軀體形式障礙

【標(biāo)準(zhǔn)與討論】軀體癥狀障礙多學(xué)科診療專家共識https://mp.weixin.qq.com/s/6l8dATePaw_L7fPK-fG95g摘要軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）為DSM-5中的疾病診斷名稱，其在綜合醫(yī)院門診檢出率較高，SSD患者日常功能顯著受損，因反復(fù)就醫(yī)導(dǎo)致社會醫(yī)療資源浪費。中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會軀體癥狀及相關(guān)障礙學(xué)組組織了來自全國的臨床學(xué)科專家，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和分析，并通過會議討論，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及結(jié)合專家的經(jīng)驗提出了本共識。SSD的提出在一定程度上彌補(bǔ)了既往對非器質(zhì)性軀體癥狀的診斷中過分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，提示臨床各科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者的心理行為特征，全面評估生物-心理-社會因素，警惕其他精神障礙和軀體疾病的共病，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，遵循多學(xué)科協(xié)作分級診療原則，并根據(jù)人格特征、文化背景因素針對性選擇適用的心理治療技術(shù)，結(jié)合軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物。一、背景軀體癥狀障礙（somaticsymptomdisorder，SSD）指患者存在使其感到痛苦或?qū)е氯粘Ｉ畈糠止δ苁艿斤@著損害的一個或多個軀體癥狀，同時伴有與軀體癥狀相關(guān)的過度或不相稱的異常思維、感覺、認(rèn)知或行為，或與健康相關(guān)的過度情感體驗。SSD屬于精神障礙診斷范疇，但患者常因多種非特異性軀體癥狀首診于臨床各科，被診斷為各類功能性軀體綜合征，在綜合醫(yī)院門診SSD的檢出率達(dá)33.8%?［?1?］?。SSD患者過度關(guān)注自身軀體狀況，而難以接受自己可能存在心理問題，反復(fù)求醫(yī)、過度檢查卻無法得到滿意的療效，不僅影響個人及家庭的日常生活，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗，從而加劇醫(yī)患矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費?［?2?］?。為提高廣大醫(yī)療工作者對SSD的認(rèn)識，從心身整合的角度理解SSD患者軀體癥狀背后的心理社會因素，中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會成立了軀體癥狀及相關(guān)障礙學(xué)組，聯(lián)合上海市醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)?？品謺M織來自精神醫(yī)學(xué)/心身醫(yī)學(xué)科、消化科、心血管科、呼吸科、兒科、腫瘤科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的專家，經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析、會議討論，就SSD的診斷特征、臨床特征以及多學(xué)科協(xié)作分級診療模式達(dá)成專家共識。二、方法檢索國內(nèi)外SSD相關(guān)臨床研究、指南和共識，檢索平臺包括PubMed、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等，檢索詞條包括SSD、軀體形式障礙、功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征等）、醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀等，檢索時間為2013年1月1日至2022年5月23日。文獻(xiàn)檢索結(jié)果經(jīng)過查重、初步篩選最終納入94篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索流程見?圖1?。本共識的制訂以文獻(xiàn)分析為基礎(chǔ)，結(jié)合多學(xué)科臨床經(jīng)驗，就SSD相關(guān)的重點問題制訂條目，形成初稿，采用德爾菲法達(dá)成共識，由所有專家組成員對草擬的共識意見進(jìn)行匿名投票，當(dāng)意見得到70%的“同意”或“強(qiáng)烈同意”時將其納入專家共識，不符合70%同意率的意見經(jīng)過修改，重新提交下一輪，最多進(jìn)行三輪投票，最終形成共識意見。圖1?SSD多學(xué)科診療專家共識文獻(xiàn)檢索流程圖三、診斷特征（一）診斷理念的改變對非器質(zhì)性軀體癥狀的認(rèn)識一直受器質(zhì)性與功能性、軀體與精神等二分法的影響。無論是各類功能性軀體綜合征（如腸易激綜合征、纖維肌痛），還是精神障礙中的“軀體形式障礙”，均要求鑒別身體不適并非由軀體疾病造成，證明軀體癥狀是醫(yī)學(xué)上難以解釋的?［?3?］?。這一標(biāo)準(zhǔn)在臨床實踐中操作困難且一致性差。2013年DSM-5中采用新的診斷SSD標(biāo)準(zhǔn)，擯棄了器質(zhì)性與功能性的二分法，不再排除軀體疾病，而是基于陽性的心理行為特征——對軀體癥狀的異常想法、感覺和行為（SSD診斷B標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行診斷。2018年發(fā)布的ICD-11中關(guān)于軀體不適障礙（bodydistressdisorder，BDD）的診斷也體現(xiàn)了心身整合的理念，重點關(guān)注痛苦的癥狀和心理行為特征。不同診斷系統(tǒng)中SSD相關(guān)診斷分類及亞型的比較見?表1?。診斷B標(biāo)準(zhǔn)的提出，明確了從心理行為層面界定精神障礙，而非單純依據(jù)排除生物學(xué)可定義的疾病。心理行為特征的納入提高了診斷的有效性，增加了預(yù)測有效性和臨床實用性，能更好地識別心理障礙、嚴(yán)重殘疾和需要心身干預(yù)的患者?［?4?］?。但另一方面，SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)具有非特異性，更多基于主觀和難以測量的認(rèn)知，且未排除其他軀體疾病及精神疾病存在過度診斷的可能性，在臨床實踐中應(yīng)注意避免?［?5?］?。（二）SSD診斷的信度和效度在DSM-5現(xiàn)場試驗中，SSD的診斷具有良好的信度、效度和臨床效用?［?6?,?7?,?8?］?。SSD的診斷一致性在成人患者群體中位居第3（?Kappa=0.61），僅次于神經(jīng)認(rèn)知障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙?［?6?］?。有研究顯示，納入心理癥狀評估后SSD的診斷有較好的結(jié)構(gòu)效度和預(yù)測效度，對臨床診療及研究均有重要作用?［?9?］?。（三）SSD與功能性綜合征的關(guān)系心身整合理念被越來越多的學(xué)科所重視，美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南中直接引入SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出“軀體咳嗽綜合征”（somaticcoughdisorder），以替代“心因性咳嗽”診斷；德國腸易激綜合征指南中增加了心理行為和社會功能標(biāo)準(zhǔn)，如求醫(yī)行為/焦慮以及生活質(zhì)量受損?［?10?］?。功能性綜合征的概念與SSD相似，Tavel?［?11?］?認(rèn)為各種類型的功能性軀體綜合征存在共同的重疊的特征，最好能歸于一種診斷分類，如SSD。Henningsen?［?12?］?提出功能性軀體綜合征的診斷是特異性的以主要癥狀為導(dǎo)向的，而SSD診斷是非特異性的以癥狀群為導(dǎo)向的，兩者之間存在廣泛的重疊。然而另有研究顯示，SSD不足以取代功能性軀體綜合征，在纖維肌痛患者中只有25.6%符合SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在腸易激綜合征患者中也僅為27.1%，且臨床醫(yī)生在應(yīng)用SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)方面缺乏經(jīng)驗?［?13?］?，SSD診斷的應(yīng)用受到限制?［?14?,?15?］?。共識意見1：SSD在一定程度上彌補(bǔ)了既往診斷中過分強(qiáng)調(diào)精神-軀體二元論的不足，納入陽性的心理行為標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的信度、效度和臨床實用性。心身整合的理念和醫(yī)療模式正逐漸占據(jù)重要位置，臨床醫(yī)生在檢查軀體情況的同時需要有意識地評估心理社會因素，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，尤其是精神心理科醫(yī)生需要掌握不同的診斷系統(tǒng)進(jìn)展，及時精準(zhǔn)地診治患者。四、臨床特征（一）臨床癥狀SSD患者的軀體癥狀復(fù)雜多樣且不具特異性，嚴(yán)重程度可從輕微功能損害到嚴(yán)重致殘狀態(tài)。軀體癥狀多與情緒沖突或近期心理社會應(yīng)激事件有密切關(guān)系，與體力勞動、飲食誘發(fā)等關(guān)聯(lián)較小?［?16?］?。通常很難查出與軀體癥狀相關(guān)的病理改變，或者病理改變不能解釋軀體癥狀的嚴(yán)重程度，甚至針對潛在病理改變的治療也不能緩解癥狀。SSD患者常伴隨情緒問題，尤其是與軀體疾病/癥狀嚴(yán)重性不相稱的“災(zāi)難性”想法和思維，以及隨之產(chǎn)生的持續(xù)高水平焦慮?［?17?,?18?］?。有研究表明，超過50%的SSD患者合并焦慮和抑郁癥，23.9%存在自殺意念，17.6%試圖自殺?［?19?］?。盡管有明顯的心理痛苦和行為異常，大多數(shù)患者仍然傾向于拒絕精神心理科就診?［?20?］?。而就診于其他臨床學(xué)科的SSD患者在軀體感覺放大、疑病、述情障礙、病恥感、殘疾等方面更嚴(yán)重，生活質(zhì)量更低，因而?？漆t(yī)師面臨的挑戰(zhàn)更為艱巨?［?21?］?。SSD患者的患病行為異常，常固執(zhí)而持續(xù)的要求進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查?；颊叩姆磸?fù)就醫(yī)及長期病假導(dǎo)致了職業(yè)功能障礙，人際交往及社會功能也受到影響?［?22?］?。非特異性軀體癥狀也是兒童青少年拒絕上學(xué)的重要原因，缺勤天數(shù)與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。此外，SSD患者過度關(guān)注自身軀體狀況，反復(fù)求醫(yī)、過度檢查，也容易引發(fā)醫(yī)師的負(fù)面體驗，不僅加劇了醫(yī)患矛盾，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費。有調(diào)查顯示，美國每年可歸因于“軀體化”的醫(yī)療資源消耗占全部醫(yī)療保健支出的16%，超過其他心理疾患的2倍?［?23?］?。因此，臨床各學(xué)科對SSD的早期識別和篩查及與精神心理科的會診聯(lián)絡(luò)和轉(zhuǎn)診，對求醫(yī)困難、減少醫(yī)患矛盾以及節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。（二）患病率關(guān)于SSD的患病率缺乏大樣本的流行病學(xué)調(diào)查研究，目前已有研究者使用了基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)的半結(jié)構(gòu)化臨床訪談進(jìn)行SSD診斷，而其他則是通過癥狀自評量表或臨床評估報告檢出率。國內(nèi)1項多中心橫斷面研究顯示，綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為33.8%，其中在軀體?？?、精神心理科和中醫(yī)科的患病率分別為40.2%、42.1%和19.0%?［?1?］?。德國1項研究表明精神心理科門診的SSD患病率為54.6%?［?24?］?。日本1項研究報道，77.7%的精神心理科患者符合軀體癥狀及相關(guān)障礙診斷?［?25?］?。SSD的檢出率在普通人群中為4.5%~17.4%?［?7?，?26?,?27?］?，在老年人群（>60歲）中為63.2%?［?28?］?，在初級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中為22.8%~39.4%?［?29?,?30?］?，在綜合醫(yī)院為3.5%~45.5%?［?31?,?32?,?33?］?。在呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化科、腫瘤科、風(fēng)濕科等其他臨床專科SSD的檢出率為5.8%~52.9%?［?34?,?35?,?36?,?37?,?38?,?39?］?。共識意見2：臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)重視SSD的癥狀特點，包括非特異性、非器質(zhì)性的持續(xù)軀體癥狀，與癥狀嚴(yán)重性不相稱的想法和過度的健康焦慮，反復(fù)就診、要求重復(fù)檢查等不良就醫(yī)行為，盡早進(jìn)行SSD的篩查、評估和診斷。共識意見3：SSD的患病率目前尚無一致結(jié)論，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明SSD在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床各科均較為常見，我國綜合醫(yī)院門診的SSD患病率為33.8%，SSD不僅影響個人和家庭的生活質(zhì)量，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，還導(dǎo)致醫(yī)療資源大量浪費。臨床醫(yī)生需要具備對SSD的初步了解和判斷并進(jìn)行早期篩查，在制定診療計劃過程中充分考慮SSD的影響。（三）病因目前研究顯示，SSD發(fā)病受生物、心理和社會多因素影響。多項研究顯示SSD患者腦結(jié)構(gòu)和腦功能的變化（如額葉皮質(zhì)-紋狀體環(huán)路功能失調(diào)）可能與其災(zāi)難化觀念、情緒調(diào)節(jié)、自我感覺和身體知覺功能的異常相關(guān)?［?40?,?41?,?42?,?43?,?44?,?45?］?。此外，心率變異性降低和腸道菌群改變也可能與SSD相關(guān)?［?46?,?47?］?。童年時期的負(fù)性經(jīng)歷及個性特征（不良的人格基礎(chǔ)、回避型或焦慮型依戀模式等）也是SSD發(fā)病的重要影響因素，軀體癥狀可能被用作心理防御或潛意識獲益的手段?［?48?,?49?,?50?］?。受傳統(tǒng)文化的影響，患者很難直面情緒問題，而更容易以軀體化的形式表現(xiàn)出來。心理社會應(yīng)激，如急性軀體疾病、有壓力的工作環(huán)境和負(fù)性生活事件是誘發(fā)軀體不適的重要因素?［?16?］?。此外，臨床醫(yī)生對檢查結(jié)果“過度強(qiáng)調(diào)不良后果的解讀”（如淺表性胃炎過度解讀為胃癌早期病變），或?qū)ι飳W(xué)因素的堅持，會誘發(fā)或加重患者對其癥狀的痛苦體驗和擔(dān)心?［?51?］?。在各種因素影響下，患者的感知傾向于“不夠精確的感官輸入”和“過于精確的預(yù)期”這一模式，誘發(fā)對身體的痛苦感知，并進(jìn)一步導(dǎo)致軀體癥狀的出現(xiàn)和慢性化，嚴(yán)重影響心身健康?［?52?］?。SSD多因素疾病模型見?圖2?。圖2?軀體癥狀障礙多因素疾病模型?［44］共識意見4：目前SSD的病因尚不明確，受患者自身認(rèn)知和不良環(huán)境因素的影響，生物學(xué)機(jī)制主要涉及額葉皮質(zhì)等腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和功能改變，建議從心身整合角度理解患者軀體癥狀背后的心理意義，關(guān)注生物-心理-社會等多因素對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。五、多學(xué)科分級協(xié)作診療（一）多學(xué)科協(xié)作模式SSD的疾病管理需要臨床各科密切合作，基于風(fēng)險評估形成階梯式、多學(xué)科協(xié)作模式。首診醫(yī)生需要警惕SSD的特征線索，了解SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和常見共病，善用評估工具，掌握良好的溝通技巧，及時處理軀體不適，必要時轉(zhuǎn)診會診?［?53?］?。精神心理科醫(yī)生在SSD的疾病管理方面具有專業(yè)優(yōu)勢，包括對于疾病識別、醫(yī)患關(guān)系、心理干預(yù)和藥物治療的指導(dǎo)。在基于醫(yī)療資源消耗情況、功能缺損程度及醫(yī)患關(guān)系等方面的風(fēng)險評估分級后實施恰當(dāng)?shù)碾A梯式診治：輕度SSD患者由各科室首診醫(yī)生定期隨訪，避免過多的軀體檢查和轉(zhuǎn)診，逐步減少不必要的用藥；中度SSD患者由各科室首診醫(yī)生規(guī)范管理，同時精神心理科醫(yī)生會診，給予相應(yīng)的心理治療和（或）藥物治療，治療過程中至少每3個月再評估1次癥狀、診斷、嚴(yán)重程度和治療效果；重度SSD患者轉(zhuǎn)至精神心理科進(jìn)一步治療，同時相關(guān)的臨床?？贫ㄆ陔S訪?［?54?,?55?］?；見?圖3?。圖3?軀體癥狀障礙多學(xué)科協(xié)作模式?［54,55］目前多學(xué)科協(xié)作模式的具體實施仍然需要探索，社區(qū)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和多學(xué)科會診的開展可能會起到重要作用。社區(qū)醫(yī)聯(lián)體可有效聯(lián)動三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院，推動分級診療。多學(xué)科會診由多個臨床?？频膶＜夜餐懻?，有助于全面評估最大限度減少誤診漏診及制定最佳治療方案。共識意見5：SSD的治療應(yīng)遵循多學(xué)科協(xié)作分級診療原則，基于風(fēng)險評估、癥狀嚴(yán)重程度分級實施相匹配的階梯式診療，發(fā)揮多學(xué)科各自的專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供心身整合的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地改善功能缺陷以提高生活質(zhì)量。（二）診斷流程關(guān)于SSD的診斷首先需要全面采集病史（包括癥狀演變規(guī)律、病程、既往就醫(yī)記錄等），并系統(tǒng)評估軀體癥狀及心理行為特征（疾病觀念、癥狀歸因、健康焦慮、患病行為等），將核心癥狀歸納為綜合征，由綜合征引出各種可能的假設(shè)診斷，經(jīng)過鑒別后作出最終診斷；見?圖4?。圖4?軀體癥狀障礙診斷流程圖（三）評估在臨床各科可通過詢問“你每天要花多少個小時來處理你的身體問題？”以快速評估癥狀相關(guān)的思想、感覺和行為是否過度，如患者報告每天花3~4h處理身體不適，應(yīng)進(jìn)行更全面的SSD篩查?［?56?］?。目前已有多個標(biāo)準(zhǔn)化和經(jīng)過驗證的自評量表可協(xié)助評估和篩查SSD；見?表2??；颊呓】祮柧恚≒atientHealthQuestionnaire-15，PHQ-15）和軀體癥狀量表（SomaticSymptomScale-8，SSS-8）常用于評估軀體癥狀負(fù)荷，Whiteley指數(shù)（WhiteleyIndex-8，WI-8）和軀體癥狀障礙B標(biāo)準(zhǔn)量表（SomaticSymptomDisorder-BCriteriaScale，SSD-12）用于評估心理癥狀負(fù)荷。有研究表明，PHQ-15或SSS-8聯(lián)合SSD-12，可篩查SSD高風(fēng)險人群?［?57?］?。此外，DSM-5臨床定式檢查（研究版）（StructuredclinicalinterviewforDSM-5researchversion，SCID-5-RV）中的SSD診斷模塊是有效的診斷性訪談工具，但由于需要精神科?？婆嘤?xùn)且耗費時間較長，其臨床應(yīng)用受到限制，目前主要用于研究。共識意見6：“每日用于處理軀體不適的時間”可作為快速評估指標(biāo)，如用時3h及以上，建議進(jìn)一步采用自評量表全面評估，PHQ-15和（或）SSS-8可評估軀體癥狀負(fù)荷，WI-8和（或）SSD-12可評估心理癥狀負(fù)荷，PHQ-15或SSS-8聯(lián)合SSD-12可篩查SSD高風(fēng)險人群，必要時可進(jìn)行診斷性訪談。（四）共病及鑒別診斷SSD常與其他精神障礙共病，如抑郁、焦慮、睡眠障礙等；見?表3?。有研究顯示，與非SSD患者或健康對照者相比，SSD患者抑郁和焦慮水平較高，且精神障礙程度與軀體疾病嚴(yán)重程度相關(guān)?［?58?,?59?,?60?,?61?,?62?］?。SSD共病抑郁和焦慮的影響因素包括SSD病程、患者生活質(zhì)量、社會功能、認(rèn)知和情緒調(diào)節(jié)能力、人格特征等?［?63?,?64?,?65?,?66?］?。SSD患者的睡眠質(zhì)量與軀體化的心理影響相關(guān)，共病睡眠障礙可導(dǎo)致更加嚴(yán)重和持久的致殘癥狀，也會引起廣泛性焦慮障礙、抑郁癥及物質(zhì)濫用等更多嚴(yán)重的精神共病?［?67?］?。當(dāng)患者軀體癥狀和心理特征符合其他精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（如疾病焦慮障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙、抑郁障礙、雙相情感障礙）時，需要精神心理科醫(yī)生仔細(xì)鑒別同時予以診斷；見?表4?。例如，當(dāng)患者癥狀只發(fā)生在抑郁發(fā)作時，應(yīng)作出抑郁而非SSD的診斷；而當(dāng)同時符合SSD和抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮共病。SSD還與多種器質(zhì)性疾病共病，如癡呆、高血壓和糖尿病等?［?37?,?38?，?68?,?69?,?70?,?71?］?；見?表3?。在1項評估SSD患者身體狀況的研究中，28.8%患有哮喘，23.1%患有循環(huán)系統(tǒng)疾病，13.5%患有痛風(fēng)、風(fēng)濕病或關(guān)節(jié)炎?［?72?］?。共病軀體疾病的患者SSD-12得分較高且疾病的嚴(yán)重程度較高?［?71?，?73?］?。因此精神心理科醫(yī)生需要關(guān)注SSD患者的身體狀況，必要時請相應(yīng)的臨床?？漆t(yī)生會診，予以共病診斷及治療；臨床?？漆t(yī)生在治療軀體疾病時也應(yīng)當(dāng)警惕SSD的可能性，必要時由精神心理科會診或轉(zhuǎn)診。共識意見7：鑒于SSD的共病較為常見，且共病精神障礙或軀體疾病的SSD患者的疾病嚴(yán)重程度更高，建議在擬診SSD的同時考慮是否存在常見共病，包括抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙、癡呆、高血壓、糖尿病等。（五）一般治療共情且相互信任的醫(yī)患關(guān)系是延續(xù)治療關(guān)系及保障治療效果的基礎(chǔ)。以下心身同治的接診技術(shù)貫穿于接診及治療的全過程，可以幫助臨床各科醫(yī)生與SSD患者進(jìn)行更好的溝通。（1）建立同盟：基于以往的醫(yī)療關(guān)系，SSD患者在就診時可能混合著不現(xiàn)實的期望、悲觀和對該職業(yè)的不信任。在這種情況下，建立一個信任的治療同盟必須從尊重患者的癥狀開始，承認(rèn)癥狀的真實性，共情患者對癥狀的感受，理解患者的疾病觀念，使患者感到醫(yī)生確實認(rèn)真對待其軀體主訴。（2）全面評估：在接診SSD患者時，避免過早地否認(rèn)軀體疾病。針對患者的軀體主訴，根據(jù)病史和體格檢查選擇適當(dāng)?shù)脑\斷性檢查，排除嚴(yán)重軀體疾病，拒絕不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查要求。同時探索相關(guān)的社會心理壓力源，識別導(dǎo)致癥狀發(fā)生、維持或惡化的因素，幫助患者理解生理和心理癥狀之間的聯(lián)系，比如壓力時“頭痛”，焦慮時“胃痛”，了解身心互動以及癥狀的應(yīng)對方式。（3）定期隨訪：向患者反饋檢查結(jié)果，與其解釋不太可能出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，多數(shù)病因不明的患者可以接受隨訪觀察。在隨訪過程中，安排定期短間隔的就診，強(qiáng)調(diào)癥狀不危及生命，以減少患者的過度就醫(yī)行為。如患者軀體癥狀明顯，可藥物對癥處理，但要引導(dǎo)患者設(shè)定“功能改善”而不是“癥狀消失”的治療目標(biāo)?［?74?］?。共識意見8：建議所有醫(yī)生掌握心身同治的接診技術(shù)，將心身整合的醫(yī)療理念貫徹診療全過程，建立共情互信的醫(yī)患關(guān)系是疾病治療及管理的核心。（六）?？浦委熜睦碇委熓荢SD治療的一個重要部分，主要用于解決潛在的心理問題，旨在改變患者感知癥狀的方式，幫助患者理解癥狀的意義。心理治療包括認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）、正念療法（mindfulness-basedtherapy，MBT）、短期心理動力學(xué)治療（short-termpsychodynamicpsychotherapy，STPP）、系統(tǒng)式治療等，臨床中可根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式。（1）CBT是研究證據(jù)最充分的治療方式，是SSD患者首選的治療方法?［?75?］?。CBT側(cè)重改變患者對癥狀的認(rèn)知和行為，可以提供積極的應(yīng)對策略，同時處理與疾病體驗直接相關(guān)的想法和感受，基于團(tuán)體的治療可有效緩解軀體癥狀，基于個體的治療可改善抑郁和焦慮癥狀?［?76?］?。（2）正念療法將注意力集中于當(dāng)下，發(fā)展對癥狀的新態(tài)度，促進(jìn)對生理或心理痛苦的非評判性接受，減少對這些經(jīng)歷的反思和災(zāi)難化傾向，對患者的總體癥狀嚴(yán)重程度以及抑郁和焦慮癥狀有顯著持續(xù)的改善?［?74?］?。（3）心理動力療法專注于揭示一個人的無意識內(nèi)容，積極尋找癥狀的原因和持續(xù)因素。STPP可顯著緩解患者的軀體癥狀，改善抑郁、焦慮、一般精神癥狀、殘疾和軀體功能，且療效持續(xù)超過6個月?［?77?］?。（4）人際心理治療基于“精神疾病的癥狀常表現(xiàn)在社會及人際背景中”的理念，幫助患者了解疾病發(fā)展變化與生活事件之間的關(guān)系、學(xué)習(xí)處理人際問題的方式，可顯著改善患者的軀體化癥狀?［?78?,?79?］?。（5）心智化指個體對自己和他人想法感受的關(guān)注，可應(yīng)用于不同理論框架以及不同治療方式，可以優(yōu)化患者的社交學(xué)習(xí)能力，從而促進(jìn)社交適應(yīng)?［?80?］?。（6）家庭治療是基于系統(tǒng)思想、以家庭單位進(jìn)行干預(yù)的治療方法。該理論認(rèn)為，個體的異常心理行為與生理功能不僅發(fā)生于個體內(nèi)部，還與其所處的人際系統(tǒng)相互影響。家庭治療旨在通過與整個家庭的會談、安排行為作業(yè)及其他非語言技術(shù)來消除或緩解家庭中某個體的心理問題。家庭治療尤其適用于兒童青少年SSD患者，可有效改善軀體化，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)?［?74?］?。（7）其他心理治療如催眠療法、行為療法、人文療法、整合療法等尚未得到充分的研究。近年提出的側(cè)重正性感知的幸福感療法（well-beingtherapy）值得臨床探索。（8）在日常實踐中有較多患者不愿意接受心理治療，可選擇在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)照護(hù)，通過宣教、結(jié)構(gòu)化咨詢、精神病學(xué)訪談或重歸因培訓(xùn)等方式幫助患者康復(fù)和自我管理。心理治療的總體研究質(zhì)量為低到中等，由于干預(yù)的性質(zhì)，參與者、治療師和結(jié)果評估者缺乏盲法，可能導(dǎo)致高偏倚風(fēng)險?［?81?］?。關(guān)于SSD的藥物治療應(yīng)權(quán)衡利弊之后使用，目前尚無針對性用藥，常根據(jù)其軀體癥狀和精神癥狀選擇相應(yīng)的藥物進(jìn)行個體化治療?［?82?］?。如軀體癥狀明顯，可使用對癥藥物，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥（如丁螺環(huán)酮和坦度螺酮）、抗抑郁藥、抗精神病藥等?；趯δ苄攒|體綜合征的研究結(jié)果，抗抑郁藥被用于治療軀體化癥狀，尤其是新一代抗抑郁藥，包括SSRIs（如氟西汀）、SNRIs（如文拉法辛）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如瑞波西汀）、四環(huán)類抗抑郁藥（如馬普替林）、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能再攝取抑制劑（如米氮平）、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（如曲唑酮）以及可逆性單胺氧化酶抑制劑（如嗎氯貝胺），其他抗抑郁藥包括阿戈美拉汀和伏硫西汀等?？咕癫∷帲ㄈ鐘W氮平）對以疼痛為主的軀體化癥狀的療效也已被證明，并且對于共病腫瘤的患者第2代抗精神病藥能有效改善譫妄、惡心嘔吐、疼痛、惡病質(zhì)?？拱d癇藥（如普瑞巴林、加巴噴?。┮蚓哂芯徑馓弁吹寞熜?，也被應(yīng)用于軀體形式障礙的治療。1篇納入了26項RCT的系統(tǒng)綜述顯示，與安慰劑相比，新一代抗抑郁藥可有效降低SSD患者癥狀嚴(yán)重程度，而不同的抗抑郁藥之間治療效果無顯著差異，且聯(lián)合用藥（SSRIs+第2代抗精神病藥）比單藥治療的療效更優(yōu)?［?83?］?。然而，目前大部分關(guān)于SSD藥物治療的研究存在偏倚風(fēng)險高、數(shù)據(jù)異質(zhì)性強(qiáng)、樣本量小等問題，因此證據(jù)等級較低。此外，藥物治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)可能會對癥狀感知產(chǎn)生放大影響，藥物應(yīng)以最低劑量開始，逐漸滴定緩慢增加到有效劑量，還應(yīng)注意監(jiān)測藥物相互作用及不良反應(yīng)，避免引入新的壓力源。其他治療方式包括中醫(yī)療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動訓(xùn)練及音樂療法等。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)建立了一套注重整體的理論，如“八綱辨證”“臟腑學(xué)說”“情志學(xué)說”等，能夠?qū)Ω鞣N臨床現(xiàn)象以及它們之間的關(guān)系賦予意義，患者在診療過程中獲得解釋共情，更容易發(fā)展良好的醫(yī)患關(guān)系。臨床上，對SSD患者采用辨證論治：肝郁脾虛證用逍遙散，心脾兩虛證及脾氣虛證用歸脾湯、酸棗仁湯等，肝郁氣滯證用四逆散、柴胡疏肝散等，心虛膽怯證用安神定志丸，心腎不交證用交泰丸等，肝郁化火用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等，心肝火旺證用天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸等，中醫(yī)治則治法特別強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)及安神法?［?84?］?。中藥湯劑治療多以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，其循證證據(jù)相對不足。目前有研究證實舒肝解郁膠囊和烏靈膠囊能有效改善輕、中度抑郁焦慮癥狀，與鹽酸氟西汀膠囊的治療效果相當(dāng)?［?85?,?86?］?。此外，神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)是一種新的治療策略，包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激和電休克治療，其能夠調(diào)節(jié)相關(guān)的大腦網(wǎng)絡(luò)，在越來越多的研究中顯示出一定的治療前景?［?87?］?。分級活動訓(xùn)練是一種操作性條件反射行為方法，可通過低強(qiáng)度至中強(qiáng)度的活動改善情緒及疼痛閾值和睡眠。音樂療法可能通過緩解主觀壓力來減輕軀體癥狀?［?88?］?。共識意見9：心理治療是SSD的首選治療方法，其中CBT是研究證據(jù)最充分的治療方式，正念療法、STPP、系統(tǒng)式治療等也具有一定的治療效果。建議根據(jù)患者的性格特征等選擇適合的心理治療方式，開展個性化治療。共識意見10：目前尚無SSD的針對性治療用藥，根據(jù)軀體癥狀和合并癥選擇合適的藥物有助于癥狀緩解。如軀體癥狀明顯，可對癥處理，如合并顯著焦慮和抑郁癥狀，可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等治療。臨床推薦藥物聯(lián)合心理干預(yù)的治療策略。共識意見11：其他治療方式如中藥湯劑及中成藥、神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)、活動訓(xùn)練、音樂療法等可作為補(bǔ)充干預(yù)措施，其具有潛在的治療前景。（七）預(yù)后SSD的病程呈慢性遷延性。在1項為期4年的前瞻性研究中，觀察到SSD的持續(xù)率為58.6%，緩解率為41.4%，與軀體癥狀相關(guān)的心理損傷是SSD持續(xù)性病程的關(guān)鍵預(yù)測因子?［?89?］?。對伴有頭暈和眩暈癥狀的SSD患者進(jìn)行的1年隨訪研究中，SSD的持續(xù)率為82%，持續(xù)性病程的危險因素是研究期間身體虛弱的自我概念和抑郁，此外基線時診斷為焦慮癥或同時診斷為焦慮癥和抑郁癥是重要的預(yù)測因素?［?59?］?。1項回顧性隊列研究評估了青少年SSD患者出院后18~30個月功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)81%完全恢復(fù)或部分恢復(fù)，父母完全接受SSD診斷的患者治療參與度更高、完全康復(fù)的可能性更大?［?90?,?91?］?。軀體癥狀的數(shù)量、與軀體癥狀相關(guān)的心理困擾、與健康相關(guān)的焦慮癥狀是SSD復(fù)發(fā)的預(yù)測因子，其他影響預(yù)后的不利因素還包括：神經(jīng)質(zhì)、受教育水平和經(jīng)濟(jì)社會地位低、生活中有難以避免的應(yīng)激處境等?［?92?,?93?］?。對于難處理的慢性病例，一方面需要堅持醫(yī)學(xué)上“不傷害”原則，不遷就進(jìn)行沒有必要的檢查和適應(yīng)證不明的治療；另一方面，本著不拋棄不放棄的原則定期隨訪，給予充分的臨床關(guān)懷。疾病管理強(qiáng)調(diào)共同協(xié)作的治療關(guān)系，可指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理?［?94?］?：（1）改變生活方式，適當(dāng)休息規(guī)律鍛煉，提倡從輕度到中度強(qiáng)度的有氧運動和力量訓(xùn)練，緩慢增加強(qiáng)度；（2）應(yīng)對情緒，記錄身體不適時的想法和感受尋找誘發(fā)癥狀的因素；（3）積極進(jìn)行社交活動回歸日常生活。共識意見12：SSD的病程遷延，在治療過程中需要與患者建立治療同盟，長期、定期隨訪監(jiān)測療效和不良反應(yīng)，關(guān)注癥狀相關(guān)的心理困擾、焦慮、抑郁和社會背景等影響預(yù)后的因素。有必要首先對醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療衛(wèi)生行政部門管理人員開展SSD診療相關(guān)的培訓(xùn)，以推進(jìn)SSD規(guī)范化診治工作的開展。SSD在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科均較為常見，顯著損害患者的日常功能，浪費社會醫(yī)療資源。在此呼吁從醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)開始，強(qiáng)化臨床醫(yī)生有關(guān)SSD及其共病的診療意識，高度重視醫(yī)患治療同盟的建立，將心身整合的醫(yī)療理念貫穿于接診及治療全過程，全面評估生物-心理-社會因素，建立“多學(xué)科協(xié)作分級診療”模式，在共同的臨床特征基礎(chǔ)上開展個性化治療。本共識的發(fā)布標(biāo)志著國內(nèi)SSD診療工作已經(jīng)邁出了第一步，有關(guān)SSD的流行病學(xué)調(diào)查、發(fā)病機(jī)制、治療策略等仍有待高質(zhì)量的研究證據(jù)進(jìn)一步探討。關(guān)于SSD多學(xué)科診療共識會根據(jù)臨床證據(jù)的積累進(jìn)行修訂，持續(xù)為臨床醫(yī)生提供最新的基于證據(jù)的診療建議，幫助患者早日康復(fù)，造福家庭和社會。

隨著現(xiàn)代社會生活的快節(jié)奏以及壓力的不斷增大，臨床上有大量的病人，包括很多年輕人和青少年，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)各種身體不適感，如胸悶、頭痛、胃痛、乏力、慢性疲勞等,反復(fù)就診和檢查身體并沒有毛病，有的孩子家長們甚至認(rèn)為他們是不是裝的？是不是以生病逃避上學(xué)？答案是否定的。實際上，他們得的是一種特殊的疾病，被稱為「軀體化障礙」。軀體化障礙往往是由于心理問題導(dǎo)致植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂造成的，病因有遺傳、精神壓力過大、遭受虐待、生活應(yīng)激事件等。由于「軀體化障礙」癥狀常常時好時壞，患者常因為自己的軀體癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消他們的疑慮，且耗用了大量不必要的醫(yī)療資源；盡管這部分患者癥狀的發(fā)生、持續(xù)與不愉快的生活事件密切相關(guān)，但患者否認(rèn)心理因素的。軀體化障礙會有哪些癥狀？多種多樣經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官：①心血管系統(tǒng):胸悶/胸痛,心動過速，心慌，心跳重；②呼吸系統(tǒng):胸悶,胸憋，嘆氣(長出氣),窒息感,呼吸困難，咽喉異物感（堵感、咽炎）；③胃腸道:噯氣,打嗝,胃部燒灼感,腹脹,惡心,胃部飽感,腸動感,腸鳴,腹瀉,體重減輕,便秘等;④神經(jīng)系統(tǒng):頭疼，偏頭疼,頭麻,頭暈,耳鳴,腦鳴,血壓波動，甚至?xí)炟?；⑤生殖泌尿系統(tǒng):尿頻,尿急,排尿困難,痛經(jīng),停經(jīng),性冷淡,過早射精,陽痿;⑥肌肉系統(tǒng):肌肉酸痛(頸、肩、背、腰痛),肢體抽動,手抖,活動不靈活,肌肉抽動,牙齒打顫,聲音發(fā)抖；⑦感覺系統(tǒng):發(fā)冷發(fā)熱,皮膚刺痛，軟弱無力感，手麻,腳麻;⑧植物神經(jīng)系統(tǒng):口干,面部頸部潮紅,蒼白,易出汗。

這兩個藥的藥理大致相同，同為SNRI，因此把它們放在一起來講對SNRI的治療作用更全面。我們在治療軀體性癥狀，如疼痛、對健康的關(guān)注、對身體某種細(xì)微感覺的變化的過度擔(dān)心、對疲乏感的持續(xù)焦慮、反復(fù)檢查身體健康狀況、反復(fù)尋求他人對自身健康的關(guān)注、周圍患病人群對自身帶來的恐懼感等，經(jīng)?？紤]使用SNRI，通過NE的作用機(jī)制來緩解這種軀體及疾病焦慮障礙，但是我們會發(fā)現(xiàn)，在治療這類人群時會有一大部分無效甚至加重，因為在這些癥狀很多并不是原發(fā)癥狀，而是焦慮障礙的繼發(fā)癥狀或并發(fā)癥狀，這種情況下焦慮才是癥狀的核心，而長期、持續(xù)、高劑量的SNRI作用引起的5HT、NE及繼發(fā)的DA升高增加了焦慮敏感度而出現(xiàn)更強(qiáng)的軀體性癥狀。因此對存在功能性軀體癥狀患者需要選確定這種癥狀的屬性后采取不同治療方案，對整個治療成敗非常重要。

軀體化障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的一組神經(jīng)癥?；颊咭蜻@些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時患者確實存在某種軀體障礙，但其嚴(yán)重程度并不足以解釋患者的痛苦與焦慮。一、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適癥狀，可涉及身體的任何部位或器官，各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，最常見的癥狀是：胃腸道感覺異常，疼痛、打嗝、反酸、惡心、嘔吐等，皮膚感覺異常，燒灼感、疼痛、癢、麻木、蟻走感等，皮膚斑點，性及月經(jīng)方面的癥狀。癥狀常導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)和明顯的社會功能障礙，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。二、診斷1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)（1）符合軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀之中，至少有2組共6項：①胃腸道癥狀，如：腹痛；惡心；腹脹或脹氣；嘴里無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次數(shù)多、稀便，或水樣便；②呼吸循環(huán)系癥狀，如：氣短；胸痛；③泌尿生殖系癥狀，如：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物；④皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：瘢痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感。（3）體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對癥狀的嚴(yán)重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害作出合理解釋。（4）對上述癥狀的優(yōu)勢觀念使病人痛苦，不斷求診，或要求進(jìn)行各種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。（5）如存在自主神經(jīng)活動亢進(jìn)的癥狀，但不占主導(dǎo)地位。2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的障礙。3.病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年。4.排除標(biāo)準(zhǔn)排除精神分裂癥及其相關(guān)障礙、心境精神障礙、適應(yīng)障礙，或驚恐障礙。三、治療1.一般治療治療開始時要重視醫(yī)患關(guān)系的建立。要以耐心、同情、接納的態(tài)度對待患者的痛苦和訴述。應(yīng)該告知患者他是罹患了一種疾病，并以積極的口吻向患者敘述軀體化障礙的各種表現(xiàn)。醫(yī)生應(yīng)該向患者保證，目前沒有依據(jù)證明軀體疾病導(dǎo)致患者的不適，而患者的不適可能和應(yīng)激有關(guān)。2.心理治療心理治療是主要治療形式，其目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，減輕心理因素的影響。（1）支持性心理治療給予患者解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識，對于緩解情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。（2）心理動力學(xué)心理治療幫助患者探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。（3）認(rèn)知治療對于疑病觀念明顯且有疑病性格的患者，予以認(rèn)知矯正治療，有遠(yuǎn)期療效。（4）森田療法使患者了解癥狀實質(zhì)并非嚴(yán)重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，對于緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量有效。3.藥物治療軀體化障礙患者常常會有焦慮和抑郁癥狀，可用抗抑郁藥、抗焦慮藥、精神病藥三類。SSRI、SNRI對于改善患者軀體疼痛癥狀有一定作用。常用苯二氮?類或非苯二氮?類抗焦慮藥。第二代抗精神病藥適用于有偏執(zhí)觀念的患者或疑病觀念的患者。