軟骨肉瘤

間葉型軟骨肉瘤放化療是否有效在網(wǎng)站咨詢或門診上，經(jīng)常會(huì)被問到間葉型軟骨肉瘤是否需要放化療？化療方案如何？放化療效果如何？為解決這個(gè)疑問，查找了文獻(xiàn)，也結(jié)合自己在臨床上的治療經(jīng)驗(yàn)，下面給大家科普一下。概述：關(guān)于間葉型軟骨肉瘤的知識(shí)在前面軟骨系統(tǒng)腫瘤系列科普上已經(jīng)提到，雖然間葉型軟骨肉瘤屬于軟骨肉瘤中的少見類型，但患者一般年齡相對(duì)較輕，治療的迫切性更高，這對(duì)我們骨腫瘤科醫(yī)生提出來更高的要求。和普通型軟骨肉瘤一樣，間葉型軟骨肉瘤預(yù)后主要依靠手術(shù)切除，但由于它屬于小圓細(xì)胞惡性腫瘤，多建議可以按照Ewing肉瘤化療方案進(jìn)行?；煟?013年，一項(xiàng)回顧性研究評(píng)估了一線化療藥物對(duì)于進(jìn)展期軟骨肉瘤的治療效果，納入的180例接受過化療藥物的軟骨肉瘤病人中，113例為普通型，42例為去分化型，17例為間葉型，2例為透明細(xì)胞型，其余6例病理類型未知。根據(jù)RECIST（實(shí)體瘤療效反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）評(píng)分結(jié)果，2例(1%)CR，22例（14%）PR，67例（41%）SD，72例（45%）疾病進(jìn)展。其中，不同的病理學(xué)類型，對(duì)化療的客觀緩解率（Objectiveresponserate,ORR）不同，間葉型軟骨肉瘤ORR最高，為31%，其次為去分化軟骨肉瘤（20.5%），普通型軟骨肉瘤為11.5%，透明細(xì)胞軟骨肉瘤為0%。結(jié)論為，整體上傳統(tǒng)化療對(duì)于進(jìn)展期軟骨肉瘤治療效果療效有限，化療獲益最高的病理類型為間葉型和去分化型（ItalianoA,etal.AnnOncol.2013）。2014年，NCCN指南中提到，基于上述2013年的這項(xiàng)報(bào)道，間葉型軟骨肉瘤的化療可以按照Ewing肉瘤化療模式給藥，但是也提到，因?yàn)槿狈η罢靶缘呐R床試驗(yàn)，間葉型軟骨肉瘤推薦使用化療的證據(jù)等級(jí)為2B級(jí)（為較低級(jí)別的證據(jù)等級(jí)）。2015年，據(jù)一項(xiàng)歐洲的多中心回顧性臨床研究報(bào)道，95例手術(shù)切除的間葉型軟骨肉瘤中，54例接受過化療，41例僅進(jìn)行了隨訪觀察。與觀察組相比，化療組復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（P=0.046）以及死亡風(fēng)險(xiǎn)（P=0.004）顯著降低。化療組和觀察組的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）分別為20年和4年?；熃M的5年和10年總生存期（OS）分別為84%和80%，而觀察組分別為73%和46%?；熃M的5年和10年P(guān)FS分別為70%和67%，觀察組分別為35%和27%（如下圖）。所以作者得出結(jié)論：Completeresectionandadjuvantchemotherapyshouldbeconsideredasstandardofcareforlocalizedmesenchymalchondrosarcoma（FrezzaAM,etal.EurJCancer.2015）。2015年的一篇文獻(xiàn)綜述，分析了既往發(fā)表文獻(xiàn)中107例間葉型軟骨肉瘤數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)化療并不能顯著改善患者的OS（P=0.139）（如下圖），但是接受過化療的患者OS相對(duì)更高（Xu,etal.PLoSOne,2015）。2017年，據(jù)一項(xiàng)日本人做的回顧性臨床研究報(bào)道，34例進(jìn)行過手術(shù)的無(wú)轉(zhuǎn)移的間葉型軟骨肉瘤病人中，13例進(jìn)行過新輔助化療和/或術(shù)后化療，雖然生存曲線未統(tǒng)計(jì)得出化療顯著改善間葉型軟骨肉瘤病人生存期（P=0.057）（如下圖），但是有明顯的改善OS的趨勢(shì)（TsudaY,etal.JSurgOncol.2017）。2019年，一項(xiàng)回顧性研究分析了112例既往接受過化療的手術(shù)無(wú)法切除的軟骨肉瘤病人臨床數(shù)據(jù)，50例普通型，25例間葉型，34例去分化型，3例透明細(xì)胞型。根據(jù)RECIST評(píng)分，0例完全有效（CR），7例部分有效（PR）（其中1例普通型，4例間葉型，2例去分化型）。計(jì)算下來，間葉型軟骨肉瘤的客觀緩解率（ORR）為4/25=16%，相比于2013年發(fā)表的31%的ORR數(shù)據(jù)較低（vanMaldegemA,etal.Oncologist.2019）。總結(jié)：總體上，雖然目前還沒有前瞻性臨床試驗(yàn)證明化療確實(shí)能改善間葉型軟骨肉瘤患者的生存期或降低復(fù)發(fā)率，但是根據(jù)以上這些回顧性的病例分析，更傾向于化療可以使間葉型軟骨肉瘤患者一定程度上臨床獲益。靶向和免疫治療對(duì)于晚期軟骨肉瘤（可能包括間葉型軟骨肉瘤），靶向藥物，如達(dá)沙替尼和帕唑帕尼可能有效（NCCN,2024）。PD1/PDL1抗體應(yīng)用尚未見報(bào)道。放療文獻(xiàn)中納入放療的病例數(shù)有限，不足以評(píng)價(jià)放療對(duì)間葉型軟骨肉瘤的療效。但對(duì)于顱底和上頸椎不容易達(dá)到徹底切除，切除后復(fù)發(fā)或無(wú)法切除的各種軟骨肉瘤患者，建議放療（推薦等級(jí)2B，級(jí)別較低），但放療方式推薦質(zhì)子或重離子放療（NCCN，2024）。個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)和建議：我們?cè)谂R床上對(duì)于間葉型軟骨肉瘤的治療以手術(shù)廣泛切除為主，術(shù)后采用Ewing肉瘤化療方案。對(duì)于第一次手術(shù)切除不徹底的患者，建議再次切除，一般不建議放療。對(duì)于上述在顱底或上頸椎無(wú)法切除徹底的情況，可以采取放療。建議對(duì)于曾經(jīng)進(jìn)行過化療或放療的間葉型軟骨肉瘤的朋友告訴我您接受的治療方案，您是否覺得放化療有效？謝謝。

一、軟骨肉瘤在原發(fā)惡性骨腫瘤中的發(fā)生比例這一期主要討論軟骨系統(tǒng)惡性腫瘤，軟骨肉瘤屬于原發(fā)惡性骨腫瘤。首先咱們先了解一下軟骨肉瘤在原發(fā)惡性骨腫瘤中的占比。2022年，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了“中國(guó)惡性腫瘤學(xué)科發(fā)展報(bào)告”。骨肉瘤（35%），軟骨肉瘤（25-30%）和尤文肉瘤（16%）是最常見的3種原發(fā)惡性骨腫瘤。骨肉瘤和尤文肉瘤是兒童和青少年最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，而軟骨肉瘤多見于成年人。二、軟骨肉瘤分類1、普通型軟骨肉瘤軟骨肉瘤可能為原發(fā)，也可能繼發(fā)于既往存在的良性病變（內(nèi)生軟骨瘤或骨軟骨瘤），中心型和外周型統(tǒng)稱為普通型，占85%。最常見的部位為骨盆、股骨近端、肱骨近端和肩胛骨，也可見于膝關(guān)節(jié)周圍和脊柱，但手足部位罕見。典型的癥狀是疼痛和包塊，10-20%的患者可能出現(xiàn)病理性骨折。盡管骨盆軟骨肉瘤的體積較大，但有時(shí)在普通X線片上可能不容易發(fā)現(xiàn)。在長(zhǎng)管狀骨軟骨肉瘤，發(fā)生于干骺端部位約占50%，其次骨干（35%）和骨端（15%）。典型腫瘤表現(xiàn)為骨皮質(zhì)“貝殼樣”改變，局部膨脹、增厚或骨破壞，腫瘤邊界不清，瘤內(nèi)基質(zhì)鈣化在X線片上可能不明顯。CT更清楚地顯示骨皮質(zhì)破壞程度和瘤內(nèi)鈣化情況。MRI對(duì)于確定腫瘤邊界、軟組織包塊范圍以及與周圍組織器官的關(guān)系，非常有必要。普通軟骨肉瘤病理上分I、II、III級(jí)，該分級(jí)是判斷預(yù)后最主要的因素，中軸骨軟骨肉瘤預(yù)后顯著差于肢體骨。另外，軟骨肉瘤復(fù)發(fā)后惡性程度升級(jí)，有13%的I級(jí)軟骨肉瘤復(fù)發(fā)后可以進(jìn)展為高級(jí)別。顯微鏡下腫瘤主要由透明軟骨構(gòu)成，部分區(qū)域鈣化明顯，部分區(qū)域粘液變明顯。腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞數(shù)目、異型性、黏液變隨著軟骨肉瘤I-III分級(jí)的增高而明顯增加。非典型軟骨源性腫瘤（既往成為I級(jí)軟骨肉瘤）與良性內(nèi)生軟骨瘤的鑒別在之前討論過，再次不再贅述。軟骨肉瘤需要與軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤鑒別。年齡方面，前者大部分是成人，后者年輕人居多。病理上軟骨肉瘤基質(zhì)鈣化為主，雖然軟骨小葉周圍可能有反應(yīng)性骨形成，但不會(huì)形成骨樣基質(zhì)或骨；軟骨母細(xì)胞型骨肉瘤雖然表現(xiàn)軟骨樣腫瘤細(xì)胞，但骨樣基質(zhì)的產(chǎn)生有助于診斷。近來，異檸檬酸脫氫酶（IDH1/2）突變檢測(cè)，有利于二者的鑒別。剛才提到，手足部位軟骨肉瘤非常罕見，本人至今僅診治過兩例指骨的軟骨肉瘤。指骨的內(nèi)生軟骨瘤非常多見，影像學(xué)上也可能表現(xiàn)為內(nèi)皮質(zhì)貝殼征，鏡下輕度的細(xì)胞數(shù)增加、異型性和粘液變，但只有出現(xiàn)了軟組織包塊才足以診斷為軟骨肉瘤。我遇到的那兩例患者都是因?yàn)槌霈F(xiàn)了軟組織包塊而診斷為軟骨肉瘤。手術(shù)治療是軟骨肉瘤治療的基石，肢體的I級(jí)軟骨肉瘤可以采取刮除、滅活的瘤內(nèi)手術(shù)方式，高級(jí)別軟骨肉瘤需要徹底切除。高級(jí)別可能由于解剖部位難以達(dá)到廣泛切除出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或比I級(jí)軟骨肉瘤容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。軟骨肉瘤對(duì)放化療不敏感，對(duì)于無(wú)法切除或轉(zhuǎn)移患者常規(guī)化療療效仍然很差，放療建議至少大于60Gy，且推薦質(zhì)子或重離子放療。1.1中心型軟骨肉瘤病例一、男性，55歲，右骨盆軟骨肉瘤，CT和核磁示軟組織包塊明顯，股骨頭可疑受累，予以關(guān)節(jié)外切除，完整切除腫瘤，人工半骨盆置換?；颊咝g(shù)后2個(gè)月因體位原因出現(xiàn)過一次關(guān)節(jié)脫位，切開復(fù)位后未再出現(xiàn)。現(xiàn)為術(shù)后9年，未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。病例分析：骨盆II級(jí)軟骨肉瘤，術(shù)前檢查可疑侵犯股骨頭，詳細(xì)術(shù)前計(jì)劃和手術(shù)精細(xì)操作，可以達(dá)到腫瘤的完整切除，獲得良好的腫瘤邊界。雖然術(shù)后出現(xiàn)脫位并發(fā)癥，但患者整體的預(yù)后和功能良好。病例二、女性，59歲，左股骨近端軟骨肉瘤合并病理性骨折。正側(cè)位X線片股骨近端溶骨性骨破壞，骨皮質(zhì)變薄，粗隆部位可見點(diǎn)狀鈣化。CT更清晰顯示骨皮質(zhì)破壞和髓腔內(nèi)腫瘤基質(zhì)鈣化。核磁可清晰顯示髓腔內(nèi)侵犯長(zhǎng)度和骨外軟組織包塊?；颊咝袕V泛切除，股骨近端腫瘤假體置換，術(shù)后病理為II級(jí)軟骨肉瘤?，F(xiàn)為術(shù)后10年，患者存活，但局部復(fù)發(fā)，無(wú)肺轉(zhuǎn)移，患者拒絕再次手術(shù)，行局部放療無(wú)效，自覺服用安羅替尼疼痛癥狀有緩解，但影像學(xué)檢查腫瘤大小無(wú)變化。病例分析：患者為術(shù)前為病理性骨折，造成周圍軟組織污染所致，可能是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。軟骨肉瘤本身生長(zhǎng)緩慢，血運(yùn)缺乏，因此對(duì)放療不敏感。血管形成小分子抑制劑，比如安羅替尼等可能有效。2.2外周型軟骨肉瘤病例一、女性，27歲，右側(cè)恥骨上支外周型軟骨肉瘤（骨軟骨瘤惡變）?？梢娋薮竽[瘤包塊，侵犯髖臼前壁。病例分析：腫瘤位于恥骨上支，雖然侵及髖臼前壁，但髖臼頂和下壁完整，考慮患者年輕，行人工半骨盆切除正常骨質(zhì)過多，完整切除腫瘤，將股骨頭修補(bǔ)髖臼前壁，常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換，患者術(shù)后獲得了良好的髖關(guān)節(jié)功能。病例二、26歲男性，多發(fā)骨軟骨瘤患者，肱骨近端骨軟骨瘤惡變?yōu)榈湫偷能浌侨饬?，巨大腫瘤包塊。完整切除腫瘤，行肱骨近端假體置換，成功保肢。病例分析：患者雖然肱骨近端巨大腫瘤包塊，但上臂的血管神經(jīng)并未被腫瘤包裹，只是嚴(yán)重推擠到腫瘤一側(cè)。術(shù)前考慮兩個(gè)問題，軟組織覆蓋和保留肱骨遠(yuǎn)段較短，設(shè)計(jì)局部皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋和3D打印假體，輔助鋼板外固定。完善的術(shù)前計(jì)劃是保肢手術(shù)成功的關(guān)鍵。3、去分化軟骨肉瘤去分化軟骨肉瘤病理上表現(xiàn)為雙相腫瘤，低級(jí)別軟骨肉瘤與高度惡變區(qū)域分界非常明顯，二者雖然形態(tài)上高度差異，但內(nèi)在基因改變相同，表明高惡部分是由低度惡性軟骨肉瘤轉(zhuǎn)化而來。高惡部分一般表現(xiàn)為骨肉瘤、纖維肉瘤或未分化多形性肉瘤。去分化軟骨肉瘤一般占10%左右，常見部位仍然是骨盆和肩胛部位，患者表現(xiàn)為疼痛和腫脹，癥狀比普通型軟骨肉瘤明顯。影像學(xué)表現(xiàn)為大范圍溶骨性病灶，侵襲性特征明顯，如骨破壞和軟組織侵犯，邊界不清，可以看到低度惡性區(qū)域的點(diǎn)狀鈣化。主要依靠手術(shù)切除，肺轉(zhuǎn)移常見，既往報(bào)道患者五年生存率7-24%。雖然患者預(yù)后相對(duì)較差，但隨著現(xiàn)在化療、免疫加靶向治療的進(jìn)展，有的患者的生存獲得了較大的改善。病例一、女性，47歲，左髖臼軟骨肉瘤，行腫瘤切除，人工半骨盆置換術(shù)。術(shù)后診斷為去分化軟骨肉瘤，患者術(shù)后3個(gè)月即出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，給予了化療和靶向治療。病例分析：骨盆原發(fā)腫瘤，成年人以軟骨肉瘤好發(fā)，其次為骨巨細(xì)胞瘤。術(shù)前影像學(xué)檢查溶骨性破壞范圍較大，可疑點(diǎn)狀鈣化，穿刺活檢也考慮軟骨肉瘤，但術(shù)后病理多處取材診斷為去分化軟骨肉瘤。因?yàn)樾g(shù)前穿刺很難穿刺到高惡部分，去分化的診斷術(shù)前相對(duì)困難。4、間葉性軟骨肉瘤年輕人多見，疼痛和腫脹癥狀明顯，顱底多見，其次為脊柱、髂骨和肋骨。影像學(xué)邊界不清，骨質(zhì)破壞，軟組織包塊，可見鈣化。病理上主要為非典型透明軟骨結(jié)節(jié)被小圓細(xì)胞包繞。80%的間葉性軟骨肉瘤可以檢測(cè)出特異性融合基因（HEY1-NCOA2）。廣泛切除仍是最重要的治療手段，化療按照Ewing肉瘤化療方案，預(yù)后相對(duì)較差。女性，37歲，左側(cè)第三前肋腫物，患者自覺疼痛和壓痛明顯，觸及包塊。CT示局部骨質(zhì)破壞伴軟組織包塊。完整切除腫瘤，術(shù)后病理為間葉性軟骨肉瘤，現(xiàn)在患者在接受術(shù)后化療。病例分析：間葉性軟骨肉瘤也歸類于小圓細(xì)胞惡性腫瘤中，現(xiàn)在該融合基因可以作為間葉性軟骨肉瘤的特異性診斷指標(biāo)。建議廣泛切除腫瘤，術(shù)后給予化療，定期復(fù)查轉(zhuǎn)移可能。5、透明細(xì)胞軟骨肉瘤30-50歲之間，男性占絕大多數(shù)，最常見長(zhǎng)骨骨端部位，尤其是股骨近端。影像學(xué)表現(xiàn)為溶骨區(qū)域一直延伸至關(guān)節(jié)面，骨皮質(zhì)的破壞有或不明顯，但腫瘤區(qū)域界限清楚，邊緣硬化，瘤內(nèi)可見鈣化。為啥稱為透明細(xì)胞軟骨肉瘤，原因在于軟骨肉瘤細(xì)胞漿內(nèi)含有大量糖原，被席夫堿反應(yīng)（Periodicacid–Schiff,PAS)）染成一致的鮮艷的粉紅色，且細(xì)胞之間界限清楚，細(xì)胞顯得“晶瑩剔透”。手術(shù)整塊切除預(yù)后良好，較少轉(zhuǎn)移。透明細(xì)胞軟骨肉瘤未檢測(cè)出IDH1/2突變。病例一、男性，33歲，12年前在當(dāng)?shù)匾蜃蠊晒穷^頸病變行刮除植骨術(shù)。術(shù)前X線片和CT是顯著溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄，但薄的骨殼存在，腫瘤基質(zhì)內(nèi)未見鈣化。術(shù)后病理會(huì)診為透明細(xì)胞軟骨肉瘤。術(shù)后定期復(fù)查植骨未愈合，病變范圍逐步擴(kuò)大，術(shù)后3年復(fù)查X線片、CT和核磁可見病灶內(nèi)植骨逐漸吸收，溶骨性破壞增大。骨皮質(zhì)消失，髖臼可疑受累?；颊甙Y狀重，拄拐行走困難。行髖關(guān)節(jié)外廣泛切除，人工半骨盆和股骨近端聯(lián)合置換，術(shù)后病理仍為透明細(xì)胞軟骨肉瘤?，F(xiàn)為第二次術(shù)后9年，患者局部腫瘤未復(fù)發(fā)，無(wú)肺轉(zhuǎn)移，日?；顒?dòng)基本正常。病例分析：軟骨肉瘤治療主要依靠手術(shù)切除，廣泛切除確實(shí)有治愈腫瘤的可能。本患者受益于第二次手術(shù)的廣泛切除。病例二、男性，39歲，右股骨遠(yuǎn)端溶骨性破壞，X線、CT和核磁為典型軟骨肉瘤表現(xiàn)。術(shù)前穿刺活檢明確診斷，行股骨遠(yuǎn)端腫瘤假體置換。術(shù)后病理為透明細(xì)胞軟骨肉瘤?，F(xiàn)為術(shù)后8年，局部無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)肺轉(zhuǎn)移，患者生活工作正常。病例分析同上。6、骨膜軟骨肉瘤骨膜軟骨肉瘤為特殊類型的軟骨肉瘤，僅占1%。常見長(zhǎng)骨干骺端骨表面，形成軟組織包塊，并侵犯皮質(zhì)骨或髓內(nèi)。20-30歲年齡常見，男性稍多，股骨最常見，其次為肱骨。生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，病理表現(xiàn)為I-II級(jí)，廣泛切除預(yù)后較好。IDH1/2突變可見于15%的骨膜軟骨肉瘤患者。女性，37歲（注：網(wǎng)絡(luò)咨詢手術(shù)方案患者）。肱骨近端腫塊，穿刺病理為軟骨肉瘤，結(jié)合臨床影像診斷為骨膜軟骨肉瘤，腫瘤侵犯皮質(zhì)，并已侵犯至髓內(nèi)，但肱骨頭大部分正常。精準(zhǔn)切除腫瘤，保留肱骨頭，定制3D打印假體重建，保留了肱骨頭和肩袖，功能良好。病例分析，骨膜軟骨肉瘤需要與骨膜軟骨瘤鑒別，后者一般體積較小，骨皮質(zhì)破壞少見，穿刺病理協(xié)助診斷。骨膜軟骨肉瘤廣泛切除后，預(yù)后較好。三、總結(jié)無(wú)論何種類型的軟骨肉瘤，手術(shù)廣泛切除都是可能治愈腫瘤的最重要手段。骨盆和中軸骨部位的軟骨肉瘤由于腫瘤體積大、解剖部位的特殊性和對(duì)內(nèi)臟器官的影響程度，廣泛切除手術(shù)確實(shí)是個(gè)挑戰(zhàn)，仔細(xì)的術(shù)前影像學(xué)檢查和制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃是手術(shù)成功的關(guān)鍵，當(dāng)然也需要骨腫瘤科專家經(jīng)驗(yàn)的累積。軟骨肉瘤根據(jù)病理類型術(shù)后可能采取其他的輔助治療手段。對(duì)于存在多發(fā)骨軟骨瘤或內(nèi)生軟骨瘤的患者，應(yīng)該做到定期復(fù)查，及時(shí)處理可疑惡變的腫瘤。

概述：軟骨系統(tǒng)骨腫瘤在臨床上很常見，骨軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤就是最有代表性的良性軟骨系統(tǒng)腫瘤，當(dāng)然惡性腫瘤最常見的是普通型軟骨肉瘤。從此開始，要了解的知識(shí)很多，咱們循序漸進(jìn)。我想大家在了解軟骨系統(tǒng)腫瘤之前，先要從軟骨系統(tǒng)腫瘤是如何發(fā)生的開始。1、軟骨系統(tǒng)腫瘤是在身體的軟骨組織發(fā)生的嗎？答案是否定的，首先來了解一下身體的軟骨組織。人體的軟骨組織分為透明軟骨、彈力軟骨和纖維軟骨。分布最廣泛的是透明軟骨，如下圖（圖1來自MatrixBiol.2018。藍(lán)色：透明軟骨；黃色：纖維軟骨；紅色：彈力軟骨）透明軟骨在人體分布最廣泛，如關(guān)節(jié)軟骨、肋軟骨；纖維軟骨如椎間盤、半月板和恥骨聯(lián)合部位；彈力軟骨如耳廓和氣管軟骨。軟骨組織在人體中發(fā)揮著非常重要的作用，但軟骨系統(tǒng)腫瘤并不是來自軟骨組織。為什么要明確這點(diǎn)，因?yàn)檐浌墙M織為人體發(fā)育成熟形成的終末細(xì)胞及軟骨基質(zhì)，并不形成腫瘤組織。2、軟骨系統(tǒng)腫瘤是如何發(fā)生的呢？了解軟骨系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生必須先了解胚胎的骨發(fā)生。眾所周知，人體的骨骼有兩種發(fā)生方式，一種是膜內(nèi)成骨，即在結(jié)締組織膜的基礎(chǔ)上經(jīng)過骨化而成，如顱骨、面骨和鎖骨，二是軟骨內(nèi)成骨，這是身體大部分骨形成的方式，即在軟骨的基礎(chǔ)上經(jīng)過骨化而成，如肢體骨和顱底骨。臨床上見到軟骨系統(tǒng)腫瘤僅發(fā)生于軟骨內(nèi)成骨部位的骨骼，而不發(fā)生于膜內(nèi)成骨的骨骼。因此頭部軟骨肉瘤僅見于顱底，而不會(huì)發(fā)生于顱面骨。從孩子正常的膝關(guān)節(jié)X線片（圖2）可以看到清晰的股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨骺。正常骨骺生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞處于不同分化階段，在青春期結(jié)束前保持持續(xù)的動(dòng)態(tài)分化過程，依次經(jīng)歷的分化階段包括靜止期（Resting）、增生期(Proliferating)、肥大前期(Pre-hypertrophic)、肥大期(Hypertrophic)和鈣化期(Ossification)（圖2）。靜止期軟骨細(xì)胞增生，細(xì)胞因子作用下驅(qū)動(dòng)增生期細(xì)胞向肥大細(xì)胞分化，最后階段肥大期細(xì)胞凋亡，血管侵入，基質(zhì)鈣化，進(jìn)入鈣化期，最終導(dǎo)致骨的縱向生長(zhǎng)，這個(gè)過程受到IndianHedgehog/PTHrP負(fù)反饋通路的精確調(diào)控。了解這個(gè)正常軟骨細(xì)胞的分化過程，有助于了解軟骨系統(tǒng)腫瘤形成是由于上述負(fù)反饋通路失調(diào)導(dǎo)致細(xì)胞分化障礙的原因，軟骨細(xì)胞分化停滯于某一個(gè)階段而形成了骨軟骨瘤或內(nèi)生軟骨瘤，也可能是外生型或中央型軟骨肉瘤的前體。3、軟骨系統(tǒng)腫瘤分類（表一）典型病例：關(guān)鍵點(diǎn)：（1）、骨軟骨瘤是最常見的良性骨腫瘤?？煞譃閱伟l(fā)與多發(fā)性兩種，單發(fā)占85%。（2）、青春期前不管單發(fā)還是多發(fā)，一般都不建議手術(shù)，除非骨軟骨瘤影響美觀、壓迫血管神經(jīng)引起臨床癥狀、骨軟骨瘤骨折疼痛、肢體畸形加重。（3）、多發(fā)骨軟骨瘤患者確診后建議中軸骨部位檢查，如有病變建議至少每年復(fù)查一次。（4）、青春期后身高停止生長(zhǎng)而骨軟骨瘤體積仍在增大，或發(fā)生在骨盆、脊柱、肩胛骨等中軸骨部位的骨軟骨瘤，考慮有惡變風(fēng)險(xiǎn)，建議盡快手術(shù)。（5）、約37.5%單發(fā)骨軟骨瘤存在EXT1/2基因的雜合性缺失，70-95%的多發(fā)骨軟骨瘤病患者存在EXT1/2胚系（Germline）突變，75%周圍型軟骨肉瘤存在EXT1/2胚系突變。而在中心型軟骨肉瘤和去分化軟骨肉瘤中未發(fā)現(xiàn)EXT1/2突變。（6）、多發(fā)骨軟骨瘤或稱為骨軟骨瘤病常對(duì)稱性發(fā)生，以膝關(guān)節(jié)周圍最多。為常染色體顯性遺傳疾病，父母有一方患病，則后代有一半的幾率發(fā)病，男性多見。因此多發(fā)性骨軟骨瘤主要有三個(gè)特征：①遺傳性；②骨短縮與畸形；③相對(duì)較高的軟骨肉瘤惡變率（惡變率約為5%，而單發(fā)骨軟骨瘤低于1%。）典型病例：關(guān)鍵點(diǎn)：（1）、內(nèi)生軟骨肉瘤多見手足短管狀骨，其次為長(zhǎng)骨干骺端。以手部為例，多見于指骨近節(jié)指骨。偶然發(fā)現(xiàn)或輕微外傷后骨折發(fā)現(xiàn)。植骨病灶手術(shù)治療刮除植骨即可，未見惡變報(bào)道。長(zhǎng)骨干骺端內(nèi)生軟骨瘤需要與I級(jí)軟骨肉瘤鑒別。（2）、Ollier病為全身骨骼多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤，多位于肢體一側(cè)，無(wú)遺傳傾向。Maffucci綜合征為同時(shí)合并軟組織血管瘤患者，二者惡變?yōu)檐浌侨饬龅膸茁蕿?5%。（3）、異檸檬酸脫氫酶（IDH1/2）的突變發(fā)生在87%的內(nèi)生軟骨瘤，65%的普通型軟骨肉瘤和57%的去分化軟骨肉瘤，然而，在透明細(xì)胞型和間質(zhì)型軟骨肉瘤中未見IDH1/2基因突變。（4）、軟骨母細(xì)胞瘤發(fā)生于骨端臨近關(guān)節(jié)面，可破壞骨骺生長(zhǎng)板，也可引起臨近關(guān)節(jié)的“炎性反應(yīng)，關(guān)節(jié)積液”，病人癥狀明顯。以肱骨近端和脛骨近端多見。組蛋白H3F3B基因突變K36M對(duì)軟骨母細(xì)胞瘤具有70%～95%的特異性。手術(shù)治療刮除植骨。雖為良性病變，但報(bào)道有1%的肺轉(zhuǎn)移率。無(wú)法切除徹底部位放療后可能惡變。（5）、軟骨粘液性纖維瘤一般是在長(zhǎng)骨干骺端，呈偏心性骨皮質(zhì)膨脹變薄的“蛋殼狀”，腫瘤具有局部侵襲性，囊內(nèi)切除容易復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高（約為10-40%），建議廣泛切除。4、長(zhǎng)管狀骨內(nèi)生軟骨瘤和I級(jí)軟骨肉瘤如何鑒別？2020WHO將肢體軟骨肉瘤I級(jí)定義為非典型軟骨源性腫瘤，而在中軸骨仍稱為I級(jí)軟骨肉瘤。長(zhǎng)管狀骨內(nèi)生軟骨瘤和I級(jí)軟骨肉瘤的鑒別是困難的，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)積累。在臨床上最多見也是患者朋友最困惑的問題是，我的病變到底是良性內(nèi)生軟骨瘤還是I級(jí)軟骨肉瘤？到底需不需要手術(shù)治療？這個(gè)方面我作為骨腫瘤科的資深專家，對(duì)軟骨系統(tǒng)腫瘤的臨床和科研都有比較深入的研究，應(yīng)該還是有一定的見地的。大量臨床患者的治療經(jīng)歷也證實(shí)了我的判斷正確性。有的病變從影像學(xué)上一看就比較“溫和”，在髓腔內(nèi)很“靜止”的感覺，這種應(yīng)該就是內(nèi)生軟骨瘤，定期觀察即可。而有的病變一看就很“不安分”，這就得高度警惕軟骨肉瘤的可能性，建議手術(shù)治療。下面我的臨床經(jīng)驗(yàn)分享，希望可以對(duì)大家有一定的幫助。臨床上大多數(shù)病變都是偶然發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槠渌驍z片發(fā)現(xiàn)腫瘤，并沒有引起癥狀。如果腫瘤造成了皮質(zhì)的穿透破壞或引起骨外水腫或出現(xiàn)骨外軟組織包塊，則不會(huì)考慮I級(jí)軟骨肉瘤，而是II級(jí)以上，有的可能出現(xiàn)病理性骨折。長(zhǎng)管狀骨內(nèi)生軟骨瘤和I級(jí)軟骨肉瘤主要鑒別要點(diǎn)（表二）典型病例關(guān)鍵點(diǎn)：從影像學(xué)上來看，雖然腫瘤的大小和瘤內(nèi)鈣化情況有一定的鑒別作用，但內(nèi)皮質(zhì)的侵蝕引起了“貝殼征”或已侵入皮質(zhì)，應(yīng)該對(duì)鑒別診斷更重要！在病理上即使看到一個(gè)雙核細(xì)胞，哪怕病變只有2-3cm，也應(yīng)該診斷為I級(jí)軟骨肉瘤。下一期將專門針對(duì)目前軟骨肉瘤的臨床治療窘境、原因和未來可能的治療突破進(jìn)行科普