內(nèi)分泌科

從希伯克拉底和黃帝內(nèi)經(jīng)時(shí)代算起，物理診斷學(xué)已有兩千余年的歷史。隨著科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)，各種現(xiàn)代醫(yī)療診斷儀器日益增多，傳統(tǒng)的物理診斷手段似乎已經(jīng)風(fēng)光不再，并由此導(dǎo)致部分醫(yī)生對(duì)儀器檢測(cè)的依戀。然而，我們常用的視、觸、叩、聽等物理診斷方法，是人類千百年來在疾病的診斷和防治過程中形成的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，其主旨是通過醫(yī)生的感官發(fā)現(xiàn)患者的病理改變并作出診斷，是構(gòu)建診斷大廈的基石。如果不進(jìn)行系統(tǒng)的物理診斷，往往會(huì)導(dǎo)致疾病的漏診或誤診，同時(shí)也會(huì)大大增加社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 糖尿病是嚴(yán)重影響人民健康并會(huì)危及生命的一種常見病。糖尿病足是糖尿病最主要的慢性致殘性并發(fā)癥，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在糖尿病患者中有15%的患者會(huì)發(fā)生足潰瘍，如果發(fā)生截肢，哪怕繼續(xù)給予規(guī)律的糖尿病治療，這類患者的5年生存率也僅有44%。周圍神經(jīng)病變和血管病變是引起糖尿病足的根本原因，如果在這些病變?cè)缙谶M(jìn)行病因識(shí)別和治療可以有效的減少截肢的發(fā)生。減少糖尿病患者截肢率的關(guān)鍵之一是：內(nèi)科醫(yī)生脫掉患者的鞋襪，認(rèn)真檢查雙足。 病例一：李某，女性，56歲。主訴：糖尿病6年，對(duì)稱性雙下肢麻木刺痛兩年，加重3月。平素口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。兩年前出現(xiàn)對(duì)稱性雙下肢刺痛、麻木，未予重視，上述癥狀逐漸加重。近3個(gè)月來，雙下肢刺痛，入夜尤甚，雙下肢麻木，行走如踩棉墊，以致走路不穩(wěn)，伴有消瘦、乏力、肢冷。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖(FPG)10.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖(2hPG)14.1mmol/L，糖化血紅蛋白9.4%。 對(duì)于這樣的病人，很多醫(yī)生更關(guān)心如何把患者的血糖降下來，有條件的醫(yī)院可以做一下肌電圖檢查印證糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。事實(shí)上一套全面的體檢就可以省掉肌電圖的費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)病程超過10年的糖尿病患者,70%合并有糖尿病神經(jīng)病變。神經(jīng)病變是已被證實(shí)是足損傷的危險(xiǎn)因素，對(duì)于糖尿病患者來說,及時(shí)地發(fā)現(xiàn)是否合并神經(jīng)病變是很重要的，如果能在神經(jīng)病變?cè)缙诮o予診斷及治療，可以避免糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。因此對(duì)于這類病人除了進(jìn)行常規(guī)病史詢問以外，必須進(jìn)行仔細(xì)的足部神經(jīng)系統(tǒng)檢查。檢查包括：⑴望診：皮膚的顏色有無蒼白或潮紅、有無干燥、皸裂及合并皮癬、胼胝體，肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無外翻或突出。⑵觸診: 5.07/10克Semmes Weinstein單尼龍絲測(cè)定感覺檢查是目前國(guó)際通用的評(píng)價(jià)足感覺的手段,即用10克尼龍絲以一定的壓力觸壓足部,判斷接觸部位有無感覺,是一種簡(jiǎn)單而又便宜的感覺檢測(cè)方法。如果糖尿病患者不能感到這個(gè)壓力，應(yīng)被視為保護(hù)性感覺喪失,須及時(shí)給予預(yù)防性治療。振動(dòng)覺檢查：將128Hz音叉放在足部骨性突起部位，判斷患者有無感覺。一些前瞻性研究表明，振動(dòng)覺降低預(yù)示著潰瘍將要發(fā)生。皮膚溫度檢查：定性測(cè)定很簡(jiǎn)單，如放杯溫?zé)崴?，將音叉或一根不銹鋼小棍置于水中，取出后置于患者皮膚部位的皮膚讓其感覺，同時(shí)與測(cè)試者的感覺作比較。辨別度檢查：用一根細(xì)針進(jìn)行檢查觀察患者的位置辨別程度，注意避免扎傷皮膚。⑶叩診：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲并外展，檢查者把持患者足尖并使稍背屈，用叩診錘叩擊跟腱。另一種方法是患者跪于椅子上，兩足懸空，檢查者用左手把持使足輕度背屈而叩擊跟腱，或坐位兩足懸垂，使患者足輕度背屈而叩擊跟腱，這些方法優(yōu)點(diǎn)是肌肉容易檢弛，有利于反射的引出。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者通常表現(xiàn)為踝反射的減退或消失。 病例二：張某某，男，71歲,糖尿病病史13年,高血壓25年,血糖控制欠佳，血壓波動(dòng)在140-150/70-90mmHg。09年11月,逐漸出現(xiàn)雙下肢發(fā)涼,冬季加重，活動(dòng)后下肢疼痛。2012年2月右下肢疼痛加重，夜間明顯，與活動(dòng)無關(guān)。 門診醫(yī)生也考慮到患者是糖尿病下肢血管病變，建議他做血管超聲、CT或磁共振等檢查明確，誠(chéng)然這些檢查能提供更可靠結(jié)果，但是花費(fèi)大，且大范圍的血管檢查，浪費(fèi)了影像科室的檢查資源。如果結(jié)合簡(jiǎn)單的物理診斷技術(shù)就可以判斷下肢缺血的程度并有利于指導(dǎo)下一步檢查。⑴望診：對(duì)于考慮下肢動(dòng)脈缺血的患者可以進(jìn)行下肢體位試驗(yàn)，將患者的雙足在抬高下肢30-60秒鐘后如果出現(xiàn)皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時(shí)間(足部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)紅潤(rùn)的時(shí)間)在15秒以上，說明該下肢供血明顯不足。⑵觸診：下肢動(dòng)脈觸診可在股動(dòng)脈、腘窩及足背處觸診股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)是否存在并可以大致了解血管狹窄發(fā)生的部位。糖尿病與非糖尿病患者相比，下肢動(dòng)脈病變位于更遠(yuǎn)端、有更高的截肢率和致死率，所以檢測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)顯得更為重要。足背動(dòng)脈位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長(zhǎng)伸肌腱與趾長(zhǎng)伸肌腱之間，易觸及，這種觸診無任何花費(fèi)，對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢動(dòng)脈病變有一定的意義。一項(xiàng)研究總結(jié)了10年期間4675例2型糖尿病患者進(jìn)行了足背動(dòng)脈的觸診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常者為1164例，占24.9％。另一方面通過下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況可以了解全身動(dòng)脈硬化的程度，有下肢動(dòng)脈搏動(dòng)異常的患者有更高的心腦血管病變的危險(xiǎn)性。文獻(xiàn)報(bào)道，有周圍動(dòng)脈病變并需要接受手術(shù)治療的患者在接受冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率高達(dá)90％，其中28％的患者為嚴(yán)重的三支病變。下肢動(dòng)脈病變隨著年齡的增加，病程的延長(zhǎng)而發(fā)病率增高。70歲以上和病程超過20 年的糖尿病患者中將近一半有足背動(dòng)脈觸診異常，病程10 年以后異常率明顯增加，20 年以后幾乎高達(dá)一半的患者有足背動(dòng)脈的異常，所以對(duì)于病程10 年以上的糖尿病患者應(yīng)該給予高度的關(guān)注大血管病變的危險(xiǎn)性。在糖尿病的臨床工作中，應(yīng)該重視對(duì)下肢動(dòng)脈的檢查，指南建議成年糖尿病患者都應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行1次全面細(xì)致的足部檢查。如果發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈博動(dòng)減弱甚而消失者，需給予及時(shí)的指導(dǎo)與處理，避免這些患者發(fā)生足部潰瘍，同時(shí)加強(qiáng)抗動(dòng)脈粥樣硬化治療減少心腦血管事件的發(fā)生。 隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，各種先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)診斷和影像技術(shù)不斷問世，極大提高了診斷水平。但從循證醫(yī)學(xué)的角度來看，臨床運(yùn)用輔助診斷技術(shù)仍有很大的隨意性。過度應(yīng)用輔助檢查必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，不僅增加患者負(fù)擔(dān)，而且對(duì)醫(yī)療事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展也極為不利。糖尿病醫(yī)生應(yīng)牢固掌握循證物理診斷學(xué)思想，無論病情復(fù)雜還是簡(jiǎn)單，病史和體征都是診斷的第一步。多數(shù)常見病通過簡(jiǎn)單的問病史和體檢即可診斷，并不一定需要進(jìn)行昂貴的檢查。對(duì)于復(fù)雜疑難的疾病，病史和體檢即便不能確定診斷，也可幫助臨床醫(yī)師形成對(duì)診斷的初步印象，并縮小鑒別診斷范圍。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，往往可以收到事半功倍的效果。

目前骨質(zhì)疏松癥已成為影響中老年人生活質(zhì)量的常見病，與糖尿病和老年癡呆一同被列為世界三大老年性疾病。它是一種進(jìn)行性全身性骨骼疾病，其特點(diǎn)是骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，導(dǎo)致骨脆性增加和骨強(qiáng)度下降，易發(fā)生骨折的骨代謝性疾病。由于骨質(zhì)疏松發(fā)展是長(zhǎng)期的、隱蔽的，因此骨質(zhì)疏松癥又被稱為“寂靜的殺手”。統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)已是世界上擁有骨質(zhì)疏松癥患者最多的國(guó)家，約有患者9000 萬，占總?cè)丝诘?%。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的危害是骨折，發(fā)病率為27.5-32.6 %，許多患者因此致殘，50%的患者需全天候護(hù)理，15-20% 的患者會(huì)因各種并發(fā)癥而死亡，存活者也會(huì)因殘疾而行動(dòng)困難，生活質(zhì)量下降，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。由于骨質(zhì)疏松癥在早期并沒有明顯的癥狀，容易被忽視往往在疼痛加劇或發(fā)生骨折后才引起重視，因此早期的預(yù)防是延緩骨質(zhì)疏松的最好方法。1、一級(jí)預(yù)防 在骨骼形成的過程中，青春期前和青春期是骨密度形成的高峰期，如果在這個(gè)時(shí)期及早樹立預(yù)防意識(shí)，使骨密度峰值達(dá)到最高，就能使骨質(zhì)疏松發(fā)生的年齡推遲，減少發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性。 首先要保持積極樂觀的情緒、平靜和諧的心境，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明健康良好的情緒，有助于提高機(jī)體免疫力，減少中老年時(shí)期骨量的丟失，降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率。其次從兒童、青少年開始，要注意膳食營(yíng)養(yǎng)搭配要合理。我國(guó)傳統(tǒng)飲食習(xí)慣中平均每日鈣的攝入量較低 ,一般人群中鈣的攝入量為每日 400 mg～500 mg , 遠(yuǎn)低于我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的成年人每日鈣需求量 800 mg 。建議從兒童階段就要多食用含鈣、磷高且鈣磷比例適當(dāng)( 成人為1：2～1 ：1, 兒童為1：1～2：1) 的食品。牛奶是飲食鈣的最佳來源，其他含鈣高的食物有魚、蝦皮、海帶、乳制品、雞蛋、豆類、粗雜糧、芝麻、瓜子和綠葉蔬菜等。蛋白攝入過低或過高都會(huì)增加骨鈣的流失，在膳食中增加植物蛋白的攝入量并減少動(dòng)物蛋白的攝入量，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松是有利的。新鮮水果中含有豐富維生素，特別是維生素C，可以促進(jìn)鈣的溶解與吸收，有利于鈣的利用。食物中加入過量的鹽，不僅會(huì)增加心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，人體內(nèi)的鈉經(jīng)過腎隨著尿液排到體外，同時(shí)也會(huì)排除大量的鈣。從兒童、青少年時(shí)期開始就要積極參加各種體育鍛煉，把骨峰值提到應(yīng)有的高度，以減緩老年時(shí)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。成年人適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)有助于骨量的保存，但如果運(yùn)動(dòng)終止，則增加的骨量可能再度丟失，因此長(zhǎng)期不斷的運(yùn)動(dòng)刺激至關(guān)重要。老年人運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善機(jī)體功能，增加肌力及平衡協(xié)調(diào)能力，提高自理能力。體育鍛煉貴在堅(jiān)持，兒童、青少年時(shí)期每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于 1小時(shí)，成年人每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于 30 分鐘，適宜的鍛煉項(xiàng)目包括太極拳、廣播操、健步走、爬樓梯等。日光照射可使皮膚中7-脫氫膽固醇生成維生素D，再經(jīng)肝腎轉(zhuǎn)化后形成具有活性的維生素D3， 維生素D可促進(jìn)腸道內(nèi)鈣的吸收，堅(jiān)持每天接受半小時(shí)的日光照射可有效地預(yù)防維生素D的缺乏，建議在早晚陽(yáng)光較為柔和的時(shí)候進(jìn)行，每日 1 次，每次 30 分鐘左右。堅(jiān)持良好的生活方式，盡量擺脫“骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因子”，不吸煙，不飲酒，少喝咖啡、濃茶，謹(jǐn)慎使用影響骨代謝的藥物。晚婚，少育，哺乳期不宜過長(zhǎng)，這些都有助于保存體內(nèi)鈣質(zhì)，將骨峰值提高到最大值，是預(yù)防生命后期骨質(zhì)疏松癥的最佳措施。2、二級(jí)預(yù)防 評(píng)估骨質(zhì)疏松癥高危人群作為重點(diǎn)防護(hù)對(duì)象，盡早進(jìn)行有效的治療，防止骨量繼續(xù)快速丟失；加強(qiáng)監(jiān)控及健康指導(dǎo)，采取針對(duì)性建議、措施，避免骨折的發(fā)生。 首先對(duì)高危人群進(jìn)行評(píng)估，如高齡婦女，特別是絕經(jīng) 5 年～15 年的婦女；或長(zhǎng)期的鈣攝入不足；缺乏運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期臥床；體重過低或有吸煙、酗酒、經(jīng)常飲含有咖啡因飲料的不良習(xí)慣；或家族中母親或姐妹有人發(fā)生骨質(zhì)疏松癥者，符合以上條件者為骨質(zhì)疏松癥的高危人群，建議每年進(jìn)行 1次骨密度檢查，對(duì)骨密度偏低或骨密度每年明顯減少者，應(yīng)及早進(jìn)行治療并予以重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。其次，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)趮D女絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后3～5年內(nèi)應(yīng)開始進(jìn)行雌激素補(bǔ)充治療，同時(shí)還要堅(jiān)持長(zhǎng)期預(yù)防性補(bǔ)鈣，以安全、有效地預(yù)防骨質(zhì)疏松。使用雌激素治療的婦女，應(yīng)定期做乳腺、生殖器官、肝功能檢查，一旦出現(xiàn)禁忌情況應(yīng)該調(diào)整治療方案。在膳食鈣攝入不足的情況下 , 需在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇使用鈣劑。目前市場(chǎng)上鈣劑產(chǎn)品主要分為無機(jī)鈣和有機(jī)鈣兩大類 , 無機(jī)鈣有碳酸鈣、氯化鈣、磷酸鈣等，這些鈣劑具有含鈣量高、作用強(qiáng)、服用量少、需胃酸參與等特點(diǎn)，故對(duì)于胃酸缺乏的人則不宜選用。有機(jī)鈣包括葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、氨基酸螯合鈣等，此類鈣劑代謝不需胃酸的參與、具有含鈣量低、作用緩慢、服用量大的特點(diǎn)。評(píng)價(jià)鈣是否足量的金指標(biāo)是鈣劑中元素鈣的含量，碳酸鈣的元素鈣含量為40%，乳酸鈣為13%，而葡萄糖酸鈣只有9%。服用鈣劑最好與食物同時(shí)進(jìn)行或餐后30分鐘內(nèi)服用，牛奶含鈣豐富且易吸收，飲奶后人體對(duì)鈣的吸收可能會(huì)達(dá)到飽和狀態(tài)，再補(bǔ)充鈣就會(huì)導(dǎo)致鈣劑浪費(fèi)，故鈣劑不要與牛奶同時(shí)服用。補(bǔ)充鈣劑是否有效的關(guān)鍵是鈣劑能否被很好吸收，建議同時(shí)攝入充足的維生素D以保證鈣在胃腸道中被充分吸收，它能將鈣的胃腸吸收率提高1～5倍?，F(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)維生素D除了鈣代謝和骨代謝有重要作用外，在預(yù)防心血管病、腫瘤和感染性疾病方面還有一定的作用。由于老年人肝腎功能下降，對(duì)維生素D的活化作用下降，故建議在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇服用活性維生素D，注意定期時(shí)監(jiān)測(cè)血和尿中鈣濃度。還要積極治療與骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脂肪瀉、慢性腎炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲亢、骨轉(zhuǎn)移癌、慢性肝炎和肝硬化等。另外跌倒是骨折最常見的危險(xiǎn)因素，因而防止跌倒是預(yù)防骨質(zhì)疏松引起骨折的重要措施。隨著年齡增加，機(jī)體的平衡力減弱，骨關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限容易發(fā)生跌倒。平時(shí)最好穿舒適防滑的平底鞋，腳板與地面保持大的支撐面，變換體位時(shí)動(dòng)作不能太快，站穩(wěn)后再移步。家居地板不宜過滑，老人的房間整潔、物品放置易取，衛(wèi)生間最好安裝坐廁，墻壁投扶手；房間走廊光線不宜過暗，定時(shí)檢查視力，有眼疾要及時(shí)治療。外出活動(dòng)要注意安全，潮濕或雨雪天氣盡量不要外出，人多的地方小心被碰撞跌倒；上下樓梯、公共汽車時(shí)要扶扶手。體育鍛煉要適度，避免受傷；對(duì)步態(tài)不穩(wěn)、下肢肌力較差的老人應(yīng)扶拐或戴腰圍保護(hù)等措施預(yù)防跌倒。3、三級(jí)預(yù)防 對(duì)已發(fā)生骨折的病人通過各種治療手段和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生和因骨折致殘。骨質(zhì)疏松專科醫(yī)生可以為病人建立個(gè)人健康檔案，制訂個(gè)性化干預(yù)措施，包括心理、飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，幫助糾正不良的生活方式和習(xí)慣；定期進(jìn)行跟蹤隨訪評(píng)價(jià)效果，改善病人的生存質(zhì)量，避免骨折的再次發(fā)生。對(duì)已經(jīng)診斷為骨質(zhì)疏松癥的中老年患者，單純補(bǔ)充鈣是不夠的，建議到骨質(zhì)疏松?？凭驮\，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情積極進(jìn)行抑制骨吸收或促進(jìn)骨形成的藥物治療，這些治療不僅可以升高骨密度而且對(duì)預(yù)防再次骨折也有效。對(duì)老年骨折患者應(yīng)積極手術(shù)治療，實(shí)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，早期活動(dòng)，促進(jìn)骨生長(zhǎng)，遏制骨丟失，提高免疫功能及整體素質(zhì)。同時(shí)病人和家庭還應(yīng)加強(qiáng)防摔、防碰、防絆、防顛等措施。 隨著社會(huì)人口老齡化的進(jìn)展不斷加劇，骨質(zhì)疏松已經(jīng)成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)公共健康問題，預(yù)防是最好的治療辦法。讓我們從平日點(diǎn)滴做起，注意攝入均衡的膳食，保持健康的生活方式和合理的體力活動(dòng)，維護(hù)一副質(zhì)量完好的骨骼，享受快樂的人生。

患者：男，29歲，尿酸高，無癥狀以控制飲食半年 大量飲水 連續(xù)3個(gè)月檢查尿酸值均在650左右詢問去哪個(gè)科室檢查？衛(wèi)生部北京醫(yī)院內(nèi)分泌科王曉霞：內(nèi)分泌科就診治療。要明確飲食控制是否嚴(yán)格和正確。如已嚴(yán)格的低嘌呤飲食，不飲酒超過半年，尿酸仍高，則需要藥物治療啦，以避免痛風(fēng)急性發(fā)作。