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疾?。? 骨髓增生異常綜合征
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骨髓增生異常綜合征病例一例骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其特點(diǎn)是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化。任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)病例發(fā)病年齡在50~90歲，男性多于女性。一、病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性MDS的病因尚不明確，繼發(fā)性MDS見于烷化劑、放射線、苯等密切接觸者。這些因素可以損傷DNA，損傷DNA修復(fù)酶，使染色體失去完整性。絕大多數(shù)繼發(fā)或治療相關(guān)的MDS多發(fā)生在淋巴瘤或?qū)嶓w瘤接受治療的患者。MDS是起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病，可以累及粒系、紅系及巨核細(xì)胞系。異常克隆細(xì)胞在骨髓中分化、成熟障礙，出現(xiàn)病態(tài)造血，在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞，導(dǎo)致無效造血。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.血象大多數(shù)為全血細(xì)胞減少，也可能為紅系、粒系及巨核系中一系或兩系血細(xì)胞減少。2．骨髓象多為增生活躍或明顯活躍，少部分增生減低。3．病態(tài)造血外周血和骨髓象有病態(tài)造血表現(xiàn)。粒系、紅系或巨核系形態(tài)異常細(xì)胞≥10％可認(rèn)為該系病態(tài)造血，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞指細(xì)胞含鐵顆?！?顆，圍繞核1/3以上；為準(zhǔn)確認(rèn)定原始細(xì)胞比例和病態(tài)造血情況，外周血和骨髓需分別計(jì)數(shù)200個(gè)和500個(gè)有核細(xì)胞，巨核系計(jì)數(shù)至少30個(gè)巨核細(xì)胞。4．骨髓病理絕大多數(shù)骨髓病理表現(xiàn)為增生活躍或明顯活躍，少數(shù)患者骨髓增生減低。正常人骨髓原粒和早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，而MDS患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3~5個(gè)或更多的原粒和早幼粒細(xì)胞簇狀分布。三、治療較低危組MDS的治療目標(biāo)是改善造血、提高生活質(zhì)量，較高危組MDS治療目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展、延長生存期和治愈。（一）支持治療支持治療最主要的目標(biāo)為提升患者生活質(zhì)量，包括成分輸血、EPO、G-CSF或GM-CSF。（二）免疫調(diào)節(jié)劑治療常用的免疫調(diào)節(jié)藥物包括沙利度胺和來那度胺等。部分患者接受沙利度胺治療后可改善紅系造血，減輕或脫離輸血依賴，然而患者常難以耐受長期應(yīng)用后出現(xiàn)的神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。對于伴有del(5q)±1種其他異常（除﹣7/7q﹣外）的較低危組MDS患者，如存在輸血依賴性貧血，可應(yīng)用來那度胺治療，部分患者可減輕或脫離輸血依賴，并獲得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，延長生存期。（三）免疫抑制劑治療免疫抑制治療（IST）包括抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和環(huán)孢素。（四）去甲基化藥物常用的去甲基化藥物包括5﹣阿扎胞苷（Azacitidine,AZA）和5﹣阿扎﹣2﹣脫氧胞苷(Decitabine，地西他濱）。去甲基化藥物治療組可降低患者向AML進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、改善生存質(zhì)量。較低危組MDS患者如出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞減少和／或血小板減少，也可應(yīng)用去甲基化藥物治療，以改善血細(xì)胞減少。四、中醫(yī)概述中醫(yī)古籍并無MDS病名記載，因其臨床表現(xiàn)常見神疲乏力、少氣懶言、頭暈?zāi)垦?、心悸氣短、嗜睡納差、面色蒼白等氣血兩虛證，又見午后低熱或五心煩熱、齒衄鼻衄、肌膚瘀斑瘀點(diǎn)、脅下積塊、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)等證候，所以將本病歸于“虛勞”“血證”“瘤積”等范疇。2011年明確MDS的中醫(yī)病名為“髓毒勞”。目前關(guān)于MDS的病因病機(jī)闡述主要集中在正虛及邪實(shí)兩個(gè)方面，正虛指脾腎虧虛、氣陰兩虛；邪實(shí)主要指毒、瘀阻滯。西醫(yī)支持治療的目的是提升患者生活質(zhì)量。中醫(yī)治療目標(biāo)是固護(hù)正氣、防止感染、促進(jìn)骨髓正常造血。固護(hù)正氣，防止感染，以益氣健脾、養(yǎng)陰固津?yàn)橹?；健脾補(bǔ)腎填精，促進(jìn)骨髓造血，髓毒勞總病機(jī)是邪毒內(nèi)擾、氣血虧損，表現(xiàn)為骨髓正常造血功能衰減或紊亂。中醫(yī)治療以健脾補(bǔ)腎填精為總法則。脾腎為先后天相互資生的關(guān)系，“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯。”可見精血充盈，脾氣健運(yùn)，化充足，氣血就會生化旺盛，血液充足。
骨髓增生異常綜合征是白血病么？骨髓增生異常綜合征（MyelodysplasticSyndromes,MDS）并不是傳統(tǒng)意義上的白血病，但它是一種血液和骨髓疾病，具有發(fā)展為急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）的潛力。以下是詳細(xì)的解釋：骨髓增生異常綜合征（MDS）定義和特點(diǎn)：MDS是一組異質(zhì)性的克隆性骨髓疾病，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能異常，導(dǎo)致血細(xì)胞生成不足和血細(xì)胞形態(tài)和功能異常?；颊叱Ｒ姲Y狀包括貧血（導(dǎo)致疲勞和虛弱）、白細(xì)胞減少（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）和血小板減少（增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。MDS的發(fā)病機(jī)制通常與骨髓中造血干細(xì)胞的基因突變和異?？寺⌒栽錾嘘P(guān)。與白血病的關(guān)系轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)：MDS患者的骨髓中存在不成熟和異常的造血細(xì)胞，隨著病情進(jìn)展，這些異常細(xì)胞可能進(jìn)一步積累突變，失去分化能力，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）。根據(jù)病情的不同，MDS轉(zhuǎn)化為AML的風(fēng)險(xiǎn)在10%到30%不等，具體取決于MDS的類型和患者的具體情況。區(qū)別于白血病：急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）：是一種快速進(jìn)展的白血病，骨髓和外周血中出現(xiàn)大量不成熟的髓系細(xì)胞（稱為“白血病細(xì)胞”或“幼稚細(xì)胞”）。慢性髓細(xì)胞白血?。–ML）：是一種慢性進(jìn)展的白血病，通常與特定的基因突變（如BCR-ABL融合基因）相關(guān)。MDS：是一種慢性、進(jìn)展緩慢的疾病，不同于急性白血病的迅速惡化特征，但MDS可以進(jìn)展為急性白血病。MDS的治療和管理治療目標(biāo)：緩解癥狀：通過輸血、促紅細(xì)胞生成素（EPO）等改善貧血和其他血細(xì)胞減少癥狀。減少感染和出血風(fēng)險(xiǎn)：使用生長因子（如G-CSF）、抗生素和血小板輸注等措施。延緩疾病進(jìn)展：使用低劑量化療藥物（如阿扎胞苷和去甲基化藥物）或靶向治療（如來那度胺）。對于高風(fēng)險(xiǎn)MDS患者，可以考慮進(jìn)行造血干細(xì)胞移植（HSCT），這可能提供治愈的機(jī)會，但伴有較高的治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。總結(jié)骨髓增生異常綜合征（MDS）并不是傳統(tǒng)意義上的白血病，但它是一種骨髓和造血系統(tǒng)的克隆性疾病，有潛在發(fā)展為急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）的風(fēng)險(xiǎn)。MDS的管理和治療需要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的方案，目標(biāo)是緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展和改善生活質(zhì)量。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，造血干細(xì)胞移植可能提供治愈的機(jī)會
患者依從性是骨髓增生異常綜合征（MDS）治療的基石今天寫這篇短文是基于骨髓增生異常綜合征（MDS，為英文首字母縮寫，下同）患者“朝秦暮楚”，在較短的時(shí)間內(nèi)頻繁更換門診主治醫(yī)生和治療方案，導(dǎo)致臨床療效更為低下。那么，為什么要提高M(jìn)DS患者治療依從性？如何提高？我結(jié)合臨床實(shí)踐談?wù)勛约旱恼J(rèn)識。一、MDS是難治性血液疾病我們知道，MDS是一類高度異質(zhì)性疾病，疾病譜系從“相對良性造血衰竭”跨越到“絕對惡性血液腫瘤”這樣很大的范圍，患者的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病性質(zhì)和危險(xiǎn)程度、治療目標(biāo)和治療方法存在巨大差異。1982年FAB（法美英三國國家首字母縮寫）協(xié)作組提出以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的分型，將MDS分為難治性貧血、伴環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞增多性難治性貧血、原始細(xì)胞過多性難治性貧血、轉(zhuǎn)化型原始細(xì)胞過多性難治性貧血、慢性粒單核細(xì)胞白血病5型。目前后兩型已經(jīng)分別劃歸為急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征/骨髓增值性腫瘤范疇，而前三型仍然保留在MDS范疇中。從FAB協(xié)作組對MDS的分型名稱就可以看出，本病是一類非常難治性的疾病，臨床療效低下。目前除造血干細(xì)胞移植外，MDS尚不能被根治或治愈。雖然國內(nèi)外有多種治療MDS的藥物如短效或長效促紅細(xì)胞生成素、來那度胺、地西他濱、阿扎胞苷、羅特西普等,但這些藥物的療效甚為低下。研究顯示，單獨(dú)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，或促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合升白藥物粒細(xì)胞集落刺激因子治療，僅40%相對低危（骨髓原始細(xì)胞<5%,或IPSS低危組和中危1組，或IPSS-R積分≤3.5分）MDS患者獲得治療反應(yīng)，即治療前血紅蛋白（Hb）<110g/L者治療后增加≥15g/L，或與治療前8周相比治療后8周減少輸注紅細(xì)胞≥4單位。而且研究表明，對于輸血需求低（每月<2單位紅細(xì)胞）和血清促紅細(xì)胞生成素水平低（<500mU/mL）的患者有74%的機(jī)會對促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生治療反應(yīng)，而其他輸血需求高和血清促紅細(xì)胞生成素水平高的患者僅有7%的機(jī)會獲得治療反應(yīng)，介于二者之間的患者（輸血需求低和促紅細(xì)胞生成素水平高，或者輸血需求高和促紅細(xì)胞生成素水平低）有23%的機(jī)會對對促紅細(xì)胞生成素有治療反應(yīng)。一項(xiàng)針對相對低危、輸血依賴5q缺失MDS患者的II期臨床實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用來那度胺10mg/d，28天為一個(gè)周期，或10mg/d應(yīng)用21天，28天為一個(gè)周期，入組148名患者，99名患者（67%）不再依賴輸血，完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率45%。這些患者與其他MDS研究組5q缺失的患者聯(lián)合統(tǒng)計(jì)（168例），脫離輸血的中位時(shí)間為2.2年（0.1-4.4年），大約有1/3脫離輸血的患者在治療3年后仍維持脫離輸血，而其他患者最終復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)貧血和/或輸血依賴，同時(shí)再次出現(xiàn)5q缺失。對于相對高危MDS患者，阿扎胞苷和地西他濱等去甲基化藥物僅能取得20%-30%的完全緩解和部分緩解，且研究表明僅有阿扎胞苷治療能獲得延長生存期的優(yōu)勢（阿扎胞苷組中位生存期為24.5個(gè)月，常規(guī)治療組為15個(gè)月），而地西他濱沒有延長生存期的優(yōu)勢?？傊?，無論是相對低危MDS，還是相對高危MDS，上述藥物治療的療效都非常有限，因此在臨床實(shí)踐中，我們往往會聯(lián)合應(yīng)用藥物,包括中西醫(yī)結(jié)合治療以提高療效或減輕毒副作用，但即便是這樣，MDS的療效仍然不高，期待將來有更高療效藥物問世，以已解決這一難題。二、MDS的藥物療效獲得甚為緩慢MDS的治療除造血干細(xì)胞移植能在短時(shí)間內(nèi)獲得療效外，其他藥物治療的療效要緩慢得多，即使出現(xiàn)了療效也大多是不完全的療效，用“千呼萬喚始出來，猶抱琵琶半遮面”詩句來形容非常貼切。一項(xiàng)研究評估了促紅細(xì)胞生成素在相對低危MDS患者中的有效性，這些患者無或中度輸血依賴（≤4單位紅細(xì)胞/8周），主要終點(diǎn)是第24周的紅細(xì)胞反應(yīng)。結(jié)果表明，促紅細(xì)胞生成素治療組的紅細(xì)胞反應(yīng)率為31.8%，安慰劑為4.4%（P<0.001）；在RRC審查后，紅細(xì)胞反應(yīng)率分別為45.9%和4.4%（P<0.001）。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究了達(dá)依泊汀α（一種長效促紅細(xì)胞生成素）治療相對低危MDS患者貧血的療效。入選低輸血需求和血清促紅細(xì)胞生成素<500mU/mL的MDS患者147例，按2:1的比例隨機(jī)分別接受達(dá)依泊汀α500ug每3周一次或安慰劑治療，療程為24周，然后再接受48周開放標(biāo)簽達(dá)依泊汀α治療。結(jié)果顯示：在第5-24周，與安慰劑相比，達(dá)依泊汀α組的輸血發(fā)生率顯著降低（36.1%對59.2%，P=0.008），紅細(xì)胞反應(yīng)率顯著增加（14.7%對0%，P=0.016）。在48周的開放標(biāo)簽期內(nèi)，81%患者的劑量頻率從每3周一次增加到每2周一次；劑量頻率增加與較高的紅細(xì)胞反應(yīng)率（34.7%）有關(guān)。總之，在相對低危MDS患者中，24周的達(dá)依泊汀治療顯著減少了輸血并增加了紅細(xì)胞反應(yīng)率。對于相對高危MDS的治療，常用的藥物包括阿扎胞苷和地西他濱。一項(xiàng)3期開放標(biāo)簽試驗(yàn)中，358名患者被隨機(jī)分配接受阿扎胞苷或常規(guī)治療（包括最佳支持治療、低劑量阿糖胞苷、強(qiáng)化療），主要終點(diǎn)是總生存率。結(jié)果：中位隨訪21.1個(gè)月后，阿扎胞苷組中位總生存期為24.5個(gè)月，而常規(guī)治療組為15.0個(gè)月（P=0.0001）。該研究表明，與常規(guī)治療相比，阿扎胞苷治療可提高相對高危MDS患者的生存期。該研究中阿扎胞苷的中位療程數(shù)為9個(gè)周期（IQR4-15），每周期的中位時(shí)間為28天?？梢娤鄬Ω呶DS生存期的延長需要較長時(shí)間的阿扎胞苷治療。一般來講，應(yīng)用短效或長效促紅細(xì)胞生成素治療相對低危MDS貧血，至少應(yīng)在6-8周后判斷無治療反應(yīng)；來那度胺治療5q缺失的MDS，需要3-6月后判斷無治療反應(yīng)；應(yīng)用阿扎胞苷、地西他濱治療相對高危MDS,前者需要6療程，后者需要4療程后判斷無治療反應(yīng)。總之，MDS藥物治療的療效獲得甚為緩慢，這就要求患者應(yīng)遵從醫(yī)囑，有足夠的耐心靜等療效的到來。三、患者依從性是治療的基石疾病的治療需要醫(yī)患雙方的共同努力和密切配合，MDS的治療也不例外，而且更為甚之。一方面醫(yī)生需要對MDS有較為深入的研究，具備豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，對患者的病情了如指掌，能夠給予患者恰如其分的治療，對治療的效果作精準(zhǔn)判斷，以便及時(shí)高效調(diào)整治療方案。另一方面，患者需要踐行“我的疾病我做主”的理念，主動了解MDS疾病基本知識，具備相應(yīng)的康復(fù)調(diào)養(yǎng)能力，積極與醫(yī)生溝通自己的病情和治療方案，系統(tǒng)記錄病情變化、治療方法、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，遵從醫(yī)囑落實(shí)治療和康養(yǎng)措施，做一名真真正正的內(nèi)行患者。這樣，醫(yī)生的診治與幫扶，通過調(diào)動患者能動因素，才能轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的行動和執(zhí)行力，以達(dá)成治療目標(biāo)！醫(yī)患雙方配合以患者依從性為前提，這一點(diǎn)在MDS診治中尤為重要。由于MDS是一類慢性難治性血液疾病，除造血干細(xì)胞移植治療外，藥物治療的效果通常不高且緩緩來遲，即使獲得了療效也大多是不全面的療效，即完全緩解（骨髓和血常規(guī)基本正常）的患者比例低下，絕大部分患者的療效僅僅是部分緩解、骨髓緩解、一系或多系血細(xì)胞數(shù)量提高而已。獲得治療反應(yīng)（即至少達(dá)到血液學(xué)改善）的患者又往往面臨疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展、耐藥等問題。這就要求患者具備高度的依從性，對治療有足夠的耐心，對療效有充分的預(yù)期，密切配合醫(yī)生落實(shí)診療計(jì)劃和康養(yǎng)措施，而不是在短期內(nèi)見不到療效就頻繁地更換醫(yī)生和治療方案?？傊琈DS的治療需要醫(yī)患雙方的耐心堅(jiān)守，風(fēng)雨之后方見晴天！