胸腺瘤

退休前的馬先生是一名電器工程師，從事技術(shù)工作。于他而言，做技術(shù)就得追求極致，在保證產(chǎn)品效能的同時，還尤為注重外觀和細(xì)節(jié)，精益求精。也由此他想法堅定，做決定從不輕易動搖。然而一次麻痹性腸梗阻入院，引發(fā)出5年前胸腺瘤的相關(guān)問題，馬先生的決定發(fā)生了變化。從前絕不手術(shù)的他愿意接受復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的手術(shù)方案，堅定相信中山醫(yī)院縱隔MDT專家們。這場經(jīng)歷是如何發(fā)生的？為什么參與其中的馬先生和他的女兒，還有醫(yī)生都各有想說的話呢？以下分別是馬先生女兒、馬先生，和縱隔主任丁建勇醫(yī)生的分享：我父親65歲了，前年生病的時候已經(jīng)退休，以前是在電子電器行業(yè)工作。父母都是合肥工業(yè)大學(xué)畢業(yè)，是高考恢復(fù)后的第一屆大學(xué)生，屬于有知識有文化的那一批，在我眼里他們都很厲害。爸爸曾經(jīng)是工程師，妥妥的「理工男」，很有主見也有點(diǎn)固執(zhí)，如果他決定好的事情，很少會輕易改變。因此他生病的這件事情，家里也不可能瞞著他，所有的決定都是根據(jù)爸爸自己的意愿做的。五年前，爸爸經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，我們那的醫(yī)生也告知了相關(guān)情況，最好是能夠進(jìn)行手術(shù)，可爸爸卻直接拒絕了。關(guān)于他自己的事情，基本上沒有人能動搖他的想法，雖然很擔(dān)心，但是我們也只能尊重他的決定。好在當(dāng)時爸爸身體并沒有什么癥狀，他自己的心態(tài)也非常冷靜沉著，見他這樣，我和媽媽也就沒有太緊張前年6月份，爸爸突發(fā)腸梗阻，我們那邊的醫(yī)生說有可能是胸腺瘤導(dǎo)致的并發(fā)癥。然而因為這個腫瘤實在太大，又包裹了血管，手術(shù)難度很大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不敢開展這個手術(shù)，于是讓我們趕緊到上海去。通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的介紹，也是自己經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)上搜索，我們找到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科丁建勇教授這里，希望能夠緩解爸爸的癥狀，解決這個危險的腫瘤。當(dāng)時爸爸的情況還是比較危險的，他在很短的時間瘦了30斤，體重掉到100斤以下了，也無法進(jìn)食。丁主任一看他這個情況立刻先安排我們到中西醫(yī)結(jié)合科的范越醫(yī)生那里緩解腸梗阻癥狀，把身體養(yǎng)一養(yǎng)。稍微好一點(diǎn)后，爸爸就進(jìn)行了放療，通過放療讓腫瘤變小，才有手術(shù)的機(jī)會。經(jīng)過兩個多月15次左右放療，爸爸終于在11月23號的時候完成了手術(shù)。我們一家也才感覺歇了一口氣，看到爸爸短期內(nèi)身體快速變化消瘦，即使再相信醫(yī)學(xué)發(fā)展，相信醫(yī)生的專業(yè)，我和媽媽也仍然害怕和緊張。丁主任和范醫(yī)生當(dāng)時給了我們很大幫助，最早去中山的時候床位非常緊張，那時候特別困難，在爸爸診斷結(jié)果還不明確的情況下，丁主任和范醫(yī)生考慮他的病情危險，還是把他收進(jìn)醫(yī)院了。那個時候我們?nèi)叶己芨屑ぃ恢澜Y(jié)果怎樣，也不知道要治療到什么時候，一片迷茫下他們給了我們很大的幫助和支持。真的特別特別感謝他們，感謝復(fù)旦中山縱隔多學(xué)科專家團(tuán)隊沒有放棄我們。包括后面每一次復(fù)查，所有的事情我都會咨詢丁主任的意見。上個月我們?nèi)?fù)查，丁主任看到爸爸現(xiàn)在的狀況非常高興。爸爸這個病經(jīng)歷了重重波折，最后沒事了，我覺得很幸運(yùn)也很難得。這個結(jié)果我們?nèi)叶己軡M意，或許是塵埃落定心情輕松，回過頭來，我又想起并好奇了爸爸的態(tài)度。我記得當(dāng)初剛確診胸腺瘤的時候，他是堅決不做手術(shù)的?！澳銈儾挥脛窳耍矣形易约旱目紤]，手術(shù)我是不會做的。”從剛開始的信誓旦旦，到后來丁主任說什么他聽什么，這轉(zhuǎn)變是因為什么呢？為什么一開始不愿意手術(shù)，后面又堅定要手術(shù)？如果不知道我的經(jīng)歷，你們肯定是不能明白我這個轉(zhuǎn)變的。五年前，我在一次常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤，體檢的醫(yī)院也比較重視，專門打電話提醒我要進(jìn)一步檢查，于是我去了我們省立醫(yī)院檢查。當(dāng)時醫(yī)生說我這個胸腺瘤的良性程度更大，但是有手術(shù)指征，建議手術(shù)切除掉。我想，我首先沒有任何癥狀，也有很大可能是良性的，這個手術(shù)我下意識就拒絕了。為什么？這與我40歲時發(fā)生在我身上的一件事情有關(guān)。40歲時的一天，我準(zhǔn)備給家里墻上修一下，具體要做什么事情我忘記了，只記得那時候我用上了梯子，梯子的防滑沒有做好，我從梯子上摔了下來，一屁股坐在地上，造成了胸椎的壓縮性骨折。家里人給我送到醫(yī)院后拍了片子，醫(yī)生告訴我這個壓縮性骨折的地方需要手術(shù)固定，讓它不要再受力，等長好后再把固定的釘子拿掉，相當(dāng)于前后兩次手術(shù)。因為是我們本地的醫(yī)院，我也有同學(xué)和認(rèn)識的人在，經(jīng)過一番咨詢確實是需要這樣解決，我也就接受了。結(jié)果手術(shù)當(dāng)天，因為麻醉反應(yīng)的相關(guān)問題，我在已經(jīng)打了麻醉的情況下還被從手術(shù)室推出來了，最終手術(shù)終止，我也沒有再進(jìn)一步治療。后來我在床上躺了近3個月，胸椎的骨折終于好了。從那以后我在心底就抗拒手術(shù)，一是沒有手術(shù)我也好了，那是不是不手術(shù)也是可以的？二是手術(shù)當(dāng)中終止，也讓我對手術(shù)產(chǎn)生了一些心理陰影?；氐叫叵倭?，檢查后醫(yī)生告訴我良性可能性大，我的身體也沒出現(xiàn)什么問題，我當(dāng)然不會選擇手術(shù)。我琢磨著，等哪天這胸腺瘤真有啥不對勁了，或者檢查出來有啥問題了，我再去處理也不遲。畢竟，能少挨一刀就少挨一刀嘛。就這么著，這個胸腺瘤就留了五年。直到后來因為腸梗阻的問題，我的體重快速下降，身體也出現(xiàn)癥狀，這才下決心去上海好好看看。這時候雖然內(nèi)心依舊忐忑，但我也明白這事情拖不得了。我這人比較信命，覺得該來的總會來，躲也躲不掉。所以，我就聽天由命吧。我母親對我的這種“順其自然，老天安排”的觀點(diǎn)就不太贊同。她覺得有時候事情沒做成，可能是自己努力不夠，而不是老天不讓做。但對我來說，這更像是一種玄學(xué)，我相信有些事情是命中注定的。就像這次胸腺瘤的手術(shù)，我其實一開始也是抗拒的，但腸梗阻的問題讓我沒有別的選擇?，F(xiàn)在，我只能順其自然地接受這個手術(shù)。畢竟，當(dāng)所有的路都走不通時，這或許是唯一的路了。那段時間，我瘦得只剩下一百多斤，對于一個1米78的人來說，這簡直不可思議。說到又愿意接受手術(shù)了，我的心態(tài)還算樂觀和開放。丁主任算是胸外縱隔這塊國內(nèi)頂級的專家，有著豐富的經(jīng)驗和出色的技術(shù)。我想，只要他愿意給我做手術(shù)，那成功的幾率就是最大的。這種情況下如果不相信最厲害的專家，我還能信什么呢？丁主任的權(quán)威性和專業(yè)性，不僅來自于我們省立醫(yī)院醫(yī)生的推薦，還來自于我們在網(wǎng)上的深入了解。他的案例、評價，都讓我們對他充滿了信心。所以，當(dāng)女兒告訴我需要簽字時，我毫不猶豫地告訴她，不管簽什么，都要簽，只要丁主任給我做手術(shù)就行。好在結(jié)果最終讓我的人生迎來新的機(jī)會。目前我恢復(fù)得很好，上個月底去上海復(fù)查，丁主任給拍了個CT看了看，他說沒問題。我的體重回升到115斤了，整體狀態(tài)也好了很多，胸腺瘤帶來的那些癥狀，比如壓迫肺引起的咳嗽，都消失了。多虧了丁主任、范醫(yī)生和MDT的各位醫(yī)生專家，專家一起開會的時候有醫(yī)生說，我這病有一定難度，但是哪怕只有百分之一的希望，他們都會付出百分之百的努力來給我治?，F(xiàn)在我的生活慢慢回歸正軌。白天沒事就出去走走路，活動活動筋骨，釣釣魚，或者開車出去轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)。以前退休在家，還幫忙帶帶孫子，現(xiàn)在偶爾也會出去評評標(biāo)，畢竟還在專家?guī)炖锬?。?fù)查時候我還有個好奇，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和中山胸外科給出來的疾病診斷，都表示我的情況非常復(fù)雜和棘手，但在丁主任的臉上，我就沒見過糾結(jié)和拒絕，他總是對我說別想太多，我們盡力解決，這讓我信心陡增。如今回過頭來我也會想：面對我這樣的手術(shù)情況，每一步都充滿了未知與風(fēng)險，丁主任是否也曾有過猶豫？他說的那些寬慰的話，比如‘不用擔(dān)心’，是不是只為了安撫我的情緒呢？點(diǎn)擊收聽：復(fù)旦中山胸外科丁建勇教授的診療心聲之所以想分享這個病例，是因為作為醫(yī)生，我們也覺得這是個非常令人感動的故事。在行醫(yī)生涯中，確實會有一些病例讓我們自己都深受觸動。這個病例很特別，病人來的時候正好是上海封控疫情期間，就醫(yī)很不方便。我印象特別深，他來的時候當(dāng)時非常消瘦，簡直就是皮包骨頭，縱隔有個很大的腫瘤，還有麻痹性腸梗阻，進(jìn)食困難，后來又查出錐體邊上有病灶等等，非常復(fù)雜。病人慕名來到我們的多學(xué)科門診，肯定希望得到最好的救治，我們也是全力以赴。他的情況很棘手，但我們想，所有治療首先得提高病人的營養(yǎng)，維持他的營養(yǎng)狀態(tài)。所以我和范越教授商量好，由范越教授幫忙收治病人。當(dāng)時收治病人特別困難，范越教授先把病人送到病房，給他提供營養(yǎng)支持，先改善病人的身體狀況，然后再商量治療方案。因為縱隔腫瘤很大，麻痹性腸梗阻可能是縱隔腫瘤的伴隨癥狀。所以無論如何，我們希望能處理掉這個腫瘤，也許能改善腸梗阻。在醫(yī)療組的共同努力下，先安排病人做了放療，腫瘤縮小了，后來又做了手術(shù)。過程非常艱辛。最終好的結(jié)果在大家的齊心協(xié)力下達(dá)成了。確實跟預(yù)料的一樣，縱隔腫瘤切掉后，病人的麻痹性腸梗阻逐漸緩解。最后病人回到當(dāng)?shù)兀荒甓嗪?，后面脊柱盤的病灶做了手術(shù)，還是良性的。特別欣慰的是，最近一次門診隨訪，看到他家人帶著他來，完全無法想象這和來時的那個樣子是同一個人?，F(xiàn)在他非常健康，沒有腸梗阻了，能正常進(jìn)食，紅光滿面，腫瘤也沒復(fù)發(fā)。對醫(yī)生來說，對我們復(fù)旦中山縱隔的MDT團(tuán)隊來說，這是一個非常成功的病例，也是對我們大家最大的鼓舞。點(diǎn)擊收聽：復(fù)旦中山胸外科丁建勇教授想對同行說的話同時，關(guān)于這個病例，我想跟咱們胸外科的同行說有時候碰到縱隔腫瘤，尤其是胸腺腫瘤，經(jīng)常會有一些合并癥，像重癥肌無力、純紅再障、干燥綜合癥等等，這些大家相對來說比較熟悉。但有時候也會碰到一些稀奇古怪的問題，比如說像麻痹性腸梗阻這種比較罕見的并發(fā)癥。這個病人，給咱們提供了一個特別好的參考。這是胸腺腫瘤合并了麻痹性腸梗阻，通過手術(shù)治療，病人獲得了非常好的效果。我覺得這對咱們胸外科同行來說，也是一個借鑒。像這樣的病人，一開始處理這個病例肯定需要一個綜合性的團(tuán)隊。尤其是病人來的時候那種營養(yǎng)狀況，可能需要一個團(tuán)隊精心設(shè)計治療計劃。這位病人因為腫瘤太大，先做放療縮小，整個過程中都給他很好的營養(yǎng)支持，最后才獲得腫瘤完整切除，麻痹性腸梗阻解除，也才有后面做第二次骨科手術(shù)的機(jī)會。所以我想，再困難的病人咱們也不能放棄，病人都會有很好的治療希望和治愈可能。

胸腺腫瘤免疫治療的研究進(jìn)展摘要胸腺上皮性腫瘤是一種罕見的前縱隔腫瘤，發(fā)病率較低，目前手術(shù)仍是胸腺腫瘤最主要的治療手段。然而對于晚期不可切除的胸腺腫瘤來說，非手術(shù)治療是必然選擇。傳統(tǒng)的治療方式包括化療及放療，但療效有限。隨著免疫治療應(yīng)用于臨床，部分研究已開展關(guān)于胸腺腫瘤免疫治療的探索。胸腺腫瘤發(fā)病率較低，目前的免疫治療研究多為小型回顧性分析。本文對胸腺腫瘤免疫治療的臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。胸腺上皮性腫瘤(TET)是一種罕見的前縱隔腫瘤，發(fā)病率較低，約0.13/10萬人[1]。根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，目前組織學(xué)分類區(qū)分為胸腺瘤(A型、AB型、B1型、B2型、B3型)和胸腺癌(C型)。與胸腺瘤相比，胸腺癌組織學(xué)行為上明顯表現(xiàn)為惡性，存在顯著的細(xì)胞異型性，不具有器官樣結(jié)構(gòu)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，5年生存率僅28%~67%[3]。手術(shù)仍是胸腺腫瘤最主要的治療手段，手術(shù)完全切除和腫瘤組織學(xué)是影響預(yù)后的最重要因素。對于不能手術(shù)切除的患者來說，非手術(shù)治療是必然選擇。胸腺瘤的非手術(shù)治療主要包括放療和化療，近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，免疫治療和靶向治療也逐漸開始探索。近年來隨著免疫治療的發(fā)展，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在多種惡性腫瘤的療效已得到證實。免疫檢查點(diǎn)抑制劑主要包括程序性死亡因子受體-1(PD-1)、程序性死亡因子受體配體-1(PD-L1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4(CTLA-4)等。PD-1主要在T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞中表達(dá)，與PD-L1和PD-L2配體結(jié)合，抑制局部抗腫瘤免疫應(yīng)答。阻止PD-1與PD-L1結(jié)合可阻斷這種抑制作用，恢復(fù)部分T細(xì)胞功能，增強(qiáng)局部抗腫瘤作用[4]。由于胸腺腫瘤發(fā)病率較低，目前的免疫治療研究多為小型回顧性分析。本文旨在對胸腺腫瘤免疫治療的臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。PD-L1在胸腺腫瘤中的表達(dá)PD-L1在腫瘤中的表達(dá)被評估為一種潛在的免疫效果預(yù)測性生物標(biāo)志物，在胸腺腫瘤中表達(dá)豐富。Katsuya等[5]報道23%的胸腺瘤和70%的胸腺癌PD-L1高表達(dá)，該研究使用抗體為E1L3N。Yokoyama等[6]報道54%的胸腺瘤和80%的胸腺癌過度表達(dá)PD-L1，該研究使用抗體為EPR1161。Marchevsky等[7]應(yīng)用SP142克隆研究38例胸腺瘤和8例胸腺癌，發(fā)現(xiàn)92%的胸腺瘤和50%的胸腺癌表現(xiàn)出較高的PD-L1表達(dá)。盡管評估胸腺腫瘤細(xì)胞PD-L1程度的各項研究使用了不同抗體，但均獲得了類似結(jié)果，表明胸腺腫瘤上皮細(xì)胞表現(xiàn)出相對豐富的PD-L1表達(dá)(表1)。這些結(jié)果支持免疫治療在胸腺腫瘤中的潛在臨床療效，目前該治療方式仍處于臨床試驗階段。表1胸腺腫瘤PD-L1的表達(dá)概況PD-L1表達(dá)與胸腺腫瘤預(yù)后關(guān)系PD-L1表達(dá)對預(yù)后的影響仍存在爭議，目前研究數(shù)據(jù)并不一致。Katsuya等[5]的研究表明胸腺癌比胸腺瘤的PD-L1表達(dá)率更高(從A、AB和B型的23%增至胸腺癌的70%，E1L3N抗體)，但與胸腺腫瘤預(yù)后無相關(guān)性。Weissferdt等[8]也報道PD-L1表達(dá)與胸腺腫瘤預(yù)后無相關(guān)性。而Padda等[9]認(rèn)為胸腺腫瘤侵襲性越強(qiáng)，PD-L1表達(dá)越高，患者總體生存率越低。與之相反，Arbour等[10]的研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤比胸腺癌的PD-L1表達(dá)率明顯增高(10/12例胸腺瘤表達(dá)陽性，4/11例胸腺癌表達(dá)陽性，E1L3N抗體)，且PD-L1高表達(dá)與更長的總生存期相關(guān)。表2胸腺腫瘤的免疫治療不同研究得出不同甚至相反結(jié)論的原因可能在于：(1)目前尚未明確PD-L1表達(dá)是否確實可以預(yù)測患者預(yù)后和生存率，是否可以成為指導(dǎo)免疫治療的生物標(biāo)記物。有研究發(fā)現(xiàn)PD-L1陰性表達(dá)的腫瘤中，部分也對免疫治療發(fā)生作用。(2)PD-L1是一種可誘導(dǎo)的標(biāo)記物，隨時間推移可上調(diào)、下調(diào)。其表達(dá)可能在化療或靶向治療后改變，如胸腺腫瘤在蘇尼替尼治療后可出現(xiàn)PD-L1表達(dá)增加[11]。這對存檔腫瘤樣本是否適合評估PDL-1狀態(tài)提出了疑問。(3)PD-L1表達(dá)和預(yù)后數(shù)據(jù)受到技術(shù)變量挑戰(zhàn)。即使同一腫瘤類型，使用不同的抗體克隆、染色方案和評價方案均會對研究產(chǎn)生影響。胸腺腫瘤中免疫治療的臨床研究1．帕博利珠單抗目前研究表明，帕博利珠單抗在胸腺癌治療中有積極作用。美國一項單臂、單中心、二階段研究[12]納入40例患者，每3周靜脈注射200mg帕博利珠單抗，最長持續(xù)2年。其中1例(3%)表現(xiàn)為完全緩解，8例(20%)部分緩解，總體反應(yīng)率22.5%(9/40)；21例(53%)病情穩(wěn)定，10例(25%)病情進(jìn)展，共30例(75%)實現(xiàn)了疾病控制(病情緩解+病情穩(wěn)定)。9例完全或部分反應(yīng)患者的中位反應(yīng)時間為22.4個月(95%CI：12.3~34.7)，21例病情穩(wěn)定患者的中位持續(xù)時間為6.8個月(95%CI：1.8~11.7)。該研究中，中位無進(jìn)展生存期4.2個月(95%CI：2.9~10.3)，中位總生存期24.9個月(95%CI：15.5~未達(dá)到)。該研究共錄入37例腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)(22C3抗體)。PD-L1表達(dá)超過50%的患者中，6例部分或完全反應(yīng)，5例疾病進(jìn)展，1例死亡。PD-L1表達(dá)小于50%的患者中，23例疾病進(jìn)展，14例死亡。PD-L1高表達(dá)患者比低或無表達(dá)的中位生存期更長(24個月對2.9個月)。高表達(dá)患者的總生存率也比低或無表達(dá)患者更長。該研究在36例樣本中成功進(jìn)行了全外顯子測序，觀察到130個體細(xì)胞突變，每例體細(xì)胞突變中位數(shù)3個；4例未發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變。最常見突變類型是錯義突變[80個，62%(80/130)]，其中51個(64%，51/80)被確定為有害突變。最常見突變基因是TP53[13例，36%(13/36)]。然而，研究發(fā)現(xiàn)突變基因與免疫治療的療效及副作用無相關(guān)性。韓國一項單臂、單中心、二期研究[13]納入33例患者，其中胸腺癌26例，胸腺瘤7例。每3周靜脈注射200mg帕博利珠單抗，最長持續(xù)2年。7例胸腺瘤中，2例部分緩解，5例病情穩(wěn)定，總體反應(yīng)率28.6%(95%CI：8.2%~64.1%)，疾病控制率100%(95%CI：64.6%~100%)。26例胸腺癌中，5例部分緩解，14例病情穩(wěn)定，總體反應(yīng)率19.2%(95%CI：8.5%~37.9%)，疾病控制率73.1%(95%CI:?53.9%~86.3%)。胸腺瘤和胸腺癌的中位無進(jìn)展生存期均為6.1個月(95%CI：4.3~7.9對95%?CI：5.1~7.1)，胸腺癌中位總生存期14.5個月，胸腺瘤中位總生存期仍未達(dá)到。該研究共計入24例患者腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)(22C3抗體)，其中14例(58.3%)PD-L1高表達(dá)(5例有部分或完全反應(yīng))，10例PD-L1表達(dá)較低或無表達(dá)(均無病情緩解)。這和上述美國研究結(jié)論一致，胸腺瘤PD-L1表達(dá)率越高，臨床緩解率越高。該研究的免疫組化結(jié)果顯示，PD-L1表達(dá)與PD-L1mRNA表達(dá)有較強(qiáng)相關(guān)性。與無應(yīng)答者相比，4例有應(yīng)答者的腫瘤上均有較高PD-L1mRNA表達(dá)。研究未發(fā)現(xiàn)與mRNA表達(dá)相關(guān)的基因差異表達(dá)。2．納武利尤單抗2018年，日本一項關(guān)于不可切除或復(fù)發(fā)性胸腺癌的單臂、多中心Ⅱ期研究[14]納入15例患者，每2周靜脈注射3mg/kg納武利尤單抗。未觀察到完全或部分緩解結(jié)果，11例(73.3%)病情穩(wěn)定，4例病情進(jìn)展，中位無進(jìn)展生存期3.8個月(95%CI：1.9~7.0)。因未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，該研究提前終止。目前尚無充分證據(jù)解釋帕博利珠單抗和納武利尤單抗在胸腺腫瘤臨床研究中的明顯差異。該研究未檢測患者PD-L1表達(dá)情況，其表達(dá)率是否是納武利尤單抗療效的重要影響因素尚未可知。3．阿維魯單抗阿維魯單抗是一種全人類抗PD-L1IgG1單克隆抗體。2019年一項阿維魯單抗治療胸腺腫瘤研究[15]納入8例患者(胸腺瘤7例，胸腺癌1例)，每2周靜脈注射10~20mg/kg阿維魯單抗。其中，3例胸腺瘤患者接受了20mg/kg劑量治療，1例表現(xiàn)為確定的部分緩解，1例表現(xiàn)為未確定的部分緩解，1例病情穩(wěn)定。另外的3例胸腺瘤患者和1例胸腺癌患者接受了10mg/kg劑量治療，胸腺癌患者病情穩(wěn)定；胸腺瘤患者中1例表現(xiàn)為確定的部分緩解，1例表現(xiàn)為未確定的部分緩解，1例病情穩(wěn)定。盡管入組時已排除自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑的患者，仍有5例(62.5%)患者應(yīng)用阿維魯單抗后出現(xiàn)嚴(yán)重(3或4級)免疫相關(guān)不良事件，包括自身免疫性皮肌炎/肌炎和呼吸肌功能不全。研究提前終止。該研究還報道了胸腺腫瘤免疫治療前后的分子生物學(xué)分析。研究檢測了54例胸腺腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)，其中胸腺瘤19例，胸腺癌35例。胸腺瘤患者中，16例(84%，16/19)PD-L1表達(dá)陽性，3例PD-L1表達(dá)陰性。胸腺癌患者中，31例(89%，31/35)PD-L1表達(dá)陽性，其中17例(49%，17/35)低陽性表達(dá)，14例(40%，14/35)高陽性表達(dá)；4例(11%，4/35)未檢測到表達(dá)。研究對入組患者治療前、后的組織樣本進(jìn)行PD-L1免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)，治療前、后的腫瘤組織樣本(共2例)中均有分散的PD-L1陽性淋巴細(xì)胞，對照組正常胸腺組織也有類似發(fā)現(xiàn)。對2例胸腺腫瘤組織治療前、后的腫瘤內(nèi)免疫浸潤分析發(fā)現(xiàn)，治療前2例均有未成熟T細(xì)胞，表達(dá)TdT、CD1a/CD5、CD4/CD8。治療后1例有成熟的CD8陽性T細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)Tdt和CD1a，該患者為可證實的部分緩解；另1例治療后仍有表達(dá)TdT、CD1a/CD5、CD4/CD8的未成熟T細(xì)胞，該患者病情穩(wěn)定。該研究樣本量太少，未得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。該研究對8例患者的外周血免疫細(xì)胞亞群進(jìn)行了分析。通過外周血單個核細(xì)胞分離檢測技術(shù)，共完成治療前、后123個免疫細(xì)胞亞群檢測。與無應(yīng)答者相比，部分緩解患者的腫瘤組織樣本中，治療前有更高的淋巴細(xì)胞數(shù)和更低的B細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(cDCs)和NK細(xì)胞數(shù)，而且T細(xì)胞抗原受體(TCR)多樣性更高?？偨Y(jié)與展望因胸腺腫瘤罕見，大的隨機(jī)性研究完成困難，目前均為小樣本研究。根據(jù)NCCN指南[16]，含鉑雙藥化療方案是轉(zhuǎn)移性、不可手術(shù)或復(fù)發(fā)性疾病的主要治療方法。一線化療失敗后，免疫治療是一個可以考慮的選擇，帕博利珠單抗已被NCCN指南作為二線治療推薦。未來需進(jìn)一步探尋免疫治療作用機(jī)制，闡明PD-1/PD-L1在胸腺腫瘤中的意義，減少免疫相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)新的研究方向。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/JMTUAHBDDVcWyjDy9nxagQ

近一段時間越來越多的晚期胸腺瘤患者通過我們應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效的患者了解到此治療方案，向我咨詢，希望得到治療。我也非常希望為廣大患者服務(wù)。但由于此治療方案有其適應(yīng)癥和局限性，另外，對一些患者也有一定副作用，我希望大家能到我門診，仔細(xì)檢查，詳細(xì)解釋利弊，進(jìn)行正規(guī)治療。尤其是一些醫(yī)生通過我的患者知道了我們的研究成果，盲目在患者中應(yīng)用，已有很多患者出現(xiàn)了問題。大家要知道，胸腺瘤本身是少見腫瘤，這種進(jìn)展期比較晚的胸腺瘤就更少了，多數(shù)大型三甲級醫(yī)院很少見到。一直以來，北京同仁醫(yī)院胸外科每年手術(shù)治療的胸腺腫瘤患者例數(shù)居全國首位，不僅是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者多，而且很多來自全國各地疑難胸腺腫瘤病例比較常見。全國多數(shù)疑難胸腺腫瘤患者聚集到我們北京同仁醫(yī)院胸外科，渴望得到有效治療。確實，絕大部分疑難胸腺腫瘤在我科得到了滿意治療。為了更好治療來自全國各地疑難胸腺腫瘤病例，我們北京同仁醫(yī)院胸外科花費(fèi)大量精力和人力進(jìn)行疑難胸腺腫瘤圍手術(shù)期的研究，其中包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療晚期胸腺瘤。下面我將我們今年發(fā)表在《中華胸心血管外科雜志》的該項研究論文精簡后發(fā)布出來，使大家有所了解。另外，大家應(yīng)該知道，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療晚期胸腺瘤只是整體治療方案的一部分，還需要手術(shù)和/或放療，才能取得更好的療效。外科手術(shù)仍然是治療所有胸腺瘤的主要手段。對于無法切除的患者，應(yīng)考慮輔助放療或化療。然而，一項研究顯示在疾病進(jìn)展后的晚期胸腺瘤患者接受化療的效果有限，對于胸腺腫瘤的姑息治療尚無明確的一線治療方案。自從Soffer等人于1952年首次報道了通過給予促腎上腺皮質(zhì)激素治療后胸腺瘤消退以來，有多個病例報告描述了通過皮質(zhì)類固醇治療胸腺瘤及其轉(zhuǎn)移，主要是在手術(shù)失敗或放化療失敗的情況下。2018年1月至2023年3月在我們北京同仁醫(yī)院研究了56名放化療失敗或晚期不適合手術(shù)的胸腺瘤患者接受過糖皮質(zhì)激素治療。結(jié)果顯示，共有25例患者獲得了緩解，總體ORR為44.6%。那些在激素治療中取得顯效的患者后來都接受了手術(shù)治療。在手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分緩解的腫瘤局部呈囊性，內(nèi)含液體，腫瘤與周圍組織的關(guān)系變得相對疏松，轉(zhuǎn)移灶呈灰白色，具有致密結(jié)締組織改變而缺乏瘤體成分。這表明糖皮質(zhì)激素使腫瘤發(fā)生消退，降低了對周圍組織的侵襲性。治療具有全身性，可以使腫瘤變?yōu)閴乃阑蚴悄倚宰兓?。皮質(zhì)類固醇治療能夠使部分胸腺瘤患者的腫瘤縮小，使其達(dá)到可以手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，從而使一些進(jìn)展期或晚期胸腺瘤患者受益，甚至有些患者完全治愈。然而，并非所有類型的胸腺瘤都對激素治療有效。在我們研究中，對于56例進(jìn)展期B型胸腺瘤的糖皮質(zhì)激素治療，各類型的胸腺瘤觀察數(shù)量相近。我們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤有效率高，在23名B2型胸腺瘤患者，共有17例為PR，3例為CR，ORR為87.0%。其中3例未見療效的患者病理提示B2和B3混合型。另外，少部分B1型患者也顯示一定的療效，17例中有5例有效。然而，所有B3型患者均未見療效。這與其他人的研究結(jié)果不同，Yoshihiro等人對17名未接受過化療或放療的侵襲性胸腺瘤患者進(jìn)行了研究，這些患者在手術(shù)前接受了2個療程的糖皮質(zhì)激素治療。研究顯示，對于類固醇脈沖療法，總體反應(yīng)率為47.1%（8人中有17人）。其中，5名B1型均為PR，6名B2型有3人為PR，B1型胸腺瘤的腫瘤體積縮小效果最為顯著，而B3型則未見有效反應(yīng)。胸腺瘤屬于惰性腫瘤，對于放療、化療、免疫等治療效果不理想。然而，糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤療效顯著，有效率高，適合用于晚期或復(fù)發(fā)性不可手術(shù)的患者，待瘤體縮小后，有機(jī)會行根治性手術(shù)。然而，糖皮質(zhì)激素對B3型胸腺瘤無任何療效。國內(nèi)外有其他報道，據(jù)悉，本研究是國內(nèi)外首次發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤具有極高的有效率，為B2型侵襲型胸腺瘤提供了新的治療方向。綜上所述，中等劑量糖皮質(zhì)激素治療在晚期或侵襲性胸腺瘤中顯示出有效且安全的療效，特別適用于B2型胸腺瘤的治療。激素治療導(dǎo)致胸腺瘤萎縮的機(jī)制尚不完全清楚，但據(jù)信涉及皮質(zhì)類固醇的抗炎和免疫抑制特性，以及它們誘導(dǎo)胸腺瘤細(xì)胞凋亡的能力，需要進(jìn)一步的研究來充分確認(rèn)。

胸腺癌可以表現(xiàn)出侵襲性的臨床行為，在確定性治療后易復(fù)發(fā)。大約三分之一的新診斷胸腺癌患者患有需要全身治療的轉(zhuǎn)移性疾病。TNMIII期或IV期胸腺癌患者的五年生存率從接受完全手術(shù)切除的患者的67%到不能手術(shù)的患者的24%不等。以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療用于不能手術(shù)的胸腺癌(TNMIVB期)的一線治療。常用的方案包括順鉑、阿霉素和環(huán)磷酰胺的組合，順鉑和依托泊苷的組合，或卡鉑和紫杉醇的組合。對日本晚期胸腺癌患者一線聯(lián)合化療療效的回顧性分析顯示，緩解率為12%至67%，中位無進(jìn)展生存期(mPFS)為6至31個月，中位總生存期為17至52個月，各種化療組合之間無顯著差異。盡管不斷努力進(jìn)行藥物開發(fā)，但對復(fù)發(fā)性胸腺癌的治療選擇是有限的。吉西他濱、5-氟尿嘧啶/卡培他濱、紫杉烷類、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺在單獨(dú)使用時具有中等的臨床活性。吉西他濱與卡培他濱聯(lián)合用藥在預(yù)處理患者中的緩解率為38%，mPFS為6個月。由于缺乏可操作的基因組改變，胸腺癌靶向治療的開發(fā)一直具有挑戰(zhàn)性。在不到10%的胸腺癌中觀察到KIT基因突變(一種潛在可操作的致癌驅(qū)動因子改變)。然而，多激酶抑制劑舒尼替尼和樂伐替尼以及雷帕霉素抑制劑的機(jī)制靶點(diǎn)依維莫司在復(fù)發(fā)性胸腺癌患者中顯示出17%至38%的緩解率和6至9個月的mPFS，即使沒有已知的基因組靶點(diǎn)，并且在過去5年中已經(jīng)進(jìn)入常規(guī)臨床實踐。迄今為止，生物療法成功刺激對治療胸腺癌的新靶點(diǎn)的研究有限。間皮素是一種腫瘤分化抗原，經(jīng)常在胸腺癌中表達(dá)。在臨床前研究中，針對間皮素的抗體-藥物結(jié)合物anetumabravtansine顯示出抑制表達(dá)間皮素的胸腺癌的能力。這些研究支持對胸腺癌患者進(jìn)行間皮素靶向治療的評估。TETs免疫療法的最新進(jìn)展包括使用帕博麗珠單抗抑制PD-1導(dǎo)向的免疫檢查點(diǎn)，這與復(fù)發(fā)胸腺癌患者中19%至23%的應(yīng)答率有關(guān)。一部分患者獲得了持久的益處，中位應(yīng)答持續(xù)時間為10至36個月。然而，由于免疫自身耐受中的潛在缺陷，患者發(fā)生免疫相關(guān)不良事件(irAEs)的風(fēng)險增加，15%的接受帕博麗珠單抗治療的患者和13%的接受納武利尤單抗治療的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的irAEs。目前正在研究其他形式的免疫療法，包括聯(lián)合免疫療法，以治療復(fù)發(fā)性胸腺癌。對于復(fù)發(fā)性胸腺癌的最佳治療方案的選擇缺乏指南。含有KIT突變的復(fù)發(fā)性腫瘤可以用KIT導(dǎo)向療法治療。對于沒有可操作靶點(diǎn)的腫瘤，患者偏好和對各種藥物潛在益處和風(fēng)險的評估會影響治療選擇。由于免疫介導(dǎo)的毒性發(fā)展的高風(fēng)險，免疫療法不應(yīng)提供給患有副腫瘤性自身免疫性疾病的患者。應(yīng)盡可能鼓勵參與臨床試驗。以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療也被用作局部晚期胸腺癌多模式治療的一部分。新輔助化療被推薦用于不可切除的TNMIII期和IVA期的治療。在仔細(xì)選擇的疾病復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者中，可以考慮輔助化療，包括R1切除術(shù)后或復(fù)發(fā)性孤立轉(zhuǎn)移瘤或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后的晚期患者。術(shù)后化療的益處在接受新輔助化療的患者中可能是有限的，臨床判斷應(yīng)該用于選擇最有可能從額外的術(shù)后化療中獲益的患者。正在進(jìn)行的開發(fā)用于治療胸腺癌的更新的靶向和免疫療法的努力將不可避免地導(dǎo)致關(guān)于組合和/或排序這些治療選擇以優(yōu)化胸腺癌患者的反應(yīng)、存活率和耐受性的問題。將化療與免疫療法和/或抗血管生成藥物相結(jié)合的策略正在評估中。需要進(jìn)一步的研究來確定免疫療法和靶向療法作為早期和局部晚期胸腺癌多模式治療的一個組成部分的作用。這些藥物在晚期或轉(zhuǎn)移性胸腺癌患者維持治療中的作用也需要在未來的臨床試驗中進(jìn)行研究。?

治療前老年女性患者，咳嗽喘息數(shù)月入院，步行困難，CT發(fā)現(xiàn)縱隔腫物并雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，經(jīng)過活檢，考慮為胸腺癌并多發(fā)肺轉(zhuǎn)移治療后治療后4年目前患者已經(jīng)4年了，肺部結(jié)節(jié)早已消失殆盡，這是最近復(fù)查的CT，患者一般情況好，精神體力不錯，健步如飛。祝賀

很多人體檢的時候會發(fā)現(xiàn)胸部CT報告上，寫著“前縱隔結(jié)節(jié)，考慮胸腺瘤可能”。那么對于這樣的體檢報告，怎么辦呢？目前的觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，胸腺瘤是惡性腫瘤，區(qū)別就是低度惡性和高度惡性，所以，體檢發(fā)現(xiàn)的胸腺瘤，即使沒有癥狀，也建議手術(shù)治療。目前的主流手術(shù)方式為兩種，一種為劍突下入路，一種為側(cè)胸入路。我個人建議側(cè)胸入路。因為劍突入路會把雙側(cè)胸膜全部打開，而胸腺瘤的轉(zhuǎn)移途徑之一就是胸腔轉(zhuǎn)移，這樣會導(dǎo)致雙側(cè)胸腔種植播散轉(zhuǎn)移，所以，我建議側(cè)胸部入路（左側(cè)或右側(cè)），這樣可以保護(hù)另一側(cè)胸腔免受播散。目前胸腺瘤手術(shù)，恢復(fù)都很快，拔除胸腔引流管后，術(shù)后兩三天即可出院。手術(shù)后根據(jù)病理化驗結(jié)果，決定后續(xù)是否需要治療。而對于一種特殊的胸腺瘤，就得另當(dāng)別論了，那就是合并重癥肌無力的胸腺瘤。雖然大部分這類胸腺瘤都可以通過手術(shù)獲得癥狀的緩解或消失，但是并不是所有的這類患者都有效果，首先必須得把肌無力的癥狀控制好才能手術(shù)，必要時需要轉(zhuǎn)到ICU治療。目前這個毛病是能醫(yī)保報銷的哦！但是如果患者在ICU住的時間長，那費(fèi)用肯定會增加的。

病例簡介：患兒，男，12歲，腹痛行闌尾手術(shù)時發(fā)現(xiàn)前縱隔占位，外院手術(shù)部分切除，病理提示淋巴上皮癌，外院予以FLP化療，四療后復(fù)查前縱隔占位，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，遂之我院。多學(xué)科會診后，建議手術(shù)切除殘留病灶，腫瘤科化療放療同步，必要時免疫治療。術(shù)中見腫瘤累計無名靜脈及肺靜脈，術(shù)中經(jīng)心包內(nèi)游離肺靜脈，切除部分受累無名靜脈后行無名靜脈成型，腫瘤肉眼完整切除。術(shù)后病理證實為胸腺淋巴上皮瘤樣癌，術(shù)后予以TP方案化療及放療，目前處理完全緩解階段。?胸腺淋巴上皮瘤樣癌(LELC)：是兒童時期極罕見的惡性腫瘤，至今全球報道兒童病例數(shù)不超過20例，臨床表現(xiàn)多樣，少數(shù)患者無明顯臨床癥狀，早期診斷困難，復(fù)發(fā)率高，生存期短，預(yù)后極差。它是一種原發(fā)性胸腺癌，具有未分化癌細(xì)胞合體性生長特征，伴有類似鼻咽部未分化癌的淋巴漿細(xì)胞浸潤。有報道胸腺LELC與EB病毒(EBV)感染可能有關(guān)，但未有進(jìn)一步證實。?【流行病學(xué)】通常男性病人是女性的2倍多。病人的年齡范圍4～76歲，中間年齡41歲，發(fā)病雙峰年齡分別為14歲和48歲。?【發(fā)生部位】胸腺LELC發(fā)生在前縱隔，診斷時可侵犯鄰近器官，如淋巴結(jié)、肺、血管，亦可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝和骨是常見轉(zhuǎn)移部位。?【臨床特點(diǎn)】發(fā)病隱匿，早期無癥狀，偶然經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)前縱隔包塊；進(jìn)展快，病人通常訴胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀。多數(shù)晚期病人有上腔靜脈綜合征。不伴有重癥肌無力或其他圍腫瘤期綜合征，但在兒童有肥大性肺骨關(guān)節(jié)病的報道。?【治療】胸腺LELC相對罕見，無統(tǒng)一診療指南。通常LELC的治療需要手術(shù)、化療、放療及免疫等綜合治療。不少患兒確診時多數(shù)已發(fā)生轉(zhuǎn)移或累計周圍組織，尤其是肺門，無法一期手術(shù)，建議先行新輔助化療，如TP方案。2-4療程影像學(xué)評估手術(shù)條件。手術(shù)治療：LELC惡性度較高，多數(shù)累計周圍血管，故一般建議正中開胸手術(shù)，術(shù)中精細(xì)操作，盡可能擴(kuò)大切除。極少數(shù)早期患者可行胸腔鏡輔助下前縱隔腫瘤切除術(shù)。放療：目前認(rèn)為放療可顯著降低LELC復(fù)發(fā)，延長患者預(yù)后。部分腫瘤巨大不具備手術(shù)條件的患兒可行術(shù)前放療。免疫治療：目前尚無指南，有病例報道提示以PDL1抗體治療后可顯著改善患兒癥狀。?【預(yù)后】胸腺LELC是一種高度惡性腫瘤，預(yù)后差。EBV存在與否似乎無預(yù)后意義。但隨著新治療方法的應(yīng)用，有望顯著提高胸腺LELC患兒預(yù)后?？偨Y(jié)我中心病例，2016年至今，我院已接診10名胸腺LELC患兒，年齡在9-15歲之間，中位年齡13歲，男性7例，女性3例。經(jīng)過我院兒外科、兒童腫瘤科、放療科，有效緩解率為60%（6例患兒緩解），近年P(guān)DL1抗體的使用，使胸腺LELC患兒預(yù)后有了顯著的改善。如何聯(lián)系我們：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒普外科/兒腫瘤外科，聯(lián)系方式如下：周一上午專家門診，周四下午特需門診（新華醫(yī)院28號樓4樓）；新華兒童腫瘤外科住院病房（新華醫(yī)院27號樓六樓）直接聯(lián)系武志祥副主任醫(yī)師（好大夫）本文僅代表一般情況及科普目的，具體個體需充分了解病情及相關(guān)檢查情況下做出相符合的專業(yè)處理意見，謝謝！

一、胸腺瘤概述胸腺瘤是一種發(fā)生在胸腺的腫瘤，它可以是良性或惡性。胸腺是位于胸骨后面和心臟上方的一個重要的免疫器官，主要負(fù)責(zé)產(chǎn)生和“教育”T細(xì)胞（一種白血細(xì)胞），這些細(xì)胞對于人體的免疫反應(yīng)至關(guān)重要。胸腺在新生兒及幼兒時期較大，為10～15克，性成熟期最大為25～40克，以后則開始萎縮，逐漸變小，老人僅有10～15克，其實質(zhì)多被脂肪組織所代替，變?yōu)闇\黃色。即便如此，它仍可能發(fā)生腫瘤。二、胸腺瘤的病因胸腺瘤的確切原因尚未完全明了，但可能涉及多種因素，包括遺傳傾向、某些遺傳綜合征（如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征I型）以及可能的環(huán)境因素。有研究顯示，胸腺瘤和某些自身免疫疾?。ㄈ缰匕Y肌無力）存在相關(guān)性。三、胸腺瘤的分類胸腺瘤的分類主要依據(jù)其病理特征，這些特征包括腫瘤的細(xì)胞類型、組織學(xué)結(jié)構(gòu)、以及是否有侵襲性或轉(zhuǎn)移性行為。最常用的分類方法是根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)主要基于腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征和生物學(xué)行為，可分為4類：1、A型胸腺瘤（髓樣瘤）：這種類型的胸腺瘤細(xì)胞形態(tài)類似于正常的胸腺髓質(zhì)細(xì)胞。主要是良性的，極少數(shù)表現(xiàn)出侵襲性。2、AB型胸腺瘤（混合型瘤）：這種瘤類型同時包含類似于A型瘤的髓樣細(xì)胞和類似于B型瘤的皮質(zhì)樣細(xì)胞。這種類型通常也是良性的，但侵襲性略高于A型。3、B型胸腺瘤：根據(jù)細(xì)胞的不同和胸腺皮質(zhì)的相似程度，B型胸腺瘤又分為三個亞型：B1、B2、B3。（1）B1型（淋巴富含型瘤）：與正常胸腺皮質(zhì)相似，含有大量的淋巴細(xì)胞。（2）B2型（皮質(zhì)瘤）：細(xì)胞形態(tài)介于B1型和B3型之間，淋巴細(xì)胞較少。（3）B3型（表皮樣瘤）：細(xì)胞形態(tài)類似于皮膚表皮，淋巴細(xì)胞很少，具有更明顯的侵襲性。4、C型胸腺瘤（胸腺癌）：這是一種惡性胸腺腫瘤，具有明顯的侵襲性和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛力。細(xì)胞形態(tài)異型性大，可能伴有壞死和出血。胸腺瘤的分類對于臨床治療和預(yù)后評估非常重要：A型和AB型胸腺瘤通常預(yù)后良好，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率低。B型胸腺瘤的治療和預(yù)后取決于具體的亞型；B1型通常預(yù)后良好，而B3型可能需要更激進(jìn)的治療，復(fù)發(fā)率較高。C型胸腺瘤（胸腺癌）通常需要綜合治療，包括手術(shù)、放療和化療，預(yù)后相對較差。通過準(zhǔn)確的分類，醫(yī)生可以更好地確定治療方案和預(yù)后評估，從而為患者提供最適宜的個性化治療。四、胸腺瘤的癥狀1、主要癥狀（1）呼吸困難：腫瘤可能壓迫氣管或支氣管，造成空氣流動受阻。（2）胸痛：胸腺瘤可能引起胸骨后或胸部深處的疼痛。（3）持續(xù)性咳嗽：如果腫瘤對呼吸道產(chǎn)生壓迫，可能導(dǎo)致持續(xù)性咳嗽，有時伴有血絲。（4）聲音嘶啞：腫瘤可能壓迫迷走神經(jīng)，尤其是左迷走神經(jīng)，導(dǎo)致聲帶功能受損。（5）吞咽困難：當(dāng)腫瘤壓迫食道時，可能導(dǎo)致吞咽時感覺堵塞或不適。（6）面部和上身腫脹（上腔靜脈綜合癥）：腫瘤壓迫上腔靜脈，阻礙了從頭部和上肢回心臟的血流，可能導(dǎo)致面部、頸部和上肢的腫脹，皮膚出現(xiàn)青紫色。2、其他可能癥狀（1）全身癥狀：包括疲勞、體重減輕和食欲不振，這些可能是由于腫瘤的惡性生物學(xué)行為或患者身體狀況整體下降。（2）神經(jīng)肌肉癥狀：胸腺瘤特別是與某些神經(jīng)肌肉疾病相關(guān)，最常見的是重癥肌無力，表現(xiàn)為肌肉無力，尤其是在日?；顒雍蠹又?。（3）心臟癥狀：在罕見情況下，腫瘤可能影響心臟功能，導(dǎo)致心律不齊或其他心臟相關(guān)問題。五、胸腺瘤的診斷方法診斷胸腺瘤通常需要綜合應(yīng)用多種醫(yī)學(xué)檢查方法，以確保準(zhǔn)確識別腫瘤的性質(zhì)和范圍。以下是用于診斷胸腺瘤的主要方法：1、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查在胸腺瘤的診斷中起著關(guān)鍵作用，可以幫助確定腫瘤的位置、大小及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（1）X光檢查：胸部X光是最初用來評估胸部異常的基本檢查，可以顯示胸腺區(qū)域的腫大。（2）計算機(jī)斷層掃描（CT）：CT掃描提供更詳細(xì)的圖像，有助于評估腫瘤的確切位置、大小和是否有侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（如大血管、肺部和心臟）的跡象。CT還可用于指導(dǎo)活檢針的精確放置。（3）磁共振成像（MRI）：MRI對于區(qū)分軟組織結(jié)構(gòu)特別有效，有助于更詳細(xì)地評估腫瘤與周圍組織的關(guān)系，尤其在評估腫瘤是否侵犯心臟或大血管時特別重要。2、實驗室檢測生物化學(xué)標(biāo)志物：某些情況下，醫(yī)生可能會檢查血液中的特定生物標(biāo)志物，如鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶和神經(jīng)特異性烯醇化酶，這些可以在一定程度上反映神經(jīng)內(nèi)分泌活動。3、組織學(xué)檢查活組織檢查（活檢）：活檢是確定腫瘤性質(zhì)（良性或惡性）的金標(biāo)準(zhǔn)。通過細(xì)針抽?。‵NA）、開放性活檢或視頻輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）獲取腫瘤組織樣本。組織樣本將被送往病理科進(jìn)行顯微鏡下檢查，通過觀察細(xì)胞的形態(tài)和分布特點(diǎn)來確定腫瘤的類型。4、分子生物學(xué)檢測基因和分子檢測：對于某些患者，可能需要進(jìn)行分子生物學(xué)檢測來確定腫瘤細(xì)胞中特定基因的變異或表達(dá)，這有助于指導(dǎo)治療方案的選擇，特別是在考慮靶向治療和免疫療法的情況下。5、其他診斷方法胸腔鏡檢查：如果需要直接觀察胸腔內(nèi)的情況，醫(yī)生可能會建議進(jìn)行胸腔鏡檢查。這是一種微創(chuàng)手術(shù)，允許醫(yī)生直接觀察胸腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，并可能在此過程中進(jìn)行活組織檢查。六、胸腺瘤的治療1、手術(shù)手術(shù)是治療胸腺瘤的主要方法，特別是對于未侵犯周圍組織的局限性腫瘤。目標(biāo)是盡可能徹底切除腫瘤，以達(dá)到根治效果。（1）全胸腺切除：對于大多數(shù)胸腺瘤，尤其是當(dāng)患者患有重癥肌無力等自身免疫疾病時，推薦進(jìn)行全胸腺切除手術(shù)。（2）部分切除：如果腫瘤較小且易于分離，可能只需切除腫瘤部分。2、放射治療放射治療通常用于不能完全手術(shù)切除的胸腺瘤或手術(shù)后殘留腫瘤的治療，有助于消滅剩余的腫瘤細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)率。（1）術(shù)前放療：在某些情況下，為了縮小腫瘤大小，便于手術(shù)切除，可能會先進(jìn)行放射治療。（2）術(shù)后放療：在手術(shù)后進(jìn)行放療，用以清除可能殘留的腫瘤細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。3、化療化療主要用于治療惡性或侵襲性胸腺瘤，特別是在腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下。化療可以單獨(dú)使用，或與放療結(jié)合使用。（1）輔助化療：在手術(shù)后使用化療，以消滅微小殘留腫瘤，降低復(fù)發(fā)概率。（2）姑息化療：對于晚期胸腺瘤患者，化療可用于控制癥狀，改善生活質(zhì)量。4、靶向治療與免疫療法對于某些特定類型的胸腺瘤，尤其是那些表達(dá)特定生物標(biāo)志物的腫瘤，可能會考慮使用靶向治療藥物或免疫療法。（1）靶向治療：這類治療針對腫瘤細(xì)胞特有的分子特征，可以更精準(zhǔn)地攻擊腫瘤細(xì)胞，減少對正常細(xì)胞的損傷。（2）免疫療法：包括使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑等藥物，這些藥物幫助激活患者的免疫系統(tǒng)，以更有效地識別并殺死腫瘤細(xì)胞。5、綜合治療在某些復(fù)雜或晚期的胸腺瘤中，可能需要采用綜合多種治療方式的方法，如手術(shù)結(jié)合放療、化療結(jié)合靶向治療等，以提高治療效果和患者的生存率。治療策略的選擇需基于詳細(xì)的診斷評估，包括腫瘤的具體特性和患者的整體健康狀況。七、胸腺瘤的預(yù)后胸腺瘤的預(yù)后取決于多種因素，包括腫瘤的類型、分期、患者的整體健康狀況以及接受的治療類型。以下是影響胸腺瘤預(yù)后的關(guān)鍵因素：1、腫瘤類型和分級（1）良性胸腺瘤：如A型（髓樣瘤）和AB型（混合型瘤）通常預(yù)后良好，如果通過手術(shù)完全切除，治愈率高，復(fù)發(fā)率低。（2）侵襲性胸腺瘤：B型胸腺瘤（尤其是B2和B3型）和C型（胸腺癌）表現(xiàn)出更高的侵襲性和復(fù)發(fā)潛力。這些腫瘤可能需要更激進(jìn)的治療，如放療或化療，預(yù)后相對較差。2、腫瘤大小和侵襲性腫瘤的大小和是否侵犯周圍組織（如大血管、心臟等）是預(yù)后的重要因素。較大或已侵犯重要結(jié)構(gòu)的腫瘤可能難以完全切除，這會影響治療效果和最終預(yù)后。3、是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸腺癌如果發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如到肺、肝或骨等部位，通常預(yù)后較差，治療難度增大，生存率降低。4、患者的年齡和整體健康狀況年輕、健康的患者通常能夠更好地承受激進(jìn)治療，可能有更好的預(yù)后。年齡較大或有其他嚴(yán)重健康問題的患者可能預(yù)后較差。5、治療響應(yīng)患者對治療的響應(yīng)，特別是手術(shù)和放療的效果，是影響預(yù)后的關(guān)鍵。手術(shù)完全切除腫瘤通常關(guān)聯(lián)著更好的結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計，對于完全切除的非侵襲性胸腺瘤，5年生存率通常在85%以上。對于侵襲性胸腺瘤或胸腺癌，5年生存率可能降至30%至50%，具體取決于腫瘤的侵襲程度和是否及早接受有效治療。