膀胱腫瘤

膀胱鏡是泌尿外科最常用的檢查工具之一。膀胱鏡問世100多年以來，盡管對(duì)其外型、光源、導(dǎo)光系統(tǒng)以及視野范圍等進(jìn)行了種種改進(jìn)，但在國(guó)內(nèi)至今臨床上基本延用的仍是金屬制硬性膀胱鏡，也就是咱們說的膀胱硬鏡。傳統(tǒng)硬鏡不僅疼痛、檢查時(shí)間長(zhǎng)、損傷大，而且會(huì)使患者因恐懼而延遲復(fù)診，甚至堅(jiān)決拒絕，部分患者坦言“象死過一次一樣”。作為醫(yī)生，在行膀胱鏡檢查的時(shí)候，經(jīng)常能聽到此起彼伏的慘叫聲，我們醫(yī)務(wù)人員倒是習(xí)慣了這樣的場(chǎng)景，這也是診斷疾病的一道必經(jīng)工序，但對(duì)于患者來說，揪心的疼痛難以言表。可是膀胱鏡檢查不僅最直接、準(zhǔn)確性最高，而且也是膀胱、尿道疾病，尤其是膀胱腫瘤確診的金指標(biāo)。那么，在醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，能不能改善這一令患者痛苦的現(xiàn)狀呢？有！其實(shí)早在1986年，Olympus公司就制造出了全球第一臺(tái)專用軟式膀胱鏡，隨著技術(shù)更新?lián)Q代，如今的軟式膀胱鏡幾乎可以達(dá)到無痛的診斷效果，受到患者的廣泛接受。更可喜的是，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療技術(shù)實(shí)力雄厚的診療機(jī)構(gòu)也大有開展軟式膀胱鏡的趨勢(shì)。軟式膀胱鏡的優(yōu)點(diǎn)：1、鏡體柔軟，管徑細(xì)，可彎曲。成人用硬性膀胱鏡管徑一般為19.5-21F，而軟式膀胱鏡的管徑一般≤16F。由于管徑較細(xì)，在檢查時(shí)減少了患者的痛苦，檢查時(shí)無明顯疼痛感，但多數(shù)患者在鏡子進(jìn)入后尿道時(shí)有輕微酸脹等不適感，待鏡子進(jìn)入膀胱后立即消失。在整個(gè)檢查過程中，無論鏡體如何旋轉(zhuǎn)、提插均無不適感。絕大多數(shù)患者檢查后即刻排尿時(shí)無疼痛感。除少數(shù)患者檢查后有輕度肉眼血尿外，其余尿色均正常。2、在應(yīng)用硬性膀胱鏡檢查時(shí)，患者只能采用截石位。而在應(yīng)用軟式膀胱鏡檢查時(shí)，除截石位外，患者還可采用側(cè)臥位或仰臥位，這對(duì)于四肢癱瘓、截癱以及患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎的患者來說是十分有意義的。3、由于軟式膀胱鏡在直視下通過尿道進(jìn)入膀胱，且可隨尿道的正常生理彎曲而彎曲，所以避免了損傷尿道的可能。在以往用硬性膀胱鏡給植入半硬性陰莖假體的患者做檢查十分困難，且常常失敗。由于軟式膀胱鏡的長(zhǎng)度和可操作性增加，使這項(xiàng)檢查現(xiàn)在很容易完成。4、一般在檢查尿道時(shí)使用0°直視鏡，而在檢查膀胱時(shí)需要使用30°-120°側(cè)視鏡，因此在使用硬性膀胱鏡檢查膀胱尿道時(shí)往往需要拆裝組件，更換不同角度觀察鏡以觀察膀胱各部位及進(jìn)行腔內(nèi)操作。使用軟式膀胱鏡在操作時(shí)則無這些不足之處。5、硬性膀胱鏡由于觀察角度的限制，膀胱內(nèi)存在一定的盲區(qū)。軟式膀胱鏡則克服了這一缺點(diǎn)，直視下插入時(shí)可以觀察尿道，在膀胱內(nèi)軟式膀胱鏡可彎曲，向上彎曲220°，向下彎曲90°，增大了觀察范圍，從一定程度上降低了疾病漏診率。6、接受軟式膀胱鏡檢查的病人的準(zhǔn)備工作相對(duì)于硬性膀胱鏡來說簡(jiǎn)單了許多，不需要切開取石包，也免除了昂貴的鋪單費(fèi)用。皮膚和尿道的準(zhǔn)備和放置輸尿管導(dǎo)管相同，而且不需要全麻，粘膜表面麻醉即可，這有效地提高了工作效率。7、軟式膀胱鏡其目鏡焦距可以調(diào)整，屈光不正者，不需要佩帶眼鏡即可通過目鏡觀察到清晰圖象。8、由于軟式膀胱鏡的可彎性，檢查者可以舒適地站在患者的一側(cè)，降低了操作者的損傷。做膀胱鏡到底難受不難受？?膀胱鏡檢查難受程度取決于很多因素，比如麻醉方式、麻醉效果、性別、尿道情況以及患者配合情況等。不同的情況，做膀胱鏡的感受是不同的。?一、麻醉方式?膀胱鏡選用的麻醉方式主要靜脈麻醉和尿道粘膜浸潤(rùn)麻醉。?有些國(guó)家地區(qū)做膀胱鏡是用的靜脈麻醉，這種麻醉和做無痛腸鏡、胃鏡是一樣的，因此如果選用這種麻醉方式，那么不論男女，都是沒有痛感的。?現(xiàn)在我們國(guó)家有很多地區(qū)做膀胱鏡用的還是局部麻醉，也就是將利多卡因膠漿擠入尿道，對(duì)尿道粘膜進(jìn)行局部麻醉。這種方式對(duì)女性來說還比較能夠耐受，但是對(duì)于男生來說就比較遭罪，每次做完膀胱鏡都像一次用刑。?現(xiàn)在越來越多的地區(qū)選用靜脈麻醉，能夠大大降低男性朋友做膀胱鏡的痛苦。?二、性別差異男性的尿道較長(zhǎng)，平均長(zhǎng)度為18厘米左右，并且彎曲多，直徑也較小，可想而知如果往里面置入膀胱鏡是多么的痛苦。女性的尿道短，平均長(zhǎng)度也就4cm左右，并且較直，直徑也較為寬敞，置入膀胱鏡相對(duì)是比較輕松的。?三、有無尿道狹窄、前列腺增生等有的患者尿道狹窄，在置入膀胱鏡的時(shí)候阻力就比較大，疼痛感就比較強(qiáng)。前列腺增生的患者在置入膀胱鏡時(shí)，其阻力也比較大，疼痛感明顯。女性患者雖然尿道相關(guān)問題較少，但是也有一些老年女性會(huì)出現(xiàn)膀胱頸抬高、尿道口萎縮等情況，這種情況也會(huì)給膀胱鏡檢查帶來麻煩。?四、有無膀胱及尿道的炎癥嚴(yán)重的尿路感染是不能做膀胱鏡的，輕度的炎癥和感染是可以做膀胱鏡的。在置入鏡子的時(shí)候會(huì)刺激到膀胱粘膜，讓原本就有炎癥感染的粘膜會(huì)產(chǎn)生痛感。如果膀胱內(nèi)的液體充盈過多也會(huì)加重痛感。?五、膀胱鏡下可以清晰看到結(jié)石、腫瘤病灶，可以開展微創(chuàng)手術(shù)治療。五、膀胱鏡的類型?目前主要有軟鏡和硬鏡，這兩種鏡子沒有絕對(duì)的好壞，只能夠說各有優(yōu)勢(shì)，選擇哪種鏡子需要根據(jù)具體情況來。軟鏡檢查的痛苦相對(duì)會(huì)小很多，因?yàn)檐涚R比較軟，而且能夠彎曲，置入的時(shí)候和導(dǎo)尿差不多，因此痛苦要小不少。檢查的過程也會(huì)少一些痛苦，因?yàn)閬砘夭僮麋R子的幅度要小很多。六、個(gè)人痛感不同這個(gè)也是一個(gè)非常重要的因素，有的人對(duì)疼痛比較耐受，因此同樣的刺激下，有的人痛感比較明顯，有的人就比較輕。當(dāng)然心理狀態(tài)也是非常重要的，有的人在檢查的時(shí)候比較緊張，痛感就會(huì)增強(qiáng)。?七、配合程度不同有的人能夠很好的配合醫(yī)生，檢查過程比較順利，疼痛就會(huì)比較輕一些。有的人配合較差，在檢查過程中就會(huì)增加痛苦。

膀胱癌（尿路上皮腫瘤）主要的手術(shù)方式有兩種：（1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)（TUR-BT），和（2）根治性膀胱全切和尿流改道手術(shù)（RC）。（1）經(jīng)尿道電切（TUR-BT）術(shù)后的注意事項(xiàng)：1.術(shù)后通常會(huì)留置三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后接鹽水的持續(xù)沖洗，沖洗時(shí)間依手術(shù)創(chuàng)面大小和沖洗顏色而定，一般不超過24小時(shí)。2.大部分患者會(huì)在術(shù)后至24小時(shí)之間進(jìn)行化療藥物的即刻膀胱灌注，藥物停留時(shí)間30分鐘以上即可。3.尿管拔除時(shí)間一般是48小時(shí)，但創(chuàng)面大或者合并尿道狹窄的患者會(huì)延長(zhǎng)，遵從醫(yī)囑。4.帶尿管期間建議多飲水，保證每天尿量2000ml（心功能不全和腎功能不全患者例外）。5.一定要在電切病理結(jié)果回報(bào)后再看手術(shù)醫(yī)生門診，確定進(jìn)一步治療策略。包括：（a）部分患者需要進(jìn)一步做根治手術(shù)，（b）部分患者需要進(jìn)行二次電切手術(shù)，（c）部分術(shù)后需要在門診長(zhǎng)期化療藥物膀胱灌注，（d）部分患者需要隨訪復(fù)查。6.所有保留膀胱的患者在術(shù)后需要規(guī)律復(fù)查，通常建議：術(shù)后第一年，每三個(gè)月一次膀胱鏡檢查，每年一次泌尿系統(tǒng)強(qiáng)化CT，再?zèng)]有復(fù)發(fā)的前提下，術(shù)后第2-3年，每半年一次膀胱鏡，每年一次泌尿系統(tǒng)強(qiáng)化CT，之后每年一次膀胱鏡和泌尿系統(tǒng)強(qiáng)化CT。特殊病例需要遵從醫(yī)囑。7.除職業(yè)暴露因素致病之外，對(duì)其他生活方式?jīng)]有限制。（2）膀胱根治切除（RC）術(shù)后的注意事項(xiàng)：1.該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后合并癥發(fā)生比例高，在任何不適的情況下，都建議及時(shí)到醫(yī)院就診（急診或者門診，根據(jù)不適的嚴(yán)重程度）；2.絕大部分尿流改道方式為回腸通道腹壁造口，術(shù)后短期腸道合并癥經(jīng)常發(fā)生（粘連性腸梗阻），建議出院后一個(gè)月內(nèi)飲食為半流食，一個(gè)月后回復(fù)普通飲食。3.回腸造口內(nèi)通常會(huì)留置兩根輸尿管支架管，建議在術(shù)后4-6周到門診拔除。極少部分患者在拔除后出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，腰痛，這種情況要及時(shí)去急診。4.要注意手術(shù)切口情況，術(shù)后一般3-4天換藥，術(shù)后12-14天拆線；5.在手術(shù)病理結(jié)果出來后，要看手術(shù)醫(yī)生門診，決定下一步是否需要輔助治療，和輔助治療的方式。6.回腸腹壁造口需要定期在在造口門診就診，造口相關(guān)問題也有門診造口師來解決。7.腹壁造口旁疝是經(jīng)常發(fā)生的合并癥，控制體重是減少造口旁疝唯一有效的預(yù)防方式。8.腫瘤相關(guān)復(fù)查時(shí)間間隔和項(xiàng)目要依照術(shù)后病理分期來定，以T2N0為例，通常建議術(shù)后半年復(fù)查胸部CT平掃和泌尿系統(tǒng)強(qiáng)化CT，如果沒有復(fù)發(fā)進(jìn)展，術(shù)后兩年改為每年一次。9.除了控制體重和定期看造口門診之外，對(duì)日常生活方式?jīng)]有限制。

1.?????為什么要行二次電切？一項(xiàng)8409名膀胱癌的系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，Ta或者T1HG膀胱癌患者腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)為51%，分期上升風(fēng)險(xiǎn)為8%。2.?????二次電切的獲益？可以提供更多的預(yù)后信息，延長(zhǎng)無復(fù)發(fā)生存期，改善BCG治療的臨床結(jié)局。3.?????什么時(shí)間做二次電切？回顧性研究數(shù)據(jù)顯示首次電切術(shù)后14-42天實(shí)施二次電切可延長(zhǎng)患者的無復(fù)發(fā)生存期和無進(jìn)展生存期。

一例巨大膀胱腫瘤的老年女性患者，90歲，因血尿來我健宮就診，其既往有高血壓、糖尿病、冠心病心律失常房顫病史，入院診斷膀胱癌，心律失常，心室率125次/分，請(qǐng)心內(nèi)科調(diào)控心律，并在心律血糖穩(wěn)定后，請(qǐng)全院多科室會(huì)診，在全麻下行經(jīng)尿道膀胱巨大腫瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后因房顫，患者轉(zhuǎn)ICU恢復(fù)治療，2天后心律恢復(fù)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回泌尿外科普通病房，吡柔比星膀胱灌注一次，最終康復(fù)出院。

膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石是困擾老年人的兩個(gè)常見泌尿外科疾病。膀胱腫瘤多為惡性，治療方法與膀胱結(jié)石差別較大，因此準(zhǔn)確區(qū)分兩者很重要。膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石表現(xiàn)的狀況不同，膀胱腫瘤通常表現(xiàn)為間斷尿血，沒有尿痛等狀況；膀胱結(jié)石可能表現(xiàn)為排尿中斷、排尿困難，常伴有尿痛等狀況。影像檢查方面，膀胱腫瘤與膀胱結(jié)石表現(xiàn)也不同，通常不難區(qū)分，但少數(shù)情況下膀胱腫瘤表面長(zhǎng)結(jié)石，這時(shí)需要注意區(qū)分。膀胱結(jié)石可以活動(dòng)，沒有血管與膀胱相連；而膀胱腫瘤不能活動(dòng)，有血管與膀胱相連，影像檢查結(jié)合這兩個(gè)特點(diǎn)可以區(qū)分膀胱腫瘤和膀胱結(jié)石。比如說，超聲檢查除了兩者的聲像特點(diǎn)不同外，在檢查時(shí)通過改變體位動(dòng)態(tài)觀察，膀胱結(jié)石可以觀察到在膀胱內(nèi)活動(dòng)，從一側(cè)移動(dòng)到另外一側(cè)，而膀胱腫瘤不會(huì)從一側(cè)移動(dòng)到另外一側(cè)；另外一個(gè)區(qū)分的要點(diǎn)是膀胱腫瘤可以觀察到血流，而膀胱結(jié)石則沒有血流。

病例介紹：患者男性，59歲。因"肉眼血尿1周入院"。超聲及CTU提示膀胱右側(cè)壁2cm大小占位?；颊呷朐汉笮薪?jīng)尿道銩激光膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)，術(shù)后病理提示肌層非浸潤(rùn)性尿路上皮癌。病例總結(jié)：傳統(tǒng)膀胱腫瘤電切手術(shù)是將膀胱腫瘤碎塊化切除，易造成腫瘤的膀胱腔內(nèi)播散及手術(shù)創(chuàng)面的種植，這也是膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因之一。而銩激光膀胱腫瘤整塊剜除，可將腫瘤“連根拔除”，可有效避免腫瘤碎塊化造成的播散及種植。而且激光止血效果較電切更好，對(duì)于側(cè)壁腫瘤不會(huì)引起閉孔神經(jīng)反射，手術(shù)更安全。

膀胱腫瘤尿血一般考慮這3種治療方法：藥物治療、三腔引流管道沖洗膀胱以及手術(shù)切除腫瘤。那么選擇哪個(gè)治療方法呢？首先要根據(jù)膀胱腫瘤患者的尿血程度來判斷。如果尿血程度較輕，就可以采用保守的治療方式，如多飲用溫開水，同時(shí)服用云南白藥這類止血藥物，一般就能有較為不錯(cuò)的治療效果。但是如果患者血尿情況較為嚴(yán)重，甚至內(nèi)有大量血塊，往往需要患者采用留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)行膀胱沖洗，這樣能防止血凝塊形成，也可以通過放置三腔引流管，用干凈鹽水沖洗，沖出血凝塊。要是患者血尿情況非常嚴(yán)重，并且膀胱內(nèi)有較大的腫塊的話，這種情況下，建議還是選擇手術(shù)切除腫塊?？梢圆捎媒?jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，同時(shí)要將需要進(jìn)行切除的腫瘤，進(jìn)行病理學(xué)分析，之后再?zèng)Q定是將膀胱的部分切除，還是全部切除。