甲狀腺乳頭狀癌

甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎（中）上一期，費醫(yī)生跟大家分享了一篇文獻，大家都很好奇，不少人心中都有下圖中類似的問題。接下來費醫(yī)生給大家介紹一個真實的案例。去年年底，費醫(yī)生的門診接到了一個患者，青壯年，他有一個孤立的甲狀腺結節(jié)，超聲提示大小只有7.2×5.9×5.2mm，TI-RADS4B，甲狀腺功能正常?？紤]是一個比較常見的甲狀腺乳頭狀微小癌，我們給出的建議是先細針穿刺活檢，確診后再消融，選擇消融的原因是病灶較小且位置非常好（上極腹側）。患者經過反復斟酌，最終選擇了隨訪，且拒絕穿刺。當然，他也比較重視，3個月后就來復診了。再次復查的超聲提示病灶5.3×6.1×5.8mm，對比3個月前，大小沒有明顯的改變，輕微的區(qū)別可以認為是來自影像學測量誤差。但意外的發(fā)現(xiàn)，病灶同側的4區(qū)淋巴結異常顯示。這次，就由不得患者繼續(xù)隨訪了，費醫(yī)生給他申請了甲狀腺結節(jié)及可疑淋巴結的細針穿刺活檢，隨后細胞病理學證實了這就是一個“甲狀腺乳頭狀微小癌伴同側區(qū)頸淋巴結轉移”。很快，患者就安排住院，做了單側甲狀腺全切+同側頸側區(qū)淋巴結清掃，最后病理診斷也確診了頸部中央區(qū)和頸側區(qū)都存在淋巴結的轉移。雖然這位患者的病灶很小，但是癌細胞還是很會跑，因為頸淋巴結的轉移方向是象下圖中箭頭所指方向這樣的。這位患者的術后恢復是非常順利的，不過費醫(yī)生還是覺得有些遺憾，因為本來可以微創(chuàng)治療的確不得不開了大刀。對于惡性腫瘤來講，我們提倡三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于甲狀腺癌，似乎存在著爭議，那么到底哪些患者是可以隨訪觀察，而且不容易出現(xiàn)上面這個病例的情況，且聽費醫(yī)生下回分解。

患者女，63歲，來自外地。自述3年前體檢發(fā)現(xiàn)雙側甲狀結節(jié)，其中左葉結節(jié)約0.4cm，右葉結節(jié)約0.3cm。當時體檢大夫告知結節(jié)比較小，考慮良性，建議觀察。于是患者未到醫(yī)院進一步就診。后來患者每年參加健康體檢，其甲狀腺結節(jié)沒有明顯的變化，患者也沒有什么不舒服癥狀，故未太在意。2023年12月份底，患者到當?shù)厝揍t(yī)院復診，彩超提示：甲腺左葉上極結節(jié)約0.5cm，形態(tài)不規(guī)則；右葉下極結節(jié)約0.4cm，形態(tài)不規(guī)則。當?shù)蒯t(yī)院大夫建議患者穿刺活檢。由于結節(jié)比較小，穿刺有難度，患者采取繼續(xù)觀察。2024年4月份，患者到當?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院復診，彩超提示不僅提示雙側甲狀腺結節(jié)形態(tài)不好，而且雙側頸部淋巴結異常腫大，考慮淋巴結轉移可能。于是患者來京求治。在京期間，患者輾轉幾家著名三甲醫(yī)院，其結果仍然懷疑“雙側甲狀腺微小乳頭狀癌及雙頸側方淋巴結轉移”。于是患者來我院就診，彩超提示：1.甲狀腺大小正常；2．甲狀腺右葉中下部外側可見低回聲結節(jié)，大小0.3x0.4cm，縱橫比＞1，內見點狀強回聲；3．左葉近峽部見實性低回聲結節(jié)，大小0.2x0.3cm，縱橫比＞1；4．雙葉另見多個囊實性結節(jié)，左側較大者大小0.6x0.3cm，右側較大者大小0.2x0.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則；5．雙側頸部VI區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，左側較大者大小0.9x0.4cm，右側較大者大小0.5x0.3cm，內回聲不均，CDFI：可見穿支狀血流信號。右側頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，較大者位于IV區(qū)，大小1.1x0.4cm，內見小囊狀無回聲及點狀強回聲，CDFI：內見較豐富血流信號。左側頸部III、IV區(qū)可見多發(fā)低回聲淋巴結，較大者位于III區(qū)，呈結節(jié)融合狀，大小2.8x0.6cm，皮質可見團塊狀高回聲，CDFI：內可見穿支狀較豐富血流信號。超聲印象：1．甲狀腺多發(fā)結節(jié)；2．雙側葉實性結節(jié)，考慮高風險，建議超聲造影及FNA；3．余結節(jié)，考慮良性；4．雙側頸部多發(fā)異常淋巴結，考慮轉移性，建議超聲造影及FNA。最后穿刺提示：雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，雙側頸部淋巴結轉移性甲狀癌。經檢查：患者脖子不粗，雙側甲狀腺觸及結節(jié)不明顯；雙側頸部可以觸及腫大淋巴結。2024年的5月上旬，患者在全麻下行“雙側甲腺全切、頸中央區(qū)淋巴結清掃、雙側頸側方淋巴清掃術”，手術順利，術后3天出院。術后最終的病理結果提示：雙側甲狀腺微小乳頭狀癌，癌灶大小約0.3厘米；頸中央區(qū)淋巴結轉移；雙頸側方淋巴結轉移，主要是以左頸側方淋巴結轉移更加明顯。從這位患者病情可以看出：在發(fā)現(xiàn)雙側甲狀腺結節(jié)3年期間，雖然結節(jié)增長不太明顯，3年期間結節(jié)只長了0.2厘米。然后其雙側頸部淋巴結卻出現(xiàn)了轉移！因此，甲狀腺癌不要以結節(jié)大小、有否癥狀而判斷癌灶的嚴重程度！在臨床上發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌還分很多亞型，例如高細胞亞型、彌漫硬化型等乳頭狀癌就很容易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。因此建議：發(fā)現(xiàn)甲狀結節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院進行復診。

甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎？（上）甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，通常具有生長緩慢的生物學特性。當腫瘤最大直徑≤10毫米時，被稱為甲狀腺微小乳頭狀癌。在過去幾十年中，許多國家報告了甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率快速增長，其中大約一半是甲狀腺微小乳頭狀癌，因此很多專家認為對健康人群進行甲狀腺結節(jié)篩查是過度的。1993年，日本Kuma醫(yī)院的宮內醫(yī)生提出，低風險甲狀腺微小乳頭狀癌患者不需要立即接受手術，而是可以通過積極監(jiān)測來進行跟蹤。他們對1,235名患者進行了10年的觀察，僅僅8.0%的患者腫瘤增大，3.8%新出現(xiàn)淋巴結轉移。此后，韓國、美國、意大利等也開始類似臨床試驗，得出類似結論。那么，這種積極監(jiān)測替代立即手術的方法是否適合中國人群呢？前兩天（5月17日），國際著名甲狀腺專業(yè)期刊THYROID在線發(fā)表了浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院的積極監(jiān)測項目結果，論文題目是《基于初始腫瘤體積倍增時間的腫瘤生長動力學在低危甲狀腺乳頭狀癌主動監(jiān)測中的應用》，題目一看就很復雜，我來簡單給大家總結一下結果。一共402例低危甲狀腺乳頭狀癌患者，93.3%（375/402）被診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，平均隨訪大概5年時間，8.2%（33/402）腫瘤最大直徑增加≥3mm，?3.4%（14/402）出現(xiàn)新的頸淋巴結轉移，這個數(shù)據看上去跟國外同行類似，甚至有4.2%的人病灶出現(xiàn)萎縮。盡管數(shù)據看上去還不錯，但總共有115名（28.6%）患者在開始積極檢測后12個月以上接受了延遲手術。具體的開刀原因還是比較復雜，且聽費醫(yī)生下回分解。

甲狀腺惡性腫瘤在病理學上分為四大類。甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌以及未分化癌。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。??BRAFV600E突變是甲狀腺癌中最常見的基因突變之一，其在甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中發(fā)生率約為80-85%。一．BRAFV600E突變檢測首先是診斷需要。當一個甲狀腺結節(jié)，超聲可疑甲狀腺癌時，選擇超聲引導下甲狀腺細針穿刺。穿刺獲得病理診斷是診斷的金標準，這是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多種因素影響，如選擇穿刺結節(jié)的大小、結節(jié)的部位，以及施行穿刺者的熟練程度，甚至穿刺涂片技術，都會影響穿刺的準確性。當甲狀腺細針穿刺的細胞較少，如沒有典型的核溝、核內假包涵體等等，很難確診是甲狀腺癌。如果我們在穿刺同時，做了基因檢測，基因檢測顯示陽性，那我們也可以確診甲狀腺癌。穿刺同時做基因檢測是一種方法。如果穿刺時沒有同時做基因檢測，穿刺后又要做基因檢測，這就要和病理科醫(yī)生商量，利用已經做好的病理片，獲取穿刺組織做基因檢測，但由于組織細胞太少，可能會影響基因檢測的結果。因此，當我們選擇超聲引導下細針穿刺時，如有條件，最好是同時做基因檢測。另外，頸部可疑淋巴結穿刺，除鏡下觀察淋巴結形態(tài)外，還可做頸部淋巴結洗脫液檢查，也可以做基因檢測，以明確診斷。當然，術后切除的甲狀腺癌標本，也可以做BRAFV600E突變檢測。二．BRAFV600E突變檢測對于確定手術方式和判斷預后有重要意義。作為一個甲狀腺癌的根治手術。最好是在術前就明確診斷，不要在術中等待冰凍切片來確定手術到底怎么做。既往研究認為，基因突變陽性與復發(fā)再手術有關。陽性手術方式要積極，有主張只要陽性，不管是否高危，均做甲狀腺全切。陽性做預防性中央區(qū)淋巴結清掃，陰性不做預防性中央區(qū)淋巴結清掃。低危患者只做甲狀腺腺葉切除。最近韓國的一項研究，比較BRAFV600E突變陽性（n=1768）和陰性（n=428）兩組發(fā)現(xiàn)，陽性組中，年輕組較老年組突變陽性率較低，但年輕組陽性者淋巴和血管侵犯率高、陽性淋巴結更多、淋巴結轉移率復發(fā)率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E陰性組中，年齡對復發(fā)風險沒有影響。具體到每一個病人，到底手術該怎么做，需要根據患者的具體情況決定。如患者年齡、甲狀腺是否并存其它疾病（如橋本甲狀腺炎）、是否多灶癌、淋巴結或遠處是否有轉移、是否侵及鄰近器官等，采取個體化的治療策略。參考文獻：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers15225395

可能是由于甲狀腺乳頭狀癌這個病太常見了，人們逐漸習以為常，處變不驚了，這倒是值得鼓勵的，因為曾幾何時國人們非常地恐癌，覺得一旦患上了癌癥，生命就算到了盡頭，以致非常地悲觀。于是乎，張三李四王五不管各自病情究竟差異多大，一律切掉甲狀腺，再來個頸部淋巴結“大掃除”?，F(xiàn)如今，此般恐癌的現(xiàn)象已經大有改觀，甚至出現(xiàn)了另一種極端現(xiàn)象，那就是在戰(zhàn)略和戰(zhàn)術上都敢于藐視甲狀腺乳頭狀癌的“硬漢”。然而，這種不太講究的“藐視”恐怕是要吃虧的。今天要介紹的這位甲狀腺乳頭狀癌的主人是一名年近不惑的醫(yī)生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅長超聲影像檢查，早在2019年就親自給丈夫做了超聲檢查，發(fā)現(xiàn)丈夫甲狀腺左葉內的一枚直徑3-4毫米的結節(jié)，看上去有甲狀腺乳頭狀癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在許多網絡文章或者學術雜志載文的“指導”下，認為甲狀腺乳頭狀癌是懶惰的癌，是比較友善的癌，便積極地放寬了心，采取定期超聲檢查的策略，反正自家就是干超聲診斷的，想做超聲檢查隨訪還不是小菜一碟那樣地簡單嘛。然而，今年春節(jié)后于無聲處響驚雷，他的甲狀腺結節(jié)兇相顯露，結節(jié)的個頭雖然幾乎沒長，但頸部好幾處淋巴結似乎有了癌轉移的跡象。憑著精湛的專業(yè)經驗，夫妻二人感覺不妙，于驚慌之中馬上決定盡快治療，于是便有醫(yī)院同行紛紛獻策，有說開刀的，也有說消融的。鑒于熱消融創(chuàng)傷小，能夠保腺體、存功能、免卻終身服藥的優(yōu)勢，他們便把熱消融治療作為首選?？赡苁且驗闃I(yè)內不少同行高度認可我們團隊在甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療領域的業(yè)務能力和服務水平，當?shù)赜嘘P超聲專家便指導他們來到了上海國際醫(yī)學中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團隊。經過全面、細致的檢查，我們發(fā)現(xiàn)他甲狀腺右葉腺體全部正常，左葉腺體大部正常，左葉腺體內僅可見一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的結節(jié)，超聲影像的確更像是乳頭狀癌（圖1）。??此外，在左側甲狀腺床（圖2）、左側頸部IIA（2A）區(qū)（圖3）、??左側頸部VI（6）區(qū)（圖4）右側頸部VI（6）、右側頸部VII（7）區(qū)（圖5）出現(xiàn)了疑似癌轉移的淋巴結。盡管夫妻二人希望我們當日就把他給治了，我們仍然認為在全面病情沒有搞清楚、弄確定的情況下匆忙行事，難免會掛一漏萬，影響療效。在充分溝通，取得一致認知后，我們對患者的甲狀腺病灶和頸部疑似轉移淋巴結采取全面的、系統(tǒng)的細針穿刺活檢病理診斷以及相關腫瘤標志物的測定。更為主要的是，我們利用穿刺活檢的機會，完全按照消融手術的細節(jié)提前“演習“，把術前不能發(fā)現(xiàn)的病情”死角“探個明白，把消融治療的路徑規(guī)劃得井然有序。我們發(fā)現(xiàn)患者VII區(qū)淋巴結有轉移跡象的遠不止一枚，有些看上去還很模糊。經過一番技術斗爭，我們順利、成功地獲取了術前想要的、術中補漏的病灶標本。不到20個小時，病理診斷報告已經送到我的案頭，各目標病灶的最終病理診斷與術前預判均高度一致。然而，我們并沒有高興得起來，因為我們在多年實踐中發(fā)現(xiàn)，許多直徑達3-4厘米的癌灶都沒有發(fā)生轉移，而像他這樣直徑僅3-4毫米的癌灶卻大范圍地轉移了，是什么原因使然？目前尚沒有確切答案，也無法預測！根據我的經驗判斷，他的VII區(qū)淋巴結中還有不少“潛水”者，無論是采取外科手術切除還是熱消融治療，都不會輕而易舉地完勝。5年過去了，如果當初他們能夠預料到是今天這個樣子，還會白白地干耗這五年時光嗎？真不該錯過最佳的治療時間窗口！我認為不管惡性腫瘤的診斷研究將來能達到何種先進程度，在當前科技水平下，超聲等影像學檢查已經高度懷疑是癌的患者應當果斷接受穿刺活檢，獲取明確的病理診斷。一旦病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應果斷地選擇最有利于自己的治療手段解決掉。除非你想證明癌細胞是不是真的懶惰，抑或你想考驗自己處變不驚的能力到底有多強。