浙江省人民醫(yī)院

門診來了一位年輕人，他在半年前的體檢中發(fā)現(xiàn)肺部有一枚實(shí)性結(jié)節(jié)，當(dāng)時(shí)沒有注意；在三個(gè)月前一次感冒中又做了一個(gè)胸部CT,報(bào)告提示有3枚肺結(jié)節(jié)，其中1枚是磨玻璃影；小心起見，這次跑到省醫(yī)院又做了一次胸部CT掃描復(fù)查，報(bào)告顯示一共有9個(gè)結(jié)節(jié)，3個(gè)是磨玻璃結(jié)節(jié)！年輕人很生氣，為什么當(dāng)時(shí)的CT報(bào)告漏了這么多肺結(jié)節(jié)？?其實(shí)這種情況很常見，因?yàn)樗蜟T檢查的方法不一樣，第一次是普通CT檢查，第二次是薄層CT檢查，最后一次是薄層檢查加人工智能肺結(jié)節(jié)篩查。2017年以來，人工智能識(shí)別的廣泛臨床應(yīng)用，使低劑量胸部CT體檢如虎添隱翼！再隱蔽的肺結(jié)節(jié)，在人工智能面前也隱藏不了1分鐘。接下來的數(shù)字觸目驚心:以浙江省人民醫(yī)院為例，2017年到2021年期間，大約有80萬人參加了胸部CT低劑量掃描，80%的檢查人群中有肺結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)大于2個(gè)以上結(jié)節(jié)的又占到80%以上。所幸的是，這么多結(jié)節(jié)中，惡性腫瘤的比例不到1%，更多的是炎性增殖性病變，其次是腺體前驅(qū)性病變，而后兩者都是良性病變。???那么問題來了，這么多肺結(jié)節(jié)是不是一定要放射科醫(yī)生在報(bào)告中體現(xiàn)出來？如果一一體現(xiàn)，一張有10個(gè)以上肺結(jié)節(jié)的CT報(bào)告，保守估計(jì)要2個(gè)小時(shí)以上（普通CT診斷醫(yī)生一天的工作量大約是120個(gè)病人左右）；如果不寫，病人會(huì)認(rèn)為醫(yī)生的報(bào)告不仔細(xì)，更有甚于認(rèn)為“不負(fù)責(zé)任”！前一張報(bào)告寫了，后一張報(bào)告沒有寫，后一個(gè)醫(yī)生肯定是不仔細(xì)！這也是近年來困擾放射科醫(yī)生的一大難題。本來說好的，讓人工智能來幫助醫(yī)師工作，現(xiàn)在反過來害了醫(yī)生。??事實(shí)上，這個(gè)問題不僅病人感到困惑，醫(yī)生同樣也是左右為難，報(bào)還是不報(bào)？我們從下面幾點(diǎn)來分析：???1.為什么會(huì)有這么多肺結(jié)節(jié)？隨著螺旋CT的普及和胸部CT篩查的廣泛開展，使越來越多普通人群納入體檢的范圍。傳統(tǒng)X線胸部攝影只能發(fā)現(xiàn)1cm以上的實(shí)性結(jié)節(jié)，逐漸退出歷史舞臺(tái)；普通CT掃描一般使用3-7毫米層厚的掃描，很多7毫米以下的肺結(jié)節(jié)會(huì)被遺漏；醫(yī)生肉眼觀察片子，再好的醫(yī)生也會(huì)有漏診。低劑量薄層CT掃描，采用1毫米的層厚，無間隔掃描，使肺內(nèi)幾乎所有的肺結(jié)節(jié)都能一覽無遺；再配上人工智能，所有的肺結(jié)節(jié)都能被發(fā)現(xiàn)。所以說，設(shè)備的先進(jìn)，為肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)打下了基礎(chǔ)，這也解釋了為什么前幾次檢查沒有肺結(jié)節(jié)，今年用了人工智能，一下子查出大量的肺結(jié)節(jié)。?2.這些肺結(jié)節(jié)都是什么性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)？十年前，我們?cè)?jīng)做過一個(gè)統(tǒng)計(jì)，用普通3毫米的掃描層厚，當(dāng)時(shí)沒有人工智能：在45-80歲的人群中，43%的人群發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，27%的結(jié)節(jié)是磨玻璃結(jié)節(jié)，5%的磨玻璃結(jié)節(jié)需要警惕肺癌，1-2%的肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)干預(yù)，在所有手術(shù)干預(yù)的結(jié)節(jié)中，92.3%的結(jié)節(jié)是肺原位腺癌及以上的腫瘤。但是，在應(yīng)用人工智能后的今天，80%以上的人群發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)，且多數(shù)為多發(fā)。從以上數(shù)據(jù)中，我們也可以發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的肺結(jié)節(jié)都不是肺癌，而是炎性肉芽腫結(jié)節(jié)，也就是平時(shí)一個(gè)普通感冒發(fā)燒留下的疤痕。這類結(jié)節(jié)在普通人群中大量存在，就好像臉上的皺紋，隨著年紀(jì)的增大而增多，這個(gè)肺其實(shí)也就是正常的肺，不能因?yàn)橛需Υ?，而認(rèn)為是肺部疾病；第二類多見的是磨玻璃結(jié)節(jié)，這類結(jié)節(jié)目前連街頭巷尾的大媽們都知道，大家都“談磨色變”，應(yīng)該講，體檢發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)是炎性結(jié)節(jié)或者腺體前驅(qū)病變，這類結(jié)節(jié)在以后的隨訪中，大多不進(jìn)展或者非常緩慢的進(jìn)展，也不需要過早的手術(shù)干預(yù)。所以說，這類結(jié)節(jié)如果很小，在報(bào)告上沒有寫出來，不會(huì)帶來重大的后果。與其聰明，不如難得糊涂！??3.報(bào)告了這么多的小結(jié)節(jié)，會(huì)有什么好處？正確答案是除了帶來焦慮外，再?zèng)]有任何好處！每一次的門診工作中，總會(huì)有幾個(gè)年輕人愁眉苦臉地進(jìn)來，為了幾個(gè)增殖病變或微小的前驅(qū)病變，已經(jīng)幾天幾月沒有睡覺了，甚至于對(duì)象吹了，工作也丟了。費(fèi)了九牛二虎之力，苦口婆心的告知，這是良性的，結(jié)果下個(gè)月又過來了。如果沒有這個(gè)偶然的檢查，也許到了他們變成老爺爺老奶奶的時(shí)候，他們也發(fā)現(xiàn)不了這個(gè)肺結(jié)節(jié)。??4.人工智能能代替醫(yī)生診斷嗎？目前為止，人工智能在肺結(jié)節(jié)診斷上，還停留在尋找肺結(jié)節(jié)的數(shù)量上。幾年前，曾經(jīng)有個(gè)“大咖”在學(xué)術(shù)大會(huì)上宣稱，他的人工智能準(zhǔn)確率在本院肺結(jié)節(jié)聯(lián)合門診之上，結(jié)果非常打臉。人工智能公司宣稱的診斷水平可以達(dá)到主治醫(yī)師水平，也是吹牛的?！白笊戏渭夂蠖文ゲＡЫY(jié)節(jié)，70%的可能性是惡性”，這樣的報(bào)告顯然不能滿足臨床的要求；對(duì)于微小結(jié)節(jié)，人工智能所提示的征象，多數(shù)是不正確的。當(dāng)然，目前人工智能在肺結(jié)節(jié)的診斷上，也是在不斷進(jìn)展，包括靶重建、三維重建和手術(shù)前精準(zhǔn)定位等。??肺結(jié)節(jié)的診治中，我們一直追求著“早診早治”和精準(zhǔn)診治，但是也要避免過度診治，不能因?yàn)橛?%的可能性，而讓99%的人來陪綁。同樣，在診斷報(bào)告中，也不能光憑著人工智能來診斷，而是要對(duì)人工智能所發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)進(jìn)行甄別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危結(jié)節(jié)，并在報(bào)告中及時(shí)提示，對(duì)一些微小的良性結(jié)節(jié)不做重點(diǎn)提示。???個(gè)人觀點(diǎn)，歡迎討論！