視盤水腫

視盤是視神經(jīng)的起始部，檢查的時候可以用眼底鏡直接觀察到視盤。發(fā)生視盤水腫后視盤的邊界會變得模糊，并且因為水腫而變得隆起。臨床上能夠引起視盤水腫的病因很多，我們主要考慮以下幾大類的疾病。 第一類是顱內(nèi)的病變，可以是占位性的病變或者是炎癥性的病變。它可以導致腦脊液壓力的增高，從而壓迫視神經(jīng)，導致視盤的水腫。 再有就是眶內(nèi)的占位性病變，也可以壓迫視神經(jīng)，造成視盤的水腫。還有視神經(jīng)本身的疾病。包括炎癥、缺血以及腫瘤的浸潤，都可以造成視盤的水腫。最后就是視盤周圍鄰近組織的疾病可以伴發(fā)視盤水腫。比如視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、色素膜炎以及后鼓膜炎都可以出現(xiàn)視盤的水腫。

視神經(jīng)乳頭水腫(papilloedema)一詞嚴格限于由于顱內(nèi)壓力增高引起的視神經(jīng)乳頭的水腫情況，其他各種原因引起的視盤水腫情況均稱為視盤水腫(optic disc edema)。視神經(jīng)乳頭水腫及視盤水腫的病因：（一)發(fā)病原因1.引起視神經(jīng)乳頭水腫的疾病很多，現(xiàn)分述如下：(1)絕大多數(shù)的顱內(nèi)腫瘤均可能引起視神經(jīng)乳頭水腫：其發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計為60%～80%;但近年來顱內(nèi)腫瘤引起視乳頭水腫的發(fā)生率有逐漸減低的趨勢，這主要是因為現(xiàn)代檢查技術(shù)如X線電子計算機斷層掃描(CT)，磁共振(MRI)等的使用，使腦瘤在比較早的階段就可能做出診斷的緣故。幕上腫瘤引起視神經(jīng)乳頭水腫者較幕下腫瘤為少，其發(fā)生率分別為53%及75%，這是與幕下腫瘤容易引起腦脊液循環(huán)的阻滯，致使顱內(nèi)壓力升高有關(guān)。一般說來，良性，生長緩慢的顱內(nèi)腫瘤發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫的機會較惡性，生長迅速的顱內(nèi)腫瘤為小，其程度也要輕一些。(2)非腫瘤性但伴有顱內(nèi)壓增高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病：一些不是顱內(nèi)腫瘤但伴有顱內(nèi)壓力增高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病常伴有視神經(jīng)乳頭的水腫，諸如假性腦瘤，腦膿腫，腦炎，腦膜炎，腦水腫，硬膜外及硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)血腫，巨大的動脈瘤，腦囊腫，腦寄生蟲病，腦積水，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，鉛中毒腦病以及顱骨發(fā)育畸形等，此外，也曾有個別的脊髓腫瘤發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫的報道。2.引起視盤水腫的原因有：(1)全身性疾?。河行┤硇约膊〕０l(fā)生視盤水腫，諸如急進性高血壓，腎炎，嚴重的貧血，血液系統(tǒng)疾病，肺氣腫以及某些右心衰竭的病人。(2)眼眶疾病：不少眼眶疾病可引起視盤水腫，例如：眼眶腫瘤，眼眶炎癥及膿腫，眶內(nèi)寄生蟲，眼眶內(nèi)囊腫，眼眶內(nèi)血管瘤及血管畸形等，一般由眼眶疾病引起的視盤水腫多單側(cè)發(fā)生，只有極少數(shù)的雙側(cè)眼眶疾病才引起雙側(cè)視盤水腫。(3)眼球疾病：局限于眼球本身的一些眼病也常發(fā)生視盤水腫，例如：視神經(jīng)乳頭炎，視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，視神經(jīng)的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，眼球外傷或手術(shù)使眼壓急劇下降等，均可發(fā)生視盤水腫。總之，引起視神經(jīng)乳頭水腫和視盤水腫的疾病很多，應從多方面尋找其原發(fā)疾病。(二)發(fā)病機制視盤處在一個特定的環(huán)境之中，也就是說它處于兩個具有不同壓力的腔隙之間，其前方承受眼球內(nèi)的壓力，而后方則承受顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的壓力，正常的眼壓為10～21mmHg，而正常的顱內(nèi)壓側(cè)臥位時為120mmH2O左右(相當于9～10mmHg)，因此，在正常情況下，眼壓恒高于顱內(nèi)壓，如果視盤前方的壓力過于增高(例如青光眼)，則視盤可以產(chǎn)生明顯的凹陷。反之，如果視盤后方的壓力增高(例如顱內(nèi)占位病變使顱內(nèi)壓增高)，則將引起視盤向前突出，也就是視盤的水腫。此外，當眼球受到外傷或手術(shù)，使眼壓驟然急劇下降時，這時雖然顱內(nèi)壓力不高，但相對地說來，視盤后方的壓力明顯地高于其前方的壓力，因而也可以發(fā)生視盤水腫。如果視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔不通(例如視神經(jīng)顱內(nèi)段受壓)，那么，即使顱內(nèi)壓力再高，視神經(jīng)乳頭也不會發(fā)生水腫。 關(guān)于視乳頭水腫的發(fā)病機制，歸納起來有以下幾種學說：1.顱內(nèi)壓力的增高 大多數(shù)學者均認為由于顱內(nèi)壓力的增高，壓力傳達至視神經(jīng)鞘周圍的蛛網(wǎng)膜下腔，致使視神經(jīng)鞘周圍的蛛網(wǎng)膜下腔壓力也隨之增高，因而使經(jīng)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)乳頭回流的視網(wǎng)膜中央靜脈循環(huán)受到阻礙，從而發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫，而且也曾有人作過一些實驗，證實顱內(nèi)壓增高發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫時，視網(wǎng)膜中央靜脈壓確有增高，而打開視神經(jīng)鞘可使水腫消退。然而應用這一理論也不能圓滿解釋視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)病機制，因為：如果視網(wǎng)膜中央靜脈的回流受阻是視神經(jīng)乳頭發(fā)生水腫的惟一原因，那么，視神經(jīng)乳頭水腫的臨床表現(xiàn)就應當同視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的臨床表現(xiàn)完全一致，表現(xiàn)為整個視網(wǎng)膜的所有大小靜脈分支均有血管的高度擴張，迂曲;靜脈血管旁的出血和滲出應遍及視網(wǎng)膜的周邊部，然而，事實上視神經(jīng)乳頭水腫的臨床表現(xiàn)僅局限于視神經(jīng)乳頭周圍，從不超出眼底后極部，而且臨床上也不是所有的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的病人都發(fā)生視神經(jīng)乳頭水腫，因此，僅用視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞來解釋視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)病機制是不夠全面的。2.眼球內(nèi)的“體液”：有人認為在正常情況下，眼球內(nèi)有一種“體液”自球內(nèi)經(jīng)視神經(jīng)流向顱內(nèi)，如果顱內(nèi)壓力增加，即可妨礙這種“體液”的流動，因而引起視神經(jīng)乳頭水腫，但是當視神經(jīng)顱內(nèi)段被腫瘤壓迫時，根據(jù)這一學說，應當由于阻礙了眼內(nèi)“體液”的回流而產(chǎn)生視神經(jīng)乳頭水腫，但是，事實卻恰恰相反，顱內(nèi)段的視神經(jīng)的受壓，使該側(cè)視神經(jīng)常常避免了視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)生(例如Foster-Kennedy綜合征)，因此，從上述的臨床事實看來，這一學說也不能說明視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)病機制。如眼壓驟然急劇下降時，這時雖然顱內(nèi)壓力不高，但相對地說來，視盤后方的壓力明顯地高于其前方的壓力，因而也可以發(fā)生視盤水腫。3.腦脊液流入視神經(jīng)：另一些人認為視神經(jīng)乳頭水腫的發(fā)生是由于增高的顱內(nèi)壓力迫使腦脊液順著視網(wǎng)膜中央血管的周圍間隙流入了視神經(jīng)所引起，其依據(jù)是因為不少有關(guān)研究視神經(jīng)乳頭水腫的病理切片中，可以見到視神經(jīng)纖維被分裂成束狀，但很多人不同意這一觀點，指出這種神經(jīng)纖維的分裂，是由于制作切片的過程中的人為因素所造成，如果改變制作過程，可以避免這一現(xiàn)象。4.視神經(jīng)乳頭水腫與腦水腫：有人提出視神經(jīng)乳頭水腫是腦水腫的一部分，也有人提出視神經(jīng)乳頭水腫與局部的物理化學及膠體化學因素有關(guān)。總之，上述的各種有關(guān)視神經(jīng)乳頭水腫的任何一派理論，均不能完善的解釋其發(fā)病機制。20世紀70年代后期，很多學者對顱內(nèi)壓增高所致的視乳頭水腫的發(fā)病機制進行了更深入的研究，現(xiàn)在已被普遍認同的機制是：視神經(jīng)乳頭水腫是由于視神經(jīng)的軸漿流的運輸受到了阻滯之故，正常視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突內(nèi)軸漿應從眼內(nèi)經(jīng)視神經(jīng)向外側(cè)膝狀體運行，稱為軸漿流(axoplasmic flow)，軸漿流分為快速與慢速2種，慢速軸漿流每天大約可以運行2mm，而快速軸漿流每天可以運行500mm，軸漿流的運輸，依賴于眼壓和視神經(jīng)內(nèi)壓兩者之間的生理性壓力差，當顱內(nèi)壓增高時，視神經(jīng)鞘內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔壓力也隨之增高，破壞了眼壓與視神經(jīng)內(nèi)壓之間的正常壓力差，導致軸漿運輸被阻滯于篩板區(qū)，因而篩板前區(qū)視乳頭內(nèi)的神經(jīng)纖維由于這種軸漿流的阻滯而發(fā)生腫脹，使視神經(jīng)乳頭的體積增大，并將視神經(jīng)乳頭周圍的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維向外推移，而形成視神經(jīng)乳頭水腫，同時由于軸漿流阻滯致使視神經(jīng)纖維發(fā)生的腫脹，增加了組織間隙的壓力，從而反過來促使軸漿流的阻滯更為嚴重，因而更加重了視神經(jīng)纖維的腫脹，而且由于視神經(jīng)乳頭內(nèi)的組織間隙的壓力增加，致使視神經(jīng)乳頭內(nèi)的小靜脈遭受這種壓力以及腫脹的軸突壓迫，而使視神經(jīng)乳頭內(nèi)的毛細血管擴張，滲漏，因此使組織間隙液體的吸收發(fā)生障礙，形成組織間隙液體的潴留，更增加了組織間隙的壓力，因而形成了一個惡性循環(huán)，促使視神經(jīng)乳頭水腫不斷發(fā)展，也有人認為蛛網(wǎng)膜下腔的壓力增高，引起視神經(jīng)的軸漿流運輸障礙，從而導致軸漿成分，水以及蛋白質(zhì)的滲漏，使這些物質(zhì)聚積于篩板前區(qū)的細胞外間隙，這些富含蛋白質(zhì)的液體增加了細胞外間隙的滲透壓，因而引起視神經(jīng)乳頭水腫。視神經(jīng)原已發(fā)生萎縮的病人，由于神經(jīng)纖維已經(jīng)變性或被膠質(zhì)所取代，因而不會發(fā)生軸漿流的阻滯，因此不出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫，這就是現(xiàn)代對視神經(jīng)乳頭水腫發(fā)病機制的最新理論。