鉛中毒

安撫奶嘴的兒童可增加中耳炎的風(fēng)險。安撫奶嘴可能和母乳喂養(yǎng)過早中斷有關(guān)，但尚不確切。持續(xù)使用安撫奶嘴會影響臉的發(fā)育和美觀、口腔功能、咬合關(guān)系。安撫奶嘴可以增加寶寶鵝口瘡感染率。安撫奶嘴可能是鉛中毒的原因之一。

之所以說鉛是一種純粹的毒物，因為在我們的自然界的生物中，沒有一種生物體的生理功能需要依賴鉛的功能而存在的。在我們?nèi)梭w中，有許多的金屬微量元素，或多或少都會有一定的生理功能。同時，關(guān)于一種物質(zhì)在體內(nèi)的毒性，我們往往會考慮劑量，在一定劑量范圍內(nèi)，不存在身體的副作用。但是，鉛卻是例外，不僅在體內(nèi)沒有任何的生理功能，而且它的毒性沒有下限，任何劑量濃度的都可以對身體造成損害，如下圖所示。

在很多人擔(dān)心孩子缺鈣，缺鋅等而一門心思想給孩子查微量元素時，卻很少家長主動要求篩查“血鉛”。P.S.靜脈血微量元素中的鉛，和靜脈血單獨查血鉛，是一樣的，就是微量元素綁定的內(nèi)容多。由于我國衛(wèi)生部門沒有一個明確指南對血鉛進(jìn)行篩查，只是在2006年衛(wèi)生部發(fā)布《兒童高鉛血癥和鉛中毒預(yù)防指南》非常含糊的提到："對生活或居住在高危地區(qū)的6歲以下兒童及其他高危人群應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測"。?人們普遍對于鉛中毒對于兒童的影響認(rèn)知相對匱乏，也不夠重視?？墒请S著我國經(jīng)濟的快速增長，環(huán)境鉛污染問題卻日益突出。近20年來國內(nèi)不斷有關(guān)于兒童鉛中毒的調(diào)查報告，結(jié)果普遍提示我國兒童血鉛水平較高，鉛中毒現(xiàn)象嚴(yán)重。我國歷年來的兒童血鉛的流行病學(xué)調(diào)查，也是讓人心生憂慮，2015年北京兒研所的專家做了一個18城市兒童血鉛的調(diào)查，結(jié)果如下：如果以美國目前的高鉛血癥作為標(biāo)準(zhǔn)（血鉛>50ug/L作為高鉛血癥），部分地區(qū)（銀川）竟然高達(dá)80%的兒童超標(biāo)，這個數(shù)據(jù)簡直觸目驚心，而且普遍都超過20-30%以上。當(dāng)然我們雖詬病該研究的研究方法不是靜脈血而是末梢血作為篩查標(biāo)準(zhǔn)，考慮到末梢血有一定的假陽性及誤差，但仍反應(yīng)出我國的兒童血鉛水平在一個相對高的水平。下面咱們看下美國的檢查結(jié)果，比國內(nèi)要好非常多：

根據(jù)WHO的報告，兒童鉛中毒47％來自于食物，45％來自于室內(nèi)外塵土，6％來自于飲水，僅2％來源于空氣及其他。消化道是鉛吸收的主要途徑，兒童每日攝人的鉛90％以上由消化道吸收，僅0.5％~10.0％經(jīng)呼吸道吸收。食物是鉛的主要來源食品中的鉛可能來自于大氣沉積、土壤或水對農(nóng)作物的環(huán)境污染。由于鉛的環(huán)境污染存在空間差異，同一國家不同地區(qū)的食品中鉛濃度也可能存在一定差異。爆米花、皮蛋、膨化食品、罐裝食品或飲料及未洗凈的蔬菜等均是含鉛量較高的食物，兒童應(yīng)少吃或不吃。皮蛋等食品的鉛含量嚴(yán)重超標(biāo)，兒童應(yīng)避食。兒童學(xué)習(xí)用品和玩具、化妝品、某些爽身粉、中藥、兒童繪畫顏料和鉛筆（鉛筆外表的漆含有）等因素也是兒童血鉛的來源。有研究發(fā)現(xiàn)民間偏方和陶瓷對兒童血鉛的貢獻(xiàn)率達(dá)17％。兒童啃咬玩具及學(xué)習(xí)用品，不洗手及抓食食物，將彩色印刷紙及印有鉛字的紙放入口中咀嚼等，很容易造成鉛進(jìn)入兒童體內(nèi)。被動吸煙史的兒童發(fā)生血鉛水平過高的危險性增加每克香煙中含0.8微克的鉛，研究發(fā)現(xiàn)，年齡越小，對鉛污染越敏感，被動吸煙導(dǎo)致的血鉛水平越高。環(huán)境中的鉛污染也是重要來源首先，汽車尾氣排放和家中灰塵含鉛量高密切相關(guān)，家庭燃煤，工業(yè)排放等均可造成含鉛粉塵增加。其次，居住居室裝修使用的涂料、油漆、新添置的家具家電、各種飾品、兒童玩具等等這些環(huán)境中的鉛，兒童通過手口方式或者呼吸道攝入，造成兒童血鉛增高的重要來源。隨著2000年7月1日，在全國范圍內(nèi)全面禁止銷售、使用含鉛汽油，改產(chǎn)無鉛汽油。以及近年來我國逐步對于油漆等涂料展開無鉛化，環(huán)境鉛污染有了明顯改善。

之所以鉛中毒不被重視，非常主要的一個原因就是沒有什么特異性的臨床癥狀，可能出現(xiàn)多動癥，注意力不集中，記憶力下降，認(rèn)知能力的一定程度下降等神經(jīng)損害癥狀。還有可能出現(xiàn)輕度貧血；以及便秘、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。而這些癥狀都是非特異性的癥狀，都不足以引起家長甚至臨床醫(yī)生的足夠警惕，如下圖所示這些癥狀：當(dāng)兒童血鉛水平低于200ug/L時，除了可能出現(xiàn)無法臨床識別的神經(jīng)系統(tǒng)損害之外，也可能以上臨床表現(xiàn)都不會出現(xiàn)。而一旦出現(xiàn)臨床癥狀的鉛中毒，往往提示可能血鉛水平已經(jīng)比較嚴(yán)重了。所以寄希望通過臨床癥狀來診斷鉛中毒是不太現(xiàn)實的。確定鉛中毒，需要取靜脈血檢測血鉛。靜脈檢查結(jié)果能作為診斷鉛中毒的依據(jù)，而手指血或者足底血等末梢毛細(xì)血管血鉛不能作為診斷依據(jù)，只能作為大規(guī)模篩查的一種方法。對于齒鉛和發(fā)鉛的測定，其可信度就更低了，在臨床診斷中的應(yīng)用仍存在一定的爭議，目前更多只是應(yīng)用于研究方面。目前也越來越多的兒童保健專家倡議，我國盡快推動國內(nèi)兒童血鉛篩查立法，在現(xiàn)有條件下，爭取0~6歲兒童每人均有機會進(jìn)行至少一次血鉛篩查；同時制定針對鉛污染區(qū)高危人群的篩查方案，力爭0~6歲兒童每人每年進(jìn)行一次血鉛篩查。

首先要對身邊的潛在污染源進(jìn)行排查，預(yù)防鉛中毒。（1）購買合格衣物，合規(guī)產(chǎn)品會限制意外吞食部分的含鉛量。（2）不要把珠寶、首飾拿給小寶寶玩。（3）不要購買傳統(tǒng)化妝品。如果參加的活動有涂抹顏料的過程，請事先弄清楚顏料是否安全。（4）不要使用老式金屬器皿、陶瓷、彩色玻璃存儲、盛放食物。（5）如果不清楚自來水的情況，可以使用合格的鉛過濾器。（6）不要使用傳統(tǒng)醫(yī)藥。（7）聘請合格的環(huán)保工程師檢測清理家居鉛污染。（8）清潔地板、桌面等各種表面，尤其是寶寶處于學(xué)爬的階段。（9）教育并幫助兒童飯前、睡前要洗手、洗臉。（10）發(fā)現(xiàn)兒童吃進(jìn)異物時，及時請醫(yī)生診治異食癖。

孩子說話晚、注意力不集中、多動、不愛學(xué)習(xí)、臉色蒼白、矮小，可能是體內(nèi)鉛含量高！ 2021年世界衛(wèi)生組織（WHO，World Health Organization）及美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC，Centers for Disease Control and Prevention）提示：兒童血鉛水平不存在安全標(biāo)準(zhǔn)，低劑量的血鉛，也會影響兒童的學(xué)習(xí)能力、注意力、學(xué)校表現(xiàn)等。 鉛是一種有毒金屬，在環(huán)境中持續(xù)存在，隨著時間的推移會在體內(nèi)持續(xù)積累。 避免鉛損害，最重要的就是杜絕任何鉛暴露。了解環(huán)境中的含鉛的物質(zhì)，消除所有可能導(dǎo)致孩子鉛暴露的因素。 張醫(yī)生教你從容應(yīng)對、有的放矢。 為什么兒童更需要警惕鉛暴露鉛暴露對于6歲以下的兒童危害更大，因為此時身體正在迅速成長發(fā)育，且更喜歡把手和其它物品放入口中。 鉛多積聚在離地面1米以下的空氣中，正處于兒童的呼吸帶，兒童排痰能力差，呼吸道中部分鉛易進(jìn)入消化道。 消化道對鉛的吸收能力又存在顯著的年齡差異，成人腸道對鉛的吸收率低于10%，兒童腸道對鉛的吸收率高達(dá)50%。 孕婦體內(nèi)的鉛可經(jīng)胎盤傳遞到胎兒。 鉛可以迅速進(jìn)入兒童體內(nèi)，導(dǎo)致血鉛升高，危害健康，停止接觸鉛后，血鉛水平會逐漸下降，孩子通過尿液、汗液、糞便排鉛。鉛也會存儲在骨骼中，骨骼中的鉛需要更長的時間才能減少。 應(yīng)對：鈣、鐵、鉛等金屬離子在消化道中的吸收共用同一吸收載體，提高膳食中鈣、鐵等金屬營養(yǎng)元素的含量，從而提高消化道中金屬離子吸收載體的結(jié)合率，可有效抑制同是金屬離子的鉛在消化道中的吸收。而且，維生素C促進(jìn)鐵的吸收。因此：均衡飲食，保證鈣、鐵、維生素C的攝入（關(guān)注微信公眾號，具體食量在營養(yǎng)元素系列講），如牛奶，奶酪、豬肉、牛肉、羊肉、火龍果、橙子、菠菜。 環(huán)境中的鉛及應(yīng)對：只要鉛來源于環(huán)境接觸，那就可以盡量減少孩子的鉛暴露！ 來源1 | 油漆和乳膠漆 鉛可以提高油漆的性能，可以維持油漆顏色持久鮮艷、耐用、防潮。我國的《室內(nèi)裝飾裝修材料內(nèi)墻涂料中有害物質(zhì)限量》只是限制鉛的用量，未禁止含鉛。室內(nèi)的墻壁脫落、開裂，日常損耗產(chǎn)生的粉塵，這些含鉛粉塵容易經(jīng)口、經(jīng)呼吸道進(jìn)入兒童體內(nèi)，是兒童鉛暴露的高危因素。 應(yīng)對：減少室內(nèi)裝飾粉塵：及時清理陳舊裝飾，及時翻新開裂、掉皮的墻面，用濕抹布拭去家中灰塵，避免用雞毛撣子揚塵，從而減少裝飾材料中的鉛釋放到家庭環(huán)境中。 來源2 | 飲用水源 水管、水龍頭、管道連接閥等裝置可能含鉛，污染水源，兒童飲用后經(jīng)消化道吸收。 應(yīng)對：確保飲用水安全：燒開的水不會減少水中鉛的含量，建議家庭安裝凈水裝置，且確保使用不含鉛的配套管路，或購買純凈水飲用。尤其是對于小嬰兒，如果用含鉛的水沖泡奶粉，鉛攝入量非常之大，但水中的鉛不易經(jīng)皮膚吸收，對于洗澡用水可不必如飲用水一樣要求。 來源3 | 日常物品 鉛的用處非常廣泛，比如鉛粉顯色力好，附著力強；氧化鉛被添加入玻璃，廣泛用于顏色鮮艷的水晶泥，噴漆玩具，糖果的包裝紙，化妝品，顏色艷麗的玻璃杯，瓷器上的釉料，珠寶，傳統(tǒng)藥物如含鉛黑膏藥、鉛丹。孩子咬玩具，脫落的細(xì)屑含鉛，可經(jīng)消化道吸收。 另外鉛筆不含鉛，鉛筆外面的涂層可能含鉛。食用深海魚不會引起鉛暴露。 應(yīng)對：給孩子使用不含鉛的玩具、物品：不玩水晶泥，不貼黑膏藥，如果家人使用含鉛丹的黑膏藥，需要沐浴換衣后再接觸孩子。及時丟掉掉漆的玩具。不用鮮艷釉面的瓷器，不咬糖果包裝紙。選擇有無鉛標(biāo)識的玻璃杯。 來源4 | 廢氣及泥土 汽油、航空燃料、其它物品消耗產(chǎn)生的鉛顆粒會飄散在空氣中、沉積在土壤中，持續(xù)多年。含鉛的泥土粘在衣物、鞋襪上，隨著兒童的活動，污染室內(nèi)區(qū)域，從而反復(fù)被兒童接觸。 應(yīng)對：日常勤洗手，勤換衣，勤打掃，勤洗玩具，進(jìn)入室內(nèi)換室內(nèi)鞋，尤其是臨街、臨近工廠的住宅。機場附近、室外灰塵多、汽車尾氣多的地方戴口罩。 來源5 | 從事相關(guān)行業(yè)的家人 從事油漆、電焊、電池制造、彩繪玻璃、環(huán)衛(wèi)、廢品回收行業(yè)的家人，下班后通過衣服、頭發(fā)、皮膚攜帶含鉛物質(zhì)，帶入家里。 應(yīng)對：從事鉛相關(guān)工作的家人，回家前需要洗頭洗澡、清理口鼻、更換衣服鞋襪。遠(yuǎn)離這些工廠買房居住。 如何知曉鉛暴露，血鉛高該怎么辦及時了解血鉛水平，是避免持續(xù)鉛暴露的關(guān)鍵手段！盡管血液中的鉛只占體內(nèi)鉛的一部分，但血鉛是了解鉛暴露最簡單易行的手段。 美國CDC建議： 兒童在12月齡，24月齡保健均需完善血鉛檢查。 l 如果血鉛小于35ug/L。 建議： 飲食均衡，營養(yǎng)豐富全面，注意衛(wèi)生，定期保健。 l 檢測到血鉛水平大于35ug/L。 建議： 找醫(yī)生復(fù)診，給孩子做學(xué)習(xí)及早期發(fā)展測評。 仔細(xì)查找兒童生活環(huán)境中的鉛來源，并及時將其清除。 給予高鈣高鐵飲食。（關(guān)注微信公眾號，在營養(yǎng)元素系列講） 定期檢測血鉛水平。（見下表） 若血鉛大于200ug/L。建議行腹部X光檢查，排查胃腸道中含鉛油漆屑等不透光異物，必要時胃腸道去污治療。 若血鉛大于450ug/L。建議：如果有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要急診入院。如果沒法為兒童提供安全的無鉛環(huán)境，或醫(yī)生考慮需要使用螯合劑驅(qū)鉛治療，則收入院。 無論血鉛水平如何，CDC都不建議的檢查： 檢查牙齦鉛線。 神經(jīng)生理功能檢查。 腎功能檢查（除了螯合劑驅(qū)鉛治療期間）。 檢查頭發(fā)、牙齒、指甲的鉛含量。 長骨的X線檢查。 長骨的X線熒光檢查。 美國兒童的血鉛水平如何？摘自：Individual- and community-level factors associated with detectable and elevated blood lead levels in US children: results from a national clinical laboratory. JAMA Pediatr. Published online September 27, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.3518 醫(yī)生說明：以上為美國CDC的建議，我國作為發(fā)展中國家，正處于工業(yè)化的進(jìn)程中，鉛暴露、鉛中毒問題只會更加嚴(yán)峻。本文目的不是引發(fā)家長的焦慮，是鼓勵家長盡力給孩子提供少鉛環(huán)境。 參考文獻(xiàn)：Childhood Lead Poisoning Prevention Program | CDC 兒童鉛中毒及防治的回顧與新進(jìn)展，中國兒童保健雜志. 2017,25(04) 關(guān)注張醫(yī)生的微信公眾號，了解更多內(nèi)容！圖片：來源于網(wǎng)絡(luò)（侵刪）

美國兒科學(xué)會建議，在12月齡和24月齡時做普遍性鉛檢測。 實際上，只要家長擔(dān)心寶寶有鉛超標(biāo)的風(fēng)險，就可以給寶寶做血鉛的檢查。 家長可以帶著寶寶去門診醫(yī)生，建議第一次檢查通過靜脈血血鉛含量檢測來篩查和發(fā)現(xiàn)鉛中毒的證據(jù)。雖然一些機構(gòu)可以通過毛細(xì)血管血監(jiān)測血鉛，但是因為可能存在皮膚上的鉛進(jìn)而影響結(jié)果，所以往往不建議作為第一次檢查的選擇。

鉛中毒通過靜脈鉛濃度升高來診斷。血鉛水平≥35μg/L（0.17umol/L）時就啟動鉛中毒的特異性干預(yù)，這是美國CDC于2021年11月最新制定的參考水平。 但是美國兒科學(xué)會和美國CDC聲明，沒有安全或“無毒性”的鉛水平。 對于幼童，低水平的鉛中毒可能導(dǎo)致永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷（智力下降、注意力受損、行為異常等后果），而且，鉛對神經(jīng)和行為的損害是不可逆的。另外，鉛中毒還可能導(dǎo)致貧血、腎功能損害、生殖器官毒性等，而大劑量的急性鉛中毒，則可能導(dǎo)致昏迷甚至死亡。 所以最好的鉛水平就是：0！