肝硬化

肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果，這一過(guò)程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡，組織學(xué)變化可能會(huì)進(jìn)展，也可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，需及時(shí)干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經(jīng)過(guò)數(shù)十年的時(shí)間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是以肝活組織病理半定量評(píng)分來(lái)確定的，主要評(píng)分方法包括Knodell評(píng)分、Scheuer評(píng)分、Ishak評(píng)分和Metavir評(píng)分等體系。目前大多采用Metavir評(píng)分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評(píng)分系統(tǒng)F0為無(wú)纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。

各種慢性肝病經(jīng)過(guò)肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便的肝纖維化評(píng)估方法，并可用于隨訪和預(yù)測(cè)慢性肝病相關(guān)并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個(gè)問(wèn)題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果，這一過(guò)程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡，組織學(xué)變化可能會(huì)進(jìn)展，也可能會(huì)逆轉(zhuǎn)，處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，需及時(shí)干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進(jìn)展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經(jīng)過(guò)數(shù)十年的時(shí)間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標(biāo)準(zhǔn)是以肝活組織病理半定量評(píng)分來(lái)確定的，主要評(píng)分方法包括Knodell評(píng)分、Scheuer評(píng)分、Ishak評(píng)分和Metavir評(píng)分等體系。目前大多采用Metavir評(píng)分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評(píng)分系統(tǒng)F0為無(wú)纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時(shí)彈性成像技術(shù)瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（transientelastography，TE）出現(xiàn)于上世紀(jì)90年代末，最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評(píng)估。2001年，Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)造了無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝臟纖維化的新技術(shù)，稱為“振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像（VCTE）”。2003年，首創(chuàng)測(cè)定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱為FibroScan。（2013年我國(guó)清華大學(xué)研發(fā)FibroTouch）基本原理是：振動(dòng)器發(fā)出的50Hz低頻振動(dòng)經(jīng)FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織，引起瞬時(shí)彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測(cè)量其速度，肝臟硬度越大，速度越快，彈性數(shù)值越大，從而得到肝纖維化程度數(shù)據(jù)。4瞬時(shí)彈性成像技術(shù)E值與肝穿刺病理學(xué)分期對(duì)照（圖3）如圖3所示，肝硬度E值＜7.3為F0，無(wú)纖維化，＞12.4為F3F4，早期肝硬化或稱為進(jìn)展期慢性肝病。5世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）最新指南最近，世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖4）圖4顯示＜10kPa無(wú)纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴(yán)重的具有臨床意義的門(mén)脈高壓。5.2瞬時(shí)彈性成像有助于不同肝病纖維化評(píng)估和肝硬化診斷（圖5）圖5顯示瞬時(shí)彈性成像可以評(píng)估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對(duì)于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張可能性小，無(wú)需胃鏡監(jiān)測(cè)。??5.3除肝硬度測(cè)定，脾硬度測(cè)定也有重要作用（圖6）圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時(shí)測(cè)定，肝硬度≥10kPa時(shí)應(yīng)進(jìn)行脾硬度檢測(cè)，以更精確評(píng)估門(mén)脈高壓和曲張靜脈嚴(yán)重程度。6腹水疑難病例進(jìn)一步分析腹水疑難病例分析（一）：歷經(jīng)半年腹水-手術(shù)-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問(wèn)題回到腹水疑難病例分析（一）。該患者前后半年許，手術(shù)和多次就診，腹水病因仍然不能明了。感覺(jué)腹水復(fù)發(fā)病情疑難，患者于5月30日再次門(mén)診，經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真查體，翻閱各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。進(jìn)一步梳理診斷思路，尋找蛛絲馬跡，提出二條線索：①肝硬化是腹水的最常見(jiàn)原因，盡管多次反復(fù)檢查，缺乏依據(jù)，但是，肝功能檢查中白蛋白降低，堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。肝硬化不能除外，應(yīng)給與肝彈性檢測(cè)。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍（圖7），擬胃鏡復(fù)查除外胃腫瘤?，F(xiàn)將肝彈性檢測(cè)報(bào)告如圖8。肝彈性檢測(cè)結(jié)果顯示肝彈性E值為61.5kPa，符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。至此，肝硬化腹水診斷應(yīng)基本明確。那么，胃鏡復(fù)查會(huì)有意想不到結(jié)果嗎？肝硬化又是何種病因？該病例又給我們哪些體會(huì)？敬請(qǐng)期待。參考文獻(xiàn)[1][2]

肝硬化患者細(xì)菌感染發(fā)生率比普通人群高約5倍，常見(jiàn)的感染類型為腹腔感染。腹腔感染是肝硬化常見(jiàn)并發(fā)癥，一般會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉等。那么，肝硬化腹腔感染一定會(huì)發(fā)熱嗎？答案是不一定。有以下兩種情況肝硬化腹腔感染可不出現(xiàn)發(fā)熱：1、普通腹腔感染，患者沒(méi)有發(fā)熱，但有其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查支持腹腔感染；2、嚴(yán)重腹腔感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌感染，感染太嚴(yán)重體溫反應(yīng)不起來(lái)，表現(xiàn)精神萎靡、心率快、四肢濕冷或花斑、休克等。具體可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生、門(mén)診就診或住院治療。

肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，可以考慮腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丟失白蛋白進(jìn)一步加重低白蛋白血癥，可能出現(xiàn)低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥。因此，推薦每放1000ml腹水，補(bǔ)充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。另外，大量放腹水還可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，也需要注意預(yù)防。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。

肝病患者出現(xiàn)腹脹，可能是腸脹氣引起，也可能是出現(xiàn)了腹水。那么，肝病患者能自己初步判斷腹脹是腹水還是腸脹氣嗎？答案是可以的。首先，看體重和尿量。若近期體重增加、尿量減少，則考慮腹水可能大，尤其是以前出過(guò)腹水的失代償期肝硬化患者。而腸脹氣因?yàn)闅怏w質(zhì)量輕，對(duì)體重?zé)o影響，尿量也不受影響。其次，平躺和站立腹部表現(xiàn)。腹水患者平躺呈蛙狀腹或腹部膨隆，晃動(dòng)雙側(cè)腹部有液體波動(dòng)的感覺(jué)，叩擊腹部為濁音，站立會(huì)有下墜感。而腸脹氣患者平躺腹部膨隆，叩擊腹部為鼓音；其他，雙下肢水腫多支持腹水，排氣、排便少或無(wú)提示腸脹氣。當(dāng)然，腹水、腸脹氣有時(shí)也不好區(qū)別，腹脹也可能同時(shí)存在腹水和腸脹氣，這需要醫(yī)生體檢或進(jìn)一步檢查（如超聲、CT或核磁等）確定。

肝硬化是由一種或多種病因引起的、以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特征的疾病狀態(tài)。肝硬化在臨床上分為代償期和失代償期。代償期患者一般無(wú)癥狀或癥狀較輕，失代償期可出現(xiàn)黃疸、腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等肝功能減退和門(mén)脈高壓表現(xiàn)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肝硬化不可逆。然而，近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)部分失代償肝硬化患者經(jīng)過(guò)病因治療后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定，失代償期肝硬化可以逆轉(zhuǎn)至代償期，稱為“肝硬化再代償”。案例分享患者，段，女性，46歲，患者于2017年發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，具體診斷及用藥不詳。2021年出現(xiàn)“胃出血”，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，行內(nèi)鏡下止血治療。同時(shí)完善病因檢查，查自身抗體：ANA1:320（核顆粒型），AMA-M2陰性。綜合相關(guān)結(jié)果，診斷“自身免疫性肝炎肝硬化（AIH肝硬化）”。待消化道出血穩(wěn)定后開(kāi)始加用激素（甲潑尼龍）等藥物治療，隨后病情持續(xù)穩(wěn)定，未再出現(xiàn)消化道出血、腹水等并發(fā)癥，可以認(rèn)為獲得肝硬化再代償。以下為治療前后肝功能及相關(guān)指標(biāo)對(duì)比????，除了消化道出血未再?gòu)?fù)發(fā)外，其余肝功能指標(biāo)均較前明顯好轉(zhuǎn)。2.什么是肝硬化再代償？臨床上，肝硬化分為代償期和失代償期，代償期肝硬化可完全沒(méi)有臨床癥狀，或僅有輕微的乏力、腹部不適、消化不良等表現(xiàn)。失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)包括腹水、消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。肝硬化代償期患者中位生存時(shí)間約為10～12年，如進(jìn)展至失代償期中位生存時(shí)間僅約2～4年。部分失代償肝硬化患者經(jīng)過(guò)病因治療后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)并趨于穩(wěn)定，失代償期肝硬化患者病情可以逆轉(zhuǎn)至代償期，進(jìn)而能夠改善生活質(zhì)量和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，稱為“再代償”。肝硬化失代償?shù)臋C(jī)制是病情持續(xù)進(jìn)展，肝細(xì)胞大量壞死，成纖維化細(xì)胞大量增生，造成纖維間隔形成和肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，從而導(dǎo)致肝功能減退、門(mén)靜脈高壓、肝硬化失代償。再代償?shù)臋C(jī)制包括肝小葉結(jié)構(gòu)重建、門(mén)靜脈高壓減輕和系統(tǒng)性炎癥改善等。3.再代償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是什么？根據(jù)歐洲肝臟學(xué)會(huì)分會(huì)門(mén)靜脈高壓Baveno協(xié)作組發(fā)布的門(mén)靜脈高壓的新共識(shí)(BavenoⅦ共識(shí))定義，肝硬化再代償需同時(shí)滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：第一，不使用利尿劑或肝性腦病預(yù)防性藥物狀態(tài)下，腹水和肝性腦病得到緩解，并至少12個(gè)月內(nèi)不出現(xiàn)復(fù)發(fā)性食管胃底靜脈曲張出血；第二，去除和抑制導(dǎo)致肝病發(fā)生的主要病因；第三，肝功能獲得改善，血清白蛋白、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和膽紅素指標(biāo)好轉(zhuǎn)。同時(shí)滿足上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可認(rèn)為機(jī)體達(dá)到肝硬化再代償狀態(tài)。但目前國(guó)際上關(guān)于肝功能等指標(biāo)還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)：肝硬化的治療需要病因治療。對(duì)失代償期肝硬化患者給予積極病因治療及其他有效治療后有機(jī)會(huì)爭(zhēng)取肝硬化再代償，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥和延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。

對(duì)于肝硬化的患者，這個(gè)問(wèn)題出現(xiàn)的頻率比前一篇提到的問(wèn)題更高，因?yàn)槔习傩斩颊劙┥儯腊┌Y很難治療。肝硬化的治療主要是針對(duì)病因的治療比如抗病毒，戒酒，減肥等，但這些治療只能控制肝硬化不再惡化，但目前沒(méi)有有效的藥物治愈肝硬化，因此肝硬化持續(xù)存在。而之所以叫肝硬化，就是肝臟布滿密密麻麻的肝硬化結(jié)節(jié)，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，這些肝硬化結(jié)節(jié)屬于癌前病變，隨時(shí)可能惡變。因此，肝硬化雖然進(jìn)行了治療，但肝硬化持續(xù)存在，隨時(shí)可能得肝癌。因此，需要終生每三個(gè)月隨訪（如何隨訪前面有文章詳細(xì)介紹），這樣才能早期發(fā)現(xiàn)肝癌，有最大的治愈機(jī)會(huì)。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

在眾多肝病中，免疫性肝病相對(duì)罕見(jiàn)，且發(fā)病形式多樣，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，一直是慢性肝病領(lǐng)域的“神秘角落”。很多不熟悉免疫性肝病的醫(yī)生普遍存在這樣的認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為不明原因肝硬化如果同時(shí)合并抗核抗體（ANA）陽(yáng)性就是自身免疫性肝炎肝硬化。并且這些患者由于影像提示“肝硬化”，患者往往懼怕肝穿風(fēng)險(xiǎn)，肝臟活檢率往往不高，無(wú)法獲取肝臟病理診斷，更加影響了診斷的準(zhǔn)確性。其實(shí)抗核抗體ANA陽(yáng)性+肝硬化未必是自身免疫性肝炎肝硬化。以下通過(guò)一個(gè)病例帶大家了解一種特殊類型的肝?。禾匕l(fā)性非硬化性門(mén)脈高壓癥。1.案例分享患者，張，男性，30歲，1個(gè)月前因?yàn)椤昂诒恪痹诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，腹部CT顯示：脾臟增大，脾靜脈迂曲、增粗，腹膜后多發(fā)增粗血管。但是患者既往多次體檢肝功能都沒(méi)有異常，沒(méi)有長(zhǎng)期飲酒和服用肝損藥物的情況，乙肝病毒、丙肝病毒等肝炎病毒均陰性。肝硬化病因不明確。進(jìn)一步查自身免疫性抗體ANA陽(yáng)性，抗線粒體抗體M2型（AMA-M2）陽(yáng)性。能否診斷自身免疫性肝硬化呢？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生推薦患者來(lái)到我院就診。完善相關(guān)檢查，結(jié)果如下：血常規(guī)：白細(xì)胞4.95，血紅蛋白129，血小板72肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）13，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）17，堿性磷酸酶（ALP）75，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）39，總膽紅素11.3，直接膽紅素4.6，間接膽紅素6.7（肝功能完全正常）自身抗體：ANA1:160陽(yáng)性，抗可溶性核蛋白抗體IgG型陽(yáng)性，抗SSA60抗體陽(yáng)性，抗Ro-52抗體IgG型陽(yáng)性，抗線粒體抗體AMA陽(yáng)性免疫球蛋白：IgG1920mg/dL（正常范圍860-1740），IgM409（正常范圍30-220mg/dL）肝臟磁共振（MRI）：結(jié)節(jié)性肝硬化，脾大，門(mén)靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張。肝門(mén)部及腹膜后散在淋巴結(jié)腫大。對(duì)照AIH和原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者雖然有ANA和AMA陽(yáng)性、IgG和IgM也增高，但肝功能始終正常，以目前的檢查結(jié)果無(wú)法確診AIH或PBC。想要明確診斷只能進(jìn)行肝穿活檢?；颊吒闻KMRI顯示肝硬化、血小板偏低，肝穿風(fēng)險(xiǎn)尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。經(jīng)頸靜脈肝穿活檢能夠一定程度上降低穿刺出血等風(fēng)險(xiǎn)，但所獲取肝臟組織較小，完整度不夠，可能會(huì)影響后續(xù)病理報(bào)告的可靠性。經(jīng)與我院影像科及超聲介入團(tuán)隊(duì)專家充分溝通，最終選擇并順利完成經(jīng)皮肝穿刺活檢。肝臟病理報(bào)告顯示：肝臟正常小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞呈再生改變，部分匯管區(qū)結(jié)構(gòu)靠近，部分匯管區(qū)內(nèi)門(mén)靜脈較狹窄，細(xì)膽管增生明顯伴隨輕度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)論：肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，結(jié)合血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，考慮門(mén)脈肝竇血管?。ㄌ匕l(fā)性非硬化性門(mén)脈高壓癥）。最終明確診斷：門(mén)脈肝竇血管?。ㄌ匕l(fā)性非硬化性門(mén)脈高壓癥）。2.什么是門(mén)脈肝竇血管?。≒SVD）？門(mén)脈肝竇血管病，既往被稱為特發(fā)性非硬化性門(mén)脈高壓癥（INCPH），是一種肝內(nèi)竇前性門(mén)靜脈高壓疾病，其特征為門(mén)靜脈高壓臨床癥狀（脾大、食管胃底靜脈曲張等）顯著但無(wú)肝硬化。最近，國(guó)際專家提出用門(mén)脈肝竇血管?。≒SVD）一詞來(lái)代替INCPH，以納入符合INCPH診斷但無(wú)門(mén)靜脈高壓癥狀的患者。PSVD的具體病因尚不明確，可能與感染、藥物損傷、遺傳及免疫相關(guān)。3.什么情況下要考慮PSVD？肝功能正常但伴有顯著門(mén)脈高壓的患者，應(yīng)重點(diǎn)排查PSVD。但是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，部分患者因?yàn)楦蝺?nèi)血流改變等原因，也會(huì)合并肝酶輕度增高的情況，所以不明原因肝功能異常的患者，即使沒(méi)有門(mén)脈高壓也應(yīng)考慮PSVD。4.如何診斷PSVD？患者無(wú)病毒性肝炎、酒精性肝硬化、藥物及自身免疫性肝病等基礎(chǔ)肝病病史；有門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)（食道胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進(jìn)、白細(xì)胞、血小板低，部分患者合并貧血）；肝功能基本正?；蛘咻p度異常；肝臟病理組織學(xué)檢查無(wú)明顯肝硬化，可見(jiàn)結(jié)節(jié)性再生性增生、閉塞性門(mén)靜脈病/門(mén)靜脈狹窄和不完全間隔纖維化/肝硬化等特異性組織學(xué)變化；排除因門(mén)脈、肝靜脈或者下腔靜脈梗阻導(dǎo)致的門(mén)脈高壓癥。歐洲肝臟血管病研究組2017年提出PSVD診斷標(biāo)準(zhǔn)如下????5.PSVD與肝硬化有什么區(qū)別？PSVD患者由于外周血供減少，肝臟將經(jīng)歷一個(gè)逐漸萎縮的過(guò)程，所以很多患者CT或MRI影像學(xué)可以表現(xiàn)為肝臟表面波浪形改變，但肝儲(chǔ)備功能一般保存良好。PSVD患者靜脈曲張發(fā)生率和進(jìn)展速度比肝硬化更快，出血更頻繁，應(yīng)該更注重及時(shí)復(fù)查胃鏡，采取預(yù)防和治療靜脈曲張破裂出血的措施，如非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)等。PSVD患者脾臟和門(mén)靜脈直徑明顯高于肝硬化患者，門(mén)靜脈血栓發(fā)生率更高。腹水和肝性腦病發(fā)生率較肝硬化患者低，患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)很低?？偨Y(jié)：特發(fā)性非硬化性門(mén)脈高壓或門(mén)脈肝竇血管病（PSVD）是一種相對(duì)少見(jiàn)的肝臟血管病，臨床特點(diǎn)是肝臟儲(chǔ)備功能好，而門(mén)脈高壓程度重，容易被誤診為肝硬化。肝活檢對(duì)于區(qū)分肝硬化和PSVD必不可少。PSVD總體預(yù)后優(yōu)于肝硬化，主要的風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防消化道出血和監(jiān)測(cè)門(mén)靜脈血栓形成。參考文獻(xiàn)：1.FiordalisoM,MarincolaG,PalaB,MuraroR,MazzoneM,DiMarcantonioMC,MincioneG.ANarrativeReviewonNon-CirrohoticPortalHypertension:NotAllPortalHypertensionsMeanCirrhosis.Diagnostics(Basel).2023Oct20;13(20):3263.2.DeGottardiA,SempouxC,BerzigottiA.Porto-sinusoidalvasculardisorder.JHepatol.2022Oct;77(4):1124-1135.

2022年3月的一天，一位40出頭的男士一臉凝重來(lái)到了肝病科門(mén)診，將手里厚厚的報(bào)告單和住院病歷擺上了我的診桌：“大夫，我這個(gè)年紀(jì)就出現(xiàn)了消化道出血和腹水，還有希望能正常生活下去嗎？”聽(tīng)到他的這句話，他的病情應(yīng)該是到了肝硬化失代償期了。我安慰他不要著急，并開(kāi)始仔細(xì)翻閱病歷，厚厚的一摞病例說(shuō)明病情肯定不輕?？赐晁械牟v資料，我詢問(wèn)起他的病情，患者也趕忙開(kāi)始敘述起來(lái)：“我兩年前因?yàn)槲覆皇娣w檢，預(yù)約胃鏡查感染疾病篩查提示乙肝“小三陽(yáng)”，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底食管靜脈曲張（輕度），近一步完善檢查腹部超聲提示肝硬化。由于是初次發(fā)現(xiàn)肝硬化，沒(méi)有消化道出血和腹水，大夫告訴我病情屬于乙肝肝硬化，還是在代償期。除了胃不舒服，也只是覺(jué)得體力不太好，偶爾肝區(qū)有些脹痛，沒(méi)有其他明顯的癥狀。一年前因?yàn)榫蹠?huì)飲酒，又吃了炸花生米導(dǎo)致食管靜脈破裂，發(fā)生了出血。后期還算平穩(wěn)。一直到今年3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有腹水。醫(yī)生給開(kāi)了西藥利尿藥治療，雖然當(dāng)時(shí)吃藥很管用，但過(guò)了一兩個(gè)月腹水就又有了反復(fù)，到現(xiàn)在已經(jīng)半年了。網(wǎng)上都說(shuō)出現(xiàn)了這種肝硬化的并發(fā)癥就是失代償期，是肝臟功能已經(jīng)快崩潰了，真是這樣的嗎？大夫，還有回旋的余地嗎？”他說(shuō)話的時(shí)候能感覺(jué)到他對(duì)于疾病的恐懼，聲音有些發(fā)抖。問(wèn)診中我發(fā)現(xiàn)，患者在查出乙肝肝硬化前常常熬夜應(yīng)酬，喝酒吃肉，知道有乙肝偶爾吃著抗病毒藥，抗病毒治療不規(guī)范（恩替卡韋、阿德福韋、替諾福韋隨意切換），服藥不規(guī)律，對(duì)服藥的注意事項(xiàng)也總是敷衍，直到腹水反復(fù)才對(duì)自己服藥和飲食作息加以重視。最近的檢查報(bào)告顯示肝硬化、脾大、門(mén)靜脈高壓、中量腹水，血液化驗(yàn)血脂、尿酸增高；血小板、白蛋白的降低。結(jié)合他的的病史，這個(gè)情況可以明確他所處階段是典型肝硬化失代償期。我耐心跟他解釋：“肝硬化失代償期相對(duì)而言是比較嚴(yán)重的階段了，一定要重視起來(lái)，您需要樹(shù)立信心，失代償不是失去希望，我們的治療目標(biāo)是‘再代償’，恢復(fù)肝臟的原有功能，甚至達(dá)到“逆轉(zhuǎn)肝硬化”的目標(biāo)，這需要需要醫(yī)生和患者的共同努力才能實(shí)現(xiàn)?！苯?jīng)過(guò)仔細(xì)聞診、查體和完善各項(xiàng)檢查，排除其他高危因素，我們?yōu)榛颊咧贫嗽敿?xì)的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。在介紹治療方案前，我們先和大家一起來(lái)了解一下肝硬化再代償這一概念。肝硬化再代償是2021年在全球權(quán)威的BavenoVII國(guó)際共識(shí)聲明中新提出的肝硬化治療目標(biāo)，是指肝硬化患者出現(xiàn)失代償后，由于病因有效控制、并發(fā)癥有效治療或預(yù)防等，可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（至少１年）停用利尿劑、乳果糖、利福昔明后，不再出現(xiàn)肝硬化失代償事件（腹水、復(fù)發(fā)性消化道出血、肝性腦病等），肝功能檢查穩(wěn)定改善，就被認(rèn)為“再代償”。比如說(shuō)，失代償期乙肝或丙肝病毒相關(guān)的肝硬化患者，經(jīng)過(guò)有效“雙抗”（抗病毒、抗纖維化）治療可顯著改善肝臟生理功能，促進(jìn)肝臟恢復(fù)代償，減少門(mén)靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，以達(dá)到“再代償”，一旦達(dá)到再代償，肝硬化病情可以在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定并提高生存率，甚至做到肝硬化的“逆轉(zhuǎn)”，實(shí)現(xiàn)健康生活的目標(biāo)。1.抗病因治療病因治療是實(shí)現(xiàn)肝硬化再代償?shù)年P(guān)鍵，只要存在能夠治療的原發(fā)病因，都應(yīng)盡快開(kāi)始病因治療。比如上面所講的乙肝肝硬化患者，盡快進(jìn)行長(zhǎng)期、規(guī)律的抗病毒治療；對(duì)于酒精性肝硬化患者，需要盡早戒酒；原發(fā)性膽汁性肝硬化患者應(yīng)當(dāng)服用熊去氧膽酸等，只有控制住病因，才能在根源上阻斷病情進(jìn)展的趨勢(shì)。此外，根據(jù)患者的病情，還應(yīng)使用抗炎、抗氧化、保肝護(hù)肝的藥物來(lái)減輕肝臟組織的炎性損傷。2.抗纖維化、抗硬化治療對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化、肝纖維化的失代償期患者，單純的病因治療往往不能恢復(fù)肝臟功能，如何遏制肝硬化發(fā)展趨勢(shì)、抑制和逆轉(zhuǎn)肝臟實(shí)質(zhì)病變是當(dāng)前亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。目前，治療肝實(shí)質(zhì)病變尚無(wú)具有明確效果的西藥，而中醫(yī)藥抗肝纖維化、肝硬化方面具有重要地位，大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究都表明，中醫(yī)藥在軟肝降纖、抗纖維化乃至逆轉(zhuǎn)肝硬化方面具有療效明確，安全可靠的優(yōu)勢(shì)。3.對(duì)并發(fā)癥的治療對(duì)于肝硬化失代償期患者存在的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)癥治療，如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。中醫(yī)藥在治療頑固性腹水、殘留黃疸及減輕肝性腦病發(fā)作方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。?這位患者有乙肝家族史，但一直沒(méi)有重視，沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范抗病毒治療，屬于疾病進(jìn)展的高危人群。加之平時(shí)作息不規(guī)律，工作原因時(shí)常熬夜，應(yīng)酬多飲酒，體重超標(biāo)，腹部膨隆，腰圍較粗，對(duì)自身健康重視不夠。直到最近隨著失代償癥狀的出現(xiàn)和加重，方才意識(shí)到健康的寶貴。患者性情急躁，體力不足，乏力困倦，面色黃暗，口干口苦，刷牙時(shí)牙齦出血，眼角分泌物增多，肝掌陽(yáng)性，頸前可見(jiàn)多個(gè)蜘蛛痣，小便黃赤，大便黏膩，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚，舌下絡(luò)脈增粗，脈象弦數(shù)，辨證屬肝膽濕熱、氣滯血瘀證。完善肝臟硬度（肝臟彈性）檢測(cè)值為17.8Kpa。結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查及患者病史，乙肝肝硬化失代償期診斷明確。治療采用中西醫(yī)結(jié)合方案，西藥以恩替卡韋膠囊、水飛薊素膠囊來(lái)進(jìn)行抗病毒、保肝護(hù)肝治療，配合呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，中藥湯劑以清利肝膽、行氣活血利水立法，進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，并囑咐患者保持樂(lè)觀情緒，規(guī)律飲食作息，配合肝病科“魚(yú)湯利水方”藥膳，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按時(shí)規(guī)律服藥?；颊甙朐掠鄰?fù)查肝功能恢復(fù)正常，腹水2cm(少量)，效不更方。一個(gè)月后復(fù)診，體力較前改善明顯，體重減輕3公斤，牙齦不再出血，口干口苦消失，腹部彩超未見(jiàn)腹腔積液，提示腹水消退，患者十分滿意，要求繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療。此后患者堅(jiān)持服用中藥湯劑三個(gè)月，以行氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)抗纖維化為主要治療方向，兼顧調(diào)理其他不適癥狀，并在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥方面提供生活指導(dǎo)。2022年12月初復(fù)查肝彈性值為9.8Kpa，腹部超聲提示肝臟彌漫性病變（肝硬化結(jié)合臨床）、脾稍大（脾厚3.9cm），門(mén)靜脈不寬；提示肝硬化程度降低，肝臟病變的進(jìn)程發(fā)生逆轉(zhuǎn)，且再未出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)母黝惒l(fā)癥的復(fù)發(fā)，這給他樹(shù)立了信心，其后患者積極配合中西醫(yī)結(jié)合治療，近期隨訪一年未再有腹水、消化道出血、肝性腦病等復(fù)發(fā)，腹部彩超等各項(xiàng)檢查也提示疾病有明顯好轉(zhuǎn)，能夠被認(rèn)為初步實(shí)現(xiàn)了“再代償”，更超額完成了“逆轉(zhuǎn)硬化”的治療目標(biāo)。?西苑醫(yī)院肝病科歷經(jīng)數(shù)代傳承，對(duì)于各類肝病進(jìn)展導(dǎo)致的肝纖維化、肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了較為完善的路徑。對(duì)于肝硬化腹水、脾大、門(mén)脈高壓等存在并發(fā)癥的肝硬化失代償期患者，既采用西醫(yī)對(duì)癥治療的方法以改善癥狀，降低肝臟和人體負(fù)擔(dān)，減緩病情進(jìn)展，又采用中醫(yī)藥治療手段來(lái)扶助正氣，利水消脹，在顯著促進(jìn)腹水消退的同時(shí)也能夠避免并發(fā)癥的出現(xiàn)和復(fù)發(fā)。對(duì)于肝硬化患者，采用“雙抗”方案，即“抗病因”+“抗硬化（纖維化）”，中西醫(yī)協(xié)同并進(jìn)，病因治療以西醫(yī)手段為主，抗硬化治療以中醫(yī)藥為主，以分階段活血化瘀為主要思想，采用中藥湯劑為主，綜合治療為輔的方法，因人施策，一人一方，采用個(gè)體化的治療方案，達(dá)到“維持--控制--逆轉(zhuǎn)”的治療目標(biāo)，最大程度提高治療效果，改善肝硬化的預(yù)后，使患者不再“談?dòng)采儭薄?duì)于不便服用中藥湯劑的患者，辨證采用中成藥亦較大限度發(fā)揮“軟肝抗硬化”的作用。?