橈骨下端骨折

當腕關節(jié)骨折之后，面臨兩種治療選擇：???第一，去醫(yī)院，選擇手術治療？???第二，找骨傷，選擇保守治療？???我的同事一次偶爾談及橈骨遠端骨折（俗稱腕部骨折）要不要手術的問題，交談的過程中我發(fā)現(xiàn)大家對手術治療橈骨遠端骨折分歧很大，對手術治療很不理解。橈骨遠端（腕部）骨折非常常見，通常在人們的印象中都是靠手法復位夾板外固定治療，當我們和一些患者及家屬說這種骨折需要手術治療后，不光是患者和家屬（有些還是醫(yī)務人員）都很困擾，甚至對醫(yī)院持懷疑態(tài)度，懷疑這種手術的必要性。有些人不以為然，不就一個腕部骨折嗎？有什么難的，找XXX摸一下就整回去了……，是的，這種說法也沒毛病，因為在多數(shù)情況下，橈骨遠端（腕部）骨折是可以通過手法整復處理，腕關節(jié)功能也能得到較好的恢復；正因為如此，很多人潛意識以為手法整復就是腕部骨折的治療標準了，認為手術沒有必要甚至認為醫(yī)生過度醫(yī)療……??橈骨遠端（腕部）骨折到底需不需要手術？哪些可以不做手術，哪些必須手術呢？事實真相是怎樣的呢？下面就讓我給大家普及一下橈骨遠端骨折的相關知識：??橈骨遠端（腕部）骨折是指距離橈骨遠端3cm以內的骨折，是最常見的骨折之一。因為骨折類型相差甚遠，骨折的治療方案也有很多種，要不要手術不可一概而論。??首先，讓我們了解一下橈骨遠端（腕部）骨折的分類和分型，腕部骨折通常分三類（見下圖）：???人們不禁疑問：不就是腕部骨折嗎？有那么復雜嗎？真相是：這只是普通的一種分類，在骨科亞專業(yè)上，還有其它各種各樣的分類和分型；單從骨折分類、分型的復雜性，我們就可以知道這種骨折不可能只通過一種治療方法（手法復位）就能處理好的，通常的情況是很大一部分腕部骨折病人經(jīng)手法整復后康復的效果并不理想。其實，任何一種看似普通的骨折，在專業(yè)的骨科醫(yī)生眼里都是有門道的，俗話說：“內行看門道，外行看熱鬧”，你不深入了解一個專業(yè)，你所知道的常識往往是錯誤的，并不是所有的橈骨遠端（腕部）骨折都可以通過手法整復得到正確的治療。如果不切合實際地堅持保守治療可能給你帶來的是一個疼痛、畸形和不穩(wěn)定的腕關節(jié)。??其次，橈骨遠端（腕部）骨折，手術與否的標準是什么呢？???隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展進步和人們對生活品質的要求，橈骨遠端骨折的治療受到越來越多的關注，其中關節(jié)面的復位是至關重要的，橈骨遠端關節(jié)內骨折復位不良的患者在遠期發(fā)生骨關節(jié)炎的風險明顯增加。為了減少骨關節(jié)炎的發(fā)生，解剖復位成了骨折治療的最高標準，也是骨科醫(yī)生的追求。很多情況下手法復位是難以達到解剖復位標準和功能復位要求的，因此，為了盡可能恢復腕關節(jié)的全部功能，在瑞典，橈骨遠端骨折鋼板的使用率從2004年的16%上升到2010年的70%。在美國，鋼板的使用率也有類似的增加趨勢。??總之，專業(yè)的事情要找專業(yè)的人來做。一些本可以通過傳統(tǒng)手法解決的卻做了手術，尤其是未成年人、兒童，做了不該做的手術，是非?？上У摹Ｒ灿幸恍┙t(yī)生沒有手術的條件，為了名氣和留住病人，一味采取保守治療，可導致畸形愈合，功能障礙甚至殘疾，也是非?？上У??！景咐浚豪钅?，60歲，診斷：右橈骨遠端粉碎性骨折（Barton骨折）。1）.就診時骨折情況：2）.患者剛開始拒絕接受手術，經(jīng)多位骨傷專家多次整復仍不理想：3）.進一步CT檢查結果提示：涉及關節(jié)面的嚴重粉碎性骨折：4）.最終患者選擇了手術治療，通過切開復位鋼板固定，骨折得到了解剖復位。

橈骨遠端骨折是所有年齡中最常見的骨折，占骨科急診的17%、前臂骨折的75%。如何更好地認識并治療此類骨折，只有熟悉解剖、掌握發(fā)病機理，才能在治療中做到游刃有余，避免后遺癥發(fā)生。今天就為大家詳解橈骨遠端骨折的解剖、分型、手術入路及治療策略，值得學習借鑒！（一）基本概述橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節(jié)面3cm內的骨折；發(fā)病率約占骨科所有骨折的1/6；年輕患者多為高能量損傷，老年人多為低能量損傷。（二）解剖特點1.橈骨遠端功能解剖1）骨性結構橈骨遠端骨性結構范圍為橈骨遠端關節(jié)面近側2.5-3cm，擴大到旋前方肌近側緣以遠。其掌側光滑平坦，背側凸隆有Lister結節(jié)，外側粗糙有橈骨莖突，內側光滑凹陷有尺骨切跡。2）關節(jié)舟骨窩：橈舟關節(jié)月骨窩：橈月關節(jié)尺骨切跡：下尺橈關節(jié)3）韌帶橈骨遠端韌帶分為掌側韌帶和背側韌帶，前者厚而強韌，后者相對薄弱?？善鸬椒€(wěn)定關節(jié)限制過度活動，傳導應力，協(xié)調腕骨運動的作用。腕骨間掌側韌帶：強度極大，與關節(jié)囊融合，其強度不低于骨頭。腕背側韌帶：非常薄，科氏骨折不要打在過度掌屈位，對復位沒有太大的意義，輕度或中立位即可，否則可能導致腕管綜合征。4）血管橈骨遠端處血供由橈動脈、尺動脈、前臂骨間動脈、掌深弓組成。5）角度計算掌傾角：橈骨遠端關節(jié)面掌、背側最遠點連線與橈骨長軸垂直線的夾角，即為掌傾角。橈骨遠端骨折后，依據(jù)受傷的機制不同，骨折塊發(fā)生成角移位，掌傾角也隨之變大或變小。骨折復位要求恢復掌傾角，掌傾角可以作為術中復位的參考值。尺偏角：橈骨尺側乙狀切跡的中點與橈骨莖突最高點的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角即為尺偏角，平均值為24°，小于15°具有手術指征。橈骨高度：首先作兩條垂直于橈骨長鈾的平行線，一條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側角，這兩條平行線之間的距離就是橈骨高度，平均12mm，該值的測量用于判斷橈骨的短縮程度。尺骨變異：尺骨和橈骨在腕關節(jié)水平的高度差。在尺骨的關節(jié)面遠端和橈骨乙狀切跡的尺骨角分別作橈骨長軸的垂線，這兩條平行線之間的垂直距離就是尺骨變異值。尺骨差異通常為負值，意味著橈骨長度超過尺骨，平均為-0.6mm。骨折后，測量該值可以幫助判斷橈骨短縮的程度。尺骨差異超過5mm具有手術指征。6）三柱理論如上圖，Rikli等依據(jù)尺橈骨遠端的生物力學特點，將尺橈骨遠端分為三柱：橈側柱：由舟狀窩和橈骨莖突組成，負擔約40%的軸向負荷，由于尺偏角的存在，舟骨撞擊時容易造成側方向的剪切骨折，此時最好的支撐鋼板位置應該位于橈側。中間柱：由月狀窩和橈骨半月切跡組成，負擔約40%的軸向負荷，橈骨遠端最重要的部分，由于月骨直接撞擊可同時產(chǎn)生背側、掌側的剪切骨折，或造成關節(jié)面游離的骨塊，即沖床死骨（diepunch）損傷。尺側柱：由尺骨莖突、TFCC和腕尺側韌帶等組成，負擔約20%的軸向負荷。橈骨莖突對維持腕關節(jié)穩(wěn)定很重要，也是腕關節(jié)外在韌帶的附著點。在正常生理情況下，橈側柱承受的負荷是很小的。主要的負荷經(jīng)由月骨窩沿中柱傳導。尺骨是前臂旋轉的穩(wěn)定部分，撓骨圍繞尺骨擺動，上、下尺撓關節(jié)處的韌帶連結和骨間膜將尺撓骨緊密地結合在一起。尺側柱代表了這種穩(wěn)定結構的遠端。TFCC是維持腕關節(jié)和前臂穩(wěn)定的關鍵性結構，其允許腕關節(jié)進行獨立的屈伸，尺橈側偏移，以及旋前、旋后運動。尺側往也承受相當?shù)呢摵桑绕湓谖杖瓡r。7）解剖特點與診斷和治療的關系理想的復位必須保證中間柱和橈側柱的穩(wěn)定；累及乙狀切跡的橈骨遠端骨折會影響橈尺遠端關節(jié)的功能和前臂旋前；尺骨莖突基底骨折常伴有TFCC損傷；橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折的比例約為40%，尺骨頭附著軟組織損傷的發(fā)生率接近100%；橈尺遠側關節(jié)處的尺橈骨關節(jié)面一般來說在同一水平面，上下不超過2mm。（三）影像學評估Gilula線：一條位于橈腕關節(jié)，兩條位于腕間關節(jié)橈月角平均0°，向背側成角提示中間體背伸不穩(wěn)定畸形（四）橈骨遠端骨折分型橈骨遠端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。1.Frykman‘s分型2.Mayo關節(jié)內骨折分型3.Melone關節(jié)內骨折分型4.CooneyKnirkjupiter分型5.Fernandez分型1）屈曲（Bending）骨折2）剪切（Shearing）骨折3）壓縮骨折4）撕脫骨折5）復雜骨折6.AO分型A：不涉及關節(jié)面B：部分關節(jié)面骨折C：完全關節(jié)面骨折1）A型骨折：A1：孤立的尺骨遠端骨折A2：橈骨遠端簡單骨折，無粉碎、無嵌插A3：橈骨遠端骨折，粉碎、嵌插2）B型骨折：B1：橈骨遠端矢狀面骨折B2：橈骨遠端背側緣骨折B3：橈骨遠端掌側緣骨折3）C型骨折：C1：關節(jié)面、干骺端簡單骨折C2：關節(jié)面簡單，干骺端粉碎C3：關節(jié)面粉碎7.其他特殊類型1）Colles骨折1814年AbrahamColles首先詳細描述此類骨折，約占所有骨折的6.7%。特點：遠側骨折端向背側傾斜，前傾角減小。2）Smith骨折1847年SmithR.w詳細描述了橈骨遠端骨折的另一種類型，即反Colles骨折，約占全身骨折的0.1%。特點：遠折端向掌側移位，合并下尺橈關節(jié)脫位，（掌傾角加大）3）Barton骨折1838年Barton描述一種橈骨遠端涉及關節(jié)面的骨折并且伴腕關節(jié)脫位，較少見。4）Chauffeur骨折1910年Chauffeur最早提出。特點：橈骨莖突孤立性骨折，骨折不移位，但多伴舟月韌帶損傷。5）Die-punch骨折（五）骨折的穩(wěn)定性lafontaine等研究112例相關橈骨遠端骨折并給于適當治療，提出骨折復位的相關不穩(wěn)定因素有7個：骨折早期背側或掌側成角大于20°干骺端背側粉碎骨折橈腕關節(jié)內骨折合并尺骨骨折患者年齡大于60歲(骨折疏松癥)短縮大于5mm骨折斷端向任何方向移位超過骨干的2/3不穩(wěn)定骨折——早朝損傷X線片表現(xiàn)：大于20°的背側或掌側成角向任何方向移位超過骨干2/3干骺端粉碎骨折骨折短縮超過5mm關節(jié)內骨折合并尺骨骨折骨折疏松癥（六）橈骨遠端骨折的治療1.治療目標獲得無痛、能夠活動的腕關節(jié)，恢復正常的工作生活，將關節(jié)退變功能障礙的風險降至最低。2.治療方案1）保守治療橈骨遠端骨折的保守治療主要有閉合復位和石膏或夾板固定兩種方案。2）手術治療手術指征：①橈側傾斜≥15?(APview)；②橈骨短縮＞3mm(APview)；③背傾＞10?，掌傾＞20?(Lview)；④關節(jié)面臺階或分離＞2mm。手術方案選擇：①閉合復位+克氏針；②閉合復位+外固定架(+/-克氏針)；③ORIF+/-(骨加強)；④ORIF+外固定架+/-(骨加強)；⑤挽救性手術。閉合復位+特殊空心螺紋釘（七）橈骨遠端骨折手術入路1.背側入路1）優(yōu)點：可以顯露關節(jié)面；直視下操作骨折端；便于植骨。2）缺點：骨面不平坦；軟組織張力大；伸肌腱并發(fā)癥高。2.掌側入路1）優(yōu)點：骨面平坦，利于放置鋼板；軟組織豐富；旋前方肌可以覆蓋鋼板。2）缺點：顯露背側困難；關節(jié)面顯露困難；正中N、橈A損傷。（八）橈骨遠端骨折術后的康復橈骨遠端骨折閉合整復固定后，由于腕關節(jié)的長期制動，缺乏運動和變化的機械負荷對骨骼肌肉復合體的生理刺激，又因骨折周國軟組織的損傷，共同導致腕手關節(jié)腫痛、活動受限等功能障礙。早期積極的康復治療，有助于消除腫賬，防止肌腱粘連，盡早恢復腕手功能。骨折經(jīng)閉合整復固定后,建議在康復醫(yī)師和治療師的參與下盡早開始以下康復鍛煉。骨折固定期1.麻醉效果未消退前,可自主行輕柔、被動的掌指關節(jié)及指間關節(jié)運動。麻醉效果消退后，盡早進行主動的掌指關節(jié)及指間關節(jié)運動,用力重復做握拳張開、分指、并指等動作,防止肌腱粘連．促進遠端血液循環(huán),促進消腫。2.相鄰關節(jié)訓練：每日行肩關節(jié)屈伸、內收外展旋轉活動。若未固定時關節(jié),則應每日行屈伸肘鍛煉,避免肩肘關節(jié)僵硬3.抬高患肢及間斷冰敷：可用吊帶將患肢置于胸前，遠端高于近端,并高于心臟水平。冰敷可一日多次,每次20min,是緩解康復鍛煉相關腫賬的有效方法。拆除固定后，進人骨折恢復期。骨折恢復期1.無痛或微痛范圍下,緩慢輕柔進行腕關節(jié)屈伸橈尺偏和前臂旋轉活動度訓練。2.繼續(xù)恢復手部功能，尤其拇指功能。3.日常生活活動訓練．從免持重的日?；顒娱_始4.肌力耐力訓練5.對于僵硬的脫手關節(jié)，可以進行奎伸和關節(jié)松動術訓練?？祻陀柧氁裱瓊€體化、漸進性、全面性的原則，要充分考慮患者自身情況和骨折情況，循序漸進進行，切,忌使用暴力，否則會有骨折移位、再次骨折等風險。若患者因疼痛而無法配合康復活動，必要時可以給子鎮(zhèn)痛(理療、紡物)和輔助訓練。（九）小結橈骨遠端骨折為最常見的骨折之一，均由急診科醫(yī)師和低年資骨科住院醫(yī)師接診和處治，目前國內外尚無統(tǒng)一的治療準則；目前橈骨遠端骨折以保守治療為主，醫(yī)師可根據(jù)各自經(jīng)驗選擇最佳的治療方法；患者預后與骨折類型和骨折復位后的質量密切相關；橈骨遠端骨折閉合整復固定后的患者應按原則方法盡早開始康復鍛煉，有助于腕手功能的恢復；應制定橈骨遠端骨折的規(guī)范化診治流程，加強低年資骨科醫(yī)師,急診科以及社區(qū)醫(yī)師的理論教育以及臨床實踐能力。

橈骨遠端骨折內固定術后康復術后0-6周過頭握空拳：囑患者將患手置于頭頂，在其可耐受的情況下，握空拳，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天，有利于促進血液回流，減少腫脹。握實拳：囑患者在其可耐受的情況下，盡力握緊，在在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。分指運動：囑患者盡力張開手指，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。勾手指練習：囑患者做勾手指，屈曲其近端指間關節(jié)和遠端之間關節(jié)，在末端時維持5~10S，12~15個/組，3~5組/天。尺偏練習：在無痛范圍內做尺偏，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。牽伸練習：在患者無痛情況下，在末端時維持3~5S，做掌屈，12~15個/組，3~5組/天。腕背伸：在無痛范圍做腕背伸，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。中立位主動屈肘練習：囑患者，拇指朝上，屈肘，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肩關節(jié)抗阻屈曲練習：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠端，施加阻力，囑患者屈曲肩關節(jié)，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肩關節(jié)抗阻后伸練習：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠端，施加阻力，囑患者后伸肩關節(jié)，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。肩關節(jié)抗阻外展練習：在前臂中立位，讓患者把健手置于上臂遠端的外側施加阻力，囑患者外展肩關節(jié)在末端時維持3~5S，，12~15個/組，3~5組/天。術后6-8周瘢痕松解：在瘢痕的各個方向做牽拉，在每個方向的末端維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天肌腱滑動練習：盡量維持橈骨遠端不動，囑患者做滑動肌腱訓練，即掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)的屈曲，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前訓練：囑咐患者大臂貼近身體，讓患者做旋前，保持腕關節(jié)在中立位，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后訓練：囑咐患者大臂貼近身體，讓患者做旋后，保持腕關節(jié)在中立位，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天腕關節(jié)掌屈練習：逐步恢復腕關節(jié)的活動度練習，即囑患者掌屈，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。尺偏練習：囑患者做尺偏，在末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天橈偏練習：囑患者做橈偏，12~15個/組，3~5組/天。擰毛巾練習：在患者可耐受的情況下，做擰毛巾練習，12~15個/組，3~5組/天。術后8-12周抓握擠捏練習：手握一定重物，囑患者做抓握、擠、捏等動作，12~15個/組，3~5組/天指頭練習：手握一定重物，囑患者做對指動作，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前練習：囑患者做旋前，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后練習：囑患者做旋后，12~15個/組，3~5組/天前臂旋前體位下腕掌屈：手握一定重物，在前臂旋前時做腕掌屈，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋前體位下腕背伸：手握一定重物，在前臂旋前時做腕背伸，12~15個/組，3~5組/天。前臂旋后體位下腕掌屈：手握一定重物，在前臂旋后時做腕掌屈，12~15個/組，3~5組/天前臂旋后體位下腕背伸：手握一定重物，在前臂旋后時做腕背伸，12~15個/組，3~5組/天。祈禱式腕背伸：囑患者做腕背伸練習，12~15個/組，3~5組/天祈禱式腕掌屈：囑患者做腕掌屈練習，12~15個/組，3~5組/天

畸形愈合是橈骨遠端骨折最常見的并發(fā)癥，而且畸形愈合可以嚴重影響腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)的功能。 外科治療畸形愈合的方法有橈骨遠端矯形截骨和尺骨遠端縮短或切除術。 雖然簡單的腕關節(jié)畸形愈合可以通過截骨術得以糾正，但是復雜的關節(jié)面畸形愈合最好是做部分或全關節(jié)融合。 骨不連是橈骨遠端骨折很少見的并發(fā)癥，這一并發(fā)癥往往和損傷的程度、吸煙、感染、以及因為內固定或外固定造成的醫(yī)源性過度分離有關。 橈骨遠端骨不連的治療比較困難。如果遠端有至少2cm的骨片，那么可以做切開復位植骨術，如果不足2cm，為了獲得穩(wěn)定的愈合，就需要做腕關節(jié)融合術。 手術治療和非手術治療的橈骨遠端骨折都可以發(fā)生肌腱斷裂。原因是肌腱在鋼板或骨片上的磨損。拇長伸肌腱斷裂可以發(fā)生在無移位的橈骨遠端骨折。 正中神經(jīng)損傷在橈骨遠端骨折中很常見，需要定期進行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。大部分神經(jīng)損傷由閉合復位所致。正中神經(jīng)損傷的癥狀在骨折復位后沒有改善，就需要進行腕橫韌帶松解術。 局部疼痛綜合征可以發(fā)生在橈骨遠端骨折的治療時。相關的原因包括：過度的延長牽引、過度位置固定，沒有治療的腕管綜合征，以及經(jīng)皮固定物損傷了橈神經(jīng)。癥狀包括：劇烈疼痛、沒有明顯臨床原因的腫脹。早期診斷和早期治療對避免復雜局部疼痛綜合征發(fā)生毀壞性結果很重要。 橈骨遠端骨折的病人必須評價下尺橈關節(jié)是否穩(wěn)定。下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定似乎常常伴隨尺骨莖突基底部骨折的發(fā)生。但是，另一研究也有報道，下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定并無尺骨莖突骨折發(fā)生。大部分患者，旋后位夾板固定可以使尺骨遠端得到穩(wěn)定固定，并得到滿意的愈合。持續(xù)的下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定應該考慮到修復撕脫的尺骨莖突或者三角纖維軟骨。一項前瞻性研究中，對51例橈骨遠端骨折造成下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定的患者用關節(jié)鏡檢查，結果有43例有三角纖維軟骨周邊撕脫。其中11例三角纖維軟骨周邊完全撕脫。一年以后，這11例中有10例發(fā)展成了慢性下尺橈關節(jié)不穩(wěn)定。所有這些下尺橈關節(jié)不穩(wěn)的患者預后都不好。

術后處理 術后7~10日內，腕部以塊狀敷料支撐外加掌側石膏夾板固定。 在這期間，鼓勵患者活動上肢，恢復手指活動，日常生活中使用上肢和手。 DRUJ不穩(wěn)定患者，前臂依舊制動14~21天。 恢復期的初期應行抗水腫治療，包括抬高患肢、手指活動及應用彈力帶。 避免手指過分水腫及手指早期大活動范圍是初期成功康復的關鍵。 7~10天后，拆除術后敷料及夾板，鼓勵患者開始積極活動腕及前臂，可接受專業(yè)理療師指導。 6~8周時如確定恢復良好，則可進行對抗力鍛煉。 患者通常需要至少3個月來恢復力量及活動，完全功能性恢復常需要12~18周。

橈骨遠端骨折是一個很常見的骨折，臨床上很多患者由于各種原因都不愿意手術治療，部分患者通過保守治療獲得了好轉，但有部分患者骨折畸形愈合后導致腕部疼痛活動受限 。以上是一個比較典型的 畸形愈合患者 橈骨高度 角度全部改變 無法通過鍛煉康復恢復，必須進行手術治療圖中綠線劃出來的是正常橈骨的角度，紅色是畸形愈合的角度，一般畸形愈合嚴重患者需要通過截骨矯形來進行糾正橈骨的高度和角度以上就是矯正的示意圖和矯正效果，需要將橈骨打斷后進行矯正高度力線，并進行植骨（上圖中鋼板下白色部分就是植入的骨質）術后橈骨高度及角度都良好恢復。橈骨遠端骨折并不都是需要手術，可以參見我之前的文章http://pirinnaturalssoapandspa.com/station/zhuanjiaguandian/zhangziyang2222_8883816901.htm但是如果保守治療或者手術治療效果不佳，可能就需要二次手術進行橈骨的矯正手術。同濟醫(yī)院骨科目前可以進行各種橈骨遠端骨折畸形愈合的矯正手術，如果需要行手術的患者可以及時就醫(yī)以免長期畸形愈合后引起其他后遺癥。圖片來源 AO網(wǎng)站 及orthobullets

目前橈骨遠端骨折是老年性骨質疏松性骨折比較常見的一種類型。過去橈骨遠端骨折大部分通過手法復位，有些類型可以達到比較好的治療效果，但是有些骨折必須經(jīng)過手術治療，如以下情況：1、手法復位達不到解剖復位，達不到力學對線，以及關節(jié)生理角度要求，外固定起不到很好的穩(wěn)定作用的考慮手術；2、關節(jié)內骨折，關節(jié)面粉碎的比較嚴重，必須要通過手術的方式，達到關節(jié)面的平整，需要手術治療；3、有神經(jīng)、血管或軟組織卡壓的情況，需要手術治療；4、復雜骨折，患者要求條件比較高，想達到解剖學復位的情況，需要考慮手術治療。手術治療能夠避免打石膏引起的難過感受，同時可以早期進行功能鍛煉。

一般橈骨骨折首先考慮手法復位，其次是石膏夾板固定或中醫(yī)的小夾板固定。骨折真正的愈合周期是4-6周左右。一旦發(fā)生骨折，經(jīng)過對骨折部位的牽拉和手法復位，達到比較滿意的位置，就適當上一個小石膏夾板。打石膏夾板有一定的技術要求，一定要起到固定的作用。一般來而言，建議患者固定1周后到門診隨訪復查。因為1周以后腫脹會消退，可能會導致夾板松動，從而降低固定效果。如果1周后患者感覺松緊比較合適，拍片復查骨折沒有移位，可以不更換夾板。如果發(fā)現(xiàn)夾板特別緊或特別松，而且骨折發(fā)生移位，要重新更換石膏夾板，進行再次手法復位。整體而言，根據(jù)骨折類型和骨折的穩(wěn)定性不同，大約石膏固定4-6周左右。年輕患者骨愈合力相對比較快，一般4周左右即可。年齡較大的患者骨質穩(wěn)定性差，粉碎程度比較高，一般建議固定4-6周后拆除石膏外固定，拆除后逐步的進行腕關節(jié)功能鍛煉。

因為骨折在各個愈合階段是不斷發(fā)展的，所以康復的重點是幫助患者重獲手及上肢的運動功能。 骨折穩(wěn)定性、固定強度及軟組織損傷范圍將決定著每個愈合階段的治療進度。術后第一階段：保護期（第0-6周）第一階段的目標包括：維持正確的保護性制動，減輕水腫和疼痛，以及保持未受累關節(jié)的充分，的活動范圍。第一次治療重點是水腫。過度水腫會損傷周圍組織的未受損細胞，延緩愈合時間。本著“制動、冷敷、加壓、抬高"(RICE)的 原則進行處理。此外，還應指導患者進行按摩和使用加壓包扎，研究表明，在頭頂上主動握拳有助于減輕水腫。 未受累關節(jié)（手指、肘、前臂、肩關節(jié)）的主動活動范圍訓練應在術后立即進行。在開始。進行前臂練習之前必須確認遠端橈尺關節(jié)的穩(wěn)定性。要鼓勵患者使用未受累關節(jié)進行輕微的功能活動，以減少因制動而發(fā)生關節(jié)纖維化的危險性。對有外固定或克氏針外露的患者，應對固定針的護理以減少感染的概率。注意事項肩關節(jié)及手部僵硬是橈骨遠端骨折常見的并發(fā)癥。關節(jié)僵硬常是由于制動、創(chuàng)傷和患肢肌力所致。鼓勵患者進行輕微的功能活動以預防僵硬。以促進指淺屈肌和指深屈肌各肌腱的分別滑動。也要進行指總伸肌的滑動練習，以促進手指單一性伸展和防止內在肌腱縮短?？梢詰们痔讈碓黾诱浦戈P節(jié)和指間關節(jié)的被動屈曲度。如果外在屈肌緊張，那么晚上應使用靜態(tài)背伸位支撐夾板。可以使夾板逐漸重塑，使其隨著時間而增大背伸角度。 極度疼痛并伴有未解決的關節(jié)僵硬、腫脹、高度敏感性和皮膚光亮，可能是局部復合性疼痛綜合征的早期征象注意到的任何異常癥狀都應立即報告給相關外科醫(yī)師。術后第二階段：穩(wěn)定期（第6-8周）當骨折處達到臨床愈合或經(jīng)手術固定骨折已很穩(wěn)定時，可進入第二階段。時間范圍為1-8周，取決于骨折范圍和所用的固定類型。上一階段的目標繼續(xù)適用。對于腕關節(jié)一直被完全制動的病例，把石膏或固定器移除后，要定做此前描述的熱塑性夾板， 同時可開始進行腕關節(jié)輕柔的主動活動范圍練習?；顒佣染毩暟慈缦滤鲞M行。當骨折處達到臨床愈合或經(jīng)手術固定的骨折已穩(wěn)定時， 可進行腕關節(jié)和前臂輕柔的主動練習， 此后可進行主動輔助活動范圍練習。 當骨癡形成并且骨折處比較堅固時，可進行被動的活動和伸展。進行被動活動之前，要得到醫(yī)師的允許。當切口愈合之后， 可以開始進行瘢痕治療。這包括手動瘢痕按摩。研究表明，貼硅凝膠片， 可防治和改善肥大型瘢痕和瘤狀瘢痕。通過按壓和水合作用可以使瘢痕變軟變柔韌注意事項在第二階段 ，腕關節(jié)和前臂的活動度恢復 至關重要。盡管在第三階段可以應用過分的被動活動范圍和夾板固定術來進一步增進活動度，但是獲得活動度的最佳時機是第二階段。治療干預重點是恢復活動度以及增進功能。術后第三階段：骨折愈合期（第8-12周） 當骨折處能經(jīng)受住一定的壓力和抵抗力時， 治療就進人第三階段。這通常在8-12周時。醫(yī)師決定是否進入這一階段主要取決于X線片的愈合情況。此時要增加被動伸展訓練與關節(jié)活動練習，以達到最大的活動度。此外，還可以開始漸進性肌力訓練，以便恢復功能、工作和運動。

橈骨遠端骨折是骨科比較常見的一種骨折類型，常常由于人們摔倒后手腕部撐地，身體重量過于集中在腕部導致。那么，橈骨遠端骨折后應該如何治療呢？主要有以下三種方式那么，這三種方式應該如何選擇呢？ 這是一個非常復雜又非常專業(yè)的問題，即使是醫(yī)生之間也不一定會選擇一樣的方式，下面我就簡單說一下三種方式的區(qū)別：外固定架：一般用于比較復雜嚴重的腕部骨折，有時會結合其他內固定方式一起手術。優(yōu)點是手術風險較小，一次手術置入后二期取出時不需要手術，缺點是外固定架鋼針經(jīng)過皮膚固定，需要隨時保持傷口清潔，否則有皮膚感染甚至骨感染的可能，而且外固定架體積較大，患者術后活動也不是很方便。鋼板螺釘內固定：是目前最常用的一種固定方式之一，目前各種簡單及復雜的橈骨骨折都可以用鋼板固定。優(yōu)點是固定牢固，術后恢復快，患者可以早期鍛煉及時恢復正常工作生活，一般對腕部活動要求較高，年齡在65歲以下的患者，我都會建議進行鋼板內固定。缺點是手術需要暴露骨折斷端，創(chuàng)傷較其他兩種方式大，有部分患者需要取出內固定物。石膏外固定或者小夾板固定：這也是常用的一種固定方式，由于費用較低，不需要手術，許多患者都希望進行石膏外固定。但是石膏固定的缺點也比較多，最麻煩的就是固定后骨折移位和腕部僵硬疼痛。這種固定方式一定要進行合理的固定并定期復查骨折情況，也需要有經(jīng)驗的醫(yī)師來進行治療，否則容易造成二次損傷。每個醫(yī)生對治療方式的選擇都是有一定區(qū)別的，我個人的經(jīng)驗來看，大部分的患者如果沒有手術禁忌癥，都應該選擇鋼板螺釘固定，不僅恢復快，并發(fā)癥較少，而且手腕的功能能得到最大的保留。年輕患者一般首選這種方式，年紀較大的患者就需要根據(jù)骨折具體情況及身體情況判斷。外固定架一般會用于比較復雜的腕部骨折。而石膏固定和小夾板固定是我比較不推薦的方式，臨床工作中看到太多患者由于石膏固定導致腕部僵硬疼痛，二期需要再次手術。除非比較穩(wěn)定的骨折或者患者不適合手術，否則一般我個人不推薦。如果需要石膏固定，一定要選擇比較有經(jīng)驗的醫(yī)師而且一定有要定期復查并進行康復鍛煉。另外，術后康復鍛煉，除了腕部鍛煉外，肘部及肩部的鍛煉也是非常重要的，許多老年患者由于腕部損傷后長期不活動同側的肘部及肩部，造成了肘部及肩部的疼痛，這其實是可以完全避免的。