肝臟切除術(shù)

肝臟是人體最大的“化工廠”，全身的血液都需要通過門靜脈和肝動靜脈入臟，進行解毒、營養(yǎng)物質(zhì)加工、多種酶合成和激素的滅活等。人體肝臟儲存著一定量的肝糖原，是進行血糖調(diào)節(jié)的“應(yīng)急庫”。肝臟還能分泌膽汁，是一個消化腺體。肝臟手術(shù)后，體內(nèi)的代謝及生化功能紊亂，需要適當(dāng)治療，以促進功能恢復(fù)和肝組織再生。肝臟手術(shù)后，容易出現(xiàn)的營養(yǎng)問題主要有：低血糖、低蛋白血癥、凝血因子合成減少、膽汁分泌減少。營養(yǎng)治療要點：1．術(shù)后禁食的目的是使胃腸功能得到休息，避免出現(xiàn)胃腸功能紊亂。因此，需要靜脈補充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、維生素、電解質(zhì)、微量元素等。期間要特別注意血糖、白蛋白的變化。2．經(jīng)口進食后，需要從無脂流質(zhì)飲食開始過渡至低脂半流質(zhì)飲食。3．適當(dāng)增加糖、維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（甜食、維生素可以滿足維持血糖和新陳代謝的需要；低脂高蛋白飲食不增加肝臟的負(fù)擔(dān)，還可以成為肝臟修復(fù)的原料）。因此，魚、禽、肉、蛋、豆類蛋白、新鮮瓜果蔬菜是此時最佳的選擇。4．長期的無脂飲食會造成脂溶性維生素缺乏，故可以食用中鏈脂肪（天然存在于棕櫚仁油、椰子油等食品和母乳中，是膳食脂肪的來源之一）替代部分普通脂肪，這樣既不會引起增加肝臟負(fù)擔(dān)引起腹脹，還能為機體提供一定的脂質(zhì)能量。（文中圖片取材于網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系作者刪除）

1.術(shù)后恢復(fù):如果手術(shù)順利的話，一般術(shù)后七八天左右患者就可以出院回家繼續(xù)休養(yǎng)了。在休養(yǎng)期間，患者需要按醫(yī)囑進行服藥。飲食上以容易消化，高蛋白，富含維生素的飲食為主。術(shù)后一個月左右逐漸恢復(fù)至正常飲食。出院以后每天可以進行適量的運動，如散步；術(shù)后一個月左右可以恢復(fù)正常的活動，比如說慢跑，騎車，但不宜進行太劇烈的運動；術(shù)后三個月左右可以完全恢復(fù)日?；顒?，如游泳，打球等。如果切口愈合良好，一般拆線一周以后腹帶可以拿掉了，可以進行淋浴洗澡。一個月以后可以適當(dāng)?shù)呐菰琛?2.關(guān)于用藥:出院的時候一般都會帶一些藥物繼續(xù)服用一段時間。如果有乙肝的話，帶的抗病毒藥需要每天服用，不能輕易停藥，有些患者是需要終身服用的。如果帶的藥物吃完了，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提前配好，保證藥物不要中斷。帶的保肝的藥物，根據(jù)肝功能恢復(fù)的情況，一般術(shù)后建議先吃兩周到一個月。如果肝功能指標(biāo)完全正常了，保肝藥可以選擇停藥。如果有其他藥物的話，需要按出院的時候醫(yī)生的醫(yī)囑進行服用和調(diào)整。 3.關(guān)于復(fù)查:如果是肝癌的話，一般建議術(shù)后2個月以內(nèi)做第一次全面復(fù)查及可能的輔助性TACE治療。之后的復(fù)查周期一般是每三個月一次。檢查的項目包括:肝功能，生化，血常規(guī)，AFP，CEA，CA19-9，異常凝血酶源，乙肝兩對半，HBVDNA。肝臟增強磁共振，肝膽B(tài)超。大約一年之后磁共振及一些驗血的項目可以根據(jù)情況每半年檢查一次，但是肝臟B超及AFP、異常凝血酶原最好還是要維持每三個月左右一次。如果是肝臟良性腫瘤，沒有乙肝，那么每年定期體檢一次就可以了。

手術(shù)后病人經(jīng)常會問一個問題：我什么時間復(fù)查，復(fù)查哪些項目？對于這個問題，不同的疾病有不同的要求，因為復(fù)查的目的、意義各不相同，復(fù)查的時間和復(fù)查項目也不盡相同。張繼紅醫(yī)生在此以淺顯易懂的方式給廣大病員解釋一下手術(shù)后復(fù)查的目的、意義、時間和項目，以期為我科術(shù)后患者解除思想疑慮和提供復(fù)查參考。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科張繼紅1、術(shù)后復(fù)查的目的術(shù)后復(fù)查的目的歸納起來有以下幾點：（1）明確手術(shù)目的是否達到，即手術(shù)療效如何。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否解除了病人痛苦，肝癌切除術(shù)是否徹底切除了肝癌。（2）明確是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否引起了膽管損傷和膽管狹窄，肝癌切除術(shù)是否并發(fā)切口感染或裂開、膽漏、肝功能不全等并發(fā)癥。（3）惡性腫瘤是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。如：肝癌切除術(shù)后是否發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等。2、術(shù)后復(fù)查的意義如上所述，術(shù)后復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)是否達到手術(shù)目的、是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和惡性腫瘤術(shù)后是否轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。因此，術(shù)后復(fù)查具有以下臨床意義：（1）了解患者解剖和生理功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者采取必要的康復(fù)措施。如：肝癌術(shù)后肝臟體積是否增大，肝功能是否恢復(fù)，根據(jù)具體情況指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)和休息、適當(dāng)活動、避免中重體力勞動或活動，促進臟器功能恢復(fù)和傷口抗張力恢復(fù)。（2）早期有效處理并發(fā)癥以防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如：發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷性狹窄，要早期手術(shù)矯正狹窄或行膽腸吻合術(shù)以防止膽汁性肝硬化和肝功能衰竭（3）早期干預(yù)惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以期延長患者生存期和提高生存質(zhì)量。如：早期發(fā)現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶可以采取再手術(shù)、射頻消融或肝動脈栓塞化療等措施治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。3、術(shù)后復(fù)查的時間（1）“隨時復(fù)查原則”：是復(fù)查的基本原則和萬有準(zhǔn)則，即：病人術(shù)后發(fā)生任何不適和并發(fā)癥時隨時都需要復(fù)查，以便隨時發(fā)現(xiàn)和排除并發(fā)癥，適時處理。（2）良性疾病復(fù)查時間：一般在術(shù)后1-3月復(fù)查一次，如病人恢復(fù)良好、相關(guān)功能正常，此后沒有異常不需定期復(fù)查，每年健康體檢一次即可。任何原則都有特例。值得提出的是脾臟手術(shù)后血小板復(fù)查時間，建議參考本網(wǎng)站文章“脾切除術(shù)后血小板升高有何危害，怎么辦？”：嚴(yán)密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復(fù)查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復(fù)查一至二次；血小板恢復(fù)正常后按良性疾病復(fù)查。（3）惡性疾病復(fù)查時間：根據(jù)腫瘤惡性程度、生長與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移速度和不耽誤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的治療為原則決定復(fù)查時間間隔。一般肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后第一次復(fù)查在術(shù)后1-3月，建議術(shù)后第一年每3月復(fù)查一次，第二年每3-6月復(fù)查一次，此后每半年復(fù)查一次；對生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移極快和已發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病例，建議每月復(fù)查一次，并采取必要的治療措施。4、術(shù)后復(fù)查項目復(fù)查項目以能體現(xiàn)手術(shù)后相關(guān)器官解剖和生理功能恢復(fù)狀態(tài)為原則，以期指導(dǎo)采取康復(fù)措施、發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)和處理惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。肝膽胰外科手術(shù)建議復(fù)查項目如下：（1）肝膽胰良性疾病術(shù)后復(fù)查項目術(shù)后復(fù)查肝膽B(tài)超及血象、肝功能檢驗項目即可了解膽管形態(tài)和功能有無恢復(fù)，必要時行CT、MRCP等項目以發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石、膽管狹窄、膽道感染等并發(fā)癥。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)后正常時表現(xiàn)為膽總管代償性擴張、血象肝功能正常。（2）肝膽胰惡性腫瘤術(shù)后復(fù)查項目如肝癌切除、膽管癌根治術(shù)、胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)后復(fù)查上腹部B超（CT、MRI或MRCP）、胸片等影像學(xué)檢查項目以及血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物（術(shù)前增高時有意義，術(shù)前不增高則無意義）等檢驗項目，肝癌患者建議加查乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志物，必要時DSA或PET-CT以幫助發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶。檢查目的是以了解臟器解剖和功能狀態(tài)、有無局部復(fù)發(fā)、肝轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移及全身其他部位轉(zhuǎn)移。（3）脾臟手術(shù)術(shù)后復(fù)查項目脾切除術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、上腹部B超，必要時行上腹部增強CT或MRI檢查，目的是防治脾切除引起的并發(fā)癥，特別是血小板聚集引起的并發(fā)癥包括門靜脈系統(tǒng)血栓形成本文代表個人意見，僅供參考。

作為肝臟與腹壁疝外科的醫(yī)師，編者在每次查房和出門診的時候都會遇到患者進行咨詢：大夫，我們做完手術(shù)以后應(yīng)該注意點什么啊，要吃點什么，是不是有些“發(fā)物”和忌口的不能吃，不然傷口長不好等問題，接下來編者就根據(jù)患者經(jīng)常提問和關(guān)注的一些問題對大家進行一些科普講解。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科陸朝陽一、肝臟手術(shù)術(shù)后什么時候可以下地活動肝臟手術(shù)大致可分為開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)兩種主要形式，如無特殊情況一般術(shù)后第二天上午就可以坐起，如無不適，下午可以嘗試在家屬攙扶下下地站立和稍微走動，根據(jù)自身情況決定運動量。及早的下地活動有助于血液循環(huán)，加快刀口愈合；減少因下肢血流運動減慢而導(dǎo)致的血栓并發(fā)癥；也可增加肺活量，減少術(shù)后肺不張和肺炎的發(fā)生率；還可以促進胃腸道功能的恢復(fù)，促進腸蠕動，減少腹脹，加快排氣排便。如手術(shù)中因病情原因?qū)τ诟闻K游離范圍較大，術(shù)后需增加臥床時間1-2日，但此時仍需床上活動下肢和經(jīng)常翻身以減少術(shù)后并發(fā)癥。二、肝臟手術(shù)后什么時候可以進食現(xiàn)在臨床中對快速康復(fù)外科理念的推廣和認(rèn)可，肝臟手術(shù)術(shù)后第二天上午如無明顯腹脹等情況，即可飲用少量清水，如無不適可增加液體量。術(shù)后第三天可進食米湯、果汁等不含固體成分的飲料，如無不適可增加飲用量。以后每天根據(jù)自身情況逐漸加量直到正常飲食。三、術(shù)后正常進食后該吃些什么術(shù)后飲食有一些幾個注意事項1.少食多餐由于多數(shù)患者在術(shù)后會因肝功能減退、腹水增多、腸道功能恢復(fù)不佳而出現(xiàn)腹脹不適、食欲不佳等表現(xiàn)，此時應(yīng)該勸導(dǎo)患者將進食視為治療手段之一，無需考慮三餐定點定時，有食欲時就立即進食。通過少食多餐，打破腹脹不適進食減少蛋白降低腹水增多腹脹加重食欲更差的惡性循環(huán)。同時，配合適當(dāng)運動，達到事半功倍的效果。2.清淡細(xì)軟飲食清淡，盡量避免油炸、燒烤類食物，采用蒸、燉、煮等健康烹調(diào)方法來制作食物，減少調(diào)料用量，拒絕油膩、腌制、辛辣、霉變、生冷、過燙、干硬食物。清淡細(xì)軟的飲食有助于肝功能和消化道功能的術(shù)后恢復(fù)，還能減少肝硬化患者術(shù)后食管靜脈曲張出血、肝性腦病的風(fēng)險。3.魚蝦蛋奶+新鮮蔬果術(shù)后患者恢復(fù)階段需要足夠的營養(yǎng)支持，需要多進食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂、低鈉食物。優(yōu)質(zhì)蛋白來源包括蒸魚、燉蛋（多白少黃）、煮蝦、新鮮奶制品。新鮮蔬果則是高維生素來源。術(shù)后低鉀的患者可食用新鮮橙汁、獼猴桃、香蕉來補充鉀。如果實在是吃不下或吃很少導(dǎo)致營養(yǎng)不良，可以考慮增加速愈素、怡補康等蛋白營養(yǎng)粉。4.無需忌口常有患者咨詢術(shù)后是否需要忌口？其實，除了上述的三點中提及的各項禁忌外，術(shù)后無需對某種食物忌口，例如羊肉、雞蛋、雞肉、海鮮等，適量進食并無不可。5.戒煙戒酒煙霧中含有多種致癌成分，不利于刀口的愈合，并且煙霧中的許多化學(xué)成分進入血液中需要肝臟來解毒和代謝，增加肝臟負(fù)擔(dān)。酒精對于肝臟的毒害作用是眾所周知的，目前酒精被認(rèn)為是明確的致癌物質(zhì)，因此術(shù)后應(yīng)戒煙戒酒，使肝臟合理休息和恢復(fù)。四、肝臟手術(shù)后多久可以出院什么時候出院需要根據(jù)自身的恢復(fù)情況來決定，術(shù)后引流管內(nèi)引流液減少到可以拔管的程度，并且血液指標(biāo)恢復(fù)良好，自身狀態(tài)和飲食活動等都明顯恢復(fù)就可以考慮出院。五、出院后多久來復(fù)查，每次都復(fù)查什么內(nèi)容術(shù)后第一次復(fù)查一般在術(shù)后1個月的時候，之后根據(jù)自身情況一般每3個月復(fù)查一次。術(shù)后2年是肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高峰，所以應(yīng)該定期復(fù)查。如果沒有明顯的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后3-5年，可以每6個月復(fù)查一次。術(shù)后5年，即可每年復(fù)查一次。肝血管瘤等良性疾病需要根據(jù)主管醫(yī)師的意見進行復(fù)查。復(fù)查內(nèi)容包括血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查。血液學(xué)檢查主要包括肝功能、凝血功能、血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物（主要為AFP、CA199、CEA等，可以根據(jù)術(shù)前異常情況咨詢主治大夫后增減）。影像學(xué)檢查包括肝臟增強CT、肝臟B超、肝臟MRI等。檢查結(jié)果交給主治大夫參考后再決定下一次檢查時間，或進行其他治療。六、病毒感染相關(guān)肝病術(shù)后的抗病毒治療必不可少大量臨床與實驗研究均表明乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染不僅與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，與術(shù)后復(fù)發(fā)亦存在相關(guān)性。積極抗病毒治療在延緩肝纖維化發(fā)展、保護肝功能的同時，可以降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。HBV相關(guān)肝癌患者術(shù)后應(yīng)長期使用抗病毒藥物，目的是將HBV的復(fù)制抑制至最低水平，對于腫瘤的復(fù)發(fā)也有很大意義，同時避免由于乙肝病毒活化影響肝臟功能，影響后續(xù)治療的進行。因此乙肝患者在術(shù)后需要依據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)進行持續(xù)的抗病毒治療。以上是本次科普的全部內(nèi)容，希望能夠讓大家對于肝臟術(shù)后注意事項有一定的了解。

肝癌手術(shù)都是大型手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷很大，需要全身麻醉。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性、嚴(yán)重程度和并發(fā)癥的類型取決于很多因素：· 患者的年齡和總體健康狀況· 患者的肝功能：肝硬化嚴(yán)重的患者并發(fā)癥風(fēng)險高· 手術(shù)切除范圍：大范圍的肝切除風(fēng)險高于局部肝切除· 醫(yī)院和外科醫(yī)生團隊的手術(shù)技巧和醫(yī)療水平肝切除術(shù)后常見的并發(fā)癥：膽漏肝臟里面有膽管，膽管里面有膽汁，手術(shù)切除肝臟時需要切掉一部分肝臟，自然會有一部分膽管被切斷。膽管的斷端可能會有膽汁流出來，手術(shù)醫(yī)生都會將膽管斷端縫起來，但是術(shù)后仍然可能有膽汁從斷端那里流出來。稱之為膽漏。肝切除術(shù)后，膽漏的發(fā)生率不到10%。術(shù)后第3日或之后，復(fù)查引流液中的膽紅素濃度如果為血清膽紅素濃度的3倍以上，顏色深黃，即可診斷膽漏。肝切除術(shù)后的膽漏程度可進一步分為A、B或C級。A級膽漏不會影響患者的臨床治療，只需要密切觀察即可，出現(xiàn)B級膽漏時需要進行積極的治療干預(yù)，例如穿刺引流，直到引流液減少到每天50ml，顏色清亮，才可拔管。而出現(xiàn)C級膽漏時則需要再次行剖腹手術(shù)修補膽管。肺部并發(fā)癥 術(shù)后常見肺部并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計分別有40%和22%的患者會發(fā)生胸腔積液和肺炎。胸腔積液的危險因素包括手術(shù)時間過長、右肝切除術(shù)。肺炎的危險因素包括術(shù)中輸血、糖尿病和心房顫動。出現(xiàn)胸腔積液一般也不用緊張，少量的胸腔積液會慢慢吸收，不會影響患者的活動，但是中到大量的胸腔積液可能會引起呼吸困難，活動后氣促等癥狀，這時需要做胸腔穿刺，將積液引出來緩解癥狀。腹水肝病患者常見腹水，重度腹水或腹水增多時，應(yīng)警惕有門靜脈血栓形成的可能或隨后可能發(fā)生肝衰竭。血栓性并發(fā)癥門靜脈血栓形成及肝動脈血栓形成是肝切除術(shù)的潛在并發(fā)癥。門靜脈血栓形成的癥狀通常不明確，且可能被術(shù)后疼痛掩蓋，但肝功指標(biāo)急劇升高時應(yīng)懷疑門靜脈血栓形成。只要懷疑存在血栓性并發(fā)癥，建議進行腹部超聲或CT以評估門靜脈和/或肝動脈血流。如果出現(xiàn)門靜脈或肝動脈血栓形成，則可能需要再次手術(shù)。肝衰竭肝切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝切除術(shù)后肝衰竭。肝功能衰竭說明肝臟合成、排泄及解毒功能的能力受損，其表現(xiàn)為術(shù)后第5日或之后出現(xiàn)INR升高和高膽紅素血癥。輕度的肝功能衰竭需要用護肝藥物，補充白蛋白，改善凝血功能等對癥處理。按照術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的時間，我們可以將其分為急性期、早期和晚期并發(fā)癥。術(shù)后1-3天是并發(fā)癥發(fā)生率最高的時間。術(shù)后立即出現(xiàn)· 出血：發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)。4-6小時常見，因血管打結(jié)脫落或血管凝血塊移位等原因造成肝斷面止血的部位再次出血。這可能需要用止血藥，輸血控制，嚴(yán)重時，需要返回手術(shù)室重新探查止血?！?休克：失血、急性心肌梗死、肺栓塞或敗血癥?！?尿量少：術(shù)中和術(shù)后液體補充不足。術(shù)后早期出現(xiàn)· 疼痛· 惡心和嘔吐：陣痛泵或止痛藥物有可能會引起術(shù)后的惡心嘔吐。· 發(fā)熱：正常術(shù)后因為組織炎癥反應(yīng)正常也會引起低熱。感染可能會引起發(fā)熱?！?肺炎· 傷口或吻合口裂開· 深靜脈血栓形成DVT· 急性尿潴留· 尿路感染（UTI）· 壓瘡（褥瘡）· 麻痹性腸梗阻術(shù)后晚期出現(xiàn)· 纖維粘連引起的腸梗阻。· 切口疝· 瘢痕疙瘩形成· 手術(shù)部位疼痛

肝切除是外科比較復(fù)雜的大手術(shù)，經(jīng)過術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)前評估后，肝切除手術(shù)中患者又會經(jīng)歷那些危險，我們?nèi)绾伪ＷC患者的安全呢，了解以下知識，對于患者及家屬非常重要。1. 麻醉選擇：開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)麻醉一般選擇全身麻醉、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉、全身麻醉聯(lián)合肋間神經(jīng)阻滯麻醉。如無凝血功能障礙，中胸段硬膜外麻醉或肋間神經(jīng)阻滯麻醉有利于保護肺功能、減輕心血管負(fù)荷、減少術(shù)中全麻藥物用量、減少術(shù)后腸麻痹和應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時間，是肝切除術(shù)較為理想的麻醉選擇。2. 手術(shù)方式：根據(jù)手術(shù)入腹方式分為開腹肝切除術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)和機器人輔助下腹腔鏡肝切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式分為解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)，手術(shù)入路和切口選擇以能夠良好暴露手術(shù)視野為準(zhǔn)。我們會采用術(shù)中超聲探查肝臟病變的數(shù)目及范圍，判斷肝實質(zhì)內(nèi)病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系，標(biāo)記肝靜脈等重要血管走行。對于肝左外葉、左半肝、右半肝和肝臟II-VI段病灶切除，我們會根據(jù)情況選擇進行腹腔鏡肝切除術(shù)，減少術(shù)中創(chuàng)傷、縮短住院時間。手術(shù)中，我們應(yīng)用超聲吸引刀、超聲刀等等精細(xì)肝實質(zhì)離斷器械，精確解剖和處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)、保留剩余肝臟組織脈管結(jié)構(gòu)的完整性以及避免肝斷面對攏縫合。肝實質(zhì)離斷技術(shù)的優(yōu)化選擇可將術(shù)中出血量降至最低， 并降低術(shù)后肝斷面出血率和術(shù)后膽漏的發(fā)生率，保護剩余肝功能，降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率，加速患者術(shù)后早期康復(fù)。3. 不放置鼻胃管：過去我們做肝臟手術(shù)，需要放置鼻胃管，會引起患者術(shù)后不適和應(yīng)激反應(yīng)，可能會加重肺部感染、肺不張，且影響患者術(shù)后早期進食，延緩肝切除術(shù)后康復(fù)。現(xiàn)在肝切除，我們并非常規(guī)放置鼻胃管，如果術(shù)中放置鼻胃管者，手術(shù)結(jié)束后會拔出。4. 預(yù)防術(shù)中低體溫：術(shù)中發(fā)生低體溫（低于36℃）與麻醉藥物抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能和術(shù)中熱量丟失有關(guān)，可導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、術(shù)后感染增加等。肝切除術(shù)中我們采用綜合保溫措施，提前預(yù)熱保溫床墊、以充氣式保溫毯覆蓋非手術(shù)區(qū)、腹腔沖洗液加溫、使用輸液加溫器對輸入液體進行加溫等，預(yù)防術(shù)中低體溫，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)。5. 術(shù)中輸血：術(shù)前對于低血小板的患者，我們會考慮在手術(shù)開始前，先輸注血小板。術(shù)中失血大于600ml，或血色素小于8g/dl，我們會主動輸注紅細(xì)胞懸液。術(shù)中凝血功能差的患者，我們會補充凝血物質(zhì)及新鮮冰凍血漿。6. 腹腔引流管放置：肝切除術(shù)中放置腹腔引流管目的在于引流腹腔積液減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察術(shù)后腹腔內(nèi)出血以及早期發(fā)現(xiàn)膽漏。然而，大量研究發(fā)現(xiàn)引流管的放置并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前，我們肝切除術(shù)中放置腹腔引流管，但正常進食后，沒有膽漏、出血時，術(shù)后2-4天我們會拔除。對于良性肝腫瘤患者、肝臟II-VI段腫瘤的患者、或者左半肝右半肝左肝外側(cè)葉切除的患者，可以選擇微創(chuàng)腹腔鏡肝切除，目前腹腔鏡器械、電外科平臺、超吸刀、水刀、射頻止血、腹腔鏡超聲等等應(yīng)用，完全可以保證微創(chuàng)手術(shù)的安全性，同時微創(chuàng)手術(shù)后，患者痛苦小，術(shù)后6小時就可以下地活動，術(shù)后3-5天就可以出院，恢復(fù)要優(yōu)于開腹手術(shù)。當(dāng)然對于開腹手術(shù)的患者，術(shù)中的精細(xì)操作、精準(zhǔn)手術(shù)，術(shù)后的快速康復(fù)措施的實施，也可以保證患者安全、順利的出院。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術(shù)后只需要3-6個月時間，肝臟就能夠再生到原來的體積大小。大部分肝癌病人有肝臟的基礎(chǔ)疾病(如慢性肝炎、肝硬化)，有些病人還有其他疾病(如糖尿病，高血壓病等)，因此，術(shù)前的整體評估非常關(guān)鍵。這里包括病人是否有重要合并疾患，腫瘤的大小、數(shù)目、在肝內(nèi)的部位，肝功能狀況，甚至腫瘤的生物學(xué)特性評估。1.術(shù)前肝臟儲備功能評估：我們術(shù)前會精確評估肝臟儲備功能，這對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率具有重要意義。我們會采用影像學(xué)肝實質(zhì)病變范圍、肝功能Child-Pugh 分級及吲哚氰綠15 min 滯留率（ICGR15）分級，在三個層面評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機體生理代償?shù)淖钚」δ苄愿闻K體積，即必需功能性肝體積（精確到患者個體的維持正常生理的最小剩余肝體積），是肝臟切除手術(shù)規(guī)劃的重要指標(biāo)。對于一般的肝功能正常、切肝量較小的患者，我們通過CT、MRI大致估算出切肝范圍，通過肝功能Child-Pugh 分級（患者的生化白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間、肝性腦病情況、腹水情況），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。但對于肝硬化患者、腫瘤較大、或腫瘤侵犯重要血管的患者，需要通過精確地三維成像，計算切除肝體積、剩余肝體積，及吲哚氰綠15 min 滯留率，精確地評估手術(shù)切除的可行性。吲哚氰綠排泄試驗是利用吲哚氰綠在血漿中與清蛋白及脂蛋白結(jié)合，能迅速被肝臟攝取而清除，不與其他物質(zhì)結(jié)合，以膽汁排泄的生物代謝特點，檢測其清除率來了解肝臟的排泄功能及肝臟的有效血流量。方法：常采用靜脈注射0.5mg/kg的吲哚氰綠，于10min時測定滯留率，正常值為(7.83±4.31)%，正常上限為10%，年齡大者滯留率高。過去通過連續(xù)抽血檢查，目前我們是通過無創(chuàng)機器檢測，通過鼻夾夾在患者鼻翼，像檢測血氧一樣，得到吲哚氰綠15 min 滯留率。2. 術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)前為了精確病灶位置、個數(shù)、病灶性質(zhì)，我們會采用根據(jù)情況完善術(shù)前增強CT、MRI、超聲造影檢查，以明確病灶性質(zhì)、局部狀況以及與主要血管毗鄰關(guān)系。隨著3D可視化技術(shù)的應(yīng)用與普及，應(yīng)用計算機技術(shù)，通過人工智能技術(shù)，將二維圖像重新構(gòu)建三維圖像。醫(yī)生在術(shù)前就能精準(zhǔn)窺見肝臟內(nèi)部全貌，確定腫瘤與血管間的關(guān)系，切肝范圍及剩余肝體積，及時發(fā)現(xiàn)變異血管。采用三維可視化技術(shù)確定肝臟可切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)入路及最佳的肝實質(zhì)分割層面，預(yù)見并設(shè)計重要脈管結(jié)構(gòu)的切除和重建，系統(tǒng)性評估手術(shù)風(fēng)險并制訂風(fēng)險控制對策。術(shù)前在電腦中基于虛擬肝臟模擬切除，可以對不同手術(shù)方案進行比較、篩選和優(yōu)化，制定詳細(xì)完善的手術(shù)方案，顯著降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，為精準(zhǔn)醫(yī)療的下一步發(fā)展打下夯實的基礎(chǔ)，給腫瘤患者帶來福音通過合理的外科決策、可控的外科干預(yù)以及可預(yù)測性的治療效果完善治療方案， 加速患者術(shù)后康復(fù)。目前由于三維可視化技術(shù)復(fù)雜，需要人工標(biāo)記腫瘤、血管，工作量巨大，收費項目還無法醫(yī)保報銷。對于復(fù)雜肝臟手術(shù)、腫瘤體積較大、肝臟炎癥硬化較重時，仍然建議術(shù)前采用三維可視化技術(shù)進行手術(shù)規(guī)劃。3. 其他實驗室檢查、術(shù)前檢查：術(shù)前心電圖可以幫之醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病，術(shù)前胸片會除外有無肺部感染、惡性腫瘤患者有無肺部轉(zhuǎn)移。對于大于70歲的老人，我們還會查超聲心動圖了解心臟功能、瓣膜情況，查肺功能、血氣，了解患者對全麻手術(shù)的耐受情況。此外肝臟、腎臟功能、電解質(zhì)情況、血糖可以幫助我們了解患者全身情況，肝功能異常的需要用保肝藥物，梗阻性黃疸的患者根據(jù)情況我們需要穿刺減黃、利膽藥物治療，防止術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭，白蛋白低的患者必要時輸注白蛋白治療。凝血功能檢查對于有肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸的患者特別重要，如果凝血功能異常，會造成術(shù)中大出血，術(shù)后出血，需要在術(shù)前就開始補充維生素K1、凝血物質(zhì)、血小板等等。對于乙肝、丙肝的患者，術(shù)前要開始服用抗病毒藥物，防止術(shù)后出現(xiàn)重癥爆發(fā)性淤膽型肝炎。4. 術(shù)前宣教：術(shù)前積極心理輔導(dǎo)對減輕圍手術(shù)期應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)意義重大。術(shù)前由專門的醫(yī)護人員通過口頭或書面形式向患者及家屬針對肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于消除恐懼心理、積極配合術(shù)后康復(fù)、減少患者術(shù)后疼痛、促進患者早期進食和早期活動，幫助患者和家屬順利完成術(shù)后康復(fù)。術(shù)前、術(shù)后患者和家屬有任何問題，歡迎與醫(yī)生、護士溝通。5. 術(shù)前營養(yǎng)支持：術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（nutritional risk screening，NRS2002）對所有患者進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者可進一步應(yīng)用特異性營養(yǎng)狀況評估工具進行營養(yǎng)評定，了解患者營養(yǎng)狀況。NRS 2002≥3 分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險， 術(shù)前應(yīng)給予營養(yǎng)支持。NRS 2002<3 1="" 6="">10 d；體重指數(shù)（body mass index，BMI）<18.5 kg/m2；血清ALB<30 g/L；無肝腎功能不全]，可在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予7～14 d 營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)后行手術(shù)治療。肝切除術(shù)前應(yīng)接受營養(yǎng)支持治療，首選口服營養(yǎng)補充，臨床最常用的如安素、宜力佳、佳膳等等。6. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：肝切除對腸道的要求相對較低，腸道準(zhǔn)備不利于患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和術(shù)后康復(fù)，故不需常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，所以術(shù)前我們僅僅給予110ml甘油灌腸劑，清潔直腸、乙狀結(jié)腸的大便就可以。除非考慮肝臟腫瘤有胃腸道侵犯時、或消化道腫瘤肝轉(zhuǎn)移需要同時切除腫瘤及轉(zhuǎn)移灶時，需要聯(lián)合消化道切除重建時，會給予口服洗腸鹽等瀉藥。7. 術(shù)前禁食禁飲：術(shù)前長時間禁食對患者不利，尤其是合并肝臟基礎(chǔ)疾病患者。肝硬化患者深夜進食少量碳水化合物有助于改善蛋白質(zhì)代謝。對于無胃腸動力障礙患者，推薦術(shù)前6 h 起禁食固體食物。8.預(yù)防性使用抗菌藥物：術(shù)前一天下午護士會為您做抗菌藥物皮試，保證手術(shù)應(yīng)用抗生素時，不會出現(xiàn)過敏反應(yīng)。我們會在皮膚切開前30 min～1 h 內(nèi)或麻醉開始時靜脈給予抗菌藥物，在輸注完畢后開始手術(shù)，以保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅細(xì)菌的藥物濃度。如手術(shù)時間超過3 h或成人出血量超過1500 ml，術(shù)中會追加一次；預(yù)防用藥時間不超過24 h。肝切除術(shù)選擇抗菌藥物包括：二代頭孢菌素和（或）甲硝唑。9.其他術(shù)前準(zhǔn)備：其他術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前備皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛發(fā)刮凈，避免傷口感染、影響愈合。肝切除有出血風(fēng)險，術(shù)前會抽血樣，送輸血科，進行配血、備血，以備術(shù)中應(yīng)用。術(shù)前麻醉科會到床邊訪視，了解病情及并發(fā)癥、手術(shù)方式，準(zhǔn)備合適的麻醉和監(jiān)測。術(shù)前一天下午，需要手術(shù)簽字，請患者家屬來醫(yī)院，簽署知情同意書。目前一般在患者術(shù)中麻醉后留置胃管、尿管，減少患者的不適。肝切除手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大，精心的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。術(shù)前肝臟儲備功能評估、術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃、術(shù)前宣教、術(shù)前營養(yǎng)支持、術(shù)前不做特殊腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食禁飲時間，使得手術(shù)安全性得以提高，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供的條件。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術(shù)后只需要3-6個月時間，肝臟就能夠再生到原來的體積大小。肝切除的患者需要在術(shù)后配合醫(yī)護，預(yù)防并發(fā)癥、實現(xiàn)快速康復(fù)。1. 術(shù)后預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛：肝切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，采用傳統(tǒng)的疼痛管理模式，約半數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴(yán)重疼痛，患者會不愿咳嗽、不愿深呼吸影響排痰，不愿下地活動影響胃腸功能恢復(fù)、影響傷口愈合、造成下肢靜脈血栓甚至肺栓塞，進而影響術(shù)后快速康復(fù)?，F(xiàn)在 我們術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾體鎮(zhèn)痛等等藥物，達到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而降低術(shù)后疼痛強度，減少阿片類藥物用量。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)／不良反應(yīng)比。多模式鎮(zhèn)痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵（我們常稱為PCA泵）、切口局部浸潤等。阿片類藥物（如嗎啡、杜冷丁等等）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后腸道功能，并可能引起諸多不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)。而非甾體類抗炎藥物（NSAIDs藥物）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定，可以減少阿片類藥物的使用量。術(shù)前使用非甾體類抗炎藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果肯定， 可以減輕術(shù)后疼痛。2. 圍手術(shù)期抗血栓治療：肝切除患者往往合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，除凝血因子缺乏外，有時伴有血小板減少和功能缺陷，術(shù)前常存在凝血功能障礙，加之麻醉時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、大量快速輸液等因素，易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血功能異常，特別是大范圍肝切除、肝臟血流阻斷導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變。圍手術(shù)期我們會補充凝血物質(zhì)，如維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血小板等等。肝切除患者大多為腫瘤患者，本身又有下肢靜脈血栓的風(fēng)險，血栓脫落會出現(xiàn)肺栓塞、威脅生命。圍手術(shù)期抗血栓治療措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防。基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動；機械預(yù)防是間歇性空氣加壓；藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前肝切除術(shù)是否使用藥物預(yù)防性抗血栓治療尚有爭議。我們是在術(shù)后24小時沒有出血傾向的血栓高危患者預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素抗血栓治療，防止術(shù)后下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。此外，術(shù)后患者家屬幫助患者按摩下肢、鼓勵患者術(shù)后6小時就下地活動，可以很好的預(yù)防下肢靜脈血栓、肺栓塞等等的發(fā)生。3. 術(shù)后惡心和嘔吐預(yù)防：術(shù)后惡心和嘔吐是影響術(shù)后早期進食、延遲出院的原因之一。術(shù)后惡心和嘔吐危險因素包括：女性、PONV 或暈動癥病史、非吸煙者、術(shù)后阿片類藥物使用、吸入麻醉藥使用、<50 歲成人、腹腔鏡手術(shù)等。術(shù)后發(fā)生頭暈、惡心和嘔吐不要驚慌，是麻醉藥、全麻的副反應(yīng)，我們術(shù)后會預(yù)防性使用止吐藥物，如5-HT3 受體拮抗藥、糖皮質(zhì)激素等。4. 圍手術(shù)期液體治療：肝切除術(shù)后早期易出現(xiàn)水和電解質(zhì)失衡，肝功能不全進一步影響水和電解質(zhì)平衡，圍手術(shù)期液體治療直接關(guān)系到肝切除患者術(shù)中安全以及術(shù)后康復(fù)。補液過多會增加循環(huán)容量和心臟負(fù)荷，導(dǎo)致腸道水腫、增加肺間質(zhì)體液量，也是術(shù)后發(fā)生胸腔積液和腹腔積液的危險因素。我們術(shù)中、術(shù)后會根據(jù)容量監(jiān)測指標(biāo)，進行圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。5. 術(shù)后預(yù)防過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)：肝切除術(shù)的多種損傷因素如手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、麻醉、疼痛、感染和焦慮等可引起促炎因子過度釋放，導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)，是引起各種并發(fā)癥的重要原因，嚴(yán)重時可能危及患者生命。我們通過合理的圍手術(shù)期評估、監(jiān)測和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施，降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)，控制過度炎癥反應(yīng)及其造成的不良后果，從而保護重要器官功能，加速患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后我們會應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、潘妥洛克等等）可有效預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變，減少術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血及出血所致的風(fēng)險。6. 防治術(shù)后腹腔積液：肝細(xì)胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及門靜脈高壓癥。肝切除術(shù)后大量腹腔積液不僅引起血漿蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、肝再生受抑，還存在發(fā)生自發(fā)性腹膜炎和肝腎綜合征的風(fēng)險。我們采用多種方式預(yù)防和治療腹腔積液，包括控制性補液、輸白蛋白提升膠體滲透壓、小劑量利尿劑應(yīng)用以及使用特利加壓素等等。7. 術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管和腹腔引流管：導(dǎo)尿管留置會增加泌尿系統(tǒng)感染的機會，加重患者的不適感并影響術(shù)后早期活動，我們在肝切除術(shù)后1～2 d 拔除導(dǎo)尿管。放置腹腔引流管，術(shù)后2～4 天進食后無明顯引流液，我們會盡早拔除。有的時候，肝功能不好的患者，肝切除術(shù)后會從腹腔引流管中引出大量腹水，有時每天有500-2000ml引流量，不要著急，在確定沒有出血、膽漏的情況下，我們會主動拔出引流管，不讓蛋白、電解質(zhì)流失，通過輸白蛋白提升膠體滲透壓、小劑量利尿劑應(yīng)用，讓腹水再吸收，從尿液排出，這樣有利于患者恢復(fù)。8. 術(shù)后早期進食：肝切除術(shù)后早期進食可促進胃腸道功能的恢復(fù)、安全有效補充營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂和負(fù)氮平衡，對術(shù)后加速康復(fù)有重要促進作用。鼓勵患者在術(shù)后6 小時后飲水、術(shù)后1 天流質(zhì)，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、正常飲食。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的患者我們會有計劃地給予營養(yǎng)支持治療（如安素、宜力佳等等）。9. 術(shù)后早期活動：術(shù)后早期活動可促進胃腸功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥發(fā)生、防止深靜脈血栓形成。因此，建議術(shù)后一天就積極下地活動，建立肝切除術(shù)后每日活動目標(biāo)，逐日增加活動量，如第一天在床邊活動、第二天在病室內(nèi)活動、第三天在病區(qū)走廊活動。10. 術(shù)后其他治療：肝切除術(shù)后還會應(yīng)用一些保肝藥物、減黃藥物，幫助患者肝功能快速恢復(fù)。對于凝血功能異常的需要補充維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，幫助糾正凝血功能。對于有病毒性肝炎的患者，需要進食后，恢復(fù)抗病毒藥物，防止術(shù)后肝炎病毒的復(fù)發(fā)、出現(xiàn)重癥瘀膽型肝炎。11. 肝切除手術(shù)后的出院標(biāo)準(zhǔn)：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進食，不需要靜脈補液；通暢排氣排便； 肝功能Child-Pugh 分級A 級或膽紅素恢復(fù)正?；蚪咏＃磺锌谟狭己脽o感染（不必等待拆線）； 患者同意并希望出院。術(shù)前客觀評價肝臟功能狀態(tài)、合理設(shè)計肝臟切除方式、精準(zhǔn)操作外科手術(shù)、全面的術(shù)后管理是降低外科并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵措施，醫(yī)護及患者、家屬的共同努力才能共同幫助患者快速康復(fù)、順利出院。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時間：周二上午、周五上午

肝臟是人體中最大的消化器官。肝臟具有重要的作用，能夠分泌膽汁，具有代謝功能、凝血功能、解毒功能、吞噬和免疫功能等。因此，如果失去肝臟，人將無法生存。但是肝臟有著巨大的功能儲備，肝臟部分被切除后，仍然能夠維持正常的生理功能，如患者患肝癌、肝囊腫、肝血管瘤等疾患時，我們可以將包括肝臟腫塊在內(nèi)的部分肝組織切除以達到治愈疾病的目的。肝臟部分被切除后是可以再生的，人體被切除60%的肝臟組織后，可以正常生活，術(shù)后只需要3-6個月時間，肝臟就能夠再生到原來的體積大小。術(shù)前我們需要評估患者肝臟功能，準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)，保證術(shù)后不發(fā)生肝臟功能衰竭。術(shù)前肝臟儲備功能評估：我們術(shù)前會精確評估肝臟儲備功能，這對選擇合理的治療方法、把握合適的肝切除范圍、降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率具有重要意義。我們會采用影像學(xué)肝實質(zhì)病變范圍、肝功能Child-Pugh 分級及吲哚氰綠15 min 滯留率（ICGR15）分級，在三個層面評估患者的肝臟儲備功能，明確維持機體生理代償?shù)淖钚」δ苄愿闻K體積，即必需功能性肝體積（精確到患者個體的維持正常生理的最小剩余肝體積），是肝臟切除手術(shù)規(guī)劃的重要指標(biāo)。對于一般的肝功能正常、切肝量較小的患者，我們通過CT、MRI大致估算出切肝范圍，通過肝功能Child-Pugh 分級（患者的生化白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間、肝性腦病情況、腹水情況），可以大致估算出患者能否耐受肝病灶切除。一般Child A級可以耐受手術(shù)，Child B級經(jīng)過保肝、白蛋白輸注等肝臟功能改善到A級可以手術(shù)，Child C級不能耐受肝切除手術(shù)。但對于肝硬化患者、腫瘤較大、或腫瘤侵犯重要血管的患者，需要通過精確地三維成像，計算切除肝體積、剩余肝體積，精確地評估手術(shù)切除的可行性。在以往復(fù)雜手術(shù)中，醫(yī)生主要依據(jù)患者CT和核磁共振圖像，由于只是平面化的二維圖像，醫(yī)生需要依靠自己的想象構(gòu)造出器官和腫瘤的立體空間商討幾套手術(shù)方案，在手術(shù)室動刀打開腹腔后才能選擇到最佳手術(shù)方案。而如今，隨著3D可視化技術(shù)的應(yīng)用與普及，應(yīng)用計算機技術(shù)，將二維圖像重新構(gòu)建三維圖像，通過人工智能技術(shù)，標(biāo)注腫瘤。醫(yī)生在術(shù)前就能精準(zhǔn)窺見肝臟內(nèi)部全貌，確定切肝范圍及剩余肝體積，確定腫瘤與血管間的關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)變異血管，制定詳細(xì)完善的手術(shù)方案，顯著降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，為精準(zhǔn)醫(yī)療的下一步發(fā)展打下夯實的基礎(chǔ)，給腫瘤患者帶來福音。為保證手術(shù)安全，剩余肝體積要大于根據(jù)患者身高、體重計算出的標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%。吲哚氰綠排泄試驗是利用吲哚氰綠在血漿中與清蛋白及脂蛋白結(jié)合，能迅速被肝臟攝取而清除，不與其他物質(zhì)結(jié)合，以膽汁排泄的生物代謝特點，檢測其清除率來了解肝臟的排泄功能及肝臟的有效血流量。方法：常采用靜脈注射0.5mg/kg的吲哚氰綠，于15min時測定滯留率，正常值為(7.83±4.31)%，正常上限為10%，年齡大者滯留率高。過去通過連續(xù)抽血檢查，目前我們是通過無創(chuàng)機器檢測，通過鼻夾夾在患者鼻翼，像檢測血氧一樣，得到吲哚氰綠15 min 滯留率(ICG R15)。吲哚氰綠15 min 滯留率越高說明肝臟功能越差，需要保留的剩余肝體積越大。只有通過術(shù)前精確的評估患者肝臟功能，準(zhǔn)確規(guī)劃手術(shù)，才能保證術(shù)后不發(fā)生肝臟功能衰竭，保證患者術(shù)后安全的康復(fù)。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午