呼吸科

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）老百姓稱“老慢支”，是一種可以預(yù)防和治療的常見病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。 此病患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔(dān)重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織預(yù)計，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第5位。我國的流行病學(xué)調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人。 二、COPD的發(fā)病原因 1．吸煙。 2．職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)。 3．空氣污染。 4．呼吸道感染。 5．某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性 三、常見癥狀 1.癥狀 （1）慢性咳嗽常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。當氣道嚴重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)出咳嗽。 （2）咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 （3）氣短或呼吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常生活甚至休息時也感到氣短。但由于個體差異常，部分人可耐受。 （4）喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)的。 （5）其他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴重時出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表現(xiàn)。 四、需要做哪些檢查： 1.肺功能檢查 2.胸部x線檢查 3.胸部CT檢查 4.血氣檢查 5.其他 五、治療原則 1.穩(wěn)定期治療 可采用非藥物治療：戒煙，運動或肺康復(fù)訓(xùn)練，接種流感疫苗與肺炎疫苗。 2.康復(fù)治療 如理療、高壓負離子氧療等對COPD患者肺功能的康復(fù)有利。 3.心理調(diào)適 良好的心情將有利于患者積極面對疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系，這將更有利于疾病的恢復(fù)。 4.飲食調(diào)節(jié) 多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時少說話，呼吸費力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強營養(yǎng)，少食多餐。 5.長期家庭氧療 如有呼吸衰竭建議長期低流量吸氧，每天超過15小時。 6.藥物治療 現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者的癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴重程度以改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選，教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患者堅持治療。 （1）支氣管擴張劑臨床常用的支氣管擴張劑有三類，β2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。 （2）吸入糖皮質(zhì)激素有反復(fù)病情惡化史和嚴重氣道阻塞，F(xiàn)EV1

12歲以上病程在1年以上的長期吸入舒利迭50/250或信必可320/9的排除慢阻肺診斷並已經(jīng)戒菸的中重度哮喘患者可以諮詢參加臨床試驗，符合招募條件的患者參加項目后可以免費獲得所有藥物治療和檢查。

近兩年來,我的多個年齡35-65歲身邊的同事和同學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)直徑5-10mm大小肺部小結(jié)節(jié)，經(jīng)過動態(tài)觀察沒有變化的情況下經(jīng)胸腔鏡手術(shù)，病理無一例外都是“原位癌”，手術(shù)可以治愈。在臨床上經(jīng)常有病人或其家屬帶著胸部CT來詢問”醫(yī)生，我的肺部發(fā)現(xiàn)一個或者幾個小結(jié)節(jié)，那是良性的還是惡性的？”，往往比較緊張，希望醫(yī)生很快能夠給他一個明確良性或者惡性的答復(fù)，這是人們注重健康、愿意體檢以及醫(yī)學(xué)進步帶來的早期肺癌診斷問題…什么是肺部小結(jié)節(jié)？臨床上把肺部實質(zhì)內(nèi)類圓形、境界清楚、直徑小于等于20mm的軟組織病灶稱為肺部小結(jié)節(jié)，小于5mm的結(jié)節(jié)稱為微小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)等與結(jié)節(jié)的良、惡性具有一定程度相關(guān)性。肺癌是目前世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，由于大多數(shù)肺癌患者就診時已屬中晚期，遠期生存率偏低，早期肺癌往往表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)，而肺部小結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，醫(yī)生診斷有一定難度，由此多數(shù)患者以及家屬在發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后都非常的緊張，甚至焦慮，對于醫(yī)生的“觀察”、“消炎”的建議不能理解，生怕耽誤疾病。其實相當一部分患者肺部小結(jié)節(jié)都是“肺炎”“結(jié)核”“真菌”“肉芽腫”等良性結(jié)節(jié)，因此，如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，先不要擔(dān)心，它不一定是癌；即使是癌，也不用怕，因為大多數(shù)肺部小結(jié)節(jié)是極其早期的癌癥，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除是完全可以痊愈的。肺部小結(jié)節(jié)就是肺癌嗎？肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)多種多樣并非就是肺癌，除了良性結(jié)節(jié)，癌前病變?nèi)绮坏湫拖倭鰳釉錾?，惡性的則可能是原發(fā)性肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤；醫(yī)生主要是根據(jù)小結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征并結(jié)合動態(tài)變化情況來判斷小結(jié)節(jié)的良惡性，目前有經(jīng)驗醫(yī)生的診斷準確率可達到90%以上。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)并不可怕，我們只要對肺部小結(jié)節(jié)做到及時發(fā)現(xiàn)并進行鑒別診斷，即可有效篩選出早期肺癌；如果懷疑惡性，應(yīng)“高度警惕，及時手術(shù)”；對于難以診斷的肺部小結(jié)節(jié)，最有幫助以及最有價值的檢查，就是定期的隨診和復(fù)查。如何區(qū)分良性和惡性肺小結(jié)節(jié)呢？我院職工今年近1000例胸部CT體檢，需要多學(xué)科會診的肺部小結(jié)節(jié)的發(fā)生率達5%以上，現(xiàn)在為什么查出有肺結(jié)節(jié)的人越來越多呢？原因是多排螺旋CT已經(jīng)在臨床診療、健康體檢和疾病篩查中被普遍應(yīng)用， CT具有普通X線無法比擬的優(yōu)勢，分辨力高、可以避免肋骨、脊柱、心臟的阻擋而清晰的觀察肺組織，直徑≤1.0cm甚至<0.5cm的小結(jié)節(jié)現(xiàn)在也很容易被觀察到。通過結(jié)節(jié)的大小、密度、形態(tài)等可以判斷良惡性，如果結(jié)節(jié)密度很高，就像石頭一樣呈現(xiàn)鈣化狀態(tài)，良性結(jié)節(jié)的可能性比較大；如果結(jié)節(jié)密度非常低，最低時可能里面完全是氣體；部分肺部小結(jié)節(jié)的密度不是很高也不是很低，CT影像上面表現(xiàn)為磨玻璃影。多數(shù)癌前病變或者早期肺癌表現(xiàn)為典型的磨玻璃樣結(jié)節(jié)，但這個需要臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況具體分析，要排除其他可能的疾病。體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)往往沒有癥狀：肺部小結(jié)節(jié)的直徑小于2厘米的，一般不會引起患者的癥狀。有些患者發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)后，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀，認為是肺部小結(jié)節(jié)引起的，擔(dān)心是病情進展。其實，這是一個誤區(qū)，因為只有支氣管受到影響才會引起咳嗽、咳痰等癥狀，而肺部小結(jié)節(jié)的體積小，一般不會影響到支氣管。因此，出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀一般與肺部小結(jié)節(jié)無關(guān)。動態(tài)觀察肺部小結(jié)節(jié)的意義：肺部小結(jié)節(jié)有良惡性之分，惡性的概率隨年齡增長而明顯增高，因此對于體檢發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)決不能忽視。惡性腫瘤是由正常細胞基因突變而來，醫(yī)學(xué)上對腫瘤細胞的繁殖速度用倍增時間來表示，即1個變2個，2個變4個，4個變8個的時間，倍增時間太短多為感染性疾病，太長則可能為良性；對于亞厘米的肺部小結(jié)節(jié)一段時間內(nèi)的動態(tài)觀察直徑增大超過2mm即說明結(jié)節(jié)在生長，提示惡性；有血管生長進入小結(jié)節(jié)往往提示惡性。直徑≤1.0cm的肺部小結(jié)節(jié)又被稱為亞厘米結(jié)節(jié)，其中無鈣化的直徑0.5～1.0cm結(jié)節(jié)惡性為6%～28%，<0.5cm的結(jié)節(jié)惡性為0～1%，因此，對于8mm以下的小結(jié)節(jié)多數(shù)為良性病灶，不必擔(dān)心但也不要疏忽，可以3-6個月復(fù)查胸部CT觀察有無增大，如果變化不大則每6個月復(fù)查一次持續(xù)3年，觀察期間直徑增大2mm應(yīng)考慮胸腔鏡手術(shù)切除；對于8mm以上的小結(jié)節(jié)3個月需要復(fù)查胸部CT，必要時胸腔鏡手術(shù)等積極處理；如果3個月后復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)節(jié)沒有增大或者縮小，此時改為半年復(fù)查一次；再次復(fù)查后，結(jié)節(jié)仍然沒有變化，則可改成每年復(fù)查一次CT，直到觀察結(jié)節(jié)的時間達到五年。肺部小結(jié)節(jié)在CT影像學(xué)表現(xiàn)為邊緣的毛刺、分葉及其內(nèi)部的偏心空洞或磨玻璃樣改變時都是惡性病變的特征。肺部小結(jié)節(jié)的位置也是判斷肺惡性腫瘤的獨立預(yù)測因素，右肺及上葉惡性可能性較大；結(jié)節(jié)的數(shù)量(單發(fā)或多發(fā))與其良、惡性無必然聯(lián)系，任意一個結(jié)節(jié)都可能是惡性的。對于CT掃描尚不明確的肺部小結(jié)節(jié)，則可通過動態(tài)觀察結(jié)節(jié)的變化情況來診斷。發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)需要進一步做PET-CT嗎？正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)是目前最先進的一種醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，PET技術(shù)是目前唯一的用解剖形態(tài)方式進行功能、代謝和受體顯像的技術(shù)，具有無創(chuàng)傷性的特點。是目前臨床上用以診斷腫瘤、有無轉(zhuǎn)移和指導(dǎo)治療腫瘤最佳手段之一。典型的肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)多數(shù)是非典型性腺瘤樣增生或者早期肺腺癌，其細胞代謝水平都比較低，SUV值也不高，因此，PET-CT檢查對于診斷直徑≤8mm的微小肺癌或腺癌存在假陰性，因此被認為對≤8mm的結(jié)節(jié)作用有限。 哪些人要特別當心肺部結(jié)節(jié)？有幾類人在體檢發(fā)現(xiàn)肺部小陰影或小結(jié)節(jié)時，千萬不要掉以輕心，應(yīng)當積極接受正規(guī)的檢查和及時的治療：(1) 年齡在40歲以上者；(2) 長期吸煙或被動吸煙的人；(3) 曾經(jīng)接觸石棉或放射性元素者；(4) 既往有肺結(jié)核病史或長期肺部慢性炎癥患者；(5) 有腫瘤個人史或家族史，特別是肺癌家族史者；(6) 結(jié)節(jié)大小在8mm以上，伴有毛刺樣、分葉狀或胸膜凹陷等改變的。如果發(fā)現(xiàn)高度疑癌的肺部小結(jié)節(jié)該怎么辦？對于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)高度懷疑肺癌的肺結(jié)節(jié)患者，可以根據(jù)肺結(jié)節(jié)的不同位置采取支氣管鏡或CT超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，進行病理診斷，必要時也可以直接胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除。目前安徽省胸科醫(yī)院已經(jīng)常規(guī)開展了術(shù)前CT引導(dǎo)肺小結(jié)節(jié)定位結(jié)合單孔胸腔鏡肺楔形及肺段切除等微創(chuàng)診療技術(shù)，對高度懷疑惡性肺結(jié)節(jié)患者均采用微創(chuàng)手術(shù)方式切除，當場送快速冰凍切片，30分鐘出報告，根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果再決定進一步手術(shù)切除的范圍。使得針對肺結(jié)節(jié)的手術(shù)更加精準、創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)時間也大為縮短。非典型性腺瘤樣增生就是肺癌嗎？腫瘤并不是突然發(fā)生的，而是從正常細胞逐漸演變成為癌細胞，肺癌同樣如此。在這個過程中，有部分細胞沒有達到肺腺癌癌細胞的形態(tài)標準，但又不是正常的細胞，呈現(xiàn)出一種不正常的細胞反應(yīng)和增生的狀態(tài)，這種就是非典型性腺瘤樣增生。這種非典型性腺瘤樣增生，是一種典型的肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)，屬于癌前病變，一般而言，它并不會自愈，及時治療是能夠完全治好的；如果不進行治療，這些非典型性腺瘤樣增生可能會緩慢地進展為肺腺癌?？傊唧w情況需要結(jié)合影像及觀察時間來進行具體判斷。