頭頸外科

如何確定甲狀腺癌手術腺葉切除及淋巴結清掃的范圍呢？-----答患者疑問在回答這個問題以前，我們先來簡單看看甲狀腺的解剖。?（引自百度）通過圖示，我們大致了解了甲狀腺位于頸部正中氣管前方。甲狀腺形似漢字“甲”或者說蝶形，通過峽部將左右側葉相連。甲狀腺往往還有一個錐狀葉，是胚胎發(fā)育遺留的痕跡。當甲狀腺癌被診斷后，我們會將病變組織切除。那么究竟需要切多少組織呢，是將腫瘤剜除還是將腫瘤及其周邊的部分腺體切除即可，還是需要切半個甲狀腺，亦或是需要切除全部甲狀腺組織呢？切多了是不是要終身服藥，會對以后的生活和生育有影響呢？對于切除的范圍，也是有一個發(fā)展的認識過程。過去歐美都是主張對于甲狀腺癌患者應該行甲狀腺全切除術。國內由于醫(yī)患矛盾重、醫(yī)療水平參差不齊等原因，一直進行相對保守的手術方式，比方說一側腺葉部分切除、腺葉次全切除、腺葉近全切除等。通過不斷的交流和總結，目前達成了一個相對共識：一側腺葉加峽部切除是一個能接受的最基本的切除范圍。怎么來理解這個意思呢？第一點：這個手術范圍是最基本的可以應對大多數的甲狀腺癌病灶；第二點：小于此范圍的應該歸類于不規(guī)范手術；第三點：最基本意味著有可能不足。也就是說，當癌灶較大、多灶、侵及周圍組織、淋巴結轉移范圍廣、需要行碘治療等后續(xù)手段時，應該采取甲狀腺全切術式。此外，由于甲狀腺癌預后好，術式可以有選擇性，患者的參與意見也很重要。比方說，對于一側為癌，另一側有小結節(jié)（并未確定性質）時，可以采用一側腺葉加峽部切除而另一側小結節(jié)定期隨訪的策略，也可以采取甲狀腺全切的方式。在這種情況下，要結合自身的手術水平為患者制定一個最佳的治療方式，同時要將加大手術范圍有可能增加甲狀旁腺功能低下和喉返神經損傷的幾率。當然，個人仍然較推薦甲狀腺全切的手術方式?？傮w原則，在根治病變的基礎上要保護好功能。在兩者有沖突時，要權衡利弊。分化型甲狀腺癌不同于其他癌種，預后非常好，而且通常情況下可以根治，所以要特別注意保護功能。最后，無論甲狀腺是一側腺葉切除還是全切，術后都需要采用內分泌治療來抑制腫瘤復發(fā)。也就是需要服用優(yōu)甲樂，用量也不會因為有殘留有腺葉而減少。常年服用優(yōu)甲樂不會導致發(fā)胖等糖皮質激素導致的副作用，通常也不會影響生育。大數據顯示，優(yōu)甲樂沒有明顯的副作用。但用量要合理，避免產生心臟的不適。然后我們接著來看看頸部淋巴結的解剖。（引自百度）目前，國際公認將頸深淋巴結分為7個區(qū)域，用羅馬數字標識。Ⅰ區(qū)：主要是指下巴頦處的淋巴結。II-IV區(qū)為依次從上往下排列的側頸淋巴結，中間依次被舌骨和環(huán)狀軟骨下緣分隔。Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結。Ⅵ區(qū)：中央區(qū)淋巴結，Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結，是Ⅵ區(qū)淋巴結向下方的延續(xù)，與Ⅵ區(qū)合稱為中央區(qū)。需要指出的是，I區(qū)和V區(qū)淋巴結轉移的幾率很低，尤其是I區(qū)。在筆者參與的幾千例的甲狀腺癌手術中，I區(qū)轉移的印象中只有2例。和甲狀腺癌關系最為密切的為II-IV區(qū)，VI區(qū)。VI區(qū)位于甲狀腺、氣管周圍。對于VI區(qū)是否應該清掃，國內外專家意見并不統(tǒng)一。ATA（美國甲狀腺協(xié)會）并不支持cN0患者（就是臨床和影像上沒有發(fā)現淋巴結轉移）的預防性中央區(qū)淋巴結清掃。理由是患者無法從預防性淋巴結清掃術中獲益卻增加了甲狀旁腺和喉返神經損傷的風險，即使是病理證實的淋巴結轉移也并沒有提高患者的生存率。鑒于cN0的患者VI區(qū)有較高的淋巴結轉移率，國內目前通常進行VI區(qū)預防性清掃。筆者通常也進行VI區(qū)預防性清掃，并認為手術是安全的?？墒枪P者在2021年將一篇有關VI區(qū)預防性清掃的臨床文章投往美國的甲狀腺專業(yè)雜志，兩個著名雜志社都拒稿了。理由是他們無法接受目前國內對T1-T2N0的患者進行預防性VI區(qū)清掃的術式，盡管手術沒問題，合并癥也很低。他們仍然認為這是一種過度手術。所以究竟需不需要預防性清掃VI區(qū)，這個問題還需要更多的研究。目前淋巴結是否有轉移我們通常可以在術前確定。淋巴結轉移在彩超檢查中是有特征的：包括正常淋巴結門結構消失、囊性變、縱橫比變大等等。另外，我們對于可疑的淋巴結還可以采取穿刺、活檢、Tg的測定等手段協(xié)助診斷。II-IV區(qū)淋巴結位于側頸，與甲狀腺原發(fā)灶和VI區(qū)位于不同的解剖囊里。目前的共識是：不進行預防性的側頸清掃，臨床發(fā)現側頸淋巴結轉移時進行治療性側頸清掃術。頸部淋巴結常見，即使是清掃術后仍然可以反應性增生的淋巴結，這都是正?，F象。所以，當甲狀腺癌診斷成立時，并不是只要有可見的側頸淋巴結就需要清掃。我們只對術前診斷明確的側頸淋巴結轉移患者進行清掃。側頸淋巴清掃術對于專科大夫來說是個入門級手術，但仍然需要避免不足或者過度。甲狀腺癌側頸轉移率是較高的?！罢葺钡姆绞讲扇×馨徒Y摘除或者局部切除肯定是不合理的。一是無法保證手術的徹底性，二是一旦復發(fā)或者再次手術，局部的瘢痕粘連會給后續(xù)的手術帶來極大的隱患。但是“過度手術”，即使是按照指南進行的，可能也不是完美的。比方說，原發(fā)灶很小的腫瘤，影像上發(fā)現了IV區(qū)的一個小淋巴結轉移。此時理論上可能需要做II-IV和Vb區(qū)的清掃。這樣勢必要延長切口，增加手術損傷，而最后的結果在切下的幾十枚淋巴結中，可能只有一枚術前發(fā)現的淋巴結。而采取單純的IV區(qū)清掃術式，無需延長切口，很快就可以完成。因此術前精確評估側頸淋巴結轉移情況是制定手術清掃范圍的重要依據。另外有條件的話，還可以結合Braf、Tert基因的表達以及其他危險因素為患者制定個性化的清掃手術范圍，在根治腫瘤的前提下盡可能縮小手術范圍，使生存和功能保存甚至美容兼得。這是我們這些專業(yè)人員應該長期思考的問題。?????????????????????????????????????????????北京大學腫瘤醫(yī)院??馬驍????????????????????????????????????????????????????????????2022-2-9?

新年寄語 ----給甲狀腺癌患友的信（一） 虎年伊始，萬物更新。最近主要的精力在做研究、寫文章。暫時擺脫了門診、上手術、再門診、再手術簡單的重復性勞動后，靜下來好好思考一下，發(fā)現其實我們更應該知道患者需要什么，這樣才能更好地溝通，減少由于醫(yī)患之間信息的不對等造成的不理解。目前來說，對于一個專業(yè)的頭頸外科大夫，把病灶切掉、傷口長好，延長患者生命，這只是一個最基本的自我要求。實際上，由于殃及自身，患者需要了解的內容會更多。綜合起來，主要包括以下幾個方面： 一、我的甲狀腺結節(jié)究竟是不是甲狀腺癌（診斷）？ 一般來說，專業(yè)的大夫加上專業(yè)的檢查手段，包括甲狀腺彩超及其他影像資料，可以鑒別出90%以上的甲狀腺癌。另外如果有必要，還可以采取細針穿刺或者粗針穿刺，當然還可以結合Tg（甲狀腺球蛋白）或者Braf等基因篩查手段的幫助，可以鑒別出95%以上的甲狀腺癌。凡事有例外。對于比較小的腫瘤，尤其是合并橋本病（一種自身免疫性甲狀腺炎），診斷的準確性較差。而對于體積較大的腫瘤，隨著腫瘤體積的增大，細針穿刺的準確率也會降低。另外，對于濾泡性的病變，由于穿刺很難確定性質，因此，對于濾泡性腫瘤，大多數大夫也會建議患者手術。 二、診斷清楚后我究竟需不需要手術？ 一般來說，分化型甲狀腺癌預后較好。對于一些體積較小、病灶位置在腺體中間、未發(fā)現淋巴結轉移等危險度低的病灶，可以采取密切隨訪的方法。但最終的治療方法還是應該和專業(yè)的大夫商定。 三、我究竟應該采取哪種手術方式？ 任何手術都是有風險的。常規(guī)的手術可以解決大多數問題，這也是大多數大夫采取的保守態(tài)度。實際上，分化型甲狀腺癌預后非常好，而且甲狀腺癌高發(fā)于年輕女性，術后的生存質量必須要考慮。因此，美容的手術方式應運而生。腔鏡、機器人、消融等等治療方法百花齊放。實際上，前段時間筆者去廣州、杭州開會，深刻地感受到南北方文化的差異。南方由于經濟相對發(fā)達，另外由于天氣炎熱，南方暴露頸部的時間更久，女士對于美的要求也更高，因此南方開展腔鏡與機器人的量要遠遠多于北方，機器人和腔鏡等美容性質手術是優(yōu)選的手術方式。而在北方，由于意識原因，美容的手術方式相對發(fā)展落后?？上驳氖?，愛美之心人皆有之，目前越來越多的北方患者也選擇了美容手術。一個好的?？拼蠓颍瑧摓榛颊咧贫ㄒ粋€最合理的治療方案。能夠采取美容性質的手術盡量不開放做。能夠采取消融治療的盡量不手術。有些確實可以觀察的就不要消融。實際上，具有美容性質的手術可以安全解決80%以上的甲狀腺癌病灶。相信不久的將來，這種比例會越來越大。而手術者也應該設身處地的為患者著想。因為每種手術方式都有一定的局限性。術者也應該盡可能地更新知識庫，為患者提供最優(yōu)質的醫(yī)療服務。 四、我術后還需要進行哪些治療？ 分化型甲狀腺癌預后良好，手術可以解決大部分問題。通常情況下，需要內分泌治療-也就是服用甲狀腺素。甲狀腺素是甲狀腺分泌的激素，其不同于常規(guī)理解的糖皮質激素，后者會導致發(fā)胖等副作用。甲狀腺素的服用量也需要結合患者的病情和自身情況。但過去，有的大夫會將TSH控制得較低，使患者處于亞臨床甲亢狀態(tài)。這樣的狀態(tài)往往會導致患者出現心悸、出汗等表現。實際上，我們在臨床上發(fā)現，大多數患者沒必要太嚴格控制TSH水平。腫瘤的復發(fā)主要因素除了高危因素（比方說腫瘤出現了側頸淋巴結的較重轉移、侵及周圍肌肉或者淋巴結被膜），還跟術者的手術水平息息相關，可能和術后TSH的水平關系并不那么密切。 當然，如果確實存在這些高危因素，那就還需要碘治療。有些出現肺轉移或者遠處轉移的患者，可能還需要靶向藥的配合治療。 五、我手術以后需要心理調節(jié)嗎？ 這也是最近我們才開始關注的問題。之前，我們總認為給患者做完手術就萬事大吉了。其實不然，患者術后還需要很長的心理建設過程。最近的一項加拿大的研究發(fā)現：在加拿大甲狀腺癌幸存者群體中，與癌癥相關的擔憂在年輕幸存者和??確診或懷疑有轉移的人中最為嚴重。已婚狀況和發(fā)病時間＜5年也與焦慮增加有關。需要更多的研究來證實這些發(fā)現，并為處于危險中的人制定有效的預防和支持策略。因此，我們除了手術以外，也需要進行更多的研究，用理論指導實踐，同時還要給患者更多的關愛，幫助患者重拾信心，建立良好和諧的醫(yī)患關系。 這是一點兒新春感悟，祝甲狀腺癌患友們萬事大吉！我也會抽空陸續(xù)總結甲癌患友們關心的問題。敬請關注！ 此致 敬禮 北京大學腫瘤醫(yī)院 馬驍 2022-2-27