糖尿病腎病

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。糖尿病腎病在 1 型糖尿病患者中常見，在 2 型糖尿病常見于病史超過 10 年的患者。

基本病因

糖尿病腎病的發(fā)生確切機(jī)制不詳，一般認(rèn)為其與腎臟微血管病變相關(guān)。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)會造成微血管病變，導(dǎo)致腎臟血管壓力增高，最終導(dǎo)致腎臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列變化，出現(xiàn)糖尿病腎病。

高危人群

下述人群更容易患糖尿病腎病，需加以注意：

• 吸煙、血糖控制不佳、高血壓、高血脂。
• 代謝因素：高血糖、胰島素抵抗等。
• 遺傳因素：有腎臟疾病家族史的人群更容易發(fā)生糖尿病腎病。
• 種族因素：與白種人相比，亞洲人糖尿病腎病的患病率較高。

糖尿病腎病患者早期可能沒有任何癥狀，也可能會出現(xiàn)泡沫尿。晚期患者會有乏力不適、惡心嘔吐、食欲不振、下肢浮腫、呼吸困難等癥狀。

常見癥狀

• 泡沫尿（尿液中含有大量蛋白質(zhì)）、水腫、尿頻。
• 其他的癥狀包括食欲不振、惡心、嘔吐、乏力、體重下降、皮膚瘙癢、失眠、甚至低血糖等。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有液體潴留、高鉀血癥、心血管疾病等。

以下措施可以幫助預(yù)防糖尿病腎病，避免腎損傷的發(fā)生：

• 根據(jù)自己的身體狀況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下將血糖控制在合適的目標(biāo)范圍內(nèi)。通過規(guī)律的糖尿病飲食和運(yùn)動，在藥物的幫助下來平穩(wěn)地控制血糖，使其達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)內(nèi)。采用自我血糖監(jiān)測和糖化血紅蛋白相結(jié)合的方式來監(jiān)測血糖控制情況。
• 每年進(jìn)行尿蛋白檢測以篩查糖尿病腎病。
• 吸煙對各種糖尿病慢性并發(fā)癥的負(fù)面影響非常大，因此糖尿病患者應(yīng)當(dāng)戒煙，也不要使用其他煙草制品。
• 通過藥物、合理飲食和運(yùn)動控制血壓，在家中定期監(jiān)測血壓。
• 如存在高血脂，需要低脂飲食控制，必要時(shí)采用降血脂藥物治療。
• 保持健康的體重對機(jī)體疾病控制有非常好的作用，有利于血糖、血壓和血脂的控制，同時(shí)也能減緩糖尿病腎病等慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

如果已經(jīng)患有糖尿病腎病，可通過以下方式延緩腎臟損傷進(jìn)程：

• 與醫(yī)生確認(rèn)飲酒是否安全：限制酒精攝入可降低血壓，并降低腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
• 避免使用可能對腎臟有害的藥物，尤其是非甾體抗炎藥 (NSAIDs)：確保醫(yī)生知曉自己正在服用的所有處方藥、非處方藥和中草藥。
• 及時(shí)治療會引起脫水的癥狀（如腹瀉、嘔吐或發(fā)熱）來避免脫水：天氣炎熱或運(yùn)動時(shí)要格外小心，多喝水。
• 避免可能會引起失血的行為，例如不必要的手術(shù)：不要捐全血或血漿。
• 控制血壓：因?yàn)楦哐獕簳鼓I臟損傷更嚴(yán)重。
• 治療阻礙尿液正常排出的疾?。喝缒I結(jié)石、前列腺肥大或膀胱疾病。
• 降低患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)：生活方式的改變（例如食用有益心臟健康的食物）、戒煙和定期運(yùn)動有助于降低心臟病和卒中的總體風(fēng)險(xiǎn)。
• 避免需要靜脈造影的 X 光檢查：如血管造影、靜脈腎盂造影和某些 CT 掃描。靜脈造影可進(jìn)一步損傷腎臟。如必須接受檢查，請確保醫(yī)生知曉糖尿病腎病的病情。

本病主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、胸部查體、影像學(xué)檢查、胸腔穿刺等結(jié)果進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 病理檢查：在電子顯微鏡下觀察患者腎臟組織的結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)明確病理分期。
• 尿白蛋白尿檢測：在腎臟損傷的早期階段，腎臟的過濾功能已經(jīng)受到損傷，可能會在患者尿液中檢出蛋白質(zhì)。由于尿白蛋白排泄受影響的因素比較多，患者需要在 3 ~ 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)查。
• 血肌酐檢測：可以提示腎臟功能受損程度。
• 其他血液、尿液檢查和腎活檢：如果醫(yī)生懷疑尿液中的蛋白質(zhì)可能由其他疾病引起，將安排這些檢查。
• 檢測膽固醇和甘油三酯水平：根據(jù)患者的年齡或罹患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生可能會建議檢測膽固醇和甘油三酯水平。

糖尿病腎病的治療以控制血糖、血壓和減少尿蛋白為主，其他還有糾正脂質(zhì)代謝紊亂、積極治療并發(fā)癥和腎臟替代治療。

一般治療

生活方式干預(yù)（飲食、運(yùn)動和戒煙）、控制血糖、控制血壓、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、改善微循環(huán)。

藥物治療

• 控制高血糖：嚴(yán)格控制血糖可以減少糖尿病腎病的發(fā)生，延緩疾病進(jìn)程。這類藥物包括口服降糖藥和胰島素等。
• 控制高血壓：高血壓會加重患者的腎臟負(fù)擔(dān)，使腎功能出現(xiàn)顯著下降。臨床上通常使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑作為首選藥物控制患者高血壓。其他藥物還有鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑等。
• 減少蛋白尿：臨床上常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑作為首選藥物減少患者的蛋白尿。
• 糾正脂質(zhì)代謝紊亂的藥物：高血脂損害糖尿病腎病患者的腎功能，同時(shí)糖尿病腎病患者出現(xiàn)腎病綜合征和腎功能不全，又會反過來進(jìn)一步加重高脂血癥。臨床上首選他汀類藥物來降脂。以甘油三酯升高為主的患者可以首選貝特類降脂藥。有時(shí)還需要聯(lián)合使用不同類別的降脂藥物。

其他治療

• 血液透析
• 腹膜透析
• 腎移植

• 強(qiáng)調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，包括對碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的管理。
• 每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持接近理想體重，肥胖者可適當(dāng)減少熱量，消瘦者可適當(dāng)增加熱量。
• 應(yīng)避免高蛋白飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過總熱量的 15%，微量白蛋白尿者應(yīng)控制在 0.8 ～ 1.0 g/kg 體重，大量蛋白尿者及腎功能損害者應(yīng)控制在 0.6 ～ 0.8 g/kg 體重。攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，可從家禽、魚、牛奶等中獲得，減少植物蛋白攝入。
• 應(yīng)限制鈉鹽攝入，每日攝入量控制在 2 000 ～ 2 400 mg。注意，糖尿病腎病患者，不能使用低鈉鹽。
• 限制飲酒：酒中的酒精可使患者出現(xiàn)低血糖。

• 戒煙。
• 盡量控制體重在正常范圍。
• 遵循醫(yī)囑服藥：積極控制血壓、血糖和血脂。
• 與其他糖尿病腎病患者多溝通，分享經(jīng)驗(yàn)，積極應(yīng)對。
• 照常工作和生活，這有助于減輕失落感。
• 多與朋友和家人交談，緩解壓力。

• 體力活動可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時(shí)升高，長期規(guī)律的運(yùn)動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。
• 糖尿病腎病患者運(yùn)動的頻率和強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到一定的要求?；颊呙恐軕?yīng)至少進(jìn)行 150 分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（運(yùn)動時(shí)心率達(dá)到最高值的 50% ～ 70%），每周至少運(yùn)動 3 天，每周至少安排 2 次對抗性訓(xùn)練。
• 不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可因胰島素水平不足誘發(fā)酮癥（糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥），也可因過度耗能誘發(fā)低血糖，因而運(yùn)動強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率、項(xiàng)目的選擇都要個(gè)體化，建議糖尿病腎病患者在專業(yè)人士的指導(dǎo)下制定合理的運(yùn)動方案，或參加運(yùn)動計(jì)劃，提高依從性，減少運(yùn)動不良后果的發(fā)生。

糖尿病腎病早期出現(xiàn)的微量白蛋白尿，經(jīng)積極治療后部分患者可好轉(zhuǎn)，而一旦出現(xiàn)腎功能損害，其進(jìn)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于其他腎小球疾病，糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎功能衰竭的速度也要比一般腎臟病快。