肺栓塞
就診科室: 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 心血管內(nèi)科 血管外科
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肺栓塞癥如何診斷和急救處理?
肺栓塞是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺栓塞較常見(jiàn)且可致命,各科室臨床工作均可能涉及,其臨床表現(xiàn)多變,通常無(wú)特異性,缺乏典型臨床表現(xiàn),容易漏診和誤診。全球肺栓塞年發(fā)病率約為1/1000人,近20%的患者在發(fā)病90天內(nèi)死亡。因此肺栓塞也被稱為“沉默的殺手”,稱之“沉默”是因?yàn)榕R床癥狀不典型,不易被發(fā)現(xiàn)。稱之“殺手”是因?yàn)閬?lái)勢(shì)洶洶,死亡率高。一.基本概念?????肺栓塞:是由內(nèi)源性或外源性各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)的一組疾病或綜合征,包括血栓栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞以及腫瘤栓塞等。?????肺血栓栓塞癥(PTE):是指血凝塊突然堵塞肺動(dòng)脈,引起相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)血流供應(yīng)受阻的臨床病理生理綜合征。PTE是肺栓塞的一種常見(jiàn)類型。?????深靜脈血栓形成(DVT):肺栓塞的主要血栓來(lái)源,多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈,脫落后隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支,肺栓塞常為DVT合并癥。?????DVT和PTE合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE),是同一疾病、不同部位、不同階段的不同表現(xiàn)。二.臨床表現(xiàn)????肺栓塞的癥狀多種多樣,缺乏特異性,嚴(yán)重程度有差異,可能為無(wú)癥狀、隱匿的、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至猝死。(一)癥狀????1.呼吸困難:最為常見(jiàn)的癥狀,約84%~90%的患者會(huì)出現(xiàn)不明原因的呼吸困難和氣促,活動(dòng)后癥狀更加明顯,嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)袨l死感。隨著病情發(fā)展,呼吸困難會(huì)逐漸加重,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。????2.胸痛:患者可出現(xiàn)輕到中度的包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛,咳嗽時(shí)加重。????3.咯血:常為小量咯血,多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生,大咯血少見(jiàn)。????4.暈厥(一過(guò)性意識(shí)喪失):可為唯一或首發(fā)癥狀,由于肺栓塞時(shí)心輸出量降低導(dǎo)致腦部缺血、缺氧,造成腦供血不足,從而出現(xiàn)暈厥或一過(guò)性意識(shí)喪失。提示預(yù)后不良,部分患者可猝死。????5.咳嗽、心悸等:多為干咳、少痰,主要是因?yàn)榉尾繗怏w循環(huán)異常導(dǎo)致。某些患者還會(huì)出現(xiàn)心悸等癥狀。????經(jīng)典表現(xiàn)“肺栓塞三聯(lián)征”,即同時(shí)或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血,往往不足30%,但具有診斷意義。(二)體征????1.呼吸系統(tǒng)體征:呼吸急促最常見(jiàn)。肺部可聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音,低氧血癥,初期會(huì)出現(xiàn)低碳酸血癥。????2.循環(huán)體統(tǒng)體征:心動(dòng)過(guò)速,頸靜脈充盈或搏動(dòng),肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)(P2亢進(jìn)),三尖瓣區(qū)收縮期雜音。三.肺栓塞臨床可能性評(píng)估????臨床上最常用的評(píng)分有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分。這兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易懂,所需的臨床資料易于獲得,最近,Wells和Geneva法則都進(jìn)行了簡(jiǎn)化,更增加了臨床實(shí)用性。簡(jiǎn)化Wells評(píng)分采用二分類法:≤1分,低度可能;≥2分,高度可能。四.臨床診斷(一)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)????1.血漿D-二聚體:敏感性高而特異性差,診斷敏感度為92%-100%。急性肺血栓栓塞時(shí)升高,當(dāng)D-二聚體<500ug/L時(shí),有排除價(jià)值。其主要價(jià)值在于排除急性肺血栓栓塞,而對(duì)確診意義不大。對(duì)老年患者應(yīng)調(diào)整其臨界值,調(diào)整公式(>50歲患者:年齡10ug/L);????2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼1憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。(3)血漿肌鈣蛋白????3.心肌肌鈣蛋白I(cTNI)及心肌肌鈣蛋白T(cTNT):肌鈣蛋白升高多提示心肌受累,顯示PTE預(yù)后不良;????4.B型利鈉肽(BNP)及N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP):急性PTE患者可導(dǎo)致右室擴(kuò)大,誘發(fā)BNP升高,其臨床意義基本等同肌鈣蛋白。(二)臨床檢查????1.心電圖:典型心電圖為電軸右偏,SⅠQⅢTⅢ型的發(fā)生率約為10%-50%;胸前V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見(jiàn)的心電圖改變之一(約40%)。????2.胸片:肺動(dòng)脈栓塞征、肺動(dòng)脈高壓征、右心擴(kuò)大征、肺野局部片狀陰影等。????3.超聲心動(dòng)圖:超聲心動(dòng)圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)右心室后負(fù)荷過(guò)重征象,包括出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低、室間隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。不允許即刻性CT肺動(dòng)脈造影時(shí),超聲心動(dòng)圖可以通過(guò)提供右心功能不全的證據(jù),并結(jié)合患者的其他癥狀,先行溶栓,挽救生命。????4.核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像:對(duì)肺栓塞診斷有明確價(jià)值,特別是不適宜做肺動(dòng)脈CT血管成像(CTPA)的患者。在診斷亞段以下肺栓塞中有特殊意義。易產(chǎn)生假陽(yáng)性。????5.肺動(dòng)脈CTA檢查:目前最常見(jiàn)的肺血栓栓塞癥的確診手段。顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子形態(tài)、范圍,判斷栓子新鮮程度,測(cè)量肺功能及心腔徑線,評(píng)估心功能狀態(tài);對(duì)亞段以下栓子的評(píng)估有一定的局限性。????6.肺動(dòng)脈造影:為有創(chuàng)檢查,是診斷肺動(dòng)脈栓塞癥的經(jīng)典方法。五.臨床分類????1、急性肺栓塞:指發(fā)病時(shí)間較短,一般在14d以內(nèi),新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者;????2、亞急性肺栓塞:發(fā)病時(shí)間15d至3個(gè)月;????3、慢性肺栓塞:是指發(fā)病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月,肺動(dòng)脈血栓已機(jī)化者。六.危險(xiǎn)分層????低危險(xiǎn)PTE:血壓正常,無(wú)右心功能不全;????次大面積PTE:血壓正常,出現(xiàn)右心室功能不全;????大面積PTE:右心功能不全,低血壓,心源性休克。七.治療(一)治療原則????溶栓治療是最重要的治療方法,抗凝是基礎(chǔ)治療方法,手術(shù)是補(bǔ)救治療方法。(二)一般治療????肺栓塞患者的一般治療包括密切監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)庾兓?,如呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度等?;颊咝枰P床休息,避免劇烈活動(dòng),保持大便通暢。同時(shí),可適當(dāng)給予吸氧以改善缺氧狀況,必要時(shí)還會(huì)給予鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳,血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持等對(duì)癥治療。(三)藥物治療????1.抗凝:目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。????普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素,發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn),推薦用于擬直接再灌注的患者,以及嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<30ml/min),或重度肥胖者。????普通肝素:首先給予負(fù)荷劑量2000~5000IU或按80IU/kg靜脈注射,繼之以18IU/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注。????低分子量肝素:所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6~1.0IU/ml,每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0~2.0IU/ml。????磺達(dá)肝癸鈉:2.5mg皮下注射,每天1次,無(wú)須監(jiān)測(cè),但由于其消除隨體重減輕而降低,對(duì)體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者(肌酐清除率<30ml/min),因其將在體內(nèi)蓄積,增加出血的風(fēng)險(xiǎn),禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者(肌酐清除率30~50ml/min)應(yīng)減量50%使用。????華法林:華法林是一種維生素K拮抗劑,初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。國(guó)外指南對(duì)于年輕人(<60歲)或較為健康的門(mén)診患者推薦起始劑量為10mg,老年人和住院患者為5mg,5-7天后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整每日劑量,當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0時(shí)停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉,繼續(xù)予華法林治療。我國(guó)房顫抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明,華法林的維持劑量大約為3mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用,因此與肝素類藥物需至少重疊應(yīng)用5天。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍(2.0~3.0)并持續(xù)2天以上時(shí),停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。????2.溶栓:?????①溶栓時(shí)機(jī):溶栓的時(shí)間窗一般為14天以內(nèi)。?????②溶栓治療的原則:????a.高危患者:對(duì)于低血壓、右心室功能不全的大塊肺動(dòng)脈栓塞患者,應(yīng)先行溶栓治療,再行抗凝治療。????b.中危患者:對(duì)于血壓正常,但右心功能不全的次大塊肺動(dòng)脈栓塞患者,是否行溶栓治療目前尚無(wú)定論,但無(wú)論是否行溶栓治療,均應(yīng)行抗凝治療。????c.低?;颊撸簩?duì)于血壓正常,右心功能正常的肺動(dòng)脈栓塞患者,無(wú)需溶栓,直接行抗凝治療。????臨床常用溶栓藥物及用法:我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt-PA,r-PA。????尿激酶:UK20000IU/(kg·2h)靜脈滴注。????rt-PA:50~100mg持續(xù)靜脈滴注2h,體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg。????一項(xiàng)前瞻性多中心RCT對(duì)118例PTE應(yīng)用50mg/100mg的rt-PA進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果顯示兩組的總死亡率相似,而50mg溶栓組的出血風(fēng)險(xiǎn)低于100mg溶栓組,尤其是體重<65kg患者中,接受50mg比接受100mg治療者出血發(fā)生率低,同時(shí)兩組之間療效對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在其他研究里同樣已證明低劑量rt-PA與標(biāo)準(zhǔn)劑量一樣有效,且出血風(fēng)險(xiǎn)更小,更安全。我國(guó)2018年肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南亦提出,低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似,但安全性更高。????r-PA是瑞替普酶,推薦r-PA18mg(相當(dāng)于10MU)溶于生理鹽水靜脈推注>2min,30min后重復(fù)推注18mg。也有研究推薦r-PA18mg溶于50ml生理鹽水靜脈泵入2h,療效顯著優(yōu)于靜脈推注r-PA和靜脈尿激酶的療效。????急性肺栓塞發(fā)病48h內(nèi)開(kāi)始行溶栓治療,療效最好,對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在6~14d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。(四)其他治療????外科血栓清除術(shù):術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn),但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌證????經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療:介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓,促進(jìn)右心室功能恢復(fù),改善癥狀和存活率。????靜脈濾器:不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器,尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。
楚瑞閣醫(yī)生的科普號(hào)2024年10月04日 473 0 0 -
肺栓塞合并咯血:是抗凝?還是止血?
肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征。其和咯血均屬于嚴(yán)重且可能致命的臨床情況,而抗凝是肺栓塞的治療基石,咯血可能是抗凝禁忌,治療存在矛盾。因此,肺栓塞合并咯血是臨床一難點(diǎn),應(yīng)如何平衡兩者關(guān)系??一、咯血量如何定義?首先了解咯血量是如何定義的,通常定義24h內(nèi)咯血>500mL(或>100mL/次以上)為大量咯血,<100mL為小量咯血,100~500mL則為中量咯血。但臨床上有時(shí)難以準(zhǔn)確評(píng)估咯血量,因?yàn)榭┭獣r(shí)可能會(huì)混有部分痰液/唾液,其次患者咯出來(lái)的血量并不一定等真實(shí)反應(yīng)其肺內(nèi)的出血量,如彌漫性肺泡出血時(shí)有部分甚至大部分淤滯于肺內(nèi),未能及時(shí)咳出。因此,有人把大咯血定義為任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血量。?二、肺栓塞為什么會(huì)咯血?肺栓塞之所以出現(xiàn)咯血主要涉及以下原因:1.急性肺栓塞所致咯血:由于栓子脫落堵塞肺動(dòng)脈形成肺栓塞,栓塞局部血液淤滯,引起肺組織水腫及血液外滲,進(jìn)入肺泡后可經(jīng)由支氣管/氣管咳出,便表現(xiàn)為咯血。通常以痰中帶血/少量咯血為主。2.慢性肺栓塞所致咯血:目前認(rèn)為慢性肺栓塞(包括CTEPH)患者出現(xiàn)咯血可能與支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成存在相關(guān)性。因?yàn)榉磸?fù)性肺栓塞或肺動(dòng)脈血栓形成會(huì)導(dǎo)致肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變,引起肺灌注血管結(jié)構(gòu)重構(gòu),從而形成側(cè)支循環(huán),其中支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺是慢性肺動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán),可能是導(dǎo)致慢性肺栓塞患者咯血的主要原因。咯血量通常表現(xiàn)為中-大量咯血。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道過(guò)慢性肺動(dòng)脈栓塞后咯血的主要原因可能與支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺存在相關(guān)性;Thomas等亦曾報(bào)道1例大咯血患者經(jīng)肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈造影檢查后考慮為慢性肺栓塞,且進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè),測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓力為24mmHg,后證實(shí)大咯血是由大量支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)所致。3.肺栓塞合并其他咯血相關(guān)疾病:如當(dāng)肺栓塞合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、肺膿腫、肺真菌病等疾病時(shí),均存在咯血可能性,目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺栓塞合并以上疾病伴咯血的文獻(xiàn)報(bào)道不多見(jiàn),多以個(gè)案及小樣本研究為主。病因不同,咯血量不同,從少量至大量不等。?三、咯血時(shí)到底能不能抗凝?正如上文所述,急性/慢性肺栓塞本身可引起咯血,也可合并其他引起咯血的疾病,因而該問(wèn)題并非能一概而論。需要對(duì)不同咯血原因進(jìn)行分析,據(jù)此來(lái)指導(dǎo)是否需抗凝治療。1.急性肺栓塞急性肺栓塞本身所致咯血多以痰中帶血/少量咯血為主,如果證實(shí)咯血?dú)w因于急性肺栓塞,那么應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極治療,也就是說(shuō)應(yīng)以抗凝治療為主。有同行可能擔(dān)心抗凝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)增加,因而采取減量/停用抗凝劑或延遲抗凝治療的「保守策略」,反而導(dǎo)致病情加重。而實(shí)際上臨床上已證明抗凝治療后急性肺栓塞患者的咯血癥狀是會(huì)得到有效緩解的,應(yīng)積極給予足量抗凝治療,不應(yīng)減少抗凝劑量。2.慢性肺栓塞慢性肺栓塞(包括CTEPH)患者通常需要終生抗凝治療,其一旦發(fā)生咯血常表現(xiàn)為危及生命的中至大量咯血,而反復(fù)停用抗凝藥物則有加重慢性肺栓塞(包括CTEPH)的風(fēng)險(xiǎn),因此治療難度系數(shù)較高。原則上其咯血急性期不應(yīng)再繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療,同時(shí)動(dòng)態(tài)凝血指標(biāo)、使用相關(guān)止血藥等,亦可根據(jù)具體情況選擇球囊封堵、血管栓塞術(shù)等介入處理。3.合并了其他導(dǎo)致咯血的疾病肺栓塞如合并其他引起咯血的疾病時(shí),因咯血量不一,咯血來(lái)源不一,抗凝劑及促凝血藥物的應(yīng)用尚無(wú)統(tǒng)一定論,但總體原則應(yīng)是中-大量咯血時(shí),禁用抗凝劑,多以病因治療、止血治療為主。例如肺栓塞合并肺結(jié)核引起咯血時(shí)應(yīng)即刻進(jìn)行抗結(jié)核治療,待咯血癥狀好轉(zhuǎn)后再予以小劑量低分子量肝素試探性抗凝治療,而后視具體情況緩慢過(guò)渡到常規(guī)抗凝劑量;又如肺栓塞合并支氣管擴(kuò)張伴咯血的患者,建議待咯血停止3天后再予以抗凝治療。需注意的是:出現(xiàn)任何危及生命的咯血量以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的咯血量都應(yīng)禁用抗凝劑。?四、急性肺栓塞伴咯血時(shí)如何抗凝?如咯血證實(shí)為急性肺栓塞所致,建議抗凝治療優(yōu)選普通肝素。因?yàn)槠胀ǜ嗡仄鹦Э?,半衰期短,可根?jù)患者的情況變化隨時(shí)調(diào)整抗凝劑量。使用普通肝素治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)APTT,開(kāi)始治療后的最初的24h內(nèi)建議每4~6h監(jiān)測(cè)APTT,根據(jù)APTT調(diào)整劑量(下圖),使APTT在24h之內(nèi)達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。隨后根據(jù)咯血量相應(yīng)調(diào)整APTT值,即咯血量較大時(shí),APTT值在目標(biāo)范圍內(nèi)應(yīng)控制的相對(duì)較低,咯血量較小時(shí),APTT值可適當(dāng)較高。如患者咯血情況較穩(wěn)定,根據(jù)指南提出相應(yīng)治療時(shí)機(jī)可切換口服抗凝藥物。在選擇口服抗凝藥物時(shí),達(dá)比加群、利伐沙班等新型口服抗凝藥物相比華法林可能出血風(fēng)險(xiǎn)更小。?五、急性肺栓塞伴咯血時(shí)能用止血藥嗎?對(duì)于咯血是否應(yīng)給予止血治療,根據(jù)患者的咯血量,可酌情減量或局部使用不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的血管收縮劑、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等止血藥物。如:卡絡(luò)磺鈉/卡巴克絡(luò)不引起血栓增多,而是通過(guò)降低毛細(xì)血管通透性、增強(qiáng)受損毛細(xì)血管收縮,理論上對(duì)急性肺栓塞無(wú)不利影響;普魯卡因、酚妥拉明等通過(guò)降肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈壓而達(dá)到止血,這些不影響體內(nèi)凝血的藥物亦可考慮使用;需警惕的是部分止血藥物可導(dǎo)致血栓栓塞加重,應(yīng)予以避免。如:氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸、氨基乙酸、蛇毒血凝酶等可加重血栓形成的抗纖溶藥物應(yīng)禁止使用,酚磺乙胺因有增強(qiáng)血小板聚集性和黏附性而慎用。?小結(jié)1.咯血量有時(shí)難以準(zhǔn)確估計(jì),不應(yīng)僅僅拘泥于咳出的血液量,任何危及生命的咯血量,均視為大咯血;2.肺栓塞、咯血同時(shí)存在時(shí),咯血來(lái)源是由急性肺栓塞還是慢性肺栓塞引起,或是合并了引起咯血的其他疾病,應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行甄別;3.咯血時(shí)是否應(yīng)進(jìn)行抗凝,應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行具體分析,如證實(shí)為急性肺栓塞所致咯血,嚴(yán)密監(jiān)測(cè),足量抗凝;4.急性肺栓塞伴咯血時(shí),抗凝治療優(yōu)選普通肝素,密切監(jiān)測(cè)APTT;5.急性肺栓塞伴咯血時(shí),應(yīng)避免選用增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的止血藥物。
孫普增醫(yī)生:《胃病》專號(hào)2024年08月22日 124 0 0 -
已經(jīng)用于臨床肺栓塞治療的那些機(jī)械取栓裝置
已經(jīng)用于臨床肺栓塞治療的那些機(jī)械取栓裝置InariFlowtrieverInariflowtriver是第一個(gè)被米國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于PE的血栓抽吸系統(tǒng)。它由一個(gè)經(jīng)導(dǎo)絲系統(tǒng)組成,有16、20和24F尺寸,可以通過(guò)股靜脈或頸內(nèi)靜脈通路使用。它結(jié)合了一種方法,既可以通過(guò)注射器系統(tǒng)抽吸血塊,也可以在其尖端使用三根鎳鈦諾網(wǎng)棒來(lái)中斷和捕獲血塊,以便進(jìn)行機(jī)械血栓切除術(shù)。關(guān)于該系統(tǒng)治療PE的效用和療效,已有大量行業(yè)界資助研究的證據(jù)。于2023年3月在米國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofCardiology)會(huì)議上發(fā)表的FLAME研究是關(guān)于PE介入治療的最大前瞻性研究。結(jié)果絕大多數(shù)是積極的,使用Inariflowtriver系統(tǒng)的死亡率為1.9%,而使用其他方法的死亡率為29.5%,最常見(jiàn)的治療方法是全身溶栓和單獨(dú)抗凝。此外,使用flowtriver系統(tǒng)的住院不良事件發(fā)生率為17%,而使用其他模式的不良事件發(fā)生率為63.9%。FLARE登記系統(tǒng)是另一項(xiàng)評(píng)估該系統(tǒng)安全性和有效性的前瞻性、單組、多中心研究。與基線相比,48小時(shí)時(shí)的RV/LV比值顯著降低了25%,且未發(fā)生與裝置相關(guān)的主要不良事件。此外,本研究記錄了較短的重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間和總住院時(shí)間。值得注意的是,只有2%的患者在手術(shù)期間接受了溶栓治療。FLASH登記系統(tǒng)代表了另一個(gè)參與類似研究設(shè)計(jì)但結(jié)局持續(xù)至6個(gè)月的患者隊(duì)列,結(jié)果顯示95.1%的患者右室功能正常,90.1%的患者無(wú)呼吸困難或有輕度呼吸困難,中位步行距離為398米,只有1%的患者發(fā)生慢性肺動(dòng)脈高壓。在納入的800例患者中,血流動(dòng)力學(xué)立即改善,30日隨訪時(shí)的死亡率低于1%,且無(wú)與裝置相關(guān)的死亡。展望未來(lái),PEERLESSII試驗(yàn)是一項(xiàng)全球性、前瞻性、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),將比較中危PE患者接受Inariflowtriver系統(tǒng)治療與單純抗凝治療的結(jié)局。本研究將在全球約100個(gè)中心納入多達(dá)1200例患者。試驗(yàn)設(shè)計(jì)在2023年心血管造影和干預(yù)學(xué)會(huì)(SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions)科學(xué)會(huì)議上發(fā)布。將評(píng)估臨床結(jié)局,包括死亡率、臨床惡化、再次住院和呼吸困難。Penumbra’sIndigo抽吸系統(tǒng)Penumbra公司的Indigo抽吸系統(tǒng)于2014年推出,用于清除外周動(dòng)脈和靜脈的血栓以及治療PE。與Inariflowtriver系統(tǒng)相比,該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是不需要經(jīng)過(guò)導(dǎo)絲。雖然Penumbra’sIndigo抽吸系統(tǒng)的證據(jù)不像InariFlowtriever系統(tǒng)那樣豐富,但它從一開(kāi)始就在建立。EXTRACTPE試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、多中心、單組研究,使用Penumbra的Indigo抽吸系統(tǒng)對(duì)次大面積PE患者進(jìn)行血栓抽吸術(shù)。共納入119例患者。結(jié)果顯示,經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影測(cè)定,術(shù)后48小時(shí)右心室/左心室比值下降。并發(fā)癥(心臟、肺、器械相關(guān)、大出血和臨床惡化)風(fēng)險(xiǎn)非常低,不到2%。值得注意的是,只有2例患者接受了術(shù)中溶栓治療。STRIKEPE是一項(xiàng)正在進(jìn)行的前瞻性、多中心研究,評(píng)估了Indigo吸入系統(tǒng),并試圖評(píng)估治療PE的長(zhǎng)期安全性和結(jié)局。本研究于2021年6月開(kāi)始,預(yù)計(jì)患者納入工作將于2024年9月完成,研究將于2026年3月完成。Penumbra繼續(xù)開(kāi)發(fā)新的裝置。LightningFlash是一款越來(lái)越多地用于PE的新產(chǎn)品,它利用PenumbraENGINE抽吸源提供-29inHg(或98.2kPa)的連續(xù)真空。它有16F鞘,長(zhǎng)度分別為80厘米、100厘米和115厘米。該產(chǎn)品的主要優(yōu)點(diǎn)之一是尺寸更大的抽吸導(dǎo)管,與其他可用的版本相比,可以更有效地吸出血栓。AlphavacAngioDynamics公司的Alphavac是目前市場(chǎng)上治療PE的最新裝置。該公司的MMAF1885系統(tǒng)是一種緊急一線裝置,目前已被米國(guó)FDA批準(zhǔn)用于清除靜脈血栓。該系統(tǒng)包括一個(gè)符合人體工程學(xué)的手柄,一個(gè)85度角的18F套管,一個(gè)閉孔器和一個(gè)廢物袋組件。到目前為止,只有使用該系統(tǒng)的特定病例報(bào)告發(fā)表,其中一個(gè)例子是將該裝置用于清除心內(nèi)血栓。APEX-AV是一項(xiàng)旨在評(píng)估AlphaVacMMAF1885系統(tǒng)治療急性中危PE的療效和安全性的臨床研究。這是一項(xiàng)單組試驗(yàn)性器械豁免研究,在米國(guó)多達(dá)20家醫(yī)院的研究中心納入了確診的急性中危PE患者。主要療效終點(diǎn)是右心室與左心室比值從基線到術(shù)后48小時(shí)的降低。主要安全性終點(diǎn)是主要不良事件的發(fā)生率,包括最初48小時(shí)內(nèi)與裝置相關(guān)的死亡和大出血?;颊邔⒃谑状问中g(shù)后接受30天隨訪。本研究估計(jì)在2022年10月至2023年11月期間納入了122名受試者。其他技術(shù)雖然上述裝置是最常用的,但也使用了其他方式的機(jī)械血栓切除術(shù)。一項(xiàng)單中心回顧性研究在有溶栓禁忌證的高危PE患者中使用了帶抽吸的豬尾巴導(dǎo)管和/或Aspirex抽吸導(dǎo)管。他們的技術(shù)包括使用豬尾巴導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)和浸透血栓,然后使用大腔8F導(dǎo)向?qū)Ч芑駻spirexS抽吸導(dǎo)管(8F和11F)抽吸血栓。雖然他們的結(jié)果沒(méi)有顯示患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生任何變化,但三尖瓣收縮期峰值壓差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低,總體技術(shù)成功率為80%。歷史上,Aspirex導(dǎo)管被用于治療下肢深靜脈血栓形成、動(dòng)脈血栓形成和其他幾種適應(yīng)證。AngioJet是另一種具有藥物機(jī)械血栓切除術(shù)功能的治療PE的方法,如2例患者的病例報(bào)告所示。本文作者評(píng)論了該裝置的簡(jiǎn)單性、安全性和耐受性,其中1例在裝置使用期間發(fā)生了顯著的緩慢性心律失常,另1例在裝置使用后發(fā)生了一過(guò)性血小板減少。對(duì)于不能耐受藥物溶栓治療的患者,AngioJet既可作為溶栓工具,也可作為機(jī)械工具,它既可用于脈沖模式,也可用于血栓切除模式。然而,鑒于AngioJet裝置可能發(fā)生包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重不良事件,F(xiàn)DA已經(jīng)發(fā)布了使用該設(shè)備的黑框警告。以上這些已經(jīng)用于臨床肺栓塞治療的機(jī)械取栓裝置,在本微信號(hào)歷史消息中用關(guān)鍵詞基本都能搜索到詳細(xì)圖文信息。附:相關(guān)背景信息肺栓塞(PE)是醫(yī)院中常見(jiàn)的疾病,患病率約為每10萬(wàn)人中60~70人。鑒于其與肺動(dòng)脈梗阻、右心衰竭和心臟前負(fù)荷降低相關(guān),而所有這些最終均可導(dǎo)致左心室(LV)衰竭和心源性休克,因此其發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著。尸檢研究表明,30%~45%的患者在死亡時(shí)有肺栓塞的證據(jù),這使得肺栓塞是導(dǎo)致相當(dāng)一部分人群死亡的一個(gè)重要因素。多年來(lái),PE的管理已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)變。目前,表現(xiàn)為肺栓塞的患者被分為三組:低危、次大面積和大面積。用于對(duì)患者進(jìn)行分層的主要標(biāo)準(zhǔn)包括就診時(shí)的癥狀(胸痛、呼吸困難和暈厥)、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(心率、氧需求和血壓)、心臟生物標(biāo)志物(肌鈣蛋白和腦鈉肽)和影像學(xué)檢查結(jié)果(胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖)。低?;颊叩陌Y狀通常輕微,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(心率正常至臨界性高,需要氧最少至不需要氧,血壓穩(wěn)定),無(wú)心臟生物標(biāo)志物紊亂,超聲心動(dòng)圖上無(wú)右心室功能障礙(RVD)。相比之下,大面積PE患者則屬于另一種情況,患者常在病危時(shí)出現(xiàn)顯著的心肺癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(心動(dòng)過(guò)速、氧需求持續(xù)增加和低血壓)、生物標(biāo)志物水平升高以及RVD及擴(kuò)張。大面積PE最重要的鑒別因素是低血壓。次大面積PE的中間類別是管理方面的主要爭(zhēng)議所在。該患者隊(duì)列常表現(xiàn)為一些心肺癥狀、血流動(dòng)力學(xué)臨界性改變但無(wú)低血壓、生物標(biāo)志物水平輕度異常以及超聲心動(dòng)圖顯示RVD及擴(kuò)張。毫無(wú)疑問(wèn),大面積PE的治療對(duì)于降低死亡率至關(guān)重要。目前的爭(zhēng)議在于次大面積PE的治療,次大面積PE的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低,而傳統(tǒng)的抗凝治療似乎有效。然而,這些PE的長(zhǎng)期后果與慢性肺動(dòng)脈高壓和RVD的發(fā)展有關(guān)。次大面積PE的發(fā)病率和死亡率與RVD相關(guān)。Grifoni等人注意到,在他們前瞻性研究的209例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者隊(duì)列中,有31%的患者存在RVD,其中10%會(huì)發(fā)生休克,5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Kucher等人在I-COPER登記系統(tǒng)中報(bào)道了更高的死亡率,包括39%的右心室運(yùn)動(dòng)功能減退患者,右心室運(yùn)動(dòng)功能減退患者的死亡率為16.3%,而無(wú)右心室運(yùn)動(dòng)功能減退患者的死亡率為9.4%。隨著時(shí)間的推移,觀察到死亡率降低至10%以下,這可能歸因于對(duì)次大面積PE采用了更積極的經(jīng)皮介入治療,而不是單純的抗凝和支持性治療。如果不治療,次大面積PE已被證明會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的功能限制、生活質(zhì)量下降和心肺功能障礙,稱為PE后綜合征(post-PEsyndrome),近30%的患者發(fā)生這一綜合征。此外,超過(guò)35%的患者在PE住院后發(fā)生RVD,而RVD與癥狀之間明顯缺乏關(guān)聯(lián)。長(zhǎng)期以來(lái),系統(tǒng)性溶栓被認(rèn)為是有血流動(dòng)力學(xué)意義的PE的金標(biāo)準(zhǔn)治療。然而,大出血的風(fēng)險(xiǎn)一直是這種治療模式令人擔(dān)憂的并發(fā)癥,經(jīng)常導(dǎo)致毀滅性的并發(fā)癥。導(dǎo)管接觸性溶栓和經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)的出現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員提供了一套獨(dú)特的工具,用于治療可能不適合接受全身性溶栓治療的PE患者。另外,關(guān)于成本費(fèi)用的情況。使用這些經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)裝置時(shí)需要考慮的一個(gè)重要因素是相關(guān)的費(fèi)用。雖然關(guān)于這些裝置的效用和臨床效果的數(shù)據(jù)越來(lái)越多,但也有關(guān)于使用這些裝置的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的信息。在米國(guó),Inari取栓導(dǎo)管的價(jià)格從1700刀(美元)到8500刀不等,取決于F尺寸,鞘的價(jià)格從1800刀到3600刀不等。相比之下,PenumbraLightning12Indigo系統(tǒng)的價(jià)格為9000刀,而抽吸導(dǎo)管的價(jià)格最低為1300刀。雖然裝置的價(jià)格通常是根據(jù)不同醫(yī)院的合同進(jìn)行協(xié)商和購(gòu)買,但這些裝置的成本仍然很高,毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)影響整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)。然而,如果這些裝置可以減少住院時(shí)間、出血并發(fā)癥或顯著的長(zhǎng)期肺部并發(fā)癥,則可以適當(dāng)?shù)窒@些費(fèi)用。因此,需要對(duì)這些裝置的成本效益進(jìn)行正式評(píng)估。
武漢協(xié)和醫(yī)院科普號(hào)2024年04月16日 66 0 0 -
急性肺栓塞的診療
肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是指因各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支而引起肺循環(huán)和右心功能衰竭的臨床綜合征。下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)是PE血栓的主要來(lái)源,而PTE和DVT是靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE)在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。急性肺栓塞是一種發(fā)病急、猝死率高的疾病,因此快速有效的治療對(duì)于急性PE患者至關(guān)重要。急性肺栓塞患者危險(xiǎn)分層右心功能不全(RVD)的診斷標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn):(1)右心室擴(kuò)張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9);(2)右心室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低;(3)三尖瓣反流速度增快;(4)三尖瓣環(huán)收縮期位移減低(<17mm)。CTPA檢查符合以下條件也可診斷RVD:四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9)。血流不穩(wěn)定定義根據(jù)危險(xiǎn)分層制定臨床治療方案抗凝治療1.普通肝素:負(fù)荷劑量2000~5000IU或按80IU/kg靜脈注射,繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注,使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍。2.低分子量肝素:均按照體重給藥(如100IU/kg/次或1mg/kg/次,皮下注射,Q12H)。3.華法林:起始劑量為2.5~3.0mg/d,3~4日后開(kāi)始測(cè)定INR,當(dāng)穩(wěn)定在2.0~3.0時(shí)停止使用低分子量肝素,繼續(xù)予華法林治療??鼓委煹臅r(shí)間3個(gè)月~長(zhǎng)期抗凝。溶栓治療溶栓治療時(shí)間窗一般定為14d內(nèi);48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始溶栓治療效果最好。2.常用溶栓藥物2018年版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和阿替普酶(rt-PA),rt-PA臨床運(yùn)用最多文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整
章文文醫(yī)生的科普號(hào)2024年02月29日 210 0 0 -
一趟“兇險(xiǎn)”的春節(jié)回家路! ——聊聊“靜脈血栓”和“肺栓塞”
號(hào)稱史上最長(zhǎng)的春節(jié)假期還沒(méi)完全結(jié)束,隨著一例危重癥下肢靜脈血栓-肺栓塞患者由外地緊急轉(zhuǎn)來(lái)我科,原本還輕松愜意的圍假期生活戛然而止,緊張和壓力驀然降臨!患者是位30歲的年輕小伙!年前不辭勞苦驅(qū)車千里,趕回外省的老家過(guò)年。除夕剛過(guò),又再度驅(qū)車,星夜兼程返回福建。去也匆匆,來(lái)也匆匆?;貋?lái)沒(méi)幾日,便因下肢腫脹嚴(yán)重、疼痛難忍住進(jìn)了醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn),患者系左下肢全肢型靜脈血栓,同時(shí),部分血栓栓子已脫落,填塞到右心腔及雙側(cè)肺動(dòng)脈的多個(gè)分支。最終患者確診為“靜脈血栓栓塞癥”(高危型)!年紀(jì)輕輕,便已面臨性命攸關(guān)的“至暗時(shí)刻”“靜脈血栓栓塞癥”是僅次于心梗、腦梗,位列全球第三的常見(jiàn)心血管急癥。是指人體的靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)的血液發(fā)生凝固,形成血栓,進(jìn)而堵塞血管,造成一系列的癥狀及危害?!办o脈血栓栓塞癥”一般包括下肢靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)兩種情況。下肢靜脈,在解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“上游”,故下肢靜脈血栓(DVT)常常被視為“靜脈血栓栓塞癥”的“始作俑者(發(fā)源地)”;而肺臟(以及心臟),解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“下游”,故肺栓塞(PE)常常被視為上游血栓脫落至下游的“終極承受者”。由于心臟和肺臟各自承擔(dān)著“心跳”和“呼吸”的重任,一旦受血栓“所累”,極端情況下就可能發(fā)生“停工”——比如心跳驟停、呼吸障礙、甚至猝死!這就是“靜脈血栓栓塞癥”的真正危險(xiǎn)性和致命性所在!本例小伙,不僅“上游”發(fā)生了下肢靜脈血栓,“下游”也發(fā)生了肺栓塞和心臟血栓。血栓涉及范圍廣,血栓數(shù)量(負(fù)荷)巨大,死亡風(fēng)險(xiǎn)極高!小伙確確實(shí)實(shí)在“鬼門(mén)關(guān)”走了一遭!經(jīng)過(guò)仔細(xì)的影像評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備,我們迅速制定了包括藥物抗凝、濾器保護(hù)、血栓減容、持續(xù)溶栓等在內(nèi)的個(gè)體化治療方案,并立即予以實(shí)施?;颊甙Y狀明顯緩解,生命征持續(xù)平穩(wěn),最終順利“過(guò)關(guān)”!說(shuō)到小伙此次發(fā)病的原因,下肢為什么會(huì)形成靜脈血栓?我們必須先感謝一位“故人”—被稱為“血栓之父”的魏爾嘯!一個(gè)多世紀(jì)前,正是這位杰出的德國(guó)病理學(xué)家,提出了著名的“血栓形成三要素”—血流緩慢、血液高凝、血管損傷,奠定了后續(xù)時(shí)代乃至現(xiàn)代靜脈血栓疾病的預(yù)防、診斷、治療的理論基礎(chǔ)。具體到本例,患者長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)開(kāi)車/坐車(長(zhǎng)達(dá)8-10小時(shí))、身體持續(xù)固定坐位、下肢長(zhǎng)時(shí)間屈曲無(wú)法活動(dòng)、車內(nèi)空間狹小致活動(dòng)明顯受限、中途又極少休息、身體活動(dòng)不足,加之飲水也明顯減少…多種原因造成了全身血液高凝、以及下肢靜脈血流緩慢,最終導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生及后續(xù)肺栓塞、心臟血栓發(fā)生。除了長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車/坐車,其他場(chǎng)景,諸如長(zhǎng)時(shí)間打麻將、玩游戲、坐飛機(jī)(尤其是長(zhǎng)途的洲際航班),都是誘發(fā)靜脈血栓疾病的“導(dǎo)火索”。我之前的一例血栓病人,就是從美國(guó)紐約肯尼迪機(jī)場(chǎng)直飛福州長(zhǎng)樂(lè)機(jī)場(chǎng),坐了11小時(shí)的航班。這類靜脈血栓栓塞癥,還有一個(gè)更貼切的名字——經(jīng)濟(jì)艙綜合征!了解了血栓形成的原因,反其道行之,就是預(yù)防靜脈血栓的方法。必要的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),可以避免血流緩慢;適當(dāng)飲水,也可以避免血液高凝…總之,科學(xué)的、健康的生活方式,就是我們健康所系、安全所依!
李南醫(yī)生的科普號(hào)2024年02月27日 275 0 0 -
胸痛,切莫忍一忍
“胸痛”癥狀在我們生活中很常見(jiàn),多數(shù)人都會(huì)遇到。很多人認(rèn)為胸痛就是心臟有問(wèn)題,這是個(gè)誤區(qū)。其實(shí)胸痛的病因有很多,處理方式也差別很大。那么,什么樣的胸痛無(wú)需慌張,什么樣的胸痛需要及時(shí)就醫(yī),引起重視呢?1、?遇到這樣的胸痛,莫慌!a.?若胸痛的部位固定,伴有壓痛,一般為局部炎癥引起,多數(shù)可自愈,但如有進(jìn)一步加重趨勢(shì),或局部有腫、痛的感覺(jué),需考慮胸外科疾病。b.?若胸痛位于胸骨后,呈燒灼感,伴反酸、胃部不適,則可能是胃食管反流,需考慮消化道疾病。c.?若胸痛伴有咳嗽、咳痰,且咳嗽或深呼吸時(shí)可誘發(fā)加重,則可能是肺部疾病。d.?若胸痛持續(xù)時(shí)間極短,瞬時(shí)或數(shù)秒鐘好轉(zhuǎn),多為神經(jīng)痛,通過(guò)改善作息、注意休息,一般可自愈。2、?若發(fā)生以下性質(zhì)的胸痛,及時(shí)就醫(yī)!a.?心絞痛:表現(xiàn)為胸骨后壓迫感、燒灼或沉重感,偶可放射至頸、下頜、肩、左上肢、背部、上腹部;體力活動(dòng)、寒冷天氣或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā),持續(xù)2-10分鐘,休息或服用硝酸甘油可緩解。應(yīng)盡早心內(nèi)科門(mén)診就診,若拖延病情,可能進(jìn)展為急性心肌梗死威脅生命。(注:心絞痛并不都表現(xiàn)為胸痛,也可表現(xiàn)為胸悶癥狀)b.?急性心肌梗死:性質(zhì)同心絞痛,但程度加重,突然發(fā)作,通常持續(xù)時(shí)間大于20分鐘,多伴有出汗、氣急、乏力、惡心、嘔吐,伴發(fā)嚴(yán)重心律失常時(shí)也可表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失。立即就診c.?肺栓塞:突發(fā)胸痛、呼吸困難,有時(shí)可伴有咯血,持續(xù)不緩解。立即就診d.?主動(dòng)脈夾層:突發(fā)的劇烈、撕裂樣前胸部疼痛,可放射至背部,難以緩解,多發(fā)生于高血壓、潛在結(jié)締組織病如馬方綜合征的患者。立即就診劃重點(diǎn):胸痛這件事兒,可大可小,若胸痛突發(fā),或程度較重,伴胸悶、呼吸困難等,立即就診!
郭真真醫(yī)生的科普號(hào)2024年02月27日 559 0 0 -
也談肺栓塞
在我們?nèi)粘I钪?,可能很少?tīng)說(shuō)過(guò)的“肺栓塞”,但它卻是一個(gè)可以致命的嚴(yán)重疾病。那么,肺栓塞是什么呢?它又是如何影響我們的健康的呢?本文將為您科普肺栓塞的相關(guān)知識(shí)。一、什么是肺栓塞?肺栓塞是由于各種原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈或其分支被栓子堵塞,最常見(jiàn)的栓子是血栓。當(dāng)血栓脫落并隨血液流動(dòng)到肺動(dòng)脈時(shí),就會(huì)阻塞肺動(dòng)脈,阻礙血液流向肺部,這就是肺栓塞。除了血栓,其他可能導(dǎo)致肺栓塞的栓子還包括脂肪、羊水、空氣、腫瘤組織等。二、肺栓塞的癥狀肺栓塞的癥狀可能因人而異,但常見(jiàn)的癥狀包括:呼吸困難:肺栓塞可能導(dǎo)致肺部無(wú)法獲得足夠的氧氣,導(dǎo)致呼吸困難。胸痛:這種胸痛通常是突發(fā)的,類似于心絞痛,可能隨著深呼吸或咳嗽而加重。咳嗽:可能會(huì)咳出帶血的痰。心悸:可能會(huì)感到心跳加速或不規(guī)則。暈厥:嚴(yán)重的肺栓塞可能導(dǎo)致暈厥或休克。三、肺栓塞的診斷診斷肺栓塞可能需要進(jìn)行一系列的檢查,包括心電圖、血液檢查、超聲波檢查、CT掃描等。這些檢查可以幫助醫(yī)生確定是否存在肺栓塞,以及病情的嚴(yán)重程度。四、肺栓塞的治療肺栓塞的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是使用抗凝藥物和溶栓藥物,以防止血栓的形成和擴(kuò)大,以及幫助溶解已經(jīng)形成的血栓。對(duì)于嚴(yán)重的肺栓塞,可能需要進(jìn)行手術(shù)治療,如肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓術(shù)。五、預(yù)防肺栓塞預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵是防止血栓形成。以下是一些預(yù)防肺栓塞的建議:保持活躍的生活方式:定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),如快走、跑步、游泳等,可以促進(jìn)血液循環(huán),減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。保持健康的體重:肥胖是肺栓塞的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素,保持健康的體重可以降低肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。避免長(zhǎng)時(shí)間久坐:長(zhǎng)時(shí)間久坐會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),因此,如果需要長(zhǎng)時(shí)間坐著,應(yīng)盡可能每隔一段時(shí)間就站起來(lái)活動(dòng)一下??刂坡约膊。喝绺哐獕骸⑻悄虿?、高膽固醇血癥等,這些疾病可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),因此應(yīng)積極治療和控制這些疾病??偟膩?lái)說(shuō),肺栓塞是一個(gè)可以致命的疾病,但只要我們了解它,積極預(yù)防和治療,就可以降低其對(duì)我們健康的影響。如果您或您身邊的人出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即就醫(yī),以便及時(shí)診斷和治療。
姜紅峰醫(yī)生的科普號(hào)2024年02月22日 282 0 0 -
初步認(rèn)識(shí)肺栓塞
肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見(jiàn)的類型,是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)(以下肢的深靜脈血栓形成最為常見(jiàn))或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn),占急性肺栓塞的絕大多數(shù),通常所稱的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高,其風(fēng)險(xiǎn)大約為年齡每增長(zhǎng)10歲風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。好發(fā)人群為高齡人群,有腫瘤、靜脈曲張及靜脈血栓栓塞癥病史患者發(fā)病率較高,另外,手術(shù)后患者發(fā)病率也較高。肺栓塞的誘發(fā)因素:1.遺傳性因素:與凝血、抗凝、纖溶過(guò)程相關(guān)的基因突變或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纖溶酶原缺乏等等。2.獲得性因素:(1)血液高凝狀態(tài):高齡、肥胖、口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、植入人工假體,部分疾病,包括惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥、腎病綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥等等均可使血液呈高凝狀態(tài)。(2)血管內(nèi)皮損傷:手術(shù)(尤其是全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù))、創(chuàng)傷或骨折(多見(jiàn)于髖部骨折和脊髓損傷)、中心靜脈置管或植入起搏器、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、腫瘤靜脈內(nèi)化療等因素均能夠?qū)е卵軆?nèi)皮損傷,誘發(fā)肺栓塞。(3)靜脈血液瘀滯:如癱瘓、長(zhǎng)途航空或乘車旅行、急性內(nèi)科疾病、住院、居家養(yǎng)老護(hù)理等。肺栓塞的癥狀比較多樣,且沒(méi)有特殊的辨識(shí)性癥狀。有些患者栓塞不嚴(yán)重,可能沒(méi)有癥狀,有些會(huì)出現(xiàn)呼吸短促、胸痛或咳血等癥狀。肺栓塞的典型癥狀為呼吸困難(活動(dòng)后更明顯)、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等??梢杂型炔刻弁椿蚰[脹、皮膚濕冷或變色(紫紺)、發(fā)熱、出汗過(guò)多、心跳快速或不規(guī)律、頭暈或眩暈等伴隨癥狀。肺栓塞可能會(huì)危及生命。如果出現(xiàn)不明原因的呼吸短促、胸痛或咳嗽并有血痰,請(qǐng)立即就醫(yī)。根據(jù)患者癥狀、體征及常規(guī)的血液、心電圖、胸片、超聲等檢查會(huì)初步懷疑此病。下一步確診的話,就需要進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查,甚至需要進(jìn)行肺動(dòng)脈選擇性的造影檢查。?肺栓塞治療的目的是使栓塞的肺動(dòng)脈再次開(kāi)通,并防止形成新的血栓。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定個(gè)性化的治療方案,藥物治療是肺栓塞的基本治療手段,可分為抗凝、溶栓、病因治療等。及時(shí)有效的治療對(duì)預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡至關(guān)重要。抗凝藥包括華法林、普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐盧定等。不同患者抗凝治療的持續(xù)時(shí)間不同,需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。肺栓塞會(huì)危及生命。大約三分之一未確診和未治療的肺栓塞患者無(wú)法存活。但當(dāng)病情被及時(shí)診斷和治療時(shí),存活率會(huì)上升。此外,肺栓塞的復(fù)發(fā)率較高,肺栓塞的復(fù)發(fā)多在治療后的6-12個(gè)月,且男性高于女性,惡性腫瘤人群復(fù)發(fā)率最高。日常生活中尤其高危人群應(yīng)注意多喝水、多運(yùn)動(dòng),盡量避免久坐不動(dòng),合理飲食,必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥物或穿加壓襪等措施進(jìn)行預(yù)防。
廣饒縣人民醫(yī)院呼吸科科普號(hào)2024年02月04日 174 0 1 -
確診肺栓塞一例
肺栓塞的發(fā)病率較高,病死率亦高!過(guò)去我國(guó)醫(yī)學(xué)界曾將肺栓塞視為“少見(jiàn)病”,隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的深人以及診斷技術(shù)的提高,現(xiàn)在這種觀念已被徹底改變。近年來(lái)國(guó)內(nèi)肺拴塞的診斷例數(shù)迅速增加,來(lái)自國(guó)內(nèi)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示,住院病人中PTE的比例從1997年的0.26%0上升到2008年的1.45%。盡管如此,由于PTE的癥狀缺乏特異性,確診需待殊的檢查技術(shù),故PTE的檢出率偏低,臨床上仍存在較嚴(yán)重的漏診和誤診現(xiàn)象。今夜班發(fā)現(xiàn)一例懷疑為“肺栓塞”的病人,經(jīng)會(huì)診再次印證!望大家重視!
李剛醫(yī)生的科普號(hào)2023年12月28日 179 0 1 -
D-二聚體升高,意味著什么?
這又是一篇整理性學(xué)習(xí)。定義:D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后,再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物,是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。D-二聚體來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D-二聚體升高,說(shuō)明機(jī)體具有高凝狀態(tài),容易導(dǎo)致血栓事件。但是,并非D-二聚體升高就表明形成血栓,需要抗凝。是否需要抗凝,還需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體,同時(shí)結(jié)合出血時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)等進(jìn)行判斷。D-二聚體的半衰期為7-8h,并且在血栓形成后2h即可被檢測(cè)到。該特點(diǎn)能很好的能與臨床實(shí)踐相匹配,不會(huì)因?yàn)榘胨テ谶^(guò)短而很難被監(jiān)測(cè)到,也不會(huì)因?yàn)榘胨テ谶^(guò)長(zhǎng)失去監(jiān)測(cè)的意義。D-二聚體病理性升高時(shí)候,表明體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解過(guò)程。常見(jiàn)于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn),如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。同時(shí),一些非血栓性疾病,如動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、心衰、房顫、先兆子癇、嚴(yán)重肝病和腎功能不全都會(huì)表現(xiàn)D-二聚體升高。D-二聚體的臨床意義排除肺栓塞D-dimer檢測(cè)在PE的排除診斷中發(fā)揮著比較重要的作用,有文獻(xiàn)報(bào)道D二聚體檢測(cè)總體敏感性為90%-95%。相關(guān)研究表明將D二聚體值500ng/mI作為排除PE診斷的臨床界值,對(duì)于PE的診斷和安全排除臨床評(píng)估有中、低可能者,有較高的陰性預(yù)測(cè)值。彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種由多種病因?qū)е碌某鲅圆±磉^(guò)程。D二聚體在DIC早期就會(huì)升高,隨著病程的發(fā)展,D-dimer可升高到10倍或100倍以上。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,D-Dimer在DIC診斷中陽(yáng)性診斷率是100%,預(yù)測(cè)值為91%,特異性為97%,被認(rèn)為是目前診斷DIC最有價(jià)值的指標(biāo)之一。深靜脈血栓(DVT)的篩查對(duì)于臨床評(píng)估高度可能的DVT患者,D-dimer的檢測(cè)結(jié)果不影響臨床診斷。專家推薦在診斷DVT時(shí),聯(lián)合采用D二聚體和臨床預(yù)測(cè)患病率作為篩選指標(biāo),不僅提高了敏感性,也使整個(gè)診斷程序更安全有效。腦梗死診斷及預(yù)后判斷中的價(jià)值對(duì)于腦梗死患者的診斷和療效觀察,頭顱CT是重要手段,但多數(shù)腦梗死患者于發(fā)病24h內(nèi)CT不顯示密度變化,加重患者負(fù)擔(dān),延誤時(shí)間。而D-二聚體填補(bǔ)了這一缺憾。腦梗死急性期血漿D-Dimer水平與正常對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,恢復(fù)期其水平較急性期下降者,預(yù)后良好,較急性期上升者,預(yù)后不良。肝硬化和肝癌肝病患者在發(fā)病過(guò)程中,肝細(xì)胞不斷發(fā)生壞死和再生,體內(nèi)存在病毒和抗體復(fù)合物易導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損,造成纖溶抑制活性過(guò)低及對(duì)纖溶酶類激活物清除障礙,多種凝血因子減少及D二聚體增高。惡性腫瘤細(xì)胞具有高水平的纖維蛋白溶酶激酶的特征,此酶可誘發(fā)局部纖維蛋白溶解,使血漿D二聚體增高。因此,血漿D-二聚體測(cè)定對(duì)肝臟疾病的診斷、預(yù)后判斷具有一定價(jià)值??鼓委煹谋O(jiān)測(cè)研究表明,D-二聚體水平可用以調(diào)整低分子質(zhì)量肝素(LMWH)的用量,是檢測(cè)術(shù)后凝血激活情況以及LMWH抗凝預(yù)防治療的良好指標(biāo)。因此,D-二聚體檢測(cè),具有敏感性高和特異性低的特征。當(dāng)出現(xiàn)其升高時(shí)候,應(yīng)當(dāng)先排查非血栓性疾病。如果結(jié)合臨床和輔助檢查分析,排查了其他疾病。那么,要對(duì)VTE發(fā)生引起足夠重視。
曹昊天醫(yī)生的科普號(hào)2023年12月03日 370 0 1
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肺栓塞 24票
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推薦熱度4.5李積鳳 主任醫(yī)師北京朝陽(yáng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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擅長(zhǎng):肺栓塞;肺動(dòng)脈高壓;肺心?。宦璺危恢夤芟?;肺炎;間質(zhì)性肺炎;呼吸衰竭;肺結(jié)節(jié);胸腔積液。