置管溶栓術(shù)

急性下肢深靜脈血栓已經(jīng)成為一個常見病。最近幾年，血管外科最大的進展之一就是置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓。 傳統(tǒng)下肢深靜脈血栓的治療以抗凝為主，可以防止血栓蔓延及血栓脫落引起肺栓塞，但對已經(jīng)形成的血栓沒有作用，下肢深靜脈仍然被血栓堵塞，以后可能發(fā)生深靜脈血栓后遺癥及血栓復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。除此之外，以往采用的溶栓治療通過外周血管途徑或者動脈途徑輸注溶栓藥物已經(jīng)被證實無效，而唯有置管溶栓將溶栓導(dǎo)管植入到血栓內(nèi)并噴注溶栓藥物，才能溶解已經(jīng)形成的血栓，恢復(fù)通暢的深靜脈，避免了深靜脈血栓后遺癥及血栓復(fù)發(fā)的可能，其療效已在國外得到公認(rèn)，并逐漸寫入臨床指南。 我科3年前開展此類技術(shù)，目前已完成近40例患者置管溶栓治療，均取得良好療效。從所有患者的隨訪結(jié)果看，彩超顯示深靜脈均保持通暢，未有血栓復(fù)發(fā)、下肢水腫、皮膚色素沉著、潰爛等臨床表現(xiàn)。 置管溶栓的適應(yīng)癥主要是：1、發(fā)生在髂靜脈和股靜脈的血栓；2、血栓形成時間2周以內(nèi)。 置管溶栓全部采用血管腔內(nèi)介入治療，通過針眼即可完成所有步驟，包括：1、超聲引導(dǎo)下穿刺患側(cè)腘靜脈，植入溶栓導(dǎo)管；2、植入腔靜脈濾器；3、經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)輸注尿激酶，rTPA等溶栓藥物，每天復(fù)查血栓溶解情況，一般持續(xù)1-3天。若有髂靜脈受壓可植入支架，血栓完全溶解后拔除溶栓導(dǎo)管；4、3-5天后回收腔靜脈濾器。 術(shù)后患者抗凝和穿彈力襪治療半年，可以完全停用抗凝藥物和彈力襪，以后每年復(fù)查下肢靜脈彩超。 天氣轉(zhuǎn)冷后人體血液流動減慢，是發(fā)生下肢深靜脈血栓的高峰期。我在門診經(jīng)常遇到已經(jīng)形成深靜脈血栓幾月或幾年的患者想尋求更好的解決方案，徹底治療血栓，但以目前的醫(yī)療水平，確實無能為力，因為時間稍長，血栓機化變硬，就無法清除。所以時間是治療的關(guān)鍵，2周之內(nèi)甚至稍長一點時間形成的血栓基本都可以通過置管溶栓徹底治愈。 后記：對于陳舊性下肢深靜脈血栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格篩選，仍可采用血管腔內(nèi)治療有效改善癥狀，我科最近開展1例，取得良好療效，這也是血管外科發(fā)展的一個趨勢。

下肢深靜脈血栓形成是常見的周圍靜脈疾病，近年來隨著介入治療的深入開展，深靜脈內(nèi)置管溶栓術(shù)逐漸成為治療下肢深靜脈血栓形成的常用手術(shù)方法，我院血管外科采取經(jīng)小隱靜脈途徑深靜脈置管溶栓，取得很好療效。1.治療方法1.1 置管方法置管溶栓術(shù)前建議患者行臨時下腔靜脈濾器植入術(shù)，防止置管過程中血栓脫落造成肺栓塞，與患者及家屬講明風(fēng)險，如拒絕與家屬簽署拒絕治療同意書。本組患者均未采取下腔靜脈濾器植入術(shù)。患者采取向健側(cè)的側(cè)臥位，患肢在健側(cè)肢體上取伸直位，采用局部浸潤麻醉，于外踝與跟腱之間中點取縱行小切口，約3~4cm，分離出小隱靜脈主干，采用Seldinger技術(shù)直視下順行穿刺小隱靜脈主干，置入4F導(dǎo)管鞘。通過導(dǎo)管鞘進行下肢靜脈順行造影，明確小隱靜脈主干走行及匯入深靜脈位置，并確定深靜脈血栓部位及范圍。采用0.035in黑泥鰍導(dǎo)絲沿小隱靜脈主干進入深靜脈，導(dǎo)入4F溶栓導(dǎo)管，與導(dǎo)絲相互配合，將溶栓導(dǎo)管兩個標(biāo)記之間的側(cè)孔部分完全置于血栓內(nèi)，溶栓導(dǎo)管內(nèi)置入封堵導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管鞘及溶栓導(dǎo)管，縫合切口。1.2 給藥方法置管成功后，采取脈沖式方法經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注尿激酶25萬u，然后經(jīng)微量泵持續(xù)給予尿激酶和普通肝素，劑量為尿激酶50萬u/d和普通肝素5000u/d，交替使用。治療3天后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影，根據(jù)結(jié)果向遠心端調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置或拔出封堵導(dǎo)絲，繼續(xù)治療。置管時間為5~7天。溶栓期間，每24小時動態(tài)監(jiān)測血漿纖維蛋白原濃度及部分活化凝血活酶時間，如造影顯示溶栓滿意，深靜脈通暢；或血漿纖維蛋白原＜1g/L；或活化部分凝血活酶時間超過正常1.5倍；或前后兩次影提示溶栓無進展，溶栓結(jié)束。拔出溶栓導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，局部加壓包扎。繼續(xù)全身給予尿激酶25萬u和低分子肝素進行治療7~10天。將低分子肝素改為華法令進行抗凝，監(jiān)測INR，控制在2~3。2.討論急性下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率近年來持續(xù)上升，其危害為近期可能發(fā)生的肺動脈栓塞和遠期出現(xiàn)的深靜脈瓣膜功能破壞。對于急性期下肢深靜脈血栓臨床上常用的是手術(shù)取栓和藥物治療，隨著介入方法的廣泛應(yīng)用，深靜脈內(nèi)導(dǎo)管溶栓術(shù)在臨床上逐漸得到開展，最常用的方法是經(jīng)股、腘靜脈置管溶栓術(shù)，此方法對于髂股靜脈血栓的再通取得很好的臨床療效，但對于腘靜脈及以遠的深靜脈血栓，療效不確切。針對此種術(shù)式的不足，國內(nèi)外有學(xué)者開始采用經(jīng)小隱靜脈途徑深靜脈置管溶栓，并取得較好的臨床療效[1,2]。本科在文獻報道的基礎(chǔ)上，采用外踝小切口，暴露小隱靜脈起始段穿刺置鞘，DSA下采用選擇性插管技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管沿小隱靜脈直接進入腘靜脈上行。如能由小腿交通支進入深靜脈，則能溶解部分小腿深靜脈及以上深靜脈血栓，如導(dǎo)管由小腿交通支進入深靜脈失敗，沿小隱靜脈直接進入腘靜脈，也可以溶解腘靜脈及以上深靜脈血栓，這是從腘靜脈或股靜脈穿刺置管所達不到溶栓效果，本組病人嘗試采取了這一方法，不但使髂股靜脈內(nèi)血栓得到溶栓，也使大部分的腘靜脈血栓和部分小腿深靜脈血栓得到溶栓。 此術(shù)式不是直接穿刺深靜脈，而是穿刺淺靜脈，避免了對深靜脈的損傷，減少拔管后穿刺部位可能再次發(fā)生深靜脈血栓的機會。由于小隱靜脈外踝起始部解剖位置固定，于腘窩附近70%匯入腘靜脈，10%匯入股深靜脈，小腿段與深靜脈在踝上30cm內(nèi)有交通支的占96.8%[3]。因此可以保證手術(shù)的技術(shù)成功率。此外暴露穿刺不受肢體腫脹影響，減少了盲穿的不可靠性，避免了損傷周圍組織及神經(jīng)，減少術(shù)者的吃射線量。溶栓導(dǎo)管由小隱靜脈進入患肢深靜脈，使腘靜脈甚至部分小腿深靜脈血栓得以溶栓，提高了對于深靜脈血栓灌注溶栓的效率，有利于混合型DVT的導(dǎo)管直接溶栓治療。通過造影復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)股靜脈復(fù)通后瓣膜瓣竇顯影，說明血栓溶解保護了瓣膜，從而就可以降低以后靜脈功能不全的程度。插管與留置溶栓期間，病人無需俯臥或特殊體位，適當(dāng)活動不受限制，適合于肥胖或患肢嚴(yán)重水腫、年老體弱行動不便，并提高了治療期的生活質(zhì)量。參考文獻[1]Cragg AH. Lower extremity deep venous thrombolysis: a new approach to obtaining access[J]. J Vasc Interv Radiol, 1996, 7:177-178[2]黃曉鐘，張紀(jì)蔚，梁衛(wèi)等。介入腔內(nèi)溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J]。介入放射學(xué)雜志，2006，15：592-596[3]岳少英，董望華，張巧德等。小隱靜脈的應(yīng)用解剖。廣東解剖學(xué)通報，1984，6：13-14