肝炎

40多年來，硫唑嘌呤（AZA）一直被認(rèn)為是誘導(dǎo)和維持自身免疫性肝炎（AIH）反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，治療通常需要終生維持，因?yàn)锳ZA停止后復(fù)發(fā)很常見。因此，需要替代治療方案。既往研究已經(jīng)表明，嗎替麥考酚酯（MMF）可替代硫唑嘌呤（AZA）用于自身免疫性肝炎（AIH）患者的一線治療。但目前還沒有MMF作為一線治療AIH患者長期反應(yīng)和療效數(shù)據(jù)。2022年9月，發(fā)表在《JHEPreports》的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：與硫唑嘌呤相比，嗎替麥考酚酯治療的無應(yīng)答率似乎更低，同時(shí)能夠誘導(dǎo)更高的生化應(yīng)答率。MMF治療組的不耐受性明顯低于AZA治療組。MMF患者治療后能夠停藥的概率顯著高于AZA患者。因此可以證明MMF是AIH中安全有效的替代一線治療方案。研究人員通過長達(dá)21年的前瞻性隨訪研究，共納入了292名AIH患者（女性：213人；中位年齡：59[17-85]歲）。與AZA組相比，MMF組在12個(gè)月（86vs.71.8%；p<0.05）和隨訪結(jié)束（96vs.87.2%；p=0.03）時(shí)無應(yīng)答率較低（p=0.02），完全生化應(yīng)答率較高。AZA組的治療變動(dòng)更頻繁（43.7%對(duì)11%；p<0.001），主要是因?yàn)椴荒褪?，而MMF被證明是安全的（嚴(yán)重并發(fā)癥3.8對(duì)18.8%；p=0.0003）。根據(jù)指南，MMF治療組患者更符合停止免疫抑制治療指征（p<0.05）。MMF似乎是AIH的一種有效的替代一線治療方案，與AZA相比，4周無應(yīng)答率較低，12個(gè)月和隨訪結(jié)束時(shí)完全生化應(yīng)答率較高。在本文中，我們發(fā)現(xiàn)嗎替麥考酚酯（MMF）作為替代一線免疫抑制劑的使用在長期內(nèi)比AZA有效得多，4周無應(yīng)答率較低，12個(gè)月和隨訪結(jié)束時(shí)應(yīng)答率較高。此外，AZA治療的患者更容易因?yàn)椴荒褪芏淖冎委?，而MMF治療的患者更有資格實(shí)現(xiàn)治療退出。MMF被證明是AIH中安全有效的替代一線治療方案。?參考文獻(xiàn)：1.????DalekosGN,ArvanitiP,GatselisNK,GabetaS,SamakidouA,GiannoulisG,RigopoulouE,KoukoulisGK,ZachouK.Long-termresultsofmycophenolatemofetilvs.azathioprineuseinindividualswithautoimmunehepatitis.JHEPRep.2022Sep30;4(12):100601.doi:10.1016/j.jhepr.2022.100601.PMID:36411768;PMCID:PMC9674541.

需要預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來減少藥物性肝炎的發(fā)生嗎？常見肝病分類1、病毒性肝炎由多種肝炎病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等）引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。2、脂肪性肝病指脂肪（主要是甘油三酯）在肝臟過度沉積的臨床病理綜合征，分為酒精性和非酒精性脂肪性肝病。酒精性肝?。菏怯捎陂L期大量飲酒所致的肝臟疾病。非酒精性肝?。撼凭推渌鞔_的肝損害因素外所致的脂肪性肝病。3、自身免疫性肝病以肝臟為相對(duì)特異性免疫病理損傷器官的一類自身免疫性疾病。4、藥物性肝炎還有一種常見且不能忽視的肝病——藥物性肝炎，又名藥物性肝損傷(drug-inducedliverinjury，DILI)，是肝臟受藥物毒性損傷或發(fā)生過敏反應(yīng)所引起的疾病，通常在用藥后5～90天內(nèi)發(fā)生(特異質(zhì)反應(yīng)在5天內(nèi))，嚴(yán)重的藥物性肝損傷可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性腎、腦功能損傷、急性肝衰竭，甚至死亡。在美國，超過50%的急性肝功能衰竭是由藥物引起的。在我國，藥物性肝損傷仍是一種常見的藥物不良反應(yīng)，占所有藥物不良反應(yīng)的10%～15%。西藥、中成藥、中草藥、膳食補(bǔ)充劑均可以導(dǎo)致藥物性肝損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國引起肝損傷的藥物主要為各類保健品和傳統(tǒng)中藥（26.81%）、抗結(jié)核藥（21.99%）、抗腫瘤藥或免疫抑制劑（8.34%）。近年來，隨著自服保健品和中草藥的現(xiàn)象越來越多，由此導(dǎo)致的藥物性肝損傷也越來越常見。研究顯示，23.38%的患者在發(fā)生藥物性肝損傷時(shí)合并有病毒性肝炎、脂肪性肝病等基礎(chǔ)肝病，此類患者的肝損傷表現(xiàn)更為嚴(yán)重，發(fā)生肝衰竭和導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)也更大。當(dāng)遇到一位肝功能異常的患者時(shí)，我們?cè)撊绾闻袛嗥涫撬幬飳?dǎo)致的肝功能異常，而不是其他原因?qū)е碌母喂δ墚惓?？其具體診斷流程可見下圖：藥物性肝損傷（DILI）診斷流程圖（BCS：巴德-基亞里綜合癥；IPH：特發(fā)性門靜脈高壓癥；NRH：結(jié)節(jié)性再生性增生；PH：紫癜性肝病；SOS/VOD：肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病。R=（ALT實(shí)測(cè)值/ULN)/(ALP?實(shí)測(cè)值/ULN)?）停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施。懷疑DILI診斷后立即停藥,約95%患者可自行改善甚至痊愈;少數(shù)發(fā)展為慢性,極少數(shù)進(jìn)展為ALF/SALF。有報(bào)道,肝細(xì)胞損傷型恢復(fù)時(shí)間約(3.3±3.1)周,膽汁淤積型約(6.6±4.2)周。同時(shí)，美國FDA于2013年制定了藥物臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)DILI的停藥原則，出現(xiàn)下列情況之一應(yīng)考慮停用肝損傷藥物:(1)血清ALT或AST>8ULN;(2)ALT或AST>5ULN,持續(xù)2周;(3)ALT或AST>3ULN,且TBil>2ULN或INR>1.5;(4)ALT或AST>3ULN,伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多(>5%)上述原則適用對(duì)象為藥物臨床試驗(yàn)受試者,且有待前瞻性系統(tǒng)評(píng)估,因此在臨床實(shí)踐中僅供參考。需要預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來減少藥物性肝炎的發(fā)生嗎？有人說，保肝藥是一類“讓人聽了名字就忍不住想買的藥物”。病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等均會(huì)表現(xiàn)出肝損害，讓保肝藥物越來越受歡迎。上述這些肝病患者在肝功能正常時(shí)一般不推薦常規(guī)服用保肝藥，但仍有很多肝病患者經(jīng)常提出：“我要不要吃點(diǎn)養(yǎng)肝護(hù)肝的藥？”據(jù)《中國新聞周刊》報(bào)道，中國患者一年吃掉百億元保肝藥！在多個(gè)肺結(jié)核患者社群發(fā)現(xiàn)，從水飛薊賓、雙環(huán)醇、谷胱甘肽等化學(xué)藥，到益肝靈、保肝丸、葵花護(hù)肝片等中成藥，一大類被統(tǒng)稱為“保肝藥”的藥物，成為結(jié)核病治療的“標(biāo)配”，貫穿整個(gè)療程，部分患者服用的保肝藥數(shù)量甚至比抗結(jié)核藥還要多。很多患者“久病成醫(yī)”認(rèn)為“吃的抗結(jié)核藥會(huì)造成藥物性肝損害，所以要吃保肝藥?。　逼鋵?shí)，服用保肝藥，一是預(yù)防肝損害，二是在肝損傷真正發(fā)生時(shí)，用保肝藥來治療。在動(dòng)物模型中，一些藥物被認(rèn)為可以保護(hù)肝細(xì)胞，進(jìn)而改善肝臟生化指標(biāo)，在國內(nèi)許多肝病治療中被廣泛使用。一些保肝藥物的確具有降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的作用，然而指標(biāo)的降低并不能完全真實(shí)地反映肝功能的改善。目前尚缺乏預(yù)防性應(yīng)用保肝藥物來降低藥物性肝炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，指南對(duì)預(yù)防性應(yīng)用抗炎保肝藥物的推薦意見級(jí)別為“弱推薦、中等質(zhì)量”。專家意見1．有高危因素（有肝臟基礎(chǔ)疾病、老年人群、營養(yǎng)不良）的患者需謹(jǐn)慎選用抗結(jié)核藥物，盡量少用或慎用肝損傷發(fā)生率較高的抗結(jié)核藥物。2.盡可能避免聯(lián)合使用其他損害肝臟的藥物，如唑類抗真菌藥、對(duì)乙酰氨基酚等。3.藥物性肝損傷的首要治療措施是及時(shí)停用導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物，對(duì)固有型藥物性肝損傷可酌情減少用藥劑量。比如對(duì)于抗結(jié)核藥物所致藥物性肝損傷（DILI）。4．建議對(duì)有高危因素的患者給予預(yù)防性保肝治療，但對(duì)無高危因素的患者常規(guī)給予預(yù)防性保肝治療是否能減少藥物性肝損傷的發(fā)生尚缺乏證據(jù)。專家推薦：（1)僅ALT<3倍正常值上限而無明顯癥狀，酌情停用肝損傷發(fā)生頻率高的抗結(jié)核藥物(2)ALT≥3倍正常值上限，或總膽紅素≥2倍正常值上限，停用有關(guān)抗結(jié)核藥物，密切觀察下保肝治療(3)ALT＞5倍正常值上限，或ALT≥3倍正常值上限且伴有黃疸、惡心、嘔吐、乏力等癥狀，或總膽紅素≥3倍正常值上限，立即停用所有抗結(jié)核藥物，積極保肝治療?保肝藥物分類保肝機(jī)制代表藥物促肝細(xì)胞再生類促肝細(xì)胞生長素、多烯磷脂酰膽堿；保肝解毒類葡醛內(nèi)酯、還原型谷胱甘肽、硫普羅寧；緩解膽汁淤積類熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸；保肝降酶類甘草酸類、雙環(huán)醇；抗氧化類水飛薊素。目前暫無證據(jù)顯示2種或以上抗炎保肝藥物對(duì)藥物性肝損傷有更好的療效,?因此尚不推薦2種或以上抗炎保肝藥物聯(lián)用。保肝藥常見用藥誤區(qū)01、盲目選擇保肝藥??保肝藥物的選擇要有的放矢，不能盲目用藥。?應(yīng)在明確肝病類型后有針對(duì)性地保肝治療。02、單一使用保肝藥??保肝藥只能輔助性地治療肝病。??病毒性肝炎患者應(yīng)先進(jìn)行抗病毒治療；酒精性肝病患者應(yīng)先戒酒；藥物性肝病患者應(yīng)立即停用肝毒性藥物并盡快清除體內(nèi)殘留藥物。在此基礎(chǔ)上使用保肝藥才能起到保護(hù)肝臟的作用。單一使用保肝藥物，治療效果往往不佳。特別是病毒性肝病患者若長時(shí)間、單一地進(jìn)行保肝治療，可能失去抗病毒治療的時(shí)機(jī)。03、過量使用保肝藥有些肝病患者治病心切，可能過量使用某種保肝藥或聯(lián)合使用多種保肝藥。殊不知，保肝藥物進(jìn)入體內(nèi)，也需要在肝臟進(jìn)行代謝，反而加重肝臟負(fù)擔(dān)；而藥物作用機(jī)制可能雷同，聯(lián)合使用不僅會(huì)造成不必要的浪費(fèi)還會(huì)增加不良反應(yīng)，得不償失。藥師建議01、簡化用藥可選擇1種具有多重作用機(jī)制的藥物（如腺苷蛋氨酸），既能從多條途徑保護(hù)肝細(xì)胞，又具備抗膽汁淤積作用，是較理想的選擇。02、療效確切避免使用療效不明確的保肝藥物03、安全監(jiān)測(cè)肝病患者應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。但過分依賴降酶藥物使轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到正常范圍，造成一種“治好”的假象，也是不可取的。04、優(yōu)化方案保肝藥物不是用得越多越好，要根據(jù)不同的病因、病期、病情，針對(duì)性地選擇1-3種。溫馨提示：由于肝病患者的體質(zhì)和病情不一，具體施治時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免自行用藥和不合理用藥。?生活小貼士少飲酒勿每日大魚大肉，暴飲暴食，要均衡飲食避免熬夜勞累謹(jǐn)慎用藥：特別是成分不明、療效不確切的保健品；中草藥（主要是何首烏、補(bǔ)骨脂、延胡索、大黃、決明子、附子、三七等）定期檢查隨訪，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)常用保肝藥物的臨床應(yīng)用1、維生素及促進(jìn)代謝類藥物?代表藥物：水溶性維生素（如維生素C、復(fù)合維生素B）、輔酶A、輔酶Q10、肌苷、門冬氨酸鳥氨酸?、門冬氨酸鉀鎂等。?臨床應(yīng)用：各種肝病所致的維生素缺乏、物質(zhì)代謝低下、能量代謝低下、凝血功能障礙、肝性腦病。2、促肝細(xì)胞再生類藥物?代表藥物：促肝細(xì)胞生長素、多烯磷脂酰膽堿。?臨床應(yīng)用：急慢性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎等。3、解毒保肝類藥物??代表藥物：還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯、N-乙酰半胱氨酸、青霉胺等。?臨床應(yīng)用：（1）治療急慢性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝和重金屬中毒性肝損傷；（2）用于食物或藥物中毒。4、降酶類保肝藥?代表藥物：聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇片。?臨床應(yīng)用：慢性肝炎、藥物性肝損傷、非酒精性脂肪肝、酒精性肝病。?用法用量：聯(lián)苯雙酯，口服，每次25-50mg（1-2片），每日3次（肌酐可減少本藥的降酶反跳作用）5、利膽保肝藥物?代表藥物：腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。??臨床應(yīng)用：自身免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。6、其他?甘草酸甜素制劑（如復(fù)方甘草酸胺、甘草酸二胺、復(fù)方甘草酸苷、異甘草酸鎂注射液）、水飛薊素、苦參素。?臨床應(yīng)用：各型肝炎如病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎的治療。

引起肝炎的原因很多，最常見的原因是病毒和酒精，其它原因包括脂肪肝、藥物性肝炎和自身免疫性肝炎等。公眾最關(guān)注的病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁和戊型，其中危害最大是乙型肝炎和丙型肝炎。統(tǒng)計(jì)顯示，全球約3.54億的人患有慢性病毒性肝炎，每年約有100萬人死于乙型肝炎病毒相關(guān)的疾病。今年世界肝炎日給出的最新數(shù)據(jù)是，每30秒會(huì)有一人死于肝炎相關(guān)性疾病!為了紀(jì)念乙肝病毒的發(fā)現(xiàn)者，諾貝爾獎(jiǎng)得主巴魯克·塞繆爾·布隆伯格教授，提高人們對(duì)病毒性肝炎及其所致疾病的認(rèn)識(shí)和了解，世界衛(wèi)生組織及合作伙伴自2011年開始把布隆伯格教授的生日7月28日定為世界肝炎日。我國在乙肝病毒的防治中取得了巨大成功。乙肝疫苗的接種率超過了95%，1-4歲乙肝病毒感染率從1992年的9.67%降低到了0.32%。然而，由于我國既往已感染的病人基數(shù)大，目前感染乙肝病毒的人數(shù)仍然高達(dá)8600萬左右，其中2800萬為慢性乙肝，肝硬化和肝癌的人數(shù)約270萬。因此，肝炎不像我們想象的那么遙遠(yuǎn)。今天，7月28日，是第12個(gè)世界肝炎日，讓我們一起行動(dòng)起來，認(rèn)識(shí)肝炎，早期檢測(cè)，早期預(yù)防。1.病毒性肝炎是怎樣傳播的？為什么現(xiàn)在入學(xué)和入職體檢不讓檢查乙肝？不同肝炎病毒的傳播途徑是不同的。甲肝和戊肝是糞口傳播，可以通過污染的手、食物或水源傳播；乙肝、丙肝和丁肝則主要通過母嬰、血液和血制品、破損的皮膚黏膜及性接觸傳播。甲肝病毒可在環(huán)境中長期存在，注意個(gè)人衛(wèi)生可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，接種甲肝疫苗也能避免感染。戊型肝炎的傳播途徑主要是污染的水源。乙肝患者日常生活工作中與同事握手，同桌共餐等是不會(huì)傳播給他人的，因此，既往入學(xué)和入職體檢檢測(cè)乙肝是不合適的。平常正常體檢和單位體檢鼓勵(lì)檢測(cè)乙肝，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期檢測(cè)和早期治療。2.乙肝的癥狀有哪些？肝炎的早期癥狀主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、進(jìn)食后腹脹，沒有饑餓感，特別是厭吃油膩食物等。一般不會(huì)有劇烈的腹痛，可以有上腹部不適。當(dāng)肝細(xì)胞進(jìn)一步受損時(shí)，會(huì)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色發(fā)黃，皮膚瘙癢等。病程遷延的慢性乙肝病人還會(huì)出現(xiàn)皮膚晦暗，牙齦容易出血。進(jìn)入肝硬化期的，則會(huì)出現(xiàn)蜘蛛痣、腹水、消化道出血以及肝性腦病等嚴(yán)重癥狀和并發(fā)癥。3.乙肝病毒攜帶、乙肝大三陽和小三陽是怎么回事？慢性乙肝病毒攜帶者是指乙肝病毒表面抗原為陽性，無慢性肝炎癥狀，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上血清轉(zhuǎn)氨酶均無異常，且肝組織學(xué)檢查正常者。篩查乙肝最常用的是乙肝5項(xiàng)，而大三陽和小三陽是一種通俗的說法。當(dāng)乙肝表面抗原，E抗原和核心抗體都陽性時(shí)，表示病毒復(fù)制，有較強(qiáng)的傳染性，如果伴有肝功能異常，需要根據(jù)專家建議選擇抗病毒治療。小三陽指的是乙肝表面抗原，E抗體，核心抗體都陽性，表示病毒復(fù)制活動(dòng)及傳染性較弱。由于病毒可能存在變異，即便是“小三陽”，病毒仍進(jìn)行復(fù)制，因此，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)乙肝病毒的水平(HBV-DNA)來做出判斷。4.注射乙肝疫苗后產(chǎn)生的保護(hù)性抗體會(huì)一直存在嗎？乙肝表面抗體是乙肝表面抗原刺激人體免疫系統(tǒng)后產(chǎn)生的抗體。這一抗體的水平和體內(nèi)持續(xù)的時(shí)間與每個(gè)人的免疫反應(yīng)有關(guān)。因此，隨著時(shí)間的增長，這一抗體水平會(huì)減低，甚至消失。乙肝疫苗的最主要的意義是保護(hù)未成年人。胎兒、新生兒一旦感染乙肝病毒，約有90%～95%成為慢性病毒攜帶者；兒童感染乙肝病毒，約有20%成為慢性乙肝病毒攜帶者；成人感染乙肝病毒，只有3%～6%發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)。對(duì)于乙肝抗體轉(zhuǎn)陰的成年人，也不需要過于擔(dān)心；對(duì)于有顧慮、免疫力低下的，可以選擇再次注射乙肝疫苗。5.哪些人容易感染丙型肝炎？有丙肝疫苗嗎？丙肝高危人群包括：靜脈內(nèi)注射過毒品者，尤其是共用注射器者；不安全性行為者；1992年前使用過血液制品或者器官移植的；使用不潔工具紋身或紋眉者；HIV感染者；接受過手術(shù)、輸血、血液透析或介入性治療患者；感染丙肝病毒的母親所生的新生兒；接觸丙肝病毒的醫(yī)護(hù)人員，特別是有針刺傷的人員；1945年-1965年出生的人（這個(gè)時(shí)期的丙肝感染率最高）等。與乙肝病毒不同，丙肝病毒的分型多，疫苗研發(fā)困難大，目前仍沒有有效的丙肝疫苗。6.什么是酒精性肝炎？乙肝感染者可以飲酒嗎？酒精性肝炎是酒精性肝病的一個(gè)階段。酒精性肝病是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。早期沒有特殊癥狀，疾病進(jìn)展后期可以出現(xiàn)黃疸、腹水和消化道出血等。長期飲酒史指的是，飲酒超過5年，折合乙醇量男性≥40克/天，女性≥20克/天，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80克/天。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，酒精相關(guān)疾病造成的死亡占全球所有疾病的死亡原因的6%，約50%的肝硬化的原因與飲酒有關(guān)。因此，病毒性肝炎的病人如果飲酒，無疑是雪上加霜。7.什么是藥物性肝炎?哪些藥物最容易引起肝損害？藥物性肝損傷指的是由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。已知全球有1100多種上市藥物具有潛在肝毒性，常見的包括非甾體抗炎藥、抗感染藥物（含抗結(jié)核藥）、抗腫瘤藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥、心血管系統(tǒng)用藥、代謝性疾病用藥、激素類藥物、某些生物制劑和中草藥、天然藥、保健品以及膳食補(bǔ)充劑等。不同藥物可以導(dǎo)致相同類型肝損傷，同一種藥物也可導(dǎo)致不同類型的肝損傷。我國人口基數(shù)大，人群不規(guī)范用藥較為普遍，一項(xiàng)研究顯示，中國大陸藥物性肝損傷的發(fā)生率為每年23.8/10萬，因此不能忽視。大多數(shù)藥物性肝損傷臨床表現(xiàn)為急性過程，停藥1～2個(gè)月可以恢復(fù)正常，少數(shù)患者(約占10％～15％)肝損傷嚴(yán)重，可進(jìn)展為肝衰竭，需要肝移植挽救生命。亦有部分患者(6%～20%)發(fā)病6月后，血清ALT、AST、ALP及TBil仍持續(xù)異常，或存在門靜脈高壓或慢性肝損傷的影像學(xué)和組織學(xué)證據(jù)，臨床診斷為慢性肝損傷。8.如何早期發(fā)現(xiàn)肝癌？原發(fā)性肝癌是指從肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤；一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國每年約有11萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡人數(shù)的45％。慢性肝病是原發(fā)性肝癌的最主要原因，包括乙肝病毒和丙肝病毒感染引起的慢性病毒性肝炎、黃曲霉毒素B1引起的慢性肝損害、酒精性肝病。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群建議6個(gè)月或1年檢查腹部超聲以及血清甲胎蛋白是早期發(fā)現(xiàn)肝癌的重要手段。其中，監(jiān)測(cè)甲胎蛋白(AFP)尤其重要。在亞洲成人中，約70%的原發(fā)性肝癌患者血清中出現(xiàn)AFP升高。血清甲胎蛋白及其異質(zhì)體AFP-L3是臨床上應(yīng)用最廣泛和特異性最強(qiáng)的原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物，國內(nèi)常用于肝癌患者的普查、早期診斷、術(shù)后監(jiān)測(cè)和隨訪。對(duì)于甲胎蛋白≥400ng/ml超過1個(gè)月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病的患者，應(yīng)高度考慮肝細(xì)胞癌，其診斷特異性高達(dá)99%，而敏感性僅為17%。研究顯示，在甲胎蛋白不升高的情況下，有34.3%的肝癌患者，在確診1年前即出現(xiàn)AFP-L3升高。當(dāng)以10%為AFP-L3的臨界值時(shí)，其對(duì)早期肝細(xì)胞癌的檢測(cè)敏感性為22%～33%，特異性為93%～94%。對(duì)于甲胎蛋白陰性（＜20ng/ml）肝細(xì)胞肝癌患者，AFP-L3的檢測(cè)敏感性為12%～21%，特異性為97%～98%。2005年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)將AFP-L3監(jiān)測(cè)應(yīng)用于肝細(xì)胞肝癌的預(yù)警，并把AFP-L3≥10%作為診斷肝細(xì)胞癌的高特異性指標(biāo)。參考文獻(xiàn)：1.ACGClinicalGuideline:AlcoholicLiverDisease.AmJGastroenterol.2018,113(2):175-194.doi:10.1038/ajg.2017.469.2.Asian-PacificclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofhepatitisB:a2015update.HepatolInt(2016)10:1-98.DOI10.1007/s12072-015-9675-4.3.HepatitisCGuidance2018Update:AASLD-IDSARecommendationsforTesting,Managing,andTreatingHepatitisCVirusInfection.ClinicalInfectiousDiseases,2018,67(10):1477-92.4.HepatitisBVirus:AdvancesinPrevention,Diagnosis,andTherapy.ClinMicrobiolRev,2020,33:e00046-19.https://doi.org/10.1128/CMR.00046-19.5.藥物性肝損傷診治指南.中華肝臟病雜志，2015,23(11):810-820.6.劉毓鍵,馬明洋.血清標(biāo)志物在肝細(xì)胞肝癌早期診斷中的研究進(jìn)展及應(yīng)用前景.醫(yī)學(xué)綜述,2020,26(7):1325-1336.7.Hepatocellularcarcinomasurveillance:Anevidence-basedapproach.WorldJGastroenterol,2019,25(13):1550-1559.

????大多數(shù)人都不太了解自身免疫性肝炎是怎么一回事！????從前在臨床工作中，常有一些病因不明、肝功能反復(fù)異常的肝病患者，難以明確診斷并給予相應(yīng)治療，為臨床醫(yī)師帶來較大的困惑，患者亦承受嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這部分患者往往在完善了相關(guān)檢查，且排除了細(xì)菌、病毒、藥物、酒精、寄生蟲、代謝因素造成的肝臟損害后，仍不能明確診斷的，應(yīng)高度警惕自身免疫性肝炎。????自身免疫性肝炎是肝病中的一種特殊類型，與自身免疫紊亂有直接關(guān)系。????自身免疫肝炎的表現(xiàn)與病毒性肝炎極為相似。????首先就是肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶上升；其次就是可能出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致肝硬化，出現(xiàn)腹水、上消化道出血等癥狀。因此，常常與病毒性肝炎混淆，與病毒性肝炎相比，自身免疫肝病是非常有個(gè)性的。01?對(duì)年齡在15至40歲的年輕女性“情有獨(dú)鐘”。????據(jù)統(tǒng)計(jì)，該病80%以上為年輕女性。當(dāng)年輕女性出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高而又找不到常見的肝炎病因時(shí)，應(yīng)高度懷疑該病。02?自身免疫肝炎善于偽裝，可以不動(dòng)聲色地吞噬肝細(xì)胞，患者難于覺察。????它發(fā)病一般比較慢，初期只是覺得乏力，檢查為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)展到一定時(shí)期會(huì)有黃疸。此后再發(fā)現(xiàn)可能已發(fā)展為重癥肝炎甚至肝硬化，治療上大多為時(shí)已晚。03?在癥狀方面，肝臟首當(dāng)其沖，由于免疫細(xì)胞“亂砍亂殺”，其它器官也飽受株連、難逃厄運(yùn)。????自身免疫肝炎常常伴有其它病變，比如關(guān)節(jié)炎、結(jié)腸炎、腎炎、心肌炎、皮肌炎、干燥綜合癥等等，這些病變醫(yī)學(xué)上稱為肝外表現(xiàn)。因此，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)從肝外表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)線索，順藤摸瓜，從而發(fā)現(xiàn)自身免疫性肝炎。????由于自身免疫肝炎和遺傳因素密切相關(guān)，還難于明確制定切實(shí)可行的預(yù)防方案。該病雖難以預(yù)防但卻是可以控制的，所以及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療更為重要。

沒錯(cuò)，轉(zhuǎn)氨酶高就代表有肝炎，但很多人對(duì)肝炎兩個(gè)字有誤解，以為肝炎就是傳染病。不是的，轉(zhuǎn)氨酶高說明肝細(xì)胞有損傷，而造成轉(zhuǎn)氨酶升高的原因有很多，如肝炎病毒，飲酒，肥胖，藥物，自身免疫因素等等，不是只有傳染性肝炎病毒才會(huì)造成轉(zhuǎn)氨酶高。依據(jù)不同的原因，再細(xì)分為病毒性肝炎，酒精性肝炎，非酒精性脂肪性肝炎，藥物性肝炎，自身免疫性肝炎等等。目前，最常見的就是因?yàn)榉逝衷斐傻闹靖我鸬霓D(zhuǎn)氨酶升高。因此，不要一看到轉(zhuǎn)氨酶高就認(rèn)為自己有傳染病，先查清楚原因再說。