絨毛膜癌

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）是一組與妊娠相關(guān)的惡性腫瘤，包括侵襲性葡萄胎（又稱為惡性葡萄胎，invasivemole，IM）、絨毛膜癌（簡(jiǎn)稱絨癌，choriocarcinoma，CC）、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor，PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）。GTN根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）預(yù)后評(píng)分采用分級(jí)及個(gè)體化的治療原則。GTN（本共識(shí)指侵襲性葡萄胎和絨癌，不包括PSTT和ETT）目前采用的是FIGO2000臨床分期和預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)在2002年正式頒布并沿用至今。根據(jù)該評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)后評(píng)分≤6分者歸為低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（low-riskGTN，LR-GTN）。隨著有效化療藥物的發(fā)展，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果有了顯著改善，LR-GTN患者的治愈率接近100%。雖然LR-GTN在臨床上預(yù)后較好，但其診斷與治療仍需依賴規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的方法，以確保患者獲得最佳的治療效果，并減少不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。本共識(shí)的制定基于最新的研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在臨床實(shí)踐中提供針對(duì)LR-GTN的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化診治方案，幫助臨床醫(yī)生作出更為準(zhǔn)確的診斷和治療決策。1低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的定義及范圍LR-GTN包含的病理類型主要是侵襲性葡萄胎和絨癌。侵襲性葡萄胎是指葡萄胎病變侵入肌層或達(dá)子宮外，水泡狀胎塊可累及到陰道、外陰、闊韌帶或盆腔甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)的絨毛或葡萄胎結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)入子宮肌層，造成局部嚴(yán)重破壞，并可轉(zhuǎn)移至全身其他任何部位。侵襲性葡萄胎和絨癌的診斷包括臨床診斷及病理診斷。GTN（不包括PSTT和ETT）是目前FIGO和國(guó)際婦癌協(xié)會(huì)（ISGC）認(rèn)可的惟一沒(méi)有組織病理學(xué)證據(jù)就可以進(jìn)行臨床診斷的一類婦科腫瘤；但是如果可以獲得病理診斷，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。1.1葡萄胎后的GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血β人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平呈平臺(tái)（±10%）達(dá)4次（第1、7、14、21天），持續(xù)3周或更長(zhǎng)。（2）血β-hCG水平連續(xù)上升（＞10%）達(dá)3次（第1、7、14天），持續(xù)2周或更長(zhǎng)。（3）組織學(xué)診斷為侵襲性葡萄胎或者絨癌。1.2非葡萄胎后的GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠終止后4周以上，血β-hCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠。（2）組織學(xué)診斷為絨癌。診斷時(shí)需注意排除妊娠物殘留和再次妊娠。必要時(shí)可考慮宮腔鏡或腹腔鏡檢查，以獲取組織病理學(xué)診斷。1.3LR-GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)及國(guó)際上應(yīng)用的是FIGO2000臨床分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。臨床分期Ⅰ~Ⅲ期且預(yù)后評(píng)分≤6分的患者歸為低?；颊?。同時(shí)，在2015年FIGO指南更新中也指出，各國(guó)家診治中心可根據(jù)自身的診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)整低?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)：LR-GTN的診斷和分層應(yīng)基于FIGO2000臨床分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。臨床診斷可依據(jù)葡萄胎清宮后血清β-hCG水平變化來(lái)進(jìn)行診斷；對(duì)于非葡萄胎后的GTN患者，需排除妊娠物殘留或再次妊娠。2低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療2.1常用化療方案選擇LR-GTN的單藥化療藥物主要包括甲氨蝶呤（MTX）和放線菌素D（Act-D）。具體的藥物化療方案在劑量、頻率和給藥方式上存在多種選擇。文獻(xiàn)中，MTX的常用化療方案為：（1）MTX-亞葉酸（FA）（8d）方案（MTX50mg肌注D1，D3，D5，D7；亞葉酸15mg于MTX24h后肌注或口服，D2，D4，D6，D8，每2周重復(fù)）。（2）MTX5d方案［MTX0.4mg/kg（最大量25mg）靜脈輸注或肌注×5d；每2周1次］。（3）MTX周療（MTX30~50mg/m2肌注，每周1次）。（4）MTX大劑量單次療法（MTX100mg/m2靜滴，200mg/m2靜脈輸注12h，每2周1次）。Act-D常用的方案包括Act-D5d方案（0.5mg靜脈輸注，連續(xù)5d，每2周1次）和雙周單劑量用藥方案（1.25mg/m2靜脈輸注，每2周1次）兩種。初治LR-GTN的完全緩解（CR）率為69%~90%，不同方案的有效率差別較大。MTX-FA8d方案自1979年引入，經(jīng)過(guò)對(duì)化療劑量的探索，發(fā)現(xiàn)單次MTX劑量的增加不影響化療效果，當(dāng)使用50mg/d和1mg/（kg·d）時(shí)，CR需要的療程數(shù)［（5.7±2.6）個(gè)vs.（6.3±2.3）個(gè)，P=0.106］和MTX耐藥的發(fā)生率相當(dāng)（28.3%vs.22.1%，P=0.387），復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著差異（3%vs.6.5%，P=0.300）；對(duì)不同體重的亞組分析顯示上述結(jié)果沒(méi)有改變。對(duì)于MTX周療方案，薈萃分析及對(duì)照研究均顯示其有效率（60%）顯著差于8d方案（83%）。因此，目前歐洲廣泛使用每次50mg肌注的8d方案。Act-D方案中，目前報(bào)道Act-D雙周單劑量治療方案的CR率為69%~90%，在臨床應(yīng)用較為廣泛。一項(xiàng)前瞻性研究比較了MTX多日（5d或8d）方案與Act-D雙周單劑量方案的療效，兩者的CR率分別為79%（22/28例）和88%（23/26例）；MTX的不良反應(yīng)更多見(jiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，該研究的樣本量未達(dá)到研究初期的設(shè)計(jì)量，故未能顯示哪種方案更好。Lawrie等在2016年納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究（包含667例患者）進(jìn)行薈萃分析，認(rèn)為對(duì)于LR-GTN，Act-D比MTX的初治緩解率可能更高（建議級(jí)別為中等），治療失敗率更低（RR=0.65，95%CI0.57~0.75）；而兩者的藥物副反應(yīng)幾乎沒(méi)有差別。2018年，Li等對(duì)于同樣的臨床試驗(yàn)，加入了4篇回顧性分析，共計(jì)987例患者，通過(guò)網(wǎng)狀薈萃分析顯示，Act-D單藥優(yōu)于MTX，其中Act-D5d方案可能是最佳方案，其次是Act-D雙周單劑量治療方案和MTX5d靜脈方案。既往曾有文獻(xiàn)報(bào)道，依托泊苷（VP-16）和氟尿嘧啶/氟尿苷（5-FU/FUDR）單藥化療用于LR-GTN，但由于化療副反應(yīng)較重，且不利于管理，目前已經(jīng)不再推薦這兩種單藥治療。推薦意見(jiàn)：LR-GTN的單藥化療推薦使用Act-D（雙周單劑量治療方案和5d方案）和MTX（MTX-FA8d方案或者M(jìn)TX5d方案）。2.2單藥化療耐藥的定義和耐藥后的處理目前文獻(xiàn)報(bào)道，LR-GTN患者單藥治療后約20%~30%出現(xiàn)耐藥，需要接受補(bǔ)救化療和（或）手術(shù)治療。單藥化療耐藥的定義為：原發(fā)耐藥指在開始應(yīng)用單藥化療的前2個(gè)療程即出現(xiàn)β-hCG升高或平臺(tái)（下降＜10%）；繼發(fā)耐藥指開始化療時(shí)有效，隨后β-hCG在2個(gè)療程中呈現(xiàn)平臺(tái)或升高。當(dāng)對(duì)第1種單藥化療有反應(yīng)，但因毒性反應(yīng)無(wú)法耐受時(shí)，可更換另一種單藥。如果出現(xiàn)單藥耐藥，β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＜300U/L，可以改為另一種單藥化療。如果β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＞300U/L，或β-hCG升高，或出現(xiàn)新病灶，或者對(duì)兩種單藥化療均反應(yīng)不佳時(shí)，建議改為聯(lián)合化療。推薦意見(jiàn)：β-hCG在2個(gè)療程中呈現(xiàn)平臺(tái)或升高稱為單藥化療耐藥。當(dāng)一種單藥有效而因毒副反應(yīng)無(wú)法耐受，或單藥耐藥時(shí)β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＜300U/L，可以更改為另一種單藥，其他情況建議更改為聯(lián)合化療。2.3單藥化療耐藥的危險(xiǎn)因素及低?；颊呋煹脑俜謱犹幚硪延星罢靶约盎仡櫺匝芯糠治鰡嗡幓熌退幭嚓P(guān)因素。前瞻性研究包括2項(xiàng)，Osborne等的前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，觀察到每2周單次靜脈輸注Act-D（1.25mg/m2）與每周肌注MTX（30mg/m2）方案的緩解率與預(yù)后評(píng)分負(fù)相關(guān)，在FIGO預(yù)后評(píng)分0~1分時(shí)分別為80.4%和70.4%；FIGO預(yù)后評(píng)分2~4分時(shí)分別為63.3%和40%；FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分時(shí)，下降到44.4%和12.5%。如果結(jié)合前次妊娠性質(zhì)和病理類型進(jìn)行分析，F(xiàn)IGO預(yù)后評(píng)分0~4分并且前次妊娠為葡萄胎時(shí)，Act-D和MTX治療后的緩解率分別為58.3%和73.2%；FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，緩解率只有41.7%和9.1%。Hasanzadeh等的前瞻性臨床研究中，MTX（50~75mg/m2）周療方案總體緩解率為74.3%，但預(yù)后評(píng)分5分和6分時(shí)的緩解率下降到61.5%和12.5%。英國(guó)Charingcross醫(yī)院在2000—2009年診治的618例LR-GTN患者中發(fā)現(xiàn)［15］，MTX單藥治療的成功率在FIGO預(yù)后評(píng)分0~4分時(shí)77%~45%，5分時(shí)下降到35%，6分時(shí)僅為31%。美國(guó)西北大學(xué)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心的678例LR-GTN患者中，當(dāng)FIGO預(yù)后評(píng)分3~4分時(shí)，單藥化療耐藥風(fēng)險(xiǎn)是0~2分的2.02倍（P=0.027），5~6分時(shí)增加為5.56倍（P＜0.001）；病理診斷絨癌后的患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)是非絨癌的2.67倍（P=0.007），治療前β-hCG≥10000U/L者耐藥風(fēng)險(xiǎn)是＜10000U/L者的2.62倍（P=0.002）。北京協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，葡萄胎后LR-GTN應(yīng)用單藥Act-D治療的135例患者中，單藥耐藥的高危因素包括：FIGO預(yù)后評(píng)分≥5分（OR=15.2，P=0.022）、化療前血β-hCG≥4000U/L（OR=3.1，P=0.021）以及患者存在子宮體侵襲性病灶（OR=7.5，P＜0.001）。英國(guó)的Sheffield滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心的報(bào)道顯示，F(xiàn)IGO預(yù)后評(píng)分＜6分和6分者的耐藥率分別為34%和81%，β-hCG值＞1×105U/L和≤1×105U/L時(shí)，耐藥率分別為84%和34%。綜上可見(jiàn)，單藥方案在下列患者中成功率更高：預(yù)后評(píng)分0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者。目前FIGO關(guān)于GTN的更新指南提出：對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分為0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（如Act-D、MTX）化療；對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，一線采用單藥化療的失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，可以直接考慮按照高?；颊叩闹委煼桨高x擇聯(lián)合化療。對(duì)于單藥化療患者，β-hCG水平正常后需鞏固化療2~3個(gè)療程。有研究顯示，鞏固化療3個(gè)療程較2個(gè)療程的復(fù)發(fā)率顯著降低（4.0%vs.8.3%，P=0.006）。對(duì)于β-hCG已降至正常而影像學(xué)異常的患者，應(yīng)以β-hCG作為療效判斷的可靠指標(biāo)，不以影像學(xué)完全吸收作為治愈的標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)：LR-GTN單藥化療的CR率與預(yù)后評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分為0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（Act-D或MTX）化療；對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，可以直接考慮按照高危患者的治療方案選擇聯(lián)合化療。β-hCG水平正常后需鞏固化療2~3個(gè)療程。3低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的其他治療方式3.1手術(shù)治療目前，手術(shù)在LR-GTN治療中是主要的替代治療方式，以及用于某些急診情況的處理。常見(jiàn)手術(shù)方式包括二次清宮和子宮切除術(shù)。3.1.1二次清宮對(duì)于二次清宮在病灶局限于宮腔的LRGTN治療中的作用，已有幾項(xiàng)回顧性和前瞻性研究。支持二次清宮的觀點(diǎn)認(rèn)為，二次清宮可以降低化療的使用率和療程數(shù)。Pezeshki等的研究指出，二次清宮可以使60%（171/282）的β-hCG低水平持續(xù)性GTD患者免于化療，同時(shí)，如果清宮后病理診斷為GTN，也為后續(xù)化療提供了合理的依據(jù)。Yarandi（2014）和Vandewal（2021）的回顧性研究表明，在二次清宮后，分別有83%和45%的患者免于化療而直接獲得CR。其余患者經(jīng)過(guò)單藥化療也獲得CR。在一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究中，對(duì)于沒(méi)有子宮外轉(zhuǎn)移的FIGO預(yù)后評(píng)分0~6分GTN患者，40%（24例）通過(guò)二次清宮治愈，未接受化療［22］。然而，研究者并未找到有效預(yù)測(cè)單純二次清宮就可得到CR的因素，但可以觀察到年齡≤19歲或≥40歲和預(yù)后評(píng)分5~6分者均需要接受化療，由于樣本量有限，結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。反對(duì)的觀點(diǎn)認(rèn)為，二次清宮未能降低葡萄胎惡變的風(fēng)險(xiǎn)或者化療療程數(shù)，且存在發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。日本的一項(xiàng)回顧性研究顯示，無(wú)論是常規(guī)行二次清宮還是僅在有殘留時(shí)行清宮術(shù)，葡萄胎后發(fā)生GTN的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（15.2%vs.20.6%，P=0.364）。此外，是否二次清宮對(duì)于從首次清宮到β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間或化療療程數(shù)無(wú)影響。對(duì)于二次清宮與化療療程的關(guān)系，來(lái)自荷蘭的回顧性研究顯示，二次清宮組患者（85例）比未行二次清宮者（209例）的中位化療療程減少（5個(gè)vs.6個(gè)，P=0.036）。然而，前瞻性的Ⅲ期臨床試驗(yàn)并未證實(shí)這一結(jié)果，達(dá)到CR的化療療程數(shù)在對(duì)照組與診刮組分別是（4.4±2.2）個(gè)和（3.8±2.3）個(gè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）。總體而言，二次清宮在LR-GTN治療中的作用仍需進(jìn)一步探索。盡管二次清宮在特定情況下有其應(yīng)用價(jià)值（如在陰道流血或影像學(xué)提示高度懷疑葡萄胎殘留時(shí)），但常規(guī)的二次刮宮不作為推薦。在某些病灶局限于子宮的患者中，二次清宮可能降低化療的概率，但目前尚不清楚哪些患者可以從二次清宮中獲益。因此，對(duì)于LR-GTN患者的二次清宮，應(yīng)綜合考慮個(gè)體情況和臨床指征，以確保治療的有效性和安全性。推薦意見(jiàn)：二次清宮不作為常規(guī)治療，但在以下特定情況下建議考慮：（1）出現(xiàn)陰道流血且影像學(xué)檢查顯示葡萄胎殘留時(shí)，推薦進(jìn)行二次清宮以清除殘留組織并降低惡變風(fēng)險(xiǎn)。（2）對(duì)于病灶局限于宮腔的患者，二次清宮可以減少化療的必要性和療程數(shù)。但二次清宮存在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血和感染，手術(shù)前需充分評(píng)估患者情況。3.1.2子宮切除由于化療的有效性和患者大多較年輕，子宮切除術(shù)在GTN治療中的作用有限。然而，在某些情況下，子宮切除術(shù)仍是治療的重要組成部分。對(duì)于LRGTN，子宮切除術(shù)通常適用于以下情況：子宮急診出血需要緊急處理時(shí)，存在子宮內(nèi)耐藥病灶，以及在某些情況下作為一線治療（primarydefinitivetreatment）的選擇。子宮急診出血是子宮切除術(shù)的一個(gè)重要指征?；仡櫺匝芯匡@示，在接受子宮切除的患者中，7%~21.1%是由于急診出血。如果病變局限于子宮，80%的患者可以通過(guò)手術(shù)治愈；然而，如果已經(jīng)存在其他部位的轉(zhuǎn)移，僅有25%的患者可以通過(guò)單純手術(shù)治愈，其余患者均需要術(shù)后補(bǔ)充化療等治療。如果考慮存在子宮耐藥病灶，子宮病灶切除或者子宮切除術(shù)也是化療以外有效的治療措施。對(duì)于以上兩種情況，如果沒(méi)有其他部位的轉(zhuǎn)移，子宮切除可以減小化療藥物的累計(jì)劑量。部分研究推薦將子宮切除術(shù)作為L(zhǎng)R-GTN的一線治療選擇，這源于對(duì)化療副反應(yīng)、早絕經(jīng)或第二腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的顧慮。來(lái)自法國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究納入了72例病灶局限于子宮的患者，結(jié)果顯示82.4%的患者術(shù)后不需要后續(xù)化療（61/72）。需要補(bǔ)充化療的危險(xiǎn)因素包括FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分（exactOR=8.961，95%CI1.60~64.96），病理診斷為絨癌（exactOR=14.295，95%CI1.78~138.13）。荷蘭的回顧性研究表明，當(dāng)病癥局限于子宮時(shí)，子宮切除作為一線治療可以使47.8%（11/23）的患者CR。進(jìn)一步的研究應(yīng)致力于明確哪些患者能從子宮切除術(shù)中獲益，來(lái)優(yōu)化LR-GTN的治療策略。與此同時(shí)，所有接受子宮切除術(shù)的患者在術(shù)后仍需密切監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平，以確保早期發(fā)現(xiàn)和處理可能的復(fù)發(fā)。推薦意見(jiàn)：對(duì)于LR-GTN患者，子宮切除術(shù)在特定情況下推薦使用。主要手術(shù)指征包括子宮急診出血和存在子宮耐藥病灶。作為一線治療時(shí)，子宮切除術(shù)在無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移的患者中可減小化療需求。存在其他部位轉(zhuǎn)移的LR-GTN患者，不推薦子宮切除術(shù)作為一線治療方式。3.2LR-GTN的免疫治療在GTN中，免疫治療或免疫治療聯(lián)合化療主要用于高危、復(fù)發(fā)耐藥患者。對(duì)于LR-GTN患者，目前僅在TROPHIMMUNPhaseⅡ期臨床研究的隊(duì)列A中報(bào)道了免疫治療的應(yīng)用。該研究中，15例MTX治療耐藥的LR-GTN患者接受了Avelumab治療，結(jié)果顯示53.3%（8/15）的患者在平均9個(gè)療程用藥后達(dá)到β-hCG正常。對(duì)于Avelumab無(wú)效的患者，42.3%的患者給予Act-D，57.1%給予聯(lián)合化療后β-hCG降至正常?？傮w而言，Avelumab作為二線治療的有效率低于Act-D（72%）的療效。推薦意見(jiàn)：對(duì)于LR-GTN患者，目前尚不推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為單藥化療失敗后的二線治療。4低危妊娠妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療后的隨訪GTN患者在接受化療后，隨訪是確保治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的重要步驟。LR-GTN患者化療后的隨訪方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。4.1血清β-hCG水平監(jiān)測(cè)化療結(jié)束后，患者需要每周監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平直至其恢復(fù)正常，通常需要連續(xù)監(jiān)測(cè)3次以上以確認(rèn)CR。在此之后，建議每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，持續(xù)至1年，隨后每3~6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，至3年；每6個(gè)月1次，至5年。4.2臨床檢查化療結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床檢查，包括盆腔檢查、超聲檢查以及其他影像學(xué)檢查（如胸部X線或CT掃描），以評(píng)估疾病的緩解情況。4.3生活方式和健康管理鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康的生活方式，包括均衡飲食、適度鍛煉和避免吸煙等。對(duì)于有生育需求者，需提供專業(yè)的生育咨詢，評(píng)估其生育能力和計(jì)劃。4.4復(fù)發(fā)處理在隨訪過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)血清β-hCG水平升高或出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，需除外再次妊娠后，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估，確定是否為復(fù)發(fā)；再根據(jù)復(fù)發(fā)的具體情況，制定相應(yīng)的治療方案，包括化療、手術(shù)治療或免疫治療等。推薦意見(jiàn)：LR-GTN患者在化療后的隨訪是確保治療成功和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平、進(jìn)行臨床檢查、提供健康教育和心理支持、指導(dǎo)生活方式以及早期干預(yù)復(fù)發(fā)。5生育力保護(hù)及再次妊娠化療藥物的生殖系統(tǒng)毒性多樣，取決于化療藥物的種類和患者的年齡。對(duì)于低危患者而言，單藥化療對(duì)卵巢功能的影響多數(shù)是短暫的。Act-D是一種抗生素，回顧性研究觀察到，患者在Act-D用藥期間出現(xiàn)暫時(shí)性抗米勒管激素（AMH）水平的降低，?；?~3個(gè)月后可以部分恢復(fù)。AMH恢復(fù)的影響因素主要是年齡，與化療療程數(shù)無(wú)關(guān)。Act-D導(dǎo)致閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)極低。MTX是一種葉酸拮抗劑，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南將MTX歸類為極低（＜20%）或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)女性永久性閉經(jīng)。MTX對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能也沒(méi)有影響，治療后生殖結(jié)局與健康女性相似。盡管GTN繼發(fā)于妊娠，但不是所有的患者都有再次妊娠的意愿，因而對(duì)于再次妊娠率的報(bào)道數(shù)據(jù)差距較大，取決于不同研究的基數(shù)。有研究顯示，57.1%~86%的患者可再次妊娠。對(duì)于妊娠時(shí)機(jī)的回顧性研究顯示，治療后6個(gè)月內(nèi)妊娠的自然流產(chǎn)率比6個(gè)月以后再妊娠增加11倍，比1年后妊娠高23倍。圍產(chǎn)結(jié)局（如早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒畸形等）與正常人群相比沒(méi)有差異。因此，對(duì)于LR-GTN患者，建議化療結(jié)束后避孕1年。推薦意見(jiàn)：化療結(jié)束后，建議定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平，β-hCG持續(xù)正常12個(gè)月后可考慮再次妊娠。在計(jì)劃再次妊娠前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的孕前咨詢，包括病史、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳咨詢等。在再次妊娠期間，需密切監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平和胎兒發(fā)育情況。6結(jié)語(yǔ)本共識(shí)的制定旨在為臨床醫(yī)生提供LR-GTN診治臨床研究依據(jù)和規(guī)范建議。在診斷方面，通過(guò)FIGO/世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，可以有效識(shí)別和分層LR-GTN患者。在治療方面，推薦使用Act-D和MTX作為主要的單藥化療藥物。對(duì)于預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷絨癌的患者，可直接選擇聯(lián)合化療。對(duì)于單藥化療耐藥的患者，可根據(jù)其β-hCG水平和病理類型選擇合適的聯(lián)合化療方案。手術(shù)治療在特定情況下（如急診子宮出血、存在子宮耐藥病灶和作為病變局限于子宮患者的一線治療選擇）仍然是重要的治療手段。二次清宮在陰道流血或影像學(xué)高度懷疑葡萄胎殘留時(shí)有其應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于化療后的隨訪，定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平、進(jìn)行臨床檢查以及提供健康教育和心理支持是確保治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。生育力保護(hù)和再次妊娠是LR-GTN患者治療后的重要考量。建議在化療結(jié)束后，血清β-hCG水平恢復(fù)正常并持續(xù)穩(wěn)定12個(gè)月后再考慮妊娠。

1、生活要有規(guī)律，盡可能養(yǎng)成早睡早起的習(xí)慣，在日常生活中也要注意不要給自己太大的精神壓力。?2、盡量做到優(yōu)生優(yōu)育，對(duì)于一些沒(méi)有備孕計(jì)劃的夫妻來(lái)說(shuō)，在同房時(shí)要盡量做好避孕措施，減少流產(chǎn)概率。?3、定期進(jìn)行身體體檢，想要預(yù)防婦科疾病的發(fā)生，那么就要做到定期前往醫(yī)院進(jìn)行檢查，特別是對(duì)于生育年齡的婦女來(lái)說(shuō)，盡量做到一年檢查一次。?4、合理的飲食習(xí)慣。忌暴飲暴食，忌吃垃圾食品。要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多吃新鮮水果蔬菜。

?1、腹部疼痛，隨著絨癌的發(fā)展，腹部會(huì)出現(xiàn)腫塊，而腹痛也正是因?yàn)槟[瘤出血和壞死引起的，如果出現(xiàn)急性腹痛，很有可能是腫瘤破裂。?2、陰道不規(guī)則出血，卵巢絨毛膜癌分泌了大量的HCG，會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜反應(yīng)，就會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血情況。?3、全身發(fā)熱，當(dāng)患者出現(xiàn)了全身發(fā)熱情況，也有可能是腫瘤出血或壞死引起的，體溫大概有38~39℃左右。?4、性早熟，原發(fā)性絨癌還會(huì)出現(xiàn)在青春期女性身上，主要的表現(xiàn)就是性早熟。

前幾天，一個(gè)35歲女性因?yàn)榭人?、間斷咯血一周來(lái)門診就診，常規(guī)驗(yàn)血常規(guī)，做胸部CT，胸部CT顯示右肺一個(gè)3.5cm腫塊，這種單發(fā)的不規(guī)則腫塊，惡性可能性很大，在問(wèn)診過(guò)程中，仔細(xì)詢問(wèn)了她整個(gè)發(fā)病經(jīng)過(guò)和既往的病史，一個(gè)細(xì)節(jié)引起了我的注意。她說(shuō)半年前意外懷孕了，只好去做了流產(chǎn)，感覺(jué)流產(chǎn)之后免疫力下降了，身體一直不好，老是感冒咳嗽，最近還出現(xiàn)了咳血。這個(gè)流產(chǎn)病史讓我很是警覺(jué)，建議病人抽血查一下β-HCG（人絨毛癌促性腺激素，正常值小于5），結(jié)果顯示她的β-HCG＞1000mIU/ml。這個(gè)異常的結(jié)果提示病人很可能患的是一種少見(jiàn)的婦科惡性腫瘤——絨癌。這個(gè)病人后來(lái)去其他醫(yī)院做了婦科彩超和刮宮活檢證實(shí)確實(shí)是妊娠性絨毛膜癌。什么是絨癌？絨癌也叫絨毛膜癌，是一種高度惡性的腫瘤，相對(duì)比宮頸癌、卵巢癌等婦科腫瘤要少見(jiàn)得多。絨癌絕大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，稱之為“妊娠性絨癌”，是由妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞惡變所致。從妊娠后到發(fā)病的間隔時(shí)間是不定的，有的流產(chǎn)或分娩之后一兩個(gè)月就發(fā)生，有的可長(zhǎng)達(dá)十多年。絨癌惡性程度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛，在上世紀(jì)50年代化療藥物問(wèn)世之前，其死亡率高達(dá)90%以上。婦科惡性腫瘤怎么會(huì)出現(xiàn)肺部腫塊？絨癌實(shí)質(zhì)上是滋養(yǎng)干細(xì)胞失去控制后的異常增生，造成原有的絨毛結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，由于其極強(qiáng)的破壞、侵犯血管能力，不斷侵入子宮肌層、浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)，因此早期便易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，而肺常是血行轉(zhuǎn)移的第一站。超過(guò)80%的絨癌會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，大于60%的絨癌患者確診時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移病人常常出現(xiàn)咳嗽、胸痛和咯血，嚴(yán)重者可有胸痛、胸悶、呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。絨癌多發(fā)生在子宮，部分病人會(huì)有陰道流血、腹痛的癥狀，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的情況。絨癌肺轉(zhuǎn)移灶一般為多發(fā)結(jié)節(jié)，早期可表現(xiàn)為不規(guī)則的小片狀影或磨玻璃樣陰影，隨著HCG的升高，表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均一的多發(fā)結(jié)節(jié)。但絨癌肺轉(zhuǎn)移灶也會(huì)出現(xiàn)單個(gè)病灶，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問(wèn)病史以利于鑒別。若未能有效控制肺轉(zhuǎn)移，則容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，成為絨癌最常見(jiàn)的死亡原因。值得慶幸的是，絨癌的化療效果非常好，絕大多數(shù)患者化療后肺轉(zhuǎn)移灶即可消失。甚至極少數(shù)人，經(jīng)手術(shù)切除后，肺轉(zhuǎn)移瘤可自發(fā)性消失。所以，絨癌的臨床治愈率很高，早期可達(dá)到90%以上，即使發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，仍有50%以上的患者可以獲得治愈。

絕經(jīng)后陰道流血往往最常見(jiàn)的診斷為子宮內(nèi)膜癌，其次為子宮頸癌，而以絨癌出現(xiàn)的診斷實(shí)屬罕見(jiàn)。發(fā)此篇文章的目的是想讓婦科同道能夠知道絕經(jīng)后陰道流血的患者也需要排除妊娠相關(guān)疾病如絨癌等?？梢栽谂懦龑m頸癌后予以血HCG檢查，如果絕經(jīng)后血HCG高的患者有可能是妊娠相關(guān)疾病，有可能是原發(fā)性卵巢癌。

絨毛膜癌由滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡性變化而來(lái)，為高度惡化的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)的絨毛，成葡萄胎的結(jié)構(gòu)，散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴(yán)重破壞，還可轉(zhuǎn)移至其他組織器官，致患者迅速死亡。有資料顯示，絨癌絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠后的某一時(shí)期，極少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。發(fā)生在妊娠3個(gè)月之內(nèi)的絨癌約占44%，1年以內(nèi)者占67.2%，1年以上者占32%，個(gè)別的可與妊娠同時(shí)發(fā)生，并可通過(guò)臍血傳給新生兒，導(dǎo)致新生兒絨癌。初孕或初產(chǎn)后發(fā)生絨癌者約占本病總數(shù)的20%。絨癌50%來(lái)自葡萄胎，25%來(lái)自流產(chǎn)，25%來(lái)自足月產(chǎn)。一、異常表現(xiàn)1.陰道流血：為常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血，量多少不定。2.陰道有醬色惡臭分泌物。3.假孕癥狀：由于腫瘤分泌HCG及雌激素、孕激素引起，如乳暈外陰色素沉著，乳房增大，少數(shù)可有泌乳和閉經(jīng)等。4.黃素囊腫：流產(chǎn)、分娩后黃素囊腫持續(xù)不退應(yīng)引起高度警惕。5.盆腔腫塊：?？捎|及到下腹部腫塊，質(zhì)軟，形狀不規(guī)則。對(duì)于子宮穿孔應(yīng)立即手術(shù)切除，或病灶局限于子宮內(nèi)而化療無(wú)效者。6.腹痛：當(dāng)侵犯子宮壁，穿破子宮或發(fā)生子宮腔內(nèi)積血時(shí)可出現(xiàn)腹痛。7.轉(zhuǎn)移癥狀：最常見(jiàn)的是肺、腦、陰道、盆腔、肝轉(zhuǎn)移。60%~80%的患者就診時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，常出現(xiàn)咳嗽、咯血呼吸困難、胸痛等癥狀；陰道轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)陰道流血，可致失血性休克；腦轉(zhuǎn)移起初可出現(xiàn)一過(guò)性的猝然跌倒、失語(yǔ)、失明、神志不清，晚期可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、失明、抽搐、偏癱、昏迷甚至腦疝。肝、脾、腎、消化道轉(zhuǎn)移早期癥狀不明顯，肝、脾轉(zhuǎn)移灶破裂岀血時(shí)可岀現(xiàn)腹膜炎癥狀；消化道表現(xiàn)為嘔血、黑便；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為血尿。二、治療本病治療原則為以化療為主，配合手術(shù)、放療、中藥、免疫等綜合治療。本病宜首選化療，治愈率近70%，晚期患者以化療為主。1.惡性葡萄胎或早期絨癌，一般單用化療即可得到根治。2.晚期和耐藥絨癌采取以全身化療為主，配合局部治療為輔的綜合治療。3.對(duì)化療難以根治的大病灶，單個(gè)病灶者配合手術(shù)或放療，多個(gè)者則宜化療。4.對(duì)晚期和耐藥絨癌療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，以減少?gòu)?fù)發(fā)。1.手術(shù)治療(1)手術(shù)方式：①子宮病灶：全子宮切除或次廣泛子宮切除術(shù)，用于無(wú)須生育或耐藥的病例，可保留卵巢以維持其正常內(nèi)分泌功能。年輕要求生育者化療后仍有子宮殘留病灶，可考慮病灶摘除術(shù)。②多臟器轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。(2)手術(shù)時(shí)間：一般主張作2~4個(gè)療程化療，基本控制病情后，方可實(shí)施手術(shù)。2.化學(xué)治療(1)化療原則：①大劑量用藥，以確保療效。②聯(lián)合用藥：一般采用一種藥物單獨(dú)洽療二、三個(gè)療程再換另種藥物。如病情緊急或患者有多處轉(zhuǎn)移，可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用。③療程：一療程以8~10天為宜，一般情況下，一個(gè)療程用完后停藥10~14天即可出現(xiàn)明顯療效。④換藥指征：一些病例一個(gè)療程后療效不明顯，需繼續(xù)第二療程才見(jiàn)明顯療效，如果連續(xù)使用兩個(gè)療程后效果仍不明顯，應(yīng)及時(shí)換藥或兩藥合用。開始使用療效明顯，但幾個(gè)療程后病情未再見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，也應(yīng)換藥。⑤停藥指征：臨床癥狀消失和體內(nèi)病灶消失；每周一次血和尿中HCG測(cè)定正?；蜻B續(xù)3周以上屬正常范圍。上述指標(biāo)均達(dá)到后再鞏固一兩個(gè)療程后方可停藥觀察，病情無(wú)反復(fù)后方可出院。⑥療效觀察；血和尿內(nèi)HCG測(cè)定值大約在停藥后才出現(xiàn)明顯變化；肺轉(zhuǎn)移需要在化療2周后才出現(xiàn)明顯效果，所以，多項(xiàng)指標(biāo)化驗(yàn)不宜過(guò)早。(2)化療后隨訪①隨訪時(shí)間：?；熀?年內(nèi)每月檢查一次，1~2年每3個(gè)月檢查一次，2~5年每年一次，隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)可視為治愈。②隨訪內(nèi)容：有無(wú)陰道不規(guī)則出血、咯血、頭痛，血和尿HCG測(cè)定，月經(jīng)和婚育情況，婦科檢査，血常規(guī)檢査，胸片，盆腔檢査等。保留生育功能并生育者，須對(duì)生育子女進(jìn)行檢查。③預(yù)后：目前早期或低?；颊咧斡蕩缀踹_(dá)到100%，晚期患者通過(guò)以化療為主的綜合治療，治愈率也可達(dá)到70%。年輕保留生育功能的可孕育健康子女，但仍有部分患者尤其是晚期多臟器轉(zhuǎn)移者最后死于耐藥。復(fù)發(fā)病例如能及早行第二次治療，仍有治愈機(jī)會(huì)。(3)抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)①局部反應(yīng)：靜脈局部紅、腫、痛，沿靜脈走行出現(xiàn)色素沉著和靜脈栓塞，刺激性較強(qiáng)的藥物會(huì)岀現(xiàn)劇痛。②骨髓抑制：多數(shù)抗腫瘤藥物都有骨髓抑制作用。表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白的降低，以前兩種降低最為明顯，由此可引發(fā)感染和相繼出血。③胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。④腎毒性：表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、尿素氮升高等。⑤肝臟毒性：許多抗腫瘤藥物在肝臟中代謝，對(duì)肝臟有不同程度的損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。⑥心臟毒性：表現(xiàn)為乏力，活動(dòng)性呼吸困難，發(fā)作性呼吸困難，心臟擴(kuò)大，水腫等。⑦肺毒性：主要表現(xiàn)為肺的間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。癥狀有咳嗽、胸悶、氣急。⑧神經(jīng)毒性：包括外周神經(jīng)病變和急性腦病或脊髓損傷。表現(xiàn)為指趾麻木、感覺(jué)異樣、便秘、麻痹性腸梗阻、頭痛、嗜睡、淡漠、驚厥等。3.放射治療有報(bào)道對(duì)腦轉(zhuǎn)移者采用放療，初診患者可有50%獲得痊愈。(1)放療指征：①外陰、陰道、宮頸等廣泛轉(zhuǎn)移灶的急性出血，可采用放療止血。②腦、肝等重要臟器轉(zhuǎn)移而急需排除癥狀或盆腔病灶不能切除者。③化療藥殘余病灶或耐藥病灶。(2)放療方法：根據(jù)病灶部位、大小、設(shè)野及選擇照射方法，陰道及宮頸轉(zhuǎn)移灶可用腔內(nèi)放療，其他部位均可用外照射，盡量保護(hù)正常組織。4.中醫(yī)中藥治療作用：①調(diào)整機(jī)體免疫功能。②直接抗癌作用。③減輕放、化療副作用。三、治療后的康復(fù)1.良性葡萄胎后應(yīng)堅(jiān)持每月檢查尿HCG一次，陰性后每3個(gè)月檢查一次，以后每半年一次，堅(jiān)持2年。每次檢查應(yīng)同時(shí)進(jìn)行肺部X線檢查。2.凡患有葡萄胎、惡性葡萄胎及絨癌患者，3年內(nèi)采取避免上宮內(nèi)節(jié)育環(huán)以外的避孕措施，不能受孕。3.陰道檢查，注意先用指診，避免先用陰道窺器，以免劃破陰道轉(zhuǎn)移病灶引起大出血。4.注意保持外陰清潔，每天用溫水沖洗外陰1~2次。5注意有無(wú)肺轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：咳嗽、咯血、呼吸困難為肺轉(zhuǎn)移癥狀，頭痛、嘔吐、視力障礙、抽搐、昏迷、肢體活動(dòng)障礙為腦轉(zhuǎn)移癥狀。上述癥狀一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即到?？漆t(yī)院就診。6.對(duì)臨床治愈的患者，也應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，1年內(nèi)高度注意復(fù)發(fā)癥狀，特別是血HCG及尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，或一度轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)陽(yáng)性者復(fù)發(fā)率較高，也有在4~5年后復(fù)發(fā)者。7.隨訪時(shí)間一般應(yīng)第1年每月復(fù)查一次，2~3年每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次至第5年，5年后每2年復(fù)查一次。四、預(yù)防保健1.注意孕期保健，懷孕前及懷孕期間避免接觸有害物質(zhì)，避免病毒感染性疾病，營(yíng)養(yǎng)要豐富，心情要舒暢。2.優(yōu)生優(yōu)育，避免近親結(jié)婚，避免多次妊娠。3.注意是否出現(xiàn)早期妊娠反應(yīng)特別嚴(yán)重現(xiàn)象。4.注意子宮增大情況，如過(guò)大或過(guò)小均需注意。5.注意胎動(dòng)情況。正常妊娠4~5個(gè)月時(shí)孕婦可自感胎動(dòng)，如果4~5個(gè)月后仍無(wú)胎動(dòng)感覺(jué)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。6.注意妊娠時(shí)間、是否有陰道出血、出血情況或流產(chǎn)、分娩后陰道出血情況等，如有不規(guī)則陰道出血，量或多或少，呈間歇性反復(fù)發(fā)作，顏色暗褐，應(yīng)警惕。7.注意查看陰道排出物，把排出物放入水中是否可見(jiàn)漂浮的絨毛，是否有水泡樣物。8.妊娠分娩后或葡萄胎流產(chǎn)后注意對(duì)血、尿HCG的監(jiān)測(cè)。9.凡產(chǎn)后或流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后，突然出現(xiàn)不明原因咳嗽、咯血，應(yīng)及時(shí)做肺部檢查及血尿HCG測(cè)定。

【概述】 絨毛膜癌（choriocarcinoma）簡(jiǎn)稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等?；颊叨酁樯挲g婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。主要臨床表現(xiàn)為在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。60年代以前，該病死亡率很高，近年來(lái)化學(xué)治療方案的改進(jìn)，使絨癌的預(yù)后有了很大的改善。 【病理】絨癌多發(fā)生在子宮，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的病例。肉眼觀，子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。切面可見(jiàn)腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔，或?yàn)槎鄶?shù)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)子宮肌層，常達(dá)漿膜，使子宮體積顯著增大，或呈彌漫息肉狀布滿子宮內(nèi)膜面，或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤的特點(diǎn)是呈暗紅色、質(zhì)脆而軟的出血、壞死病灶。鏡下見(jiàn)，成片增生及分化不良的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層和血管。宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，瘤組織由分化不良的兩種滋養(yǎng)層細(xì)胞組成，即細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞。這兩種細(xì)胞排列紊亂。不同腫瘤中這兩種細(xì)胞所占比例不同，有的以細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞為主，有的以合體滋養(yǎng)細(xì)胞為主，核分裂像常見(jiàn)。絨癌組織無(wú)間質(zhì)，常呈廣泛出血壞死，不形成絨毛結(jié)構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)有絨毛，即使是退化的絨毛，也應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。同時(shí)卵巢還可形成多囊性黃素囊腫。組織學(xué)上絨癌與一般癌腫有很大區(qū)別，絨癌沒(méi)有一般所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，只有滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固性壞死組織物構(gòu)成的壞死灶，也沒(méi)有固有的血管。而癌細(xì)胞是直接與宿主血液接觸取得營(yíng)養(yǎng)。【臨床表現(xiàn)】1：陰道流血 在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者，則無(wú)陰道流血，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)等癥狀。2：假孕癥狀 由于腫瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。3：腹部包塊 因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。4：腹痛 是由于癌細(xì)胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，或因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。5：轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 最常見(jiàn)的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。⑴ 肺轉(zhuǎn)移 絨癌因其血運(yùn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，故肺部最為多發(fā)，因轉(zhuǎn)移的部位不同，可產(chǎn)生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復(fù)咯血。⑵ 陰道轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致，發(fā)生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結(jié)節(jié)，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實(shí)質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。⑶ 腦轉(zhuǎn)移 常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因，早期出現(xiàn)一過(guò)性腦部缺血癥狀，如繼續(xù)發(fā)展可造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血等，從而引起腦疝，病人可突然死亡。⑷ 肝、腎和消化道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血，不易被發(fā)現(xiàn)，若破裂出血，則有相應(yīng)臟器的癥狀。【臨床分期】Ⅰ期：病變局限于子宮(無(wú)轉(zhuǎn)移)Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移至宮旁、附件（近處轉(zhuǎn)移）Ⅱa：病變轉(zhuǎn)移局限于宮旁、附近Ⅱb：病變轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Ⅲa： 肺部球形陰影直徑＜ 3cm，或片狀陰影面積不超過(guò)一側(cè)肺之半Ⅲb： 肺部陰影超過(guò)上述范圍Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至肝、脾、腎、腸管等器官（全身轉(zhuǎn)移）【診 斷】 根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合HCG測(cè)定、輔助診斷方法及可取得的病灶組織檢查，多可獲得正確診斷。1：組織學(xué)檢查 以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)，絨癌的病理特點(diǎn)是大片增生和分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層和血管，檢查未發(fā)現(xiàn)有絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，若見(jiàn)到絨毛，則可排除絨癌的診斷。2：無(wú)組織學(xué)檢查者 凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發(fā)生的，亦診斷為絨癌。3：懷疑有轉(zhuǎn)移時(shí)，可作CT、MRI、B超檢查，可顯示轉(zhuǎn)移灶，如病灶小則不一定能明確診斷，可做PET-CT檢查。4：若高度懷疑腦轉(zhuǎn)移而CT、MRI、PET-CT檢查又不能確定，則行腦脊液與血漿的HCG測(cè)定，腦脊液HCG水平：血漿HCG水平>1:60，則示有HCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】 絨癌與惡性葡萄胎的主要區(qū)別：惡性葡萄胎均發(fā)生于良性葡萄胎之后，發(fā)病多在半年之內(nèi)，病檢有絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌除發(fā)生于良性葡萄胎外（多在葡萄胎排出后一年以上），也可繼發(fā)于流產(chǎn)及足月產(chǎn)之后，病檢無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)?！局?療】 治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，化療幾乎已完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。1：化療單藥化療1：5-FU(五氟脲嘧啶) 標(biāo)準(zhǔn)用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1 500mg/d，靜脈滴注，維持8小時(shí)勻速滴注，10天為一個(gè)周期。常用于病灶局限在子宮，或轉(zhuǎn)移不超出生殖器的患者。2：MTX(氨甲碟磷)（1）15mg/d，靜脈或15mg/d，肌內(nèi)注射，5天為一周期。適用于耐藥病例。（2）10～15mg/d，連用1～3天，總量50mg，鞘內(nèi)給藥。適用于晚期腦轉(zhuǎn)移病例。3. ACTD（放線菌素D，更生霉素） 一般用量400μg/d，維持4～6小時(shí)，均勻滴注，10天為一周期。常用于絨癌肺轉(zhuǎn)移者。聯(lián)合化療首選藥物為MTX、VCR、5-FU、ACTD，次選藥物CTX、DDP、PYM。必須根據(jù)病人的具體情況選擇最合適的藥物。如5-FU對(duì)肺、生殖器、消化道、泌尿系統(tǒng)病灶療效好，ACTD對(duì)肺轉(zhuǎn)移效果好，5-FU和ACTD臨床副反應(yīng)輕，二者聯(lián)合是治療絨癌的最佳方案。MTX適用于胃腸、肝、腦等轉(zhuǎn)移灶，雖然療效好，但副作用大，只在特殊情況下應(yīng)用，為耐藥病例首選藥物。用藥原則:Ⅰ期通常用單藥治療；Ⅱ～Ⅲ期宜用聯(lián)合化療；Ⅳ期或耐藥病例則用EMA－CO方案，完全緩解率高，副反應(yīng)小。副反應(yīng): 以造血功能障礙為主，其次為消化道反應(yīng)，肝功能損害也常見(jiàn)、嚴(yán)重者可致死，治療過(guò)程中應(yīng)注意防治。脫發(fā)常見(jiàn)，停藥后可逐漸恢復(fù)。停藥指征: 化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2-3個(gè)療程，隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。 2：手術(shù) 病變?cè)谧訉m、化療無(wú)效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行次廣泛子宮切除及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主要切除宮旁靜脈叢。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時(shí)，仍應(yīng)保留卵巢。3：放射治療 絨毛膜癌對(duì)放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術(shù)有困難或經(jīng)多個(gè)療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用直線加速器X線照射，腦轉(zhuǎn)移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)亦可用高劑量率后裝機(jī)局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000～4000cGy／3～4周。【隨 訪】 臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。

高 碧 燕 (云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦瘤科 云南 昆明 650118) 絨毛膜癌（choriocarcinoma）簡(jiǎn)稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等?；颊叨酁樯挲g婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。主要臨床表現(xiàn)為在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。 60年代以前，該病死亡率很高，近年來(lái)化學(xué)治療方案的改進(jìn)，使絨癌的預(yù)后有了很大的改善。(參考文獻(xiàn)略)

初看病人、情況尚可：患者25歲，以“人流術(shù)后3月余，下腹脹痛伴咯血1月”入。入院前在當(dāng)?shù)匦蠦超等檢查診斷為惡性葡萄胎，給予聯(lián)合化療（具體不詳）效果差。查體：神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未見(jiàn)異常。腹平，肝脾不大，子宮底平臍水平，質(zhì)中等，壓痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。入院后完善CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶，肝脾未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，子宮內(nèi)巨大、血流豐富的腫塊及子宮壁侵潤(rùn)，盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；絨毛膜促性腺激素高達(dá) 130萬(wàn)IU/L。肝腎功、血常規(guī)正常。至此，病人為絨癌并肺轉(zhuǎn)移（高危）已明確無(wú)疑。治療上首選聯(lián)合化療，根據(jù)情況再結(jié)合手術(shù)、放療等，以改善預(yù)后。 眨眼之間、風(fēng)云突變：計(jì)劃第3天化療（EMA-CO）。但是第3天晨起病人突然出現(xiàn)中下腹痛加劇，伴有胸悶心慌，呼吸急促，無(wú)陰道排液。查體：神志清楚，多汗，四肢濕冷，重度貧血貌，呼吸促約30次/分，心率約130次/分，血壓80/60mmHg。雙肺無(wú)干濕性羅音，心律齊無(wú)雜音。腹軟，子宮較前變硬，無(wú)移動(dòng)性濁音?？紤]絨癌出血性壞死并失血性休克，并可能存在肺栓塞以及繼發(fā)DIC。立即給予補(bǔ)液、申請(qǐng)輸血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等急救，并預(yù)約腹部超聲，肺CT復(fù)查等。請(qǐng)婦產(chǎn)科以及介入科會(huì)診，同意子宮內(nèi)出血診斷，估計(jì)經(jīng)保守治療有效，鑒于病人病情不考慮手術(shù)和介入。下一步怎么辦？突如其來(lái)的變故給治療增添了許多變數(shù)，也給病人較為良好的預(yù)后蒙上了些許陰影。 仔細(xì)分析、果斷出擊：經(jīng)過(guò)積極補(bǔ)液，輸注濃縮紅細(xì)胞后，病人血壓逐漸平穩(wěn)，多汗四肢濕冷消失，尿量可，休克癥狀于8小時(shí)內(nèi)得到初步糾正。但是病人仍呼吸促，心率偏快達(dá)120次/分。為什么？難道真的合并有肺栓塞？隨后的肺CT復(fù)查證實(shí)病人合并有右肺下葉栓塞；床旁超聲顯示子宮內(nèi)有大量積液，血流回聲消失，證實(shí)為子宮內(nèi)出血。我們綜合分析病人情況認(rèn)為：病人子宮平臍水平，絨毛膜促性腺激素高達(dá)130萬(wàn)IU/L，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，均提示腫瘤負(fù)荷巨大；肺栓塞考慮為癌拴。如果不積極的給予抗腫瘤治療，病人病情極有可能繼續(xù)惡化如發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、繼發(fā)DIC、多臟器功能不全等，后果將不堪設(shè)想。于是，在積極抗休克和治療肺栓塞的同時(shí)，在第3天晚間，我們果斷的給予病人“EMA-CO”方案第1周期化療，后續(xù)治療過(guò)程比較順利，期間出現(xiàn)3度骨髓抑制，經(jīng)過(guò)升白處理后改善。 效果良好，皆大歡喜：在第1周期化療結(jié)束后，病人子宮底已下降至臍下3橫指，復(fù)查絨毛膜促性腺激素為65萬(wàn)IU/L。隨后病人又進(jìn)行了3周期的“EMA-CO”方案化療，過(guò)程順利，肺部轉(zhuǎn)移灶基本消失，子宮病灶亦明顯縮小，絨毛膜促性腺激素已降到9000IU/L。病人精神體力等情況良好。下一步治療準(zhǔn)備邀請(qǐng)相關(guān)科一起商討，共伐癌魔。 總結(jié)語(yǔ)：絨癌是治愈率較高的惡性腫瘤，而且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此當(dāng)病人出現(xiàn)這些情況的時(shí)候，要仔細(xì)分析，辯證思維，抓住主要矛盾，不要輕言放棄。規(guī)范、合理而又不僵化的治療理應(yīng)給病人帶來(lái)光明的未來(lái)生活。