腎內(nèi)科

慢性腎病(CKD)逐漸成為全球性的死亡原因,并極大地降低了傷殘調(diào)整期望壽命（disability-adjustedlifeexpectancy,DALE）。為了了解中國慢性腎病的治療現(xiàn)狀，北京費森尤斯卡比制藥公司副總裁就此對話吳華教授。吳華教授是北京醫(yī)院腎內(nèi)科的主任醫(yī)師,是前任科室主任。同時，吳華教授也是北京醫(yī)院老年醫(yī)學研究所的碩士研究生導師。她是一位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師，曾應邀在中國著名的腎病學大會上進行發(fā)言，其中包括中華醫(yī)學會腎臟病學分會。30余年來，她一直致力于臨床腎臟病和老年病的研究，是該領域的著名專家和領軍人物之一。您認為國內(nèi)慢性腎臟病的檢測現(xiàn)狀如何？吳華教授：目前在大城市大醫(yī)院都有很多體檢中心，各事業(yè)單位、企業(yè)單位也會組織職工定期體檢，對這部分中老年人群基本能夠保證早期發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病。但是對于兒童及青少年沒有早期篩查的措施及制度，不能做到早期診斷。在不發(fā)達城市、鄉(xiāng)村、邊遠地區(qū)，就醫(yī)都不方便，更談不到體檢了。很多病人直到出現(xiàn)難以忍受的癥狀才能到鄉(xiāng)村衛(wèi)生站就診，村里看不了，才能去縣醫(yī)院，此時已經(jīng)發(fā)展到了腎臟病的終末期階段。慢性腎臟病的典型臨床表現(xiàn)和特征是什么？一般在什么階段能被發(fā)現(xiàn)呢？吳華教授：慢性腎臟病早期沒有典型的臨床表現(xiàn)，甚至可以沒有任何癥狀，它往往是隱襲起病，所以CKD又被稱作「隱形殺手」。如果不做尿檢或血肌酐檢測，很難在早期發(fā)現(xiàn)異常。多數(shù)患者在疾病的中晚期出現(xiàn)明顯的腰酸乏力，下肢水腫，貧血，惡心、食欲不振，重度高血壓等癥狀時，才來就診。什么樣的患者最有可能發(fā)展成慢性腎臟病呢？吳華教授：在我國最常見的是慢性腎小球腎炎的中青年患者，長期大量蛋白尿，沒有得到很好的治療和控制；或者是在確診腎炎時，血清肌酐已經(jīng)升高了；其次是患高血壓、糖尿病、冠心病和動脈粥樣硬化的中老年人，沒有很好地控制血壓、血糖、血脂、尿酸等各種危險因素，或經(jīng)常服用對腎臟有損傷的藥物時，都有可能會發(fā)展為慢性腎功能不全。對于中國慢性腎臟病的早期篩查您有什么建議?吳華教授:我們建議每個公民都應該每年體檢，包括篩查尿常規(guī)。我們也建議從小學或幼兒園階段就開始篩查尿常規(guī)?，F(xiàn)在很多兒童在學校都進行了貧血的篩查，但是尿常規(guī)的檢查，從小學、中學甚至大學都不篩查，導致有些年輕人剛上大學，或剛畢業(yè)參加工作，或剛結(jié)婚成家，就發(fā)現(xiàn)得了尿毒癥，給家庭和社會帶來很大的精神負擔和經(jīng)濟壓力。對于一些中年人，認為身體好，沒有不適癥狀，體檢沒有必要，即使有免費的體檢，多年不參加，真正得了病了，后悔莫及。為什么早期診斷慢性腎臟病非常重要?吳華教授：一旦早期確診了腎臟病，經(jīng)過積極治療和各種危險因素的控制，部分病情可以完全恢復，得到逆轉(zhuǎn)，部分病情得到控制，可以延緩腎臟病的發(fā)展速度。反之得了腎臟疾病不知道，會很快進展到尿毒癥階段。在許多中小城市或邊遠地區(qū)，來自透析室的統(tǒng)計，大概有30%～50%的患者發(fā)病時就已經(jīng)是尿毒癥了，根本不知道以前有腎臟病史。如果能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就可能延緩腎臟病的進展，將進入尿毒癥的時間推遲十年或二十年，這樣可以減少透析治療的費用、減輕社會和家庭的經(jīng)濟負擔。您認為中國現(xiàn)有在的慢性腎臟病的治療是否能夠滿足患者的需求呢？吳華教授:目前慢性腎臟病的治療藥物較多，基本上可以滿足患者的需求。但部分藥品價格較貴，少部分藥品未進入醫(yī)保報銷目錄，因而又使部分患者的治療方案受到了限制。慢性腎臟病是個緩慢進展性疾病，是多因素、多病因?qū)е碌募膊?，很多危險因素都會促使疾病發(fā)生和進展，需要患者長期在門診醫(yī)生指導下隨訪監(jiān)測，調(diào)整治療方案。目前各個城市的醫(yī)保政策不一致，許多城市門診費用不予醫(yī)保報銷，或醫(yī)保報銷比例較低，個人負擔過重，使得部分患者負擔不起較貴的藥物治療費用，因而更不可能做到長期隨訪觀察。據(jù)說腎臟病專家的短缺仍然是中國慢性腎臟病管理的一個挑戰(zhàn)，2008年中國有8000位醫(yī)生是登記在冊的腎臟病專家，相當于一位腎病專家會應對15000位患者這樣一個數(shù)據(jù)。從短期和長期的角度來看，這樣的狀態(tài)如何能被改善和解決呢？吳華教授:其實像在北上廣這樣的大城市，近幾年腎臟病醫(yī)生的短缺程度已經(jīng)改善了。但是在小城市，仍然存在腎臟病醫(yī)生短缺的現(xiàn)象。一些透析室不是由有經(jīng)驗的腎科醫(yī)師負責，而是普內(nèi)科、心內(nèi)科或退休醫(yī)師管理。如果我們能夠改善縣級醫(yī)院的醫(yī)療水平，給中小規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)生提供腎臟病知識規(guī)范化培訓，也許能夠改善醫(yī)療資源的不平衡狀況。您覺得在管理慢性腎臟病時面臨的主要挑戰(zhàn)有哪些？吳華教授:首先就是國家層面，如果我們醫(yī)保政策能更好，覆蓋更多的藥物，覆蓋門診的費用，將腎臟病納入慢性疾病的管理范疇，能使患者吃得起藥、看得起病，得到更好的長期監(jiān)測和治療，患者獲益就更好。其次是醫(yī)生層面，不論是腎內(nèi)科醫(yī)生、大內(nèi)科醫(yī)生、還是全科醫(yī)生，都應該不斷學習腎臟病的基本知識，提高對腎臟病的認識，并且讓患者了解慢性腎臟病是長期、慢性進展的疾病，需要長期治療隨訪。再次是患者的宣教問題，如何進行飲食營養(yǎng)管理，如何預防腎臟病的進展，需要腎內(nèi)科醫(yī)師和營養(yǎng)科醫(yī)師等多學科的合作，定期做宣教，普及低蛋白飲食的相關(guān)知識，了解疾病進展的相關(guān)危險因素，積極配合治療，定期監(jiān)測各項指標，學會自我管理。此外，對于經(jīng)濟條件較好的地區(qū)，建議開展體檢或普查，以期提高腎臟病早期診斷率。對于高血壓、糖尿病患者，起碼做到每年一次檢測尿常規(guī)和腎功能。這些都是我們的任務和面臨的挑戰(zhàn)。對于不同階段的慢性腎臟病患者您是如何管理的呢？吳華教授：主要是根據(jù)他的腎功能分期情況來決定治療方案。比如，對于CKD3期的患者，腎功能輕度減退，并發(fā)癥不多，應該積極治療原發(fā)病，控制尿蛋白水平，積極防治各種危險因素，如控制好血壓、血糖、血脂、血尿酸水平等，適當?shù)偷鞍罪嬍场τ贑KD4期、5期非透析患者，應該積極防治各種并發(fā)癥，如腎性貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、礦物質(zhì)與骨代謝紊亂、心血管并發(fā)癥，嚴格低蛋白飲食，同時還要防治營養(yǎng)不良及各種感染的發(fā)生。根據(jù)患者有無水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)狀況等各項指標，調(diào)整水、鹽、熱卡、蛋白質(zhì)的攝入量，以及各種藥物種類和劑量。在各種應激狀態(tài)下，注意防止慢性腎衰基礎上發(fā)生急性加重的可能。對于CKD5期患者，要掌握好擇期腎臟替代治療的時機，以及透析治療的方案。您如何看待營養(yǎng)治療？吳華教授：營養(yǎng)治療在CKD治療中的地位非常重要。大家都認可它的重要性，腎內(nèi)科醫(yī)生都知道CKD患者低蛋白飲食的必要性，但是在低蛋白飲食的同時還應該配合使用α-酮酸。此外還有鹽、糖、脂肪、嘌呤、鉀、鈣、磷、維生素等各種飲食要素的管理。你認為有沒有必要加強腎臟營養(yǎng)的認知？吳華教授：對于CKD管理來說，營養(yǎng)治療是很重要的一部分，所以非常有必要通過科學的教育和有效的工具來提高醫(yī)生的認知，來鼓勵他們將營養(yǎng)治療作為早期有效的干預方式。您是如何看待應用多學科交叉的方式來治療慢性腎臟病患者？多學科交叉治療涵蓋了哪些科室呢？吳華教授:多學科的交叉溝通交流是非常必要的。慢性腎臟病是由多種病因構(gòu)成的，它的并發(fā)癥也與許多相關(guān)科室相關(guān)，如高血壓腎損害、腎動脈粥樣硬化伴狹窄、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、狼瘡性腎炎、小血管炎相關(guān)腎損害，膿毒血癥導致的AKI，血栓性微血管病等各種病因均可導致急慢性腎臟病。此外，慢性腎臟病患者需要手術(shù)時，也需要各手術(shù)科室的配合和溝通。多學科主要有心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科，呼吸科、感染科，消化科，血液科，免疫風濕科，有時也還有腫瘤科。像泌尿系腫瘤我們也常常碰到，如膀胱癌、腎癌手術(shù)后；前列腺肥大嚴重尿潴留導致腎后性梗阻，均可發(fā)展至尿毒癥。此外，眼科會診在鑒別糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化，惡性高血壓的視乳頭水腫、慢性腎病的視網(wǎng)膜病變方面，都絕對缺少不了眼科的功勞。耳鼻喉科、口腔科、皮膚科與腎內(nèi)科也有著非常密切的關(guān)聯(lián)。在延緩腎病進展方面，你認為還有哪些方面可以改善？吳華教授:有很多腎臟病人散在了其它科室，沒有得到及時有效的診斷和治療。加強多科室合作有助于腎臟病人得到早期的診斷和治療從而節(jié)省治療費用。復方α-酮酸的使用，在中國的認可度和使用狀況目前是怎么樣的？吳華教授:：α-酮酸的認可度是高的，基本上我們醫(yī)院慢性腎臟病的患者都在用。在國內(nèi)復方α-酮酸是可以買到的，但由于藥品價格較貴、或不能報銷并沒有被廣泛使用。問題不在于醫(yī)生對于復方α-酮酸療效的認識不夠，而是在于醫(yī)療保險政策和操作流程的限制。比如很多地區(qū)醫(yī)保政策，只有住院藥費是可以報銷的，而在整個長期的治療過程中一直住院是不現(xiàn)實的。因此需要各地區(qū)的醫(yī)保政策能夠覆蓋慢性腎臟病的門診治療費用，將會擴大這類藥物的普及應用。延遲透析對于患者本身和醫(yī)院都有哪些好處？吳華教授:對于患者本身和他的家庭來說，每周來醫(yī)院做三次透析非常不便，也會帶來巨大的經(jīng)濟負擔和精神負擔，延遲透析可以減輕這些負擔。對于醫(yī)院來說，也可以減輕透析室的運營壓力。在實施低蛋白飲食加α-酮酸的時候，你有看到任何不良反應嗎？吳華教授:因為α酮酸含有鈣離子，不良反應偶見高鈣血癥。如果患者的血鈣水平高，就需要注意將α-酮酸減量使用。還有些年齡較大的患者反映該藥片較大，不易吞咽，如果研碎，氣味特殊難以下咽，或感覺惡心不適。您如何評價中國現(xiàn)有的酮酸藥品？吳華教授：我認為近20年酮酸種類在中國市場不多，我傾向于高質(zhì)量和品質(zhì)的藥品，這些與公司注重臨床科研、重視腎臟病患者的知識普及和宣教分不開。雖然現(xiàn)在也有一些仿制品上市，但是無論從藥品質(zhì)量、藥品價格和患者服務方面還是不同的。>> 點擊這里詳細了解酮酸結(jié)合低蛋白飲食的優(yōu)勢 (20160316 HCP article about ketoanalogues 酮酸結(jié)合低蛋白飲食能推遲慢性腎病患者開始透析的時間-ML)

北京醫(yī)學2010 年第32 卷第4 期嚴重低鉀血癥致橫紋肌溶解綜合征1 例報告患者女，16 歲， 因肌痛伴乏力1 周于2008 年12 月31日入院?；颊?008 年12 月25 日無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)臀部輕微疼痛， 逐漸加重， 且累及四肢近端及遠端， 伴乏力。至2008 年12 月28 日，乏力及疼痛明顯，不能洗漱、梳頭及行走。無胸悶、憋氣、胸痛、心悸，無皮疹、發(fā)熱、脫發(fā)、口腔潰瘍、口干眼干。當?shù)蒯t(yī)院查血生化： 肌酸激酶（CK） 63 981U/L、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）1068 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）245.2 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 1224 U/L、乳酸脫氫酶（LDH）3224.1 U/L、二氧化碳結(jié)合力（CO2–CP）17.5mmol/L、K 1.7mmol/L、血肌酐、尿素氮（BUN）均正常。血常規(guī)：WBC 22.8×109/L, 中性粒細胞（N%） 86.9%， 血紅蛋白（Hgb）121.0g/L, 血小板計數(shù)（PLT）正常。予補液、補鉀及中成藥治療（具體不詳），癥狀有所緩解，可以行走。我院門診查血生化：CK 182 500 U/L、ALT 984 U/L、AST 2965 U/L、LDH3006 U/L、K 2.9mmol/L、Cl 102.9 mmol/L、血肌酐正常，WBC10.9×109/L，N% 77.6 %，Hgb 112.0g/L, PLT、CRP 正常，血沉（ESR）21mm/h，甲狀腺功能功正常。尿常規(guī)：pH 7.5，PRO1.0g/L，RBC 5～7/HPF，遂收入腎內(nèi)科病房。既往體健。平時無飲食障礙及明顯食欲減退，無胰島素應用史，無嘔吐、腹瀉史，無外傷史，無特殊藥物接觸史。居住地附近有小造紙廠。否認家族相似病史及藥敏史。入院查體：體溫37.2℃，血壓110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，四肢近端及遠端有輕壓痛，頸部、四肢近端及遠端肌力均Ⅴ級。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心率100 次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，全腹未及包塊，腸鳴音存在，3~4 次/min。雙手指、雙足趾發(fā)紺，雙下肢不腫，余無特殊。入院診斷：肌酸激酶升高待查，橫紋肌溶解可能性大，腎小管酸中毒？ 低鉀血癥?；颊呷朐汉笕杂械蜔幔辔丛V不適。立即予水化、補堿、補鉀等對癥治療。同時完善相關(guān)輔助檢查：2009 年1 月1 日查血乳酸（LACT）1.8mmol/L、肌鈣蛋白I（cTNI）0.06ng/ml、肌紅蛋白（MYO）>3934.0ng/ml、CK-MB >301ng/ml。血生化：CK>5000U/L、ALT 819 U/L、AST 1700 U/L、肌酐（CRE）44 μmol/L，尿素（UREA）2.8 mmol/L，K 2.7mmol/L，Cl 104 mmol/L，Na134 mmol/L。2009 年1 月4 日復查相關(guān)指標及完善相關(guān)檢查： 血生化CK 6795U/L，ALT 404U/L、AST 353U/L ，CRE33umol/L，UREA 4.22mmol/L，K 3.0 mmol/L，Cl 99 mmol/L，Na145 mmol/L，白蛋白（ALB）33g/L。血常規(guī)：WBC 4.37×109/L，Hgb 98.0g/L，N% 52.4 % ,PLT 正常。尿相差：RBC10 ~20 /HPF, 紅細胞形態(tài): 小球形， 棘形占80% ，WBC1~2/HPF。尿NAG/Cr 66 U/g﹒Cr（正常值<21 U/g﹒Cr）。24h 尿鉀102.3 mmol、尿鈉435.6 mmol、尿蛋白0.94g/d。尿Alb 正常，尿β2-MG 2.51 mg/dl，α1-MG 2.23 mg/dl。血CRP 正常， 血β2-MG 2.6 mg/dl，ASO 565 IU/ml，ESR 21mm/ h, ANCA （-），ANA 顆粒型1 ∶80，SSA 陽性，Sm、RNP、SSB、scl -70、Jo -1、dsDNA 均陰性，補體C3 正常，C4 13 mg/dl。免疫球蛋白正常。血氣分析：pH 7.426，PCO2 28.6mmHg，PO2 153 mmHg, 碳酸氫根(HCO3-）15.6 mmol/L, BE -5.1mmol/L，AG 7.4 mmol/L，SO299.4%。尿可滴定酸1.0 mmol/L（≤10.4mmol/L，異常），銨離子18.2 mmol/L （≤25.1mmol/L， 異常）， 尿pH 7.26， 重碳酸鹽15.6 mmol/L（≤26.8mmol/L，正常）。立臥位腎素、血管緊張素、醛固酮均正常。血鉛及尿汞正常（于北京市朝陽醫(yī)院檢測），肌肉活檢（股四頭?。┨崾竟趋兰〕蕢乃佬约〔硬±砀淖儯ㄓ诒本┐髮W第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病理室檢測）。雙眼Schirmer試驗(+)；腮腺動態(tài)顯像示雙側(cè)腮腺排泌功能正常，雙側(cè)腮腺導管通暢。唇黏膜活檢病理：可見涎腺小葉15 個，局灶見導管擴張及腺泡萎縮，間質(zhì)內(nèi)T、B 淋巴細胞及漿細胞呈灶狀浸潤，＞50 個/4mm2。2009 年1 月16 日復查血生化：MYO 382.4ng/ml、CK-MB 23.7 ng/ml，ALT 56U/L，CK、AST 、K、Cl、Na 均正常。最后診斷: 原發(fā)性干燥綜合征，腎小管酸中毒（Ⅰ型），低鉀血癥（重度），橫紋肌溶解綜合征。討論1.橫紋肌溶解綜合征與低鉀血癥的關(guān)系：橫紋肌溶解癥是橫紋肌壞死后肌紅蛋白等內(nèi)容物釋放入血引起的生化紊亂及臟器功能損傷的綜合征[1~4]。根據(jù)患者肌痛、肌無力，伴血肌紅蛋白、CK 的顯著升高，即可診斷橫紋肌溶解癥。橫紋肌溶解病因復雜, 常以擠壓傷、酒精中毒、CO 中毒、劇烈運動、肌炎、皮肌炎、藥物中毒(如他丁類降脂藥)等最為常見。此例患者無嚴重外傷史，無劇烈運動史，也無先天遺傳性疾病及相關(guān)家族史，實驗室檢查不支持內(nèi)分泌疾病。而患者存在嚴重的低鉀血癥，很可能與肌溶解有關(guān)。文獻報道, 低鉀血癥確可引起橫紋肌溶解[2~4]。因為正常人體內(nèi)98%的血鉀分布于細胞內(nèi)，而其中76%的鉀存在于骨骼肌細胞中，嚴重的低鉀血癥致細胞內(nèi)鉀大量外流,肌細胞不能進行正常的新陳代謝, 發(fā)生非炎性壞死，引起肌纖維溶解，即橫紋肌溶解。2.低鉀血癥的原因：低鉀血癥病因復雜，一般需先結(jié)合病史除外鉀的攝入減少、腸道失鉀、汗腺排鉀、細胞外鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)(如應用胰島素、腎上腺素類藥物等)，然后再判斷是否存在腎性失鉀情況。當血鉀在正常值以下時，24h 尿鉀定量仍然＞20mmol（正常尿鉀＜15mmol/d）考慮為腎性失鉀。此例患者在血鉀偏低的狀況下，尿鉀高達102 mmol/d，肯定存在腎性失鉀?；颊邿o高血壓，檢測血中腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮濃度均正常，不存在原發(fā)性醛固酮增多癥、Bartter 綜合征等內(nèi)分泌疾病，也不支持藥物性低鉀血癥。檢測血氣分析，發(fā)現(xiàn)存在AG 正常的代謝性酸中毒，血HCO3-降低, 伴低鉀血癥，高氯血癥，尿液呈堿性，符合腎小管酸中毒的診斷?；颊吣蛞轰@離子、尿可滴定酸顯著減少，符合Ⅰ型（遠端型）腎小管酸中毒。目前尚不能根據(jù)患者尿HCO3-正常來排除Ⅱ型腎小管酸中毒，而必須根據(jù)HCO3-排泄分數(shù)(FEHCO3)是否顯著增高來鑒別,但本例未做該項檢測。3．腎小管酸中毒與原發(fā)性干燥綜合征的關(guān)系：腎小管酸中毒常見病因之一就是干燥綜合征。有的干燥綜合征患者的首發(fā)表現(xiàn)就是腎小管酸中毒?；颊逜NA 1∶80 顆粒型，dsDNA陰性，SSA 陽性，C4 低于正常。免疫組化：CD3 (+),CD20 (+),CD138(+)。結(jié)合雙眼Schirmer 試驗、唇黏膜活檢病理的陽性結(jié)果, 考慮符合干燥綜合征的診斷。4． 橫紋肌溶解綜合征為什么未發(fā)生急性腎衰竭（ARF）：橫紋肌溶解癥常見的并發(fā)癥包括血液系統(tǒng)異常、血生化紊亂、急性腎衰竭（15%~40%）、低血容量性休克、肝損害（25%）、骨筋膜室綜合征等。其中ARF 是最常見的嚴重并發(fā)癥, 機制是肌紅蛋白聚集致腎小管堵塞，腎臟缺血（低血容量及腎血管收縮）、脂質(zhì)過氧化物等對腎小管損傷。此例患者血中肌紅蛋白水平極高，但始終未發(fā)生ARF，可能是由于患者同時存在腎小管酸中毒，尿液始終呈堿性，因而肌紅蛋白不易在小管腔內(nèi)凝聚，故未導致腎小管堵塞。此外患者經(jīng)過大量補液治療，未發(fā)生低血容量及休克引起的腎小管損傷。參考文獻[1] Heyne N, Guthoff M, Weisel KC. Rhabdomyolysis and acute kidneyinjury. N Engl J Med,2009,361:1412.[2] 車林海, 孫文君. 伴肌酸磷酸激酶增高的低鉀性周期性麻痹26例分析. 中國誤診學雜志,2009,19:2973-2974.[3] 張磊,謝院生,陳香美. 25 例橫紋肌溶解癥的臨床特點分析. 軍醫(yī)進修學院學報,2008,29:463-465.[4] 周新榮,張木勛. 原發(fā)性干燥綜合征并遠端腎小管酸中毒及腎性骨病. 臨床誤診誤治,2009,22：78-79.（收稿：2010-02-24）

中國血液凈化2006 年11 月第5 卷第11 期 Chinese Journal of Blood Purification, November ·7 9 2 · 12, 2006, Vol.5, No.11· 講座·透析患者抗生素應用的原則吳 華1 透析患者的腎功能狀態(tài)主要有以下幾種情況：① 多數(shù)患者無尿；②部分患者少尿；③ 部分患者有尿，但尿色淺、尿比重低，有形成分少；④ 腎小球濾過率(GFR)幾乎為零，腎臟對藥物的排泄幾乎為零。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期顯著延長，如按正常劑量用藥，藥物在體內(nèi)蓄積的濃度越來越高，發(fā)生藥物的毒副反應幾率增加，可見到正常人見不到的毒副反應；⑤ 血液透析可清除部分小分子、未與血漿蛋白、組織蛋白結(jié)合的藥物。2 影響藥物可透析性的因素2.1 藥物的轉(zhuǎn)運方式在血液凈化治療中，藥物通過半透膜的彌散、對流和吸附作用，將藥物從血液中移出。2.2 藥物分子質(zhì)量的影響藥物分子質(zhì)量大小決定能否從透析膜清除。小于992 IU 的藥物分子可以通過彌散方式清除。凡藥物分子大小可通過半透膜膜孔，可通過對流作用將其移出，具有吸附功能的半透膜可以通過吸附作用將藥物移出?；钚蕴蓟驑渲部晌街苄?、或與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。2.3 藥物與蛋白結(jié)合特性藥物在體內(nèi)大部分與蛋白質(zhì)或組織結(jié)合，而游離于血液中的藥物才可以被透析清除。如與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物或與組織蛋白結(jié)合的藥物不能被透析清除，但可以通過吸附、灌流方式清除。當出現(xiàn)嚴重低蛋白血癥時，藥物游離增多，清除也增多。當發(fā)生腹膜炎時，腹膜通透性增高，某些蛋白質(zhì)可通過腹膜，與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物有可能一同被清除。2.4 藥物的分布容積（Vd）指藥物向體內(nèi)組織分布的廣泛程度。Vd 大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd 少的藥物可被移出的量較大。影響分布容積的因素：水溶性與脂溶性程度，與組織或蛋白結(jié)合程度。Vd ＜ 1L/kg 的藥物容易被透析清除，Vd ＞ 2L/kg 則極少被透析清除。2.5 藥物的給藥時間對于與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物，透析前、后給藥，血藥濃度影響不大；而分子質(zhì)量小、蛋白結(jié)合率低的的藥物，只有在透析后給藥，才不易被透析清除。3 透析方式對藥物排泄的影響3.1 血液透析常規(guī)血液透析只能移出較小分子、水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。高流量透析、高通量透析器透析可增加藥物的移出。影響藥物清除、與透析相關(guān)的因素：透析器膜孔大小、膜面積、膜結(jié)構(gòu)、膜表面的電荷、膜超濾系數(shù)；血流速與透析液流速、血液透析時間、間斷透析或連續(xù)透析。3.2 腹膜透析藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經(jīng)腹膜毛細血管內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關(guān)。腹膜透析對藥物的清除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速緩慢(7ml/min）。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網(wǎng)膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時，都可增加藥物的清除。3.3 血液灌流可移出脂溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物與毒物。3.4 連續(xù)性血液凈化因使用高通量血液濾過器、長時間連續(xù)治療、大劑量置換液，使持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)較常規(guī)血液透析(HD)對血漿水分及未結(jié)合的溶質(zhì)有更強的清除作用。可以清除分子質(zhì)量4960 Iu 的藥物。連續(xù)性與間斷性RRT 因治療時間不同、應用透析器不同，對藥物的清除（藥物分子大小、清除量)不同。3.5 血漿置換可以移出與血漿蛋白結(jié)合的藥物，但與組織結(jié)合的藥物不易被移出。AN69膜對造影劑的清除較纖維素膜增加1.5～3.0 倍萬古霉素分子質(zhì)量1 474 Iu，不經(jīng)纖維素膜清除，半衰期約3～7d。4 不同抗生素的作用機制及應用方法4.1 β內(nèi)酰胺類抗生素4.1.1 青霉素類 通過干擾細菌細胞壁的合成，產(chǎn)生抗菌作用，是細菌繁殖期殺菌劑。種類：①口服青霉素：阿莫西林、青霉素V 鉀、(阿莫西林+克拉維酸鉀)等；②半合成、不耐酶、廣譜青霉素：氨芐西林、羥氨芐西林、哌拉西林等；③耐青霉素酶青霉素：主要用于金黃色葡萄球菌，苯唑西林，鄰氯西林、、雙氯西林等；④抗假單胞菌青霉素：[替卡西林+克拉維酸鉀(特美汀)]，[哌拉西林+ 他唑巴坦( 特治星）] 。藥代動力學：口服、肌肉、靜脈給藥后，吸收快，0.5～1.5h達峰值，與血漿蛋白結(jié)合率約20%～40% 左右，組織分布廣泛；半衰期短，約1h，60%～70%～40%。不良反應，過敏反應；胃腸道癥狀，如腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退、偽膜性腸炎等；暫時性肝功能異常，膽汁淤積性黃疸；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、焦慮、煩躁不安、重者出現(xiàn)驚厥、抽搐、精神失常等。透析患者常見腹瀉、惡心，精神異常等。用法：腎功能不全，Ccr ＜ 40mg/min 時, 應減少每次劑量，并延長給藥間隔，由6～8h延長至10～12h 1 次。透析患者應12～24h 給藥1 次，并在每次透析后給藥。4.1.2 頭孢菌素類 其耐酶性、抗菌譜、抗菌作用均優(yōu)于青霉素。種類：一代：頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定等。二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢西丁、頭孢美唑等。三代：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢托倫匹酯等。四代：頭孢吡肟。藥代動力學：給藥后，血藥濃度達峰值約1～2h，分布容積大，蛋白結(jié)合率一代10%～20%，三代70%～90%，半衰期約1.5～2.0h，80% 經(jīng)腎臟排泄，余經(jīng)膽汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度。不良反應：過敏反應，胃腸道癥狀，肝酶增高，嗜酸性粒細胞增多等。透析患者如按常規(guī)劑量用藥，很易發(fā)生嚴重毒副作用，常見有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神異常、幻視、幻聽、思維反常、答非所問、躁動不安或嗜睡、昏迷等癥狀，最常見于應用頭孢他啶后，此外消化道癥狀亦較常見。用法：腎功能不全，Ccr ＜ 20ml/min, 每次用量減半，用藥間隔延長。透析患者12～24h 給藥1 次，并于每次透析后給藥。4.1.3 β內(nèi)酰胺酶抑制劑 細菌通過產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，水解β內(nèi)酰胺環(huán)，導致對β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥?？膳cβ內(nèi)酰胺酶結(jié)合、抑制其水解作用的物質(zhì)，就稱為β內(nèi)酰胺酶抑制劑。目前有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3 種。常用的合成藥物有：(阿莫西林+ 克拉維酸鉀) ，[替卡西林+ 克拉維酸鉀( 特美?。，[哌拉西林+ 他唑巴坦(特治星）]，[氨芐西林+舒巴坦(優(yōu)力新、舒他西林）]，[頭孢哌酮+舒巴坦(舒普深）]。4.1.4 碳青霉烯類 亞胺培南(泰能）、美羅培南( 美平) 。特點：廣譜、耐酶、殺菌劑。藥代動力學：藥物吸收后，分布廣泛；蛋白結(jié)合率泰能20%，美平2%，半衰期1h，70% 經(jīng)腎臟排泄，血液透析可清除美平。不良反應：皮疹，消化道癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劑量過大，可出現(xiàn)頭暈、抽搐、肌肉痙攣、嗜睡、精神異常、甚至癲癇發(fā)作；可進一步加重腎臟損害，尿量減少、肌酐、尿素氮升高。此外用藥時間過長，導致菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染。用法：根據(jù)感染嚴重程度及腎功能情況選擇用藥劑量。腎功能不全，Ccr ＜ 50ml/min, 即應延長給藥間隔，透析患者應在每次透析后給藥，每日1次。4.2 氨基糖甙類廣譜、殺菌劑，作用于細菌體內(nèi)的核糖體，抑制細菌蛋白質(zhì)合成，并破壞細菌細胞膜完整性，主要用于革蘭氏陰性桿菌，包括銅綠假單孢菌及甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染。藥代動力學特點：蛋白結(jié)合率低，主要分布在細胞外；達峰值快0.5～1.0h，半衰期2.0～3.0h，經(jīng)腎小球濾過，尿中排出40%～90%，具有腎毒性及耳毒性。用藥方法：肌肉或靜脈注射，腎功能正常者可以每日用藥1 次，療效不受影響，且可減少耳腎毒性。腎功能不全患者，該藥半衰期顯著延長，應減少給藥次數(shù)，延長給藥間隔。血液透析可以清除該藥，應在每次透析后給藥。腹膜透析清除該藥不如血液透析，僅清除全身藥量的15%～20%。經(jīng)腹腔給藥后，可很快吸收入血。如有條件，可根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥時間及劑量。目前應用的奈替米星、依替米星耳腎毒性明顯減輕。4.3 糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧( 他格適) 。適應證：用于革蘭氏陽性球菌引起的嚴重感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRS)，難辯梭菌，高耐藥腸球菌(HLAR)，耐青霉素肺炎鏈球菌(PRP)，或多重耐藥菌株(MDR)感染，可首選萬古霉素。對于透析患者主要用于導管相關(guān)的革蘭氏陽性球菌的感染。用法：應根據(jù)Ccr、血藥濃度調(diào)整用藥劑量及間隔時間。正常人劑量 ：30mg/(kg·d)，或每6h500mg，12h 1g。腎功能不全患者應延長給藥間隔時間。透析患者在透析后用藥0.5g，約間隔48～72h用藥1 次即可。所有患者均應根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量:控制谷濃度 5～10靏/ml,峰濃度 30～40靏/ml。用藥總療程應短于2 周(7～14d)。4.4 喹諾酮類諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星(拜復樂)等。口服吸收完全，約1h 達血藥濃度峰值；廣泛分布于組織和體液；主要從腎小球濾過、腎小管排泌，給藥后24h從尿液中排出給藥量的75%～90%。半衰期約5～7h。如Ccr ＜ 30ml/min，應減少劑量。不良反應：胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)如頭痛、焦慮、失眠等、視覺異常、感覺異常、幻覺、精神錯亂；過敏反應；偶有橫紋肌溶解癥，跟腱炎或跟腱斷裂。4.5 大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等。此類藥物多數(shù)經(jīng)肝臟、膽道、腸道代謝及排泄，在腎功能不全、輕中度肝功能異常的患者，不需調(diào)整劑量。5 選擇抗生素的原則，調(diào)整劑量需考慮的因素5.1 根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、導管培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、皮膚傷口培養(yǎng)的細菌種類、抗生素的敏感試驗結(jié)果選擇。5.2 根據(jù)抗生素的腎臟毒性、肝臟毒性大小，藥物在體內(nèi)的排泄途徑，抗生素經(jīng)血液透析、腹膜透析可清除的程度，血藥谷濃度、峰濃度調(diào)整劑量。5.3 選用抗生素、調(diào)整劑量的4 種情況5.3.1 可維持原劑量或略減少劑量（主要在肝臟代謝的藥物）：大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、異煙肼、乙胺丁醇等。5.3.2 需減少中等劑量（腎毒性不大、主要經(jīng)腎臟排泄）：青霉素、頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟、氧氟沙星、氨曲南、亞胺培南、美羅培南等。5.3.3 避免應用，確需應用者必須減少劑量（有腎臟毒性或主要經(jīng)腎臟排泄）：氨基甙類。5.3.4 不宜應用四環(huán)素、呋喃坦啶、磺胺類等。(收稿日期：2006-05-10)