腎上腺腫瘤

某些癌癥可以從身體其他部位擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到腎上腺，包括腎癌（腎細(xì)胞癌）、黑色素瘤（一種皮膚癌）、肺癌、結(jié)腸癌和淋巴瘤。轉(zhuǎn)移性癌癥的最佳治療方法通常是化療等全身療法，但醫(yī)生有時(shí)會(huì)建議切除腎上腺。如果原發(fā)病得到良好控制且腎上腺是轉(zhuǎn)移性疾病的唯一部位，或患者因大型腎上腺腫瘤而出現(xiàn)明顯癥狀，或需要進(jìn)行診斷且腎上腺是最容易進(jìn)行活檢的部位，則可能建議進(jìn)行腎上腺切除術(shù)。在確定原發(fā)部位之前，轉(zhuǎn)移性癌癥很少出現(xiàn)在腎上腺中。體征和癥狀大多數(shù)腎上腺轉(zhuǎn)移患者沒(méi)有體征或癥狀（即無(wú)癥狀）。偶爾，患者可能會(huì)因腫瘤較大或快速生長(zhǎng)而出現(xiàn)背部或腹部疼痛。在極少數(shù)情況下，當(dāng)兩個(gè)腎上腺都受到影響時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)腎上腺無(wú)法產(chǎn)生足夠皮質(zhì)醇的問(wèn)題（即腎上腺功能不全）。治療治療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤最有效的方法是治療原發(fā)癌，通常采用化療和/或放射療法。如果存在腎上腺功能不全，則應(yīng)給予類固醇激素替代治療。對(duì)于腎上腺是轉(zhuǎn)移性疾病的唯一部位且原發(fā)癌得到良好控制的患者，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤可通過(guò)放射療法或手術(shù)切除進(jìn)行治療。在這些情況下，腎上腺切除術(shù)通常可使用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行。

腎上腺偶發(fā)瘤是在針對(duì)與腎上腺疾病無(wú)關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行的成像檢查中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤。在癌癥診斷或隨訪中發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤很可能是腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，不算作腎上腺偶發(fā)瘤。隨著成像技術(shù)的改進(jìn)和越來(lái)越普遍的使用，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的腎上腺偶發(fā)瘤越來(lái)越多?；寄I上腺偶發(fā)瘤的幾率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。50歲時(shí)，患腎上腺偶發(fā)瘤的風(fēng)險(xiǎn)為3%，到70歲時(shí)，這一風(fēng)險(xiǎn)上升到7%。雖然大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤不會(huì)引起健康問(wèn)題，但必須對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)橐恍〔糠帜I上腺偶發(fā)瘤可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重疾病。腎上腺偶發(fā)瘤分為以下三類：功能性腫瘤——這些腫瘤會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的腎上腺通常會(huì)產(chǎn)生的激素，包括產(chǎn)生醛固酮的腺瘤（原發(fā)性醛固酮增多癥）、產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腫瘤（庫(kù)欣綜合征）、產(chǎn)生腎上腺素的腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤）或產(chǎn)生性激素的腫瘤（產(chǎn)生性激素的腫瘤）。惡性腫瘤——這些腫瘤包括腎上腺皮質(zhì)癌和轉(zhuǎn)移性疾病。良性、非功能性腫瘤——這些腫瘤包括腺瘤、骨髓脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、腎上腺囊腫和血腫。一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)切除功能性、惡性和/或較大的腫瘤。體征和癥狀根據(jù)定義，腎上腺偶發(fā)瘤是無(wú)癥狀的。然而，一旦發(fā)現(xiàn)腎上腺偶發(fā)瘤，進(jìn)一步的詢問(wèn)和檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)癥狀。腎上腺偶發(fā)瘤的診斷在確定腎上腺偶發(fā)瘤的治療方法時(shí)，必須問(wèn)兩個(gè)問(wèn)題：1）它是否具有功能性；2）它是否是癌癥（即惡性）。它有功能嗎？需要排除的三種功能性腫瘤是產(chǎn)生醛固酮的腺瘤、產(chǎn)生皮質(zhì)醇的腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。為此，患者應(yīng)進(jìn)行激素檢測(cè)，包括血漿醛固酮和腎素水平（原發(fā)性醛固酮增多癥）、低劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（庫(kù)欣綜合征）以及血漿或尿液中甲氧基腎上腺素水平（嗜鉻細(xì)胞瘤）。是癌癥嗎？需要排除的兩種癌癥是腎上腺轉(zhuǎn)移性疾病和腎上腺皮質(zhì)癌。患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的指示進(jìn)行適合其年齡的健康篩查，包括結(jié)腸鏡檢查、胸部X光檢查、皮膚檢查和乳房X光檢查（如果適用），以查看是否是腎上腺轉(zhuǎn)移性疾病。如果高度懷疑轉(zhuǎn)移性疾病，則可能會(huì)安排進(jìn)行一種稱為PET掃描的特殊核醫(yī)學(xué)測(cè)試，以尋找身體其他部位的癌癥。（參見(jiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移）尺寸：小于4厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：3%大?。?至6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：7%尺寸：大于6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：25%影像學(xué)上的大小和外觀有助于評(píng)估腎上腺偶發(fā)瘤罹患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險(xiǎn)。良性腫瘤通常邊界光滑，亨斯菲爾德單位（即CAT掃描上不同組織密度的測(cè)量值）小于10，和/或在T2加權(quán)MRI上呈中性。如果腫瘤在T2加權(quán)MRI上呈亮色，在CAT掃描上亨斯菲爾德單位大于10，邊界不規(guī)則，或有侵入周圍器官的證據(jù)，則很可能是惡性的。大小是腎上腺偶發(fā)瘤罹患癌癥的最佳指征。腫瘤越大，罹患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。在極少數(shù)情況下，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行活檢以查看其是否為轉(zhuǎn)移性疾病。但是，在排除嗜鉻細(xì)胞瘤之前，不得進(jìn)行活檢。對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行活檢可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的“嗜鉻細(xì)胞瘤危機(jī)”。（參見(jiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤>體征和癥狀）治療功能性腎上腺偶發(fā)瘤應(yīng)切除。對(duì)于無(wú)功能性腫瘤的患者，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小和影像學(xué)特征判斷是否應(yīng)切除腎上腺皮質(zhì)癌。影像學(xué)檢查顯示疑似癌癥的腫瘤應(yīng)切除。根據(jù)腫瘤大小切除腎上腺偶發(fā)瘤的指導(dǎo)原則如下：尺寸：小于4厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：3%建議：觀察大?。?至6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：7%建議：如果患者足夠健康，可進(jìn)行腎上腺切除術(shù)尺寸：大于6厘米腎上腺皮質(zhì)癌風(fēng)險(xiǎn)：25%建議：腎上腺切除術(shù)一般而言，如果患者的健康狀況足以承受手術(shù)，則應(yīng)切除6厘米以上的腫瘤，如果患者的健康狀況足以承受手術(shù)，則應(yīng)切除4厘米以上的腫瘤。由于CAT掃描和MRI往往會(huì)低估腎上腺腫瘤的大小，因此一些醫(yī)生建議觀察小于3厘米的腫瘤，如果患者的健康狀況足夠好，則切除3至5厘米之間的腫瘤，并切除所有大于5厘米的腫瘤。大多數(shù)腎上腺偶發(fā)瘤可使用微創(chuàng)技術(shù)（例如腹腔鏡）切除。對(duì)于正在觀察的小型無(wú)功能性腫瘤，患者應(yīng)連續(xù)5年每年進(jìn)行一次激素檢測(cè)，并在幾年內(nèi)每6個(gè)月至1年進(jìn)行一次影像學(xué)檢查。研究表明，25%的腎上腺偶發(fā)瘤會(huì)長(zhǎng)大，而高達(dá)20%的腫瘤會(huì)隨著時(shí)間的推移而恢復(fù)功能。在恢復(fù)功能的腫瘤中，大多數(shù)會(huì)發(fā)展為庫(kù)欣綜合征。

腎上腺皮質(zhì)癌（adrenocorticalcarcinoma，ACC）是一種起源于腎上腺皮質(zhì)的罕見(jiàn)惡性腫瘤，通常占所有腎上腺腫瘤的1-2%。發(fā)病率較為1-2/百萬(wàn)，但一旦患病，往往病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳。該疾病不受年齡、性別等特定因素的限制，高發(fā)年齡段為小于5歲的幼兒和40-69歲年齡段的成年人。腎上腺皮質(zhì)癌的發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，但一些研究表明，可能與遺傳、基因突變、環(huán)境因素等有關(guān)。某些基因變異可能增加患腎上腺皮質(zhì)癌的風(fēng)險(xiǎn)，而環(huán)境因素如長(zhǎng)期接觸有害物質(zhì)也可能對(duì)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生損傷，進(jìn)而誘發(fā)腫瘤。腎上腺皮質(zhì)癌的癥狀和體征因個(gè)體差異而異，通常表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：腹部腫塊或疼痛：由于腫瘤在腎上腺皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)，可能導(dǎo)致腹部出現(xiàn)腫塊或疼痛感。皮質(zhì)醇增多癥：如向心性肥胖、滿月臉、水牛背等，這是由于腫瘤分泌過(guò)多皮質(zhì)醇所致。電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血壓等，這些癥狀可能威脅患者的生命安全。手術(shù)切除受影響的腎上腺通常是治療腎上腺皮質(zhì)癌首選方法，藥物治療方面目前僅有米托坦這一款藥物，獲得批準(zhǔn)用于治療腎上腺皮質(zhì)癌。米托坦的作用機(jī)制米托坦主要是通過(guò)抑制腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞中細(xì)胞色C氧化酶來(lái)改變線粒體呼吸鏈活性，從而損害腎上腺皮質(zhì)功能，抑制腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生皮質(zhì)類固醇激素，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡。研究發(fā)現(xiàn)，米托坦有兩個(gè)主要的生物學(xué)效應(yīng)：改變線粒體和抑制甾醇-O-?；D(zhuǎn)移酶1（SOAT）的活性，對(duì)腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生直接的細(xì)胞毒性作用。改變皮質(zhì)醇的外周代謝，直接抑制腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)類固醇，抑制皮質(zhì)類固醇的合成。米托坦的前世今生米托坦（Mitotane）最初被發(fā)現(xiàn)是作為劇毒殺蟲(chóng)劑使用，中文名字叫做“滴滴滴”，是大家家喻戶曉的農(nóng)藥滴滴涕（DDT）的同類化合物。80年代，DDT是殺死老鼠與其他害蟲(chóng)的主流農(nóng)藥。1945年，科學(xué)家從DDT的配方中，發(fā)現(xiàn)并合成了DDD（滴滴滴），性質(zhì)與DDT類似，但毒性低于DDT。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，給狗口服使用DDD或Rothan這兩款混合殺蟲(chóng)劑，會(huì)引起腎上腺皮質(zhì)的細(xì)胞毒性和萎縮，包括肝損害。1960年，科學(xué)家這種改良后的“農(nóng)藥”，也就是DDD，率先在轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）患者中臨床應(yīng)用，并使腫瘤消退。1964年，首次以“Mitotane”（米托坦）的名字上市，適用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)及不可手術(shù)切除的患者。1970年，獲得FDA批準(zhǔn)用于治療腎上腺皮質(zhì)癌，隨后，于1978年、1988年、1989年和2001年分別在加拿大、巴西、中國(guó)香港和韓國(guó)獲得批準(zhǔn)上市。2002年被歐洲藥品管理局（EMA）列為罕見(jiàn)病藥物。2022年11月10日，米托坦片被國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心（CDE）納入“擬優(yōu)先審評(píng)”公示。2023年9月8日，HRAPharmaRareDiseases公司的米托坦片（mitotane）在中國(guó)獲得批準(zhǔn)上市，適應(yīng)癥為腎上腺皮質(zhì)癌（ACC）。米托坦簡(jiǎn)要說(shuō)明書(shū)【中文名稱】米托坦、密妥坦【英文名稱】Mitotane、Mytanne【商品名】LYSODREN【生產(chǎn)企業(yè)/銷售商】HRA/杰諦醫(yī)藥【規(guī)格劑量】500mg100片/瓶【醫(yī)保報(bào)銷】2023年9月8日，國(guó)內(nèi)已獲批，預(yù)計(jì)2024年6月-9月可以在國(guó)內(nèi)買到，是否納入醫(yī)保需待官方公布【HRA版本原研藥】1359美元（約人民幣9980元），香港藥房?jī)r(jià)格超過(guò)9000港元（約人民幣8430元）；【仿制藥】目前老撾東盟制藥生產(chǎn)的米托坦片，價(jià)格3000-4500元/盒（500mg100片），海外仿制藥價(jià)格占優(yōu)勢(shì)，可幫助患者緩解經(jīng)濟(jì)壓力，亟需的患者可通過(guò)專業(yè)海外醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買?！境Ｒ?jiàn)副作用】胃腸道反應(yīng)：主要有厭食，惡心，嘔吐，腹瀉（主要）????????????神經(jīng)肌肉毒性：包括中樞神經(jīng)抑制(嗜睡等)，頭暈，頭痛，精神錯(cuò)亂，肌肉震顫，疲乏。????????????????????????????????????皮膚病變：包括皮疹。??????????????????????????????????眼毒性：包括視物模糊、復(fù)視、晶狀體混濁、視網(wǎng)膜病變等。???泌尿生殖系統(tǒng)毒性：包括血尿、蛋白尿、出血性膀胱炎等。???????心血管毒性：可有高血壓、直立性低血壓、面部潮紅等。??????????嚴(yán)重時(shí)腎上腺皮質(zhì)萎縮、壞死。?其他：包括高熱、全身疼痛等。轉(zhuǎn)自：癌聯(lián)說(shuō)https://mp.weixin.qq.com/s/A92lLpW_kEnBrhoyAle13w

聊一個(gè)今天入院的病例：這是一個(gè)45歲的男性。8年前，因?yàn)榉窝鬃龇尾緾T的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增粗。這個(gè)人剛開(kāi)始一年來(lái)醫(yī)院進(jìn)行一次復(fù)診，連續(xù)3年，沒(méi)有什么變化。醫(yī)生建議他一年復(fù)診一次，由于沒(méi)有什么癥狀，病人覺(jué)得醫(yī)生在危言聳聽(tīng)，就粗心大意了，有五年時(shí)間沒(méi)有來(lái)醫(yī)院檢查過(guò)…最近兩天前，由于左邊腰痛，在外院就診，B超檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺區(qū)域一個(gè)大腫塊。進(jìn)一步做PET-CT（一種鑒別惡性腫瘤特異性比較高的檢查），結(jié)果提示:左側(cè)腎上腺區(qū)域糖代謝異常增高軟組織腫塊(129cm9cm局部與脾臟，左側(cè)腎分界不清),MT不除夕外，請(qǐng)結(jié)合活檢病理;腹膜后糖代謝稍高淋巴結(jié)，前列腺左側(cè)外周帶局部攝取異常,雙肺少許慢性炎癥……入院病歷如下：腎上腺皮質(zhì)癌很少見(jiàn)，一般為有內(nèi)分泌功能。臨床表現(xiàn)與所分泌的激素有關(guān)?？杀憩F(xiàn)為向心性肥胖，或者體重減輕、攝食減少、高血壓、浮腫、肌無(wú)力和骨質(zhì)疏松等癥狀，成年男性出現(xiàn)女性化或者女性明顯男性化應(yīng)懷疑腎上腺皮質(zhì)癌。腎上腺CT可顯示類圓形，分葉狀或不規(guī)則狀，病變中心可能有壞死和出血，CT增強(qiáng)檢查有助于明確診斷。非功能性腫瘤可無(wú)明顯臨床癥狀，也可因腎上腺癌壓迫正常腎上腺而表現(xiàn)為腎上腺功能低下表現(xiàn)。至于腎上腺癌的患者預(yù)后，很差！30%~85%的患者診斷時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通常大部分生存時(shí)間不足1年。手術(shù)切除的I~II期患者5年生存率約為30%，失去手術(shù)機(jī)會(huì)未手術(shù)或存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者5年生存率<15%。所以說(shuō)，該密切隨訪，還是要徹徹底底的堅(jiān)持。

前言：前段時(shí)間，筆者介紹了“經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助右側(cè)腎上腺切除術(shù)體會(huì)”，今天趁五一假期，有空?qǐng)?zhí)筆介紹“經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助左側(cè)腎上腺切除術(shù)體會(huì)”，供同道參考，以期起拋磚引玉作用。如下正文：一、病例資料何XX，30歲，女性，明確診斷左側(cè)腎上腺腺瘤（非ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥）后，由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入我科。CT：左側(cè)腎上腺腺瘤，大小約413039mm。術(shù)前診斷：左側(cè)腎上腺腺瘤（非ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥）。治療方案：經(jīng)后腹腔機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)二、手術(shù)布局（1）手術(shù)體位選擇右側(cè)臥折刀位。（2）套管布局：機(jī)器人（DavinciXi）置于腹側(cè)，三臂，1個(gè)輔助孔(5mm)位于腹側(cè)。三、手術(shù)過(guò)程與康復(fù)：（一）本例手術(shù)過(guò)程順利，腔內(nèi)操作時(shí)間45分鐘，出血10ml。?（二）沿用4NERSA技術(shù)（無(wú)引流管、無(wú)尿管、無(wú)痛、免抗生素），術(shù)后6小時(shí)下床自主活動(dòng)，3天激素替代轉(zhuǎn)為口服，平穩(wěn)出院。四、手術(shù)體會(huì)經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助與單純腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)都安全可靠，都可以達(dá)到4NERASA的良好效果，避免了經(jīng)腹腔手術(shù)的干擾腸道等缺點(diǎn)，具體如下：（一）由于機(jī)器人輔助后腹腔鏡需要考慮機(jī)器人的擺放和各機(jī)械臂的相對(duì)位置，建立通道要求較高，規(guī)劃比較復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間比較多；（二）腔內(nèi)操作空間足夠闊綽，不會(huì)像想像的那樣狹小，操作手臂施展自如；（三）機(jī)器人輔助后腹腔鏡下，視野更加清晰，層面解剖更加精準(zhǔn)，分離腎上腺及支配血管更加得心應(yīng)手；（四）避免了經(jīng)腹腔手術(shù)的腸道干擾和損傷腸道等內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)。（五）前一代達(dá)芬奇機(jī)器人Si及前期機(jī)器人，經(jīng)后腹腔入路需將底座置于患者頭側(cè)，對(duì)麻醉醫(yī)生術(shù)中監(jiān)護(hù)造成不便，第四代達(dá)芬奇機(jī)器人Xi，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)機(jī)械臂，而無(wú)需將機(jī)主機(jī)底座置于頭側(cè)，便于手術(shù)團(tuán)隊(duì)布局機(jī)器人，同時(shí)減少了對(duì)麻醉醫(yī)師工作區(qū)域的干擾；（六）由于經(jīng)后腹腔手術(shù)能夠安置Trocar的區(qū)域相對(duì)腹腔來(lái)說(shuō)比較狹小，左右手操作通道，一個(gè)必須盡量靠近腋后線，一個(gè)必須盡量超越腋前線，讓兩個(gè)操作通道盡量足夠的距離，鏡頭孔的布置需遠(yuǎn)離髂嵴頂點(diǎn)、必要時(shí)適當(dāng)偏向腹側(cè)，以避免鏡頭臂壓迫髂嵴降低視野范圍及損傷患者皮膚。五、評(píng)價(jià)與討論DaVinci機(jī)器人為腹腔鏡手術(shù)提供了有力的武器，在外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的歷程中，具有劃時(shí)代的意義，它可以讓手術(shù)更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)。但由于其3個(gè)機(jī)械臂和鏡頭的多個(gè)關(guān)節(jié)均需要在體內(nèi)充分展開(kāi)，因此對(duì)體腔內(nèi)空間的要求較高，通常選擇經(jīng)腹腔入路途徑完成手術(shù)。腎臟和腎上腺位于腹膜后，傳統(tǒng)的經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)存在容易損傷腹腔內(nèi)腸道等缺點(diǎn)，我國(guó)張旭教授創(chuàng)造性地建立了更符合泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)的后腹腔鏡泌尿外科理論和技術(shù)體系，目前已在國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)院推廣應(yīng)用，改變了泌尿外科手術(shù)的傳統(tǒng)入路。已有很多的數(shù)據(jù)證明，對(duì)于直徑小于6cm的腎上腺腹腔鏡切除術(shù)而言，經(jīng)后腹腔入路比經(jīng)腹腔入路有明顯的優(yōu)勢(shì)。與經(jīng)腹腔途徑相比，后腹腔的空間相對(duì)狹小，如何將達(dá)芬奇機(jī)器人與后腹腔技術(shù)結(jié)合，既是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，同時(shí)又非常具有廣泛的應(yīng)用前景。經(jīng)過(guò)筆者團(tuán)隊(duì)前期對(duì)于左側(cè)和右側(cè)腎上腺腫瘤病例，施行經(jīng)后腹腔入路的機(jī)器人輔助腹腔鏡切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，均獲取圓滿成功，完全可以達(dá)到單純后腹腔鏡的4NERSA的效果，證明腎上腺腫瘤手術(shù)經(jīng)后腹腔鏡的機(jī)器人輔助手術(shù)是安全和可行的，可以在符合一定條件的患者中推廣使用。手術(shù)團(tuán)隊(duì)：盧振權(quán)廖蘇才羅兵鋒袁淵朱逸飛?黃春艷王爽??????????????????????????2024年5月1日

2023ESMO年會(huì)已于10月20-24日在西班牙馬德里召開(kāi)。由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院開(kāi)展的一項(xiàng)腎上腺皮質(zhì)癌真實(shí)世界回顧性研究在大會(huì)內(nèi)分泌腫瘤專場(chǎng)以壁報(bào)形式展示。研究背景腎上腺皮質(zhì)癌是一種十分罕見(jiàn)的惡性腫瘤，每百萬(wàn)人中有0.7-2人患有腎上腺皮質(zhì)癌[1]。由于腎上腺皮質(zhì)癌的發(fā)病率低，使得前瞻性臨床研究的開(kāi)展十分困難，至今只有一項(xiàng)III期臨床研究。該研究探索了EDP-M方案，即依托泊苷、多柔比星、順鉑聯(lián)合米托坦一線治療轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的療效，研究結(jié)果顯示EDP-M方案客觀緩解率（ORR）為23.2%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為5.6個(gè)月，中位總生存期（OS）為14.8個(gè)月[2]，這一結(jié)果也使得EDP-M方案成為轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，四藥聯(lián)合方案嚴(yán)重毒副反應(yīng)發(fā)生率非常高，達(dá)到58.1%，在瑞金腫瘤科臨床實(shí)踐應(yīng)用中患者通常只能承受50%-60%的劑量強(qiáng)度。此外，對(duì)于EDP-M方案治療失敗的患者仍缺乏有效的治療方式。如今，靶免治療已成為包括腎癌、肝癌在內(nèi)多種惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3,4]，而靶免方案用于治療轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的療效仍不明確，本項(xiàng)研究基于真實(shí)世界臨床數(shù)據(jù)，回顧性探索了靶向藥物安羅替尼聯(lián)合PD-1檢查點(diǎn)抑制劑替雷利珠單抗用于治療轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的療效和安全性。研究設(shè)計(jì)研究回顧性收集了自2019年至2022年本中心收治的轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌患者的臨床資料，納入患者均接受安羅替尼聯(lián)合替雷利珠單抗治療無(wú)論既往有無(wú)接受過(guò)其他系統(tǒng)治療。安羅替尼以及替雷利珠單抗均按照標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥。研究根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)客觀緩解率（ORR），疾病控制率（DCR），通過(guò)K-M法分析無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），總生存期（OS），依據(jù)CTCAEv5.0標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不良反應(yīng)嚴(yán)重程度。療效結(jié)果研究中位隨訪時(shí)間41個(gè)月。研究共納入37名患者，患者基線特征見(jiàn)表一。入組患者中位年齡50歲（19-76）。51.4%（19/37）為男性。中位轉(zhuǎn)移灶數(shù)量為3個(gè)（1-5）。表一.患者基線特征研究結(jié)果顯示，在37名患者中，21名患者（56.8%）出現(xiàn)了不同程度的腫瘤縮?。▓D一），ORR為35.1%（1CR，12PR），DCR為78.4%（29/37）（表二）。中位PFS為8.2個(gè)月（95%CI,1.4-24.7），中位OS為30.6個(gè)月（圖二）。圖一.靶病灶直徑變化瀑布圖表二.腫瘤緩解率圖二.無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期KM曲線安全性結(jié)果37名患者中，任何級(jí)別治療相關(guān)不良事件發(fā)生率為89.2%（33/37），3/4級(jí)治療相關(guān)不良事件發(fā)生率為29.7%（11/37）。常見(jiàn)3/4級(jí)治療相關(guān)不良事件包括蛋白尿（10.8%，4/37），疲勞（8.1%，3/37），高血壓（8.1%，3/37）以及肝酶升高（5.4%，2/37）（表三）。表三.治療相關(guān)不良事件研究結(jié)論安羅替尼聯(lián)合替雷利珠單抗用于治療轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌初步顯示出良好的療效和安全性，可能成為腎上腺皮質(zhì)癌患者的潛在治療選擇。研究述評(píng)腎上腺皮質(zhì)癌作為一種臨床中不常見(jiàn)的惡性腫瘤，因缺乏高級(jí)別前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)，給其治療帶來(lái)了很大的困難。目前指南推薦的EDP-M方案來(lái)源于2012年發(fā)表的唯一一項(xiàng)III期RCT臨床研究，該項(xiàng)研究對(duì)比了EDP-M四藥聯(lián)合方案與鏈脲霉素聯(lián)合米托坦兩藥方案用于一線治療轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的療效，研究結(jié)果顯示，四藥方案的療效存在顯著優(yōu)勢(shì)，客觀緩解率提升近14%，中位PFS提升近3個(gè)月，然而，四藥方案的SAE發(fā)生率高達(dá)58.1%，這給臨床中的實(shí)際應(yīng)用帶來(lái)挑戰(zhàn)。對(duì)于無(wú)法耐受EDP-M方案治療的患者以及接受EDP-M治療后腫瘤進(jìn)展的患者，目前亟需新的治療選擇。自免疫檢查點(diǎn)抑制劑問(wèn)世以來(lái)，數(shù)項(xiàng)前瞻性研究探索了免疫療法用于治療轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的療效，ORR約為20%-30%[5,6]，初步顯示了免疫治療在這一罕見(jiàn)惡性腫瘤中的潛在應(yīng)用價(jià)值。靶向治療針對(duì)多個(gè)靶點(diǎn)，選擇性殺傷腫瘤細(xì)胞，可能與免疫治療產(chǎn)生潛在的協(xié)同作用，進(jìn)而提升抗腫瘤治療的療效。在本項(xiàng)研究中，我中心探索了安羅替尼聯(lián)合替雷利珠單抗用于治療轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的療效和安全性，研究結(jié)果顯示，安羅替尼聯(lián)合替雷利珠單抗ORR達(dá)到了35.1%，中位PFS為8.2個(gè)月，中位OS達(dá)到30.6個(gè)月，數(shù)據(jù)十分喜人。除了療效以外，臨床醫(yī)生以及腫瘤患者對(duì)于治療方案的安全性同樣十分重視，在本項(xiàng)研究中，安羅替尼聯(lián)合替雷利珠單抗這一靶免治療組合顯示出了優(yōu)越的可耐受性，3級(jí)以上治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率僅為29.7%，相較四藥方案，安羅替尼聯(lián)合替雷利珠單抗更容易使患者耐受。本項(xiàng)研究的研究結(jié)果，初步驗(yàn)證了安羅替尼聯(lián)合替雷利珠單抗治療轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌的療效和安全性，有望給這部分少見(jiàn)腫瘤患者帶來(lái)新的治療機(jī)遇。參考文獻(xiàn)[1]EurJEndocrinol.2018Oct1;179(4):G1-G46.[2]NEnglJMed.2012Jun7;366(23):2189-97.[3]NEnglJMed.2019Mar21;380(12):1116-1127.[4]NEnglJMed.2020May14;382(20):1894-1905.[5]JImmunotherCancer.2019Sep18;7(1):253.[6]Oncologist.2017Sep;22(9):1102-1106.