)為門靜脈周圍多發(fā)小血管影。然而，多普勒超聲常受到操作者診斷水平，以及腹水和氣體的影響。CT和MRI檢查，尤其是門靜脈重建，可用于進(jìn)一步確診PVT，其對(duì)腸系膜靜脈血栓和脾靜脈血栓的診斷更具優(yōu)勢。PVT表現(xiàn)為門靜脈管腔內(nèi)充盈缺損；新發(fā)PVT在CT平掃和MRI掃描下可表現(xiàn)為門靜脈管腔內(nèi)高密度影；門靜脈海綿樣變性在CT增強(qiáng)和MRI掃描下表現(xiàn)為阻塞的門靜脈周圍有諸多細(xì)小、迂曲的側(cè)支血管。CT檢查還可評(píng)判腸缺血和腸壞死。門靜脈直接或間接血管造影檢查屬于有創(chuàng)操作，目前很少用于PVT的診斷，而主要用于血管介入治療前的評(píng)估；此外，血管造影對(duì)附壁或部分性PVT的診斷未必優(yōu)于增強(qiáng)CT檢查。五、肝硬化PVT的診斷和病情評(píng)估共識(shí)意見8：根據(jù)慢性肝病病史和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷肝硬化PVT。對(duì)于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有PVT，但肝硬化診斷證據(jù)不足者，肝臟穿刺活組織檢查是肝硬化最重要的診斷方法。需結(jié)合生物化學(xué)指標(biāo)、血清甲胎蛋白水平、影像學(xué)特征和病理結(jié)果等，并注意與非肝硬化PVT和門靜脈癌栓進(jìn)行鑒別。（一）診斷和鑒別診斷通常根據(jù)慢性肝病病史和典型的影像學(xué)表現(xiàn)診斷肝硬化PVT。首選影像學(xué)檢查方法為多普勒超聲，增強(qiáng)CT和MRI檢查也可確診肝硬化PVT，并確定血栓范圍。對(duì)于影像學(xué)檢查有PVT表現(xiàn)，但肝硬化診斷證據(jù)不足者，肝靜脈壓力梯度測定和經(jīng)頸靜脈肝臟穿刺活組織檢查等是重要的診斷方法。肝硬化PVT需要與非肝硬化PVT和門靜脈癌栓鑒別，?？赏ㄟ^臨床病史、影像學(xué)特征和血清甲胎蛋白水平進(jìn)行初步鑒別。門靜脈癌栓常表現(xiàn)為門靜脈擴(kuò)張、血栓強(qiáng)化、新生血管、臨近血栓的腫瘤形成或血清甲胎蛋白水平＞1000ng/dL；若滿足以上3個(gè)或3個(gè)以上表現(xiàn)，則考慮為門靜脈癌栓，靈敏度為100%，特異度為94%，陽性預(yù)測值為80%，陰性預(yù)測值為100%［25］。（二）病情評(píng)估1.肝硬化PVT的分期共識(shí)意見9：肝硬化PVT的分期主要包括急性癥狀性和非急性癥狀性。共識(shí)意見10：肝硬化患者發(fā)生急性腹痛，無論有無發(fā)熱或腸梗阻，均應(yīng)考慮急性癥狀性PVT可能。確定PVT分期對(duì)制定后續(xù)抗血栓治療策略至關(guān)重要。肝硬化PVT多是在常規(guī)影像學(xué)檢查評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度或監(jiān)測肝癌時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，故常難以界定血栓形成時(shí)間。本共識(shí)并不推薦根據(jù)發(fā)病時(shí)間將肝硬化PVT分為急性和慢性，而推薦根據(jù)是否存在PVT相關(guān)的臨床癥狀進(jìn)行分期。肝硬化患者若存在急性腹痛（發(fā)病初期，癥狀與體征不一致）、惡心、嘔吐等PVT相關(guān)癥狀，則定義為急性癥狀性PVT；若無相關(guān)癥狀，則定義為非急性癥狀性PVT。建議肝硬化患者發(fā)生腹痛的時(shí)間＞24h，無論有無發(fā)熱或腸梗阻，均應(yīng)考慮急性癥狀性PVT，均需進(jìn)行影像學(xué)檢查確診；當(dāng)伴有發(fā)熱、畏寒，無論有無腹腔感染，推薦進(jìn)行常規(guī)血液細(xì)菌培養(yǎng)。2.肝硬化PVT的嚴(yán)重程度共識(shí)意見11：肝硬化PVT的嚴(yán)重程度主要包括附壁、部分性、阻塞性和條索化。Yerdel分級(jí)是當(dāng)前最常用的PVT分級(jí)系統(tǒng)［31］，包括4個(gè)等級(jí)：①血栓占據(jù)門靜脈管腔的50%以內(nèi)，伴或不伴輕度腸系膜靜脈血栓；②血栓占據(jù)門靜脈管腔的50%以上或完全占據(jù)門靜脈管腔，伴或不伴輕度腸系膜靜脈血栓；③門靜脈和近端腸系膜靜脈完全血栓；④門靜脈、近段和遠(yuǎn)端腸系膜靜脈完全血栓。Yerdel分級(jí)主要用于肝移植術(shù)前評(píng)估手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于抗血栓治療選擇的價(jià)值有待商榷。BavenoⅥ共識(shí)［32］提出了PVT評(píng)估系統(tǒng)，但并非專注于評(píng)估肝硬化患者，而是將惡性腫瘤、非肝硬化、肝移植術(shù)后等諸多疾病狀態(tài)均考慮在內(nèi)。目前，國內(nèi)有學(xué)者將肝硬化PVT的嚴(yán)重程度分為附壁、部分性、阻塞性和條索化，這更加簡易，貼近臨床實(shí)踐，且有助于治療選擇和預(yù)后評(píng)判。附壁PVT指血栓占據(jù)門靜脈管腔的50%以下；阻塞性PVT指血栓完全或接近完全占據(jù)門靜脈管腔［33］；部分性PVT指血栓程度介于附壁和阻塞性之間；條索化PVT指血栓長期阻塞門靜脈而發(fā)生機(jī)化，影像學(xué)檢查無法探明門靜脈管腔［34］。阻塞性和條索化PVT常伴有門靜脈海綿樣變性。3.肝硬化PVT的轉(zhuǎn)歸共識(shí)意見12：肝硬化PVT的轉(zhuǎn)歸評(píng)判主要包括新發(fā)、部分再通、完全再通、進(jìn)展、穩(wěn)定和復(fù)發(fā)。臨床需動(dòng)態(tài)觀察肝硬化PVT的發(fā)生和發(fā)展，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。規(guī)范肝硬化PVT轉(zhuǎn)歸的定義有助于未來研究觀察終點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)肝硬化PVT發(fā)生及其程度的變化，轉(zhuǎn)歸評(píng)判的定義如下。新發(fā)指既往影像學(xué)檢查提示無血栓，本次首次診斷為血栓；部分再通指血栓嚴(yán)重程度較前降低至少1個(gè)等級(jí)，但仍存在血栓；完全再通指原有血栓完全消失；進(jìn)展指血栓的嚴(yán)重程度較前加重至少1個(gè)等級(jí)；穩(wěn)定指血栓的嚴(yán)重程度較前無明顯變化；復(fù)發(fā)指原有血栓完全消失后再次出現(xiàn)血栓。六、肝硬化PVT的治療流程共識(shí)意見13：對(duì)于肝硬化急性癥狀性PVT，一旦出現(xiàn)腸缺血或腸壞死表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系外科醫(yī)師商討手術(shù)的必要性。共識(shí)意見14：對(duì)于肝硬化非急性癥狀性PVT，可根據(jù)PVT的嚴(yán)重程度、范圍和動(dòng)態(tài)演變，酌情考慮是否采取抗凝藥物治療。肝硬化PVT是否需要治療、何時(shí)啟動(dòng)治療及采用哪種治療方式，取決于PVT的分期、嚴(yán)重程度、范圍，臨床表現(xiàn)，門靜脈高壓并發(fā)癥、出血風(fēng)險(xiǎn)，以及隨訪期間血栓動(dòng)態(tài)變化結(jié)局等［35］。肝硬化PVT的初步治療流程（圖1）提示，急性癥狀性PVT應(yīng)盡早啟用抗凝藥物治療，以再通血管并預(yù)防血栓蔓延；急性癥狀性PVT經(jīng)抗凝治療無效且出現(xiàn)腸缺血、腸壞死表現(xiàn)，應(yīng)積極請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診，探討手術(shù)的必要性和可行性；伴有GEV出血或高危GEV的肝硬化PVT患者應(yīng)在控制靜脈曲張后再酌情啟用抗凝藥物治療；經(jīng)內(nèi)鏡和藥物治療后GEV仍反復(fù)出血的肝硬化PVT患者應(yīng)積極考慮TIPS；PVT程度＜50%且血栓尚未累及腸系膜靜脈的患者可隨訪觀察，其中一部分患者的血栓可能在隨訪期間減輕或消失而無需抗凝藥物治療，而另一部分患者的血栓發(fā)生進(jìn)展后可酌情啟用抗凝藥物治療；若血栓占據(jù)門靜脈管腔≥50%或伴腸系膜靜脈血栓，則需考慮啟用抗凝藥物治療。圖1肝硬化門靜脈血栓的治療流程七、肝硬化PVT的治療方法肝硬化PVT的治療方法主要包括抗凝治療、溶栓治療和TIPS。一部分肝硬化PVT患者在未應(yīng)用任何抗血栓藥物或其他血管介入治療的情況下可自發(fā)再通，即肝硬化一過性PVT［25,36］，但如何準(zhǔn)確預(yù)判此類患者尚不清楚，影像學(xué)檢查隨訪間隔和觀察時(shí)限也未明確。由于PVT再通率在很大程度上取決于從診斷到啟動(dòng)治療的時(shí)間間隔，越早開始治療再通率越高［37-38］，目前仍需更多研究明確肝硬化PVT啟動(dòng)治療的最佳時(shí)機(jī)。（一）抗凝治療共識(shí)意見15：抗凝治療的主要適應(yīng)證為急性癥狀性PVT、等待肝移植、合并腸系膜靜脈血栓形成；伴有近期出血史、重度GEV、嚴(yán)重血小板減少癥的肝硬化PVT患者應(yīng)暫緩抗凝治療。共識(shí)意見16：肝硬化PVT患者抗凝治療前，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和血液學(xué)檢查，充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)意見17：存在GEV高危出血風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化PVT患者，在抗凝治療前，建議啟用非選擇性β受體阻滯劑和（或）內(nèi)鏡下治療進(jìn)行GEV破裂出血的一級(jí)預(yù)防。共識(shí)意見18：既往有GEV破裂出血的肝硬化PVT患者，在抗凝治療前，建議啟用非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡下治療進(jìn)行GEV破裂出血的二級(jí)預(yù)防。盡早抗凝可有效安全治療非腫瘤、非肝硬化急性PVT已達(dá)成共識(shí)［39-40］。肝硬化患者常存在GEV破裂出血和鼻出血等出血風(fēng)險(xiǎn)，也常伴有PT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio,INR）明顯延長和血小板計(jì)數(shù)減少等凝血異常表現(xiàn)。對(duì)于肝硬化PVT患者，是否需要抗凝治療、何時(shí)啟用抗凝治療及如何應(yīng)用抗凝藥物均需謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益。有2項(xiàng)meta分析研究提示，抗凝治療后肝硬化PVT的門靜脈再通率為66%~71%，門靜脈完全再通率為41.5%~53%，血栓進(jìn)展率為5.7%~9%［41-42］，抗凝治療較無抗凝治療可顯著提高門靜脈再通率和完全再通率，降低PVT進(jìn)展率；抗凝治療和無抗凝治療組出血風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隊(duì)列研究提示，抗凝治療可延長肝硬化PVT患者的生存時(shí)間，尤其是抗凝治療后達(dá)到門靜脈完全再通的患者［43-44］。然而，這些研究在選擇抗凝治療的患者時(shí)可能存在潛在偏倚，如非阻塞性PVT、凝血功能和血小板計(jì)數(shù)相對(duì)正常、既往未發(fā)生過出血、無或低風(fēng)險(xiǎn)GEV和肝功能更好的患者等?？鼓委煹娘L(fēng)險(xiǎn)主要來源于高危GEV和嚴(yán)重血小板減少癥。因此，抗凝治療需在預(yù)防上消化道出血措施實(shí)施后啟動(dòng)。啟用抗凝治療前，可用非選擇性β受體阻滯劑和（或）內(nèi)鏡下治療預(yù)防GEV破裂出血。1.抗凝藥物的適應(yīng)證和禁忌證：肝硬化PVT的抗凝治療應(yīng)個(gè)體化。主要適應(yīng)證包括急性癥狀性PVT、等待肝移植、合并腸系膜靜脈血栓的肝硬化。主要禁忌證包括近期出血史、嚴(yán)重的GEV、嚴(yán)重的血小板減少癥。然而，界定嚴(yán)重血小板減少癥的閾值仍存爭議；國外學(xué)者認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的肝硬化患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高［17,32］，但國內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的肝硬化患者采用抗凝治療并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)展期肝硬化患者，特別是Child-PughC級(jí)患者，需謹(jǐn)慎考慮抗凝治療［17］。共識(shí)意見19：低分子肝素和直接口服抗凝藥物對(duì)代償期肝硬化伴PVT患者相對(duì)安全、有效。直接口服抗凝藥物對(duì)于Child-PughC級(jí)肝硬化患者的安全性和療效需進(jìn)一步評(píng)估。2.抗凝藥物類型的選擇：抗凝藥物包括維生素K拮抗劑、肝素類和新型直接口服抗凝藥物。維生素K拮抗劑主要是華法林。華法林劑量達(dá)標(biāo)常需密切監(jiān)測INR，傳統(tǒng)認(rèn)為將INR升高至正常參考值上限的2.0~3.0倍為達(dá)標(biāo)。終末期肝病患者未服用華法林時(shí)INR已較高，在肝硬化患者中如何準(zhǔn)確監(jiān)控華法林的使用尚不確定。INR會(huì)受食物、藥物等因素的干擾，這也給華法林的藥效評(píng)估帶來了困難。肝素類藥物主要包括普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉。普通肝素劑量達(dá)標(biāo)常需密切監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT），傳統(tǒng)認(rèn)為將APTT升高至正常參考值上限的1.5~2.5倍為達(dá)標(biāo)。值得注意的是，普通肝素可引起血小板減少癥，常于應(yīng)用肝素5d后出現(xiàn)，建議在使用后第3至10天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；低分子肝素發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）和出血風(fēng)險(xiǎn)低于普通肝素，常無需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，但腎功能不全者慎用。低分子肝素需要皮下注射，如果患者用藥依從性差，可采取低分子肝素-口服抗凝藥物序貫治療。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低分子肝素注射治療1個(gè)月后口服華法林5個(gè)月的抗凝治療方案對(duì)肝硬化PVT患者安全、有效［45］。亦有研究報(bào)道，磺達(dá)肝癸鈉成功治療7例失代償期肝硬化合并PVT患者，未發(fā)生出血或HIT等藥物不良反應(yīng)［46］。新型直接口服抗凝藥物包括直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）和直接Ⅱa因子抑制劑（如達(dá)比加群），此類抗凝藥物的安全性和有效性可能優(yōu)于傳統(tǒng)抗凝藥物［47-48］，輕、中度腎功能不全者可以正常使用直接Ⅹa因子抑制劑。肝臟血管病興趣組進(jìn)行的多中心調(diào)查顯示，38例肝硬化PVT患者中，最常應(yīng)用的直接口服抗凝藥物是利伐沙班，其次是達(dá)比加群和阿哌沙班；選擇直接口服抗凝藥物的原因是無需監(jiān)測INR［49］。一項(xiàng)來自埃及的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了利伐沙班與華法林治療慢性丙型肝炎感染、因脾功能亢進(jìn)行脾切除或化膿性門靜脈炎后發(fā)生急性PVT、處于代償期患者的效果和安全性［50］。利伐沙班組門靜脈完全再通率（85%比45%）和部分再通率（15%比0）均顯著高于華法林組，而利伐沙班組消化道出血發(fā)生率（0比43.3%）和病死率（0比36.4%）均顯著低于華法林組，結(jié)果表明肝病患者PVT抗凝藥物應(yīng)首選利伐沙班，而非華法林?？紤]到這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)患者選擇的局限性，其結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究證實(shí)。利伐沙班主要通過肝臟代謝，適用于Child-PughA級(jí)患者，慎用于Child-PughB或C級(jí)患者。3.抗凝藥物劑量的選擇：深靜脈血栓形成的診斷和治療指南推薦皮下注射低分子肝素的劑量為100U/kg，1次/12h［51］。對(duì)于肝硬化PVT患者而言，各項(xiàng)研究報(bào)道的抗凝藥物劑量包括那屈肝素5700U/d［52］、那屈肝素85U·kg-1·12h-1［53］和依諾肝素鈉200U·kg-1·d-1［54］。Cui等［55］比較了皮下注射2種不同劑量（1mg/kg，2次/d；1.5mg/kg，1次/d）的依諾肝素鈉治療肝硬化PVT的療效和安全性，結(jié)果表明2種不同劑量組間門靜脈再通率和靜脈曲張出血率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但1.5mg·kg-1·d-1劑量組出血風(fēng)險(xiǎn)更高。與傳統(tǒng)抗凝藥物相比，利伐沙班為凝血因子Ⅹa抑制劑，使用時(shí)?？砂垂潭▌┝拷o藥，無需因食物、體質(zhì)量、輕度肝腎功能損害調(diào)整劑量。共識(shí)意見20：對(duì)于腸系膜靜脈血栓形成或既往有腸缺血、腸壞死、等待肝移植、存在遺傳性血栓形成傾向的患者，可考慮長期抗凝治療。4.抗凝治療療程：BavenoⅥ共識(shí)和歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南推薦抗凝治療療程常為6個(gè)月以上；門靜脈完全再通后仍需繼續(xù)抗凝治療數(shù)月或直至肝移植手術(shù)；對(duì)于腸系膜靜脈血栓或既往有腸缺血或腸壞死、等待肝移植、存在遺傳性血栓形成傾向的患者，可考慮長期抗凝治療［32,56］。一部分肝硬化PVT患者經(jīng)6個(gè)月的抗凝治療后門靜脈未再通，但繼續(xù)抗凝治療至12個(gè)月可實(shí)現(xiàn)門靜脈再通［37］。因此，若條件允許，對(duì)于抗凝治療6個(gè)月后PVT無明顯改善的患者，可嘗試持續(xù)抗凝治療至12個(gè)月。共識(shí)意見21：抗凝治療過程中發(fā)生出血事件，建議根據(jù)出血嚴(yán)重程度延緩使用或停用抗凝藥物；發(fā)生消化道出血時(shí)應(yīng)及早行內(nèi)鏡檢查和治療；發(fā)生致命性大出血時(shí)，及時(shí)使用拮抗劑，并進(jìn)行紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板輸注等替代治療。5.抗凝治療過程中的出血管理：首先明確抗凝藥物的類型、劑量和末次使用時(shí)間，完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能，有條件者評(píng)估血漿藥物濃度，同時(shí)評(píng)估出血嚴(yán)重程度。輕度出血應(yīng)延遲用藥或停藥，并進(jìn)行對(duì)癥治療，調(diào)整抗凝藥物的種類和劑量；發(fā)生非致命性大出血，應(yīng)停用抗凝藥物，并根據(jù)出血部位采用機(jī)械按壓、補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板替代等對(duì)癥治療，也可考慮使用拮抗劑；發(fā)生消化道出血時(shí)，盡早行內(nèi)鏡檢查，明確出血部位和原因，可按相應(yīng)指南進(jìn)行處置；發(fā)生致命性大出血時(shí)，應(yīng)立即停藥，并采取生命支持措施，使用拮抗劑對(duì)癥處理［54］。共識(shí)意見22：抗凝治療成功后定期監(jiān)測門靜脈通暢性，以評(píng)估血栓是否復(fù)發(fā)。6.抗凝治療后的監(jiān)測和隨訪：抗凝治療達(dá)到門靜脈再通后，仍可再發(fā)血栓。有研究報(bào)道，停用抗凝藥物后PVT的復(fù)發(fā)率分別為27％、38%，中位隨訪時(shí)間分別為1.3、4個(gè)月［37,54］?？鼓委熀?個(gè)月內(nèi)仍需再次監(jiān)測門靜脈通暢性，以決定是否繼續(xù)應(yīng)用抗凝藥物。（二）溶栓治療共識(shí)意見23：溶栓治療肝硬化PVT的療效和安全性需要更多高質(zhì)量研究證實(shí)。溶栓治療肝硬化PVT的相關(guān)證據(jù)匱乏，故可參考深靜脈血栓的治療經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合肝硬化PVT自身特點(diǎn)制定溶栓治療方案。溶栓前需判斷以下問題：首先要排除禁忌證，如近期大手術(shù)、近期創(chuàng)傷史、近期未控制的活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓、主動(dòng)脈夾層等。其次是評(píng)估患者的意愿和整體情況，如年齡、營養(yǎng)狀況、肝功能、腎功能、凝血功能等。最后再考慮適應(yīng)證，溶栓治療的最佳適應(yīng)證是急性癥狀性PVT，伴有血漿D-二聚體水平升高，且門靜脈高壓癥狀輕，無門靜脈海綿樣變性。條索化PVT或廣泛門靜脈海綿樣變性不適合溶栓治療。溶栓治療方式主要包括全身溶栓和局部溶栓。局部溶栓包括經(jīng)皮肝穿刺、經(jīng)頸靜脈穿刺或腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓等。鑒于經(jīng)皮肝穿刺途徑的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇［57］。溶栓治療期間，需密切動(dòng)態(tài)監(jiān)測血漿D-二聚體水平和凝血功能，避免出血并發(fā)癥；溶栓治療3~5d后評(píng)估血管通暢情況；最長溶栓治療時(shí)間≤2周。溶栓治療后可根據(jù)門靜脈再通情況和患者整體情況判斷是否需要繼續(xù)口服抗凝藥物及其療程。在一項(xiàng)意大利單中心研究中，9例診斷為近期PVT的肝硬化患者連續(xù)靜脈泵入0.25mg·kg-1·d-1重組組織型纖溶酶原激活物聯(lián)合皮下注射低分子肝素，最長療程為7d；4例患者達(dá)到門靜脈完全再通，4例患者門靜脈部分再通，1例患者PVT穩(wěn)定；無臨床顯著的不良事件發(fā)生［58］。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接溶栓或經(jīng)門靜脈直接溶栓可有效、安全地治療肝硬化急性或亞急性門靜脈和腸系膜靜脈血栓［59-60］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也比較了經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈持續(xù)泵入15000U·kg-1·d-1尿激酶與TIPS治療肝硬化PVT的療效差異［60］。雖然溶栓組與TIPS組的門靜脈主干血栓的再通率相近，但溶栓組的腸系膜上靜脈和脾靜脈血栓的再通率顯著高于TIPS組，且肝性腦病發(fā)生率更低［60］。鑒于溶栓治療導(dǎo)致出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)高，未來仍需更多高質(zhì)量研究探討溶栓治療肝硬化PVT的安全性。（三）TIPS共識(shí)意見24：肝硬化PVT患者行TIPS的主要適應(yīng)證包括抗凝治療效果欠佳或存在抗凝治療禁忌證、合并GEV出血但常規(guī)內(nèi)科止血療效不佳、急性癥狀性PVT合并GEV出血。TIPS開通PVT的優(yōu)勢為可在肝內(nèi)建立門腔分流道以加快門靜脈血液回流速度，使更多淤積在門靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)的血液回流入下腔靜脈，對(duì)局部血栓產(chǎn)生沖刷效應(yīng)［61］。TIPS對(duì)肝硬化PVT患者的技術(shù)可行性已得到認(rèn)可，但在肝內(nèi)門靜脈閉塞和門靜脈海綿變性側(cè)支血管管徑細(xì)小的患者中,TIPS技術(shù)難度仍非常高。TIPS主要的適應(yīng)證包括抗凝治療效果欠佳或存在抗凝治療禁忌證、合并GEV出血但常規(guī)內(nèi)科止血療效欠佳、急性癥狀性PVT合并GEV出血。對(duì)于高危GEV但未出血的PVT患者，是否可早行TIPS值得進(jìn)一步探討。我國西安、成都、北京、昆明等地的研究已報(bào)道了TIPS對(duì)肝硬化PVT的有效性和安全性數(shù)據(jù)。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡聯(lián)合普萘洛爾和抗凝藥物治療相比，TIPS治療能明顯提高PVT再通率和顯著降低再出血率，但對(duì)生存率無明顯改善［34,62-68］。TIPS術(shù)后需警惕發(fā)生腹腔內(nèi)出血和肺栓塞的可能，建議至TIPS經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療單位進(jìn)行該手術(shù)。也應(yīng)注意TIPS支架將增加未來肝移植手術(shù)難度。八、有待解決的問題1.早期識(shí)別肝硬化PVT的高風(fēng)險(xiǎn)人群有助于盡早啟動(dòng)預(yù)防措施，但目前尚缺少可以準(zhǔn)確預(yù)測肝硬化PVT風(fēng)險(xiǎn)的模型。旋轉(zhuǎn)式血栓彈力測定、血栓彈力圖和凝血酶生成測定等可全面檢測凝血功能，其在預(yù)測肝硬化PVT風(fēng)險(xiǎn)方面的價(jià)值應(yīng)進(jìn)一步探討。2.及早啟動(dòng)治療可增加肝硬化PVT的再通率，但一部分患者可能無需任何抗凝治療即可達(dá)到門靜脈再通。因此，應(yīng)進(jìn)一步明確肝硬化PVT啟動(dòng)治療的最佳時(shí)機(jī)。3.抗凝治療是肝硬化PVT最重要的治療手段之一，但抗凝藥物的種類、劑量、療程都可能影響治療結(jié)局。因此，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化肝硬化PVT抗凝治療方案。4.出血是抗凝治療期間最常見的不良反應(yīng)之一。肝硬化患者存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，且伴有血小板減少癥。早期預(yù)測、有效監(jiān)測可降低或規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)，但尚缺乏特異的方法。未來研究應(yīng)明確嚴(yán)重血小板減少癥的界值以預(yù)判啟動(dòng)抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，也需探討如何監(jiān)測肝硬化PVT患者抗凝治療過程中的出血風(fēng)險(xiǎn)。5.溶栓治療所致的出血風(fēng)險(xiǎn)高，肝硬化PVT患者溶栓治療期間如何規(guī)避出血相關(guān)事件是值得深入探究的問題。