輸尿管腫瘤

01/病例資料：患者，女，75歲，因“肉眼血尿1周”入院，伴右側(cè)腰痛，不劇可忍。CT示：右側(cè)輸尿管盆腔段占位可能。02/輸尿管鏡檢完善相關(guān)檢查，麻醉下行輸尿管鏡檢查以明確診斷。03/病理：04/關(guān)于輸尿管肉瘤樣癌輸尿管肉瘤樣癌（Sarcomatoidcarcinomaoftheureter）是一種非常罕見且高度侵襲性的惡性腫瘤，其具有惡性上皮和間葉成分。與其他泌尿系統(tǒng)腫瘤相比，該癌癥的發(fā)病率極低，臨床特點(diǎn)和病理表現(xiàn)復(fù)雜，預(yù)后通常較差。以下將對其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等方面進(jìn)行詳細(xì)描述，并引用相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以支持該疾病的臨床認(rèn)識和研究進(jìn)展。一、發(fā)病機(jī)制肉瘤樣癌是一類高度異質(zhì)性的腫瘤，病理學(xué)上具有癌性上皮成分和類似肉瘤的間質(zhì)成分。研究表明，肉瘤樣癌的形成可能是由于上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（Epithelial-MesenchymalTransition,EMT）的作用，這是一種細(xì)胞從上皮表型向間葉表型轉(zhuǎn)換的過程【1】。在這一過程中，癌細(xì)胞獲得了侵襲性和轉(zhuǎn)移能力。輸尿管肉瘤樣癌的確切發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，可能與吸煙、化學(xué)暴露、慢性泌尿系統(tǒng)感染等相關(guān)【2】。此外，有文獻(xiàn)指出，既往曾接受放射治療的患者也可能有較高的風(fēng)險(xiǎn)【3】。二、臨床表現(xiàn)由于輸尿管腫瘤的早期癥狀常不典型，許多患者在確診時已處于晚期。常見的臨床表現(xiàn)包括：1.無痛性血尿：大約85%的患者表現(xiàn)為無痛性血尿，這是最常見的初始癥狀。血尿可為間歇性或持續(xù)性【4】。2.腰痛：腫瘤侵入輸尿管壁或?qū)е螺斈蚬芄Ｗ钑r，患者可能出現(xiàn)腰痛。腎積水伴隨的疼痛通常是間歇性、隱痛，部分患者可能會出現(xiàn)劇烈的絞痛【5】。3.尿路梗阻：腫瘤阻塞輸尿管腔時，會引發(fā)尿流阻塞，導(dǎo)致腎積水、感染，甚至腎功能損害。部分患者在初次就診時即因腎功能不全或腎臟感染就醫(yī)【6】。三、診斷1.影像學(xué)檢查影像學(xué)是診斷輸尿管肉瘤樣癌的重要工具。主要的影像學(xué)手段包括：-CT掃描：CT泌尿成像（CTurography）能夠顯示輸尿管的腫塊、腎積水及周圍組織的侵犯情況。增強(qiáng)CT能夠提供腫瘤的血供信息，有助于確定腫瘤的性質(zhì)【7】。-MRI：磁共振成像可以清晰顯示軟組織結(jié)構(gòu)，尤其在評估腫瘤局部浸潤方面具有優(yōu)勢【8】。-PET-CT：對于懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，PET-CT可用于評估全身的腫瘤病灶。2.輸尿管鏡檢查輸尿管鏡檢查能夠直接觀察輸尿管內(nèi)的腫瘤，并通過活檢獲得組織樣本。輸尿管鏡活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)【9】。3.病理學(xué)檢查通過活檢獲得的腫瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查是確診肉瘤樣癌的關(guān)鍵。典型的病理學(xué)表現(xiàn)是腫瘤中同時存在惡性上皮成分（如鱗狀細(xì)胞癌或移行細(xì)胞癌）和類似肉瘤的間質(zhì)成分（如梭形細(xì)胞）【10】。免疫組化染色常用于區(qū)分上皮性和間質(zhì)性成分，如細(xì)胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）等可以幫助識別上皮成分，而波形蛋白（Vimentin）通常用于鑒別間質(zhì)成分【11】。四、治療1.手術(shù)治療手術(shù)是輸尿管肉瘤樣癌的主要治療手段，根治性輸尿管切除術(shù)（Nephroureterectomy）是最常采用的手術(shù)方式【12】。由于肉瘤樣癌的高侵襲性，通常需要切除腎臟、輸尿管和膀胱壁的部分組織。早期病例通過手術(shù)可能獲得較好的局部控制，但對于晚期或已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)效果有限【13】。2.輔助治療-化療：對于晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，常采用基于鉑類藥物的化療方案。盡管化療在一些病例中顯示出一定的療效，但總體而言，肉瘤樣癌對化療的反應(yīng)較差【14】。-放療：對于局部復(fù)發(fā)或術(shù)后邊緣陽性的患者，放療可以作為輔助治療【15】。不過，肉瘤樣癌對放療的敏感性相對較低。-免疫治療和靶向治療：隨著對肉瘤樣癌分子生物學(xué)的深入研究，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1/PD-L1抑制劑）和靶向藥物治療在部分患者中顯示出前景，但其應(yīng)用仍處于探索階段【16】。五、預(yù)后輸尿管肉瘤樣癌的預(yù)后通常較差。由于其高度侵襲性和早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，5年生存率較低【17】。研究表明，大多數(shù)患者在確診后1-2年內(nèi)因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡【18】。因此，早期診斷和積極治療對延長患者生存期至關(guān)重要。參考文獻(xiàn)：1.Kalluri,R.,＆Weinberg,R.A.(2009).Thebasicsofepithelial-mesenchymaltransition.TheJournalofClinicalInvestigation,119(6),1420-1428.2.Williams,H.,＆Allbright,R.(2017).Smokingandurologiccancers:Areviewofclinicalimplications.UrologicOncology,35(5),385-392.3.Anderson,J.F.,＆Weigel,J.W.(2015).Secondarymalignanciesfollowingradiationtherapy.ClinicalOncology,27(10),551-558.4.Siegel,R.L.,Miller,K.D.,＆Jemal,A.(2020).Cancerstatistics,2020.CA:ACancerJournalforClinicians,70(1),7-30.5.Crispen,P.L.,＆Kutikov,A.(2019).KidneyandUreteralCancers:DiagnosisandManagement.TheUrologicClinicsofNorthAmerica,46(2),135-144.6.Moul,J.W.(2016).Themanagementofrenalandureteraltumors.AmericanCancerSocietyTextbookofOncology,231-246.7.Smith,Z.L.,＆Wong,A.C.(2018).CTUrographyintheEvaluationofHematuria.RadiologicClinicsofNorthAmerica,56(5),721-737.8.Ramchandani,P.,＆Fishman,E.K.(2017).MRImaginginUrothelialCancer.MagneticResonanceImagingClinicsofNorthAmerica,25(3),547-564.9.Murphy,D.G.,＆Shariat,S.F.(2019).UreteroscopyandBiopsyforUrothelialCarcinoma.EuropeanUrology,76(1),21-23.10.Epstein,J.I.,Amin,M.B.,＆Reuter,V.E.(2018).Sarcomatoidcarcinomaoftheurinarytract.WorldHealthOrganizationClassificationofTumorsoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans,68-69.11.Przybycin,C.G.,＆Nguyen,H.T.(2015).Immunohistochemicalevaluationofsarcomatoidcarcinoma.DiagnosticPathology,10(1),3-10.12.Sweeney,P.,＆Yang,G.Y.(2016).Nephroureterectomy:TechniqueandOutcomes.CurrentUrologyReports,17(5),35.13.Lane,B.R.,＆Kattan,M.W.(2017).Prognosticmodelsinuppertracturothelialcarcinoma.JournalofClinicalOncology,35(20),2261-2271.14.Petros,F.G.,＆Singla,N.(2017).Chemotherapyinthemanagementofuppertracturothelialcarcinoma.UrologicOncology,35(3),102-112.15.Benhaim,R.,＆Murez,T.(2019).Adjuvantradiotherapyafternephroureterectomy.EuropeanUrologyOncology,2(1),22-30.16.Iyer,G.,＆Solit,D.B.(2018).Emergingtargetedtherapiesforurothelialcarcinoma.CancerDiscovery,8(7),856-867.17.Xylinas,E.,＆Roupret,M.(2016).Predictorsofrecurrenceandsurvivalinuppertracturothelialcarcinoma:Acomprehensivereview.WorldJournalofUrology,34(1),93-101.18.Shariat,S.F.,＆Chromecki,T.F.(2015).Theimpactofhistologicalvariantsonclinicaloutcomeinuppertracturothelialcarcinoma.Urology,85(5),1067-1073

今日完成了兩例機(jī)器人手術(shù)（腎癌根治術(shù)、輸尿管癌根治術(shù)）和一臺前列腺激光剜除術(shù)，術(shù)后沖洗液完全清亮，再加兩臺膀胱腫瘤激光塊狀剜除和兩臺輸尿管結(jié)石合并膿毒血癥的急診置管，兼兩場給手術(shù)室的授課，忙碌又充實(shí)的一天結(jié)束了！

?上尿路尿路上皮癌，包括腎盂癌及輸尿管癌，是一種發(fā)病率較低，但惡性程度較高的泌尿系統(tǒng)腫瘤。腎輸尿管以及輸尿管膀胱開口處袖套狀切除術(shù)，也就是常說的半尿路切除術(shù)，是治療上尿路尿路上皮癌的金標(biāo)準(zhǔn)。由于輸尿管較長，手術(shù)區(qū)域涉及范圍較大，傳統(tǒng)手術(shù)需要兩個長十多厘米的大傷口，術(shù)中還需變換體位，患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)使得腰背部僅需幾個小洞洞即可完整腎臟的切除，但在下腹部還是需要一個大切口來處理輸尿管及膀胱開口處，依然需要術(shù)中改變體位，重新消毒鋪巾，患者的創(chuàng)傷依然較大。一體位半尿路切除術(shù)的出現(xiàn)，就進(jìn)一步降低了患者的創(chuàng)傷，并且無需變換體位，大大節(jié)省了整個手術(shù)的時間。2024年的開年，我科尿路上皮腫瘤治療組就完成了5例機(jī)器人輔助一體位半尿路切除及1例腹腔鏡一體位半尿路切除。與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)視野清晰，機(jī)械臂操作更為靈活，可兼顧腎臟的切除以及輸尿管膀胱開口處的切除及膀胱創(chuàng)面的縫合，并且僅需一個大約6cm的傷口用于取出標(biāo)本。一體位手術(shù)后患者的恢復(fù)更快，術(shù)后第一天即可起床活動，術(shù)后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

輸尿管癌是泌尿系統(tǒng)上皮內(nèi)的惡性腫瘤，跟膀胱黏膜和輸卵管黏膜以及腎的黏膜都是一類的上皮，輸尿管黏膜或者輸尿管的深層癌，它的平滑肌產(chǎn)生了一種惡性腫瘤，這種腫瘤，它的性狀跟膀胱腫瘤的性狀類似，但是惡性程度要比膀胱癌高。輸尿管癌早期有什么癥狀？輸尿管癌早期的癥狀就是無痛性的、間斷的肉眼血尿，肉眼血尿在泌尿系統(tǒng)當(dāng)中非常的常見，好多疾病都可以引起。除了肉眼血之外，還會有間斷的腰部疼痛或者腎臟的積水，一旦出現(xiàn)這種情況，又出現(xiàn)肉眼血尿，又排除感染、結(jié)石、或者外傷畸形、結(jié)核等等這些情況，找不到其他的原因，就要考慮是否是泌尿系腫瘤。這個時候可以通過B超或者CT檢查，還有尿液的脫落細(xì)胞學(xué)的檢查，來排除輸尿管是否有輸尿管腫瘤。輸尿管癌做CT可以看出什么？輸尿管癌CT平掃表現(xiàn)為等密度的軟組織影，其上的腎盂、輸尿管為擴(kuò)張、積水部分，到晚期輸尿管癌可以突破輸尿管壁而浸潤性生長，與周圍組織器官發(fā)生粘連和侵蝕，在增強(qiáng)CT上輸尿管的腫瘤會呈現(xiàn)輕度增強(qiáng)的影像，平均密度可以達(dá)到46Hu。值得注意的是輸尿管腫瘤有時會合并腎結(jié)石，所以不要滿足于腎結(jié)石的診斷，要仔細(xì)觀察。腎結(jié)石刺激輸尿管壁形成的息肉，與輸尿管腫瘤的浸潤性生長還是有區(qū)別的。不過CT只能作為一個輔助診斷的標(biāo)準(zhǔn)，真正的確診還是需要病理，例如找到腫瘤細(xì)胞或者輸尿管鏡取到活檢。輸尿管壁不像膀胱壁外面有很厚的一層肌層可以阻擋，輸尿管外肌層非常薄，外面沒有漿膜層，輸尿管腫瘤早期就會沿著整個管壁擴(kuò)散出來。一定要發(fā)現(xiàn)得早，如果局限在肌層以內(nèi)，整個腎臟輸尿管全長切除以后是可以得到治愈的。如果發(fā)現(xiàn)的時候腫瘤已經(jīng)侵犯輸尿管壁全層，甚至到了輸尿管壁外。病人術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的概率非常高，達(dá)不到治愈的目的。腎功能檢查，主要關(guān)注哪些指標(biāo)？常規(guī)的檢查中，腎功能的檢查大多采用血肌酐、血尿素氮、血尿酸三項(xiàng)，用于初步篩查腎功能。1、血肌酐血肌酐濃度可以反映腎小球?yàn)V過功能的情況。因?yàn)檠◆侨梭w肌肉代謝的產(chǎn)物，正常情況下大部分都會被排泄掉，如果腎臟過濾功能出現(xiàn)問題，那么血液中留下的肌酐濃度就會偏高。2、血尿素氮血尿素氮是蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，但它的濃度容易受到飲食、發(fā)熱的影響，因此準(zhǔn)確度不如血肌酐。尿素氮升高除了提示腎功能異常外，如果有發(fā)熱、長期腹瀉、甲亢、肥胖、高膽固醇血癥等癥狀，也會出現(xiàn)尿素氮升高。3、血尿酸血尿酸的準(zhǔn)確度則更低，通常不能被作為腎功能指標(biāo)。那么腎功能檢查中哪些指標(biāo)更具意義呢？1、胱抑素C這種物質(zhì)的生成量是比較恒定的，而且僅僅通過腎臟排泄。它對腎小球?yàn)V過率的情況更加敏感，能夠較準(zhǔn)確地判斷腎功能是否正常。2、內(nèi)生肌酐清除率這項(xiàng)指標(biāo)反應(yīng)腎臟清除肌酐的速度，而不受到其他食物或活動等因素的影響，所以能更準(zhǔn)確地反應(yīng)腎功能情況。3、腎小球?yàn)V過率血肌酐濃度的變化具有滯后性，由于腎臟具有很強(qiáng)的代償能力，所以有些患者的腎臟功能已經(jīng)有損，但血肌酐濃度仍然正常。而腎小球?yàn)V過率則能判斷早期或輕度腎功能損害，是國際通用的判斷腎功能的金標(biāo)

輸尿管癌屬于排尿管道腫瘤，制定輸尿管癌治療方案需要結(jié)合患者腫瘤范圍、惡性程度、患者的身體狀況、醫(yī)院的設(shè)備及主治醫(yī)生擅長。沒有轉(zhuǎn)移的局限性腫瘤首先考慮手術(shù)切除腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)的切除范圍包括腫瘤這一側(cè)的腎臟，屬于大手術(shù)。腫瘤較小、惡性程度低及位于遠(yuǎn)端的輸尿管癌也可以選擇局部切除腫瘤。方法多采用微創(chuàng)手術(shù)，常用的有腹腔鏡，還可以選擇輸尿管鏡行腔內(nèi)切除腫瘤，有些情況下，也可以選擇傳統(tǒng)的開刀手術(shù)。如腫瘤已全身轉(zhuǎn)移，通常選擇化療，可以結(jié)合免疫治療，如免疫檢查點(diǎn)抑制劑。還可以選擇抗體偶聯(lián)藥物等等。

發(fā)生在腎盂、輸尿管的腫瘤稱為上尿路腫瘤，而膀胱是下尿路腫瘤，腎盂輸尿管的腫瘤叫UTUC，上尿路腫瘤指的是腎盂和輸尿管的惡性腫瘤，危害比較大，上尿路腫瘤在早期沒有任何癥狀，由于結(jié)石、感染長期刺激會容易形成腎盂和輸尿管癌?；颊咴谠缙跁r沒有癥狀，偶爾有人會有腰酸、腰部不適以及血尿，但大部分病人在早期往往沒有癥狀，有癥狀之后可能是晚期。輸尿管腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移概率特別高，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量、生存期都會受到非常大的影響。所以輸尿管腫瘤的危害非常大，一定要早期發(fā)現(xiàn)。

輸尿管腫瘤會有哪些癥狀表現(xiàn)?輸尿管腫瘤的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，最常見癥狀為間歇性無痛肉眼血尿，其次是疼痛、腹部包塊，部分患者可出現(xiàn)體重下降、貧血等轉(zhuǎn)移癥狀。本病還可造成腎積水、膀胱炎等并發(fā)癥。一、典型癥狀1、血尿：最常見，多為肉眼血尿，有時出血量較多，少數(shù)為顯微鏡下血尿，呈間歇性發(fā)作。2、腰痛：腫瘤所致輸尿管梗阻、腎積水或腰椎及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)持續(xù)性腰部鈍痛，血塊堵塞輸尿管時可引起劇烈的腰痛，并發(fā)生輸尿管走行方向的放射性疼痛。3、感染癥狀：由于腫瘤出血，血塊刺激或腫瘤的繼發(fā)性感染而致，常見膿尿、血尿。4、包塊：臨床檢查能捫及包塊者較少見，麻醉后，少數(shù)輸尿管末端腫瘤可在直腸或陰道指檢時觸及。二、其他癥狀1、腹部包塊：少數(shù)患者可見輸尿管移行區(qū)包塊，質(zhì)硬，活動度差。2、轉(zhuǎn)移癥狀：即腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移后造成患者其他部位的疼痛如腰部、骨痛等，還可出現(xiàn)體重下降、貧血等表現(xiàn)。

輸尿管腫瘤在臨床并不常見，它是尿路上皮癌的一種，尿路上皮從腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱以及尿道都稱為尿路上皮，它們發(fā)展的腫瘤稱為尿路上皮腫瘤。輸尿管是指腎盂到膀胱這一段連接管道稱為輸尿管，輸尿管的直徑只有3-7mm，長度是25cm。輸尿管腫瘤一般引起的血尿癥狀比較輕，以鏡下血尿?yàn)橹?。?dāng)輸尿管腫瘤到晚期，侵犯周圍組織或者輸尿管腫瘤表面潰爛之后出血會多，這種血尿一般是全程血尿，無痛性血尿，再加上當(dāng)出血量大，有血塊，特點(diǎn)是血塊呈長條狀也稱為蚯蚓狀。因?yàn)檩斈蚬苁且粋€長的管狀器官，出血在輸尿管內(nèi)形成血條，順流而下形成一種長條樣的血塊。其還有一個特點(diǎn)，由于是上尿路出血，在體內(nèi)存留時間較長，經(jīng)尿液浸泡之后往往是暗紅色，而下尿路出血往往是鮮紅色。因此，輸尿管腫瘤出血有兩個特點(diǎn)即血液是暗紅色，血塊是長條狀。

發(fā)生在腎盂、輸尿管的腫瘤稱為上尿路腫瘤，而膀胱是下尿路腫瘤，腎盂輸尿管的腫瘤叫UTUC，上尿路腫瘤指的是腎盂和輸尿管的惡性腫瘤，危害比較大，上尿路腫瘤在早期沒有任何癥狀，由于結(jié)石、感染長期刺激會容易形成腎盂和輸尿管癌?；颊咴谠缙跁r沒有癥狀，偶爾有人會有腰酸、腰部不適以及血尿，但大部分病人在早期往往沒有癥狀，有癥狀之后可能是晚期。輸尿管腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移概率特別高，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量、生存期都會受到非常大的影響。所以輸尿管腫瘤的危害非常大，一定要早期發(fā)現(xiàn)。

輸尿管腫瘤在臨床并不常見，它是尿路上皮癌的一種，尿路上皮從腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱以及尿道都稱為尿路上皮，它們發(fā)展的腫瘤稱為尿路上皮腫瘤。輸尿管是指腎盂到膀胱這一段連接管道稱為輸尿管，輸尿管的直徑只有3-7mm，長度是25cm。輸尿管腫瘤一般引起的血尿癥狀比較輕，以鏡下血尿?yàn)橹?。?dāng)輸尿管腫瘤到晚期，侵犯周圍組織或者輸尿管腫瘤表面潰爛之后出血會多，這種血尿一般是全程血尿，無痛性血尿，再加上當(dāng)出血量大，有血塊，特點(diǎn)是血塊呈長條狀也稱為蚯蚓狀。因?yàn)檩斈蚬苁且粋€長的管狀器官，出血在輸尿管內(nèi)形成血條，順流而下形成一種長條樣的血塊。其還有一個特點(diǎn)，由于是上尿路出血，在體內(nèi)存留時間較長，經(jīng)尿液浸泡之后往往是暗紅色，而下尿路出血往往是鮮紅色。因此，輸尿管腫瘤出血有兩個特點(diǎn)即血液是暗紅色，血塊是長條狀。