戴新建
主任醫(yī)師 副教授
科主任
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科鄭紀(jì)陽(yáng)
主任醫(yī)師 教授
3.6
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科陳身賢
主任醫(yī)師 副教授
3.6
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科鄭金香
副主任醫(yī)師
3.5
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科池瓊
副主任醫(yī)師
3.5
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科李知慧
副主任醫(yī)師
3.5
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張抱一
副主任醫(yī)師
3.5
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科黃陽(yáng)
主治醫(yī)師
3.5
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科董雙霞
主治醫(yī)師
3.5
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是指在睡眠期反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞并引起呼吸暫停的一種現(xiàn)代常見(jiàn)病,其發(fā)病率日益增高。該病以睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的上呼吸道塌陷阻塞為特征,通常伴隨著血氧飽和度(Sa02)降低,主要表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)打鼾、憋氣、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、反復(fù)SaO2下降、白天嗜睡等癥狀?;加蠴SAHS的患者常常在睡眠時(shí)重復(fù)出現(xiàn)完全的呼吸暫停,伴隨不同程度的間歇性低氧,可造成多種心腦血管和代謝紊亂并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和威脅其生命安全,并可引起交通意外等社會(huì)安全問(wèn)題。近年來(lái),隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,人們對(duì)OSAHS的診斷和治療日趨重視。本文對(duì)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的臨床應(yīng)用作一綜述。一、持續(xù)氣道正壓通氣在治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的地位CPAP對(duì)絕大部分患者有較好的療效,不少報(bào)道CPAP對(duì)輕、中、重度OSAHS均有效,尤其對(duì)重癥及手術(shù)失敗的患者仍有效,認(rèn)為CPAP是治療OSAHS的首選方法。CPAP尤其適用于合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病患者及不愿意接受手術(shù)治療者、懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)后效果不佳者、以中樞性呼吸睡眠暫停為主的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)強(qiáng)調(diào)了OSAHS的治療應(yīng)遵循以無(wú)創(chuàng)通氣治療為主和首選,及手術(shù)治療為輔和嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證的OSAS治療策略。對(duì)國(guó)內(nèi)治療OSAS手術(shù)過(guò)多、過(guò)濫的現(xiàn)狀是一個(gè)有力的糾正。二、持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的原理CPAP系統(tǒng)主要由一個(gè)空氣泵和微處理器組成。微處理器控制系統(tǒng),使得呼吸機(jī)各個(gè)部分協(xié)調(diào)一致的工作;空氣泵可產(chǎn)生氣流并輸出經(jīng)濾過(guò)的氣流到患者。正壓的形成是用于所輸送氣流的改變和系統(tǒng)內(nèi)的阻力而產(chǎn)生,該正壓抵消了上氣道關(guān)閉負(fù)壓,使上氣道塌陷區(qū)被打開(kāi),也就是說(shuō)正壓提供了上氣道一個(gè)機(jī)械支架(見(jiàn)圖1)。這是持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要原理。目前恢復(fù)或增強(qiáng)咽部擴(kuò)張肌功能已經(jīng)成為OSAHS治療的新策略。研究證實(shí),CPAP還具有不可忽視的保護(hù)和恢復(fù)咽部擴(kuò)張肌的治療作用,OSAHS對(duì)咽部擴(kuò)張肌的損害可經(jīng)CPAP治療逆轉(zhuǎn)。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)國(guó)外相關(guān)研究已證實(shí)CPAP治療OSA是安全有效有方法,根據(jù)證據(jù)的級(jí)別不同可將療效分為以下幾方面(表1)。四、持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證:(1)中、重度OSAHS患者(AHI≥15次/h);(2)輕度OSAHS(5次/h≤AHI<15次/h)患者但癥狀明顯(如:白天嗜睡、認(rèn)知障礙及抑郁等),合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等;(3)經(jīng)過(guò)其他治療[如懸雍垂顎扁桃體成形(UPPP)手術(shù)、口腔矯正器等]后仍存在的OSAHS;(4)OSAHS合并COPD者,即“重疊綜合征”;(5)OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。注:無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的療效很大程度上取決于患者呼吸狀態(tài)的穩(wěn)定性和機(jī)器性能(反應(yīng)的敏感度和反應(yīng)速度),不同CPAP之間的性能差別很大,其適用范圍也有所不同,在臨床使用過(guò)程中應(yīng)根據(jù)CPAP的適應(yīng)證及患者的實(shí)際情況來(lái)選擇合適的機(jī)型,進(jìn)而達(dá)到良好的治療效果。2.禁忌證:(1)胸部x線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰;(2)氣胸或縱隔氣腫;(3)血壓明顯降低(血壓低于90/60 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa),或休克時(shí);(4)急性心肌梗死患者中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者;(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣;(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí);(7)青光眼。肺大皰在人群中多見(jiàn),是否為禁忌癥值得商榷。五、基本操作原則及程序應(yīng)由具備睡眠醫(yī)學(xué)知識(shí)、經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用培訓(xùn)的醫(yī)師或呼吸機(jī)治療師對(duì)患者進(jìn)行CPAP的治療操作;使用CPAP治療OSA過(guò)程中需要遵循以下程序:(1)必須經(jīng)可靠診斷方法確診的OSAHS患者。(2)選擇良好的環(huán)境和監(jiān)護(hù)條件做為CPAP治療場(chǎng)所。(3)使用前對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育,使其理解治療的目的及注意事項(xiàng),以便其與操作人員密切配合。(4)讓患者選擇舒適體位。(5)選擇符合患者面型的鼻罩(或鼻面罩)、頭帶及合適的連接器(判斷是否需要漏氣閥等特殊連接器),并根據(jù)患者面部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、呼吸習(xí)慣等選擇不同大小和形狀的連接設(shè)備,并通過(guò)試用確定最適合的連接方式。目前常用的有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻枕及口鼻枕等,注意其密封性。鼻面罩的佩戴需要根據(jù)患者的面型和鼻部尺寸的大小而定,一般鼻面罩包括大、中、小3種尺碼,佩戴前可用專(zhuān)業(yè)卡尺測(cè)量,也可囑患者佩戴后視其合適度、舒適性而定,并在不同體位下調(diào)整固定頭帶的松緊度及額墊高度,觀察漏氣量的大小。鼻面罩的選擇應(yīng)遵循密封性能好、質(zhì)地柔軟、便于佩戴的原則。鼻枕適于對(duì)鼻面罩佩戴有心理恐懼或幽閉恐懼癥的患者。(6)選擇合適類(lèi)型的呼吸機(jī)(CPAP,AutoCPAP,BiPAP,ASV)。(7)將呼吸機(jī)與患者連接,擺好體位和調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度,連接呼吸機(jī)管道,指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸。(8)采用整夜或分夜的壓力滴定來(lái)確定合適的治療壓力;開(kāi)啟呼吸機(jī),根據(jù)壓力滴定設(shè)置呼吸機(jī)初始化參數(shù),之后逐漸增加輔助通氣的壓力,使患者逐步適應(yīng)CPAP的治療。(9)CPAP使用過(guò)程中必須有監(jiān)測(cè)手段評(píng)價(jià)療效,一般是通過(guò)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀來(lái)判斷CPAP治療是否有效。(10)CPAP開(kāi)始治療的前幾周需要隨訪確定患者是否能正確使用呼吸機(jī)、所設(shè)定的壓力是否合適、呼吸機(jī)的模式是否正確。(11)CPAP治療后需要長(zhǎng)期隨訪,每年定期檢查面罩、加熱濕化器、呼吸機(jī)的功能以及使用過(guò)程中的其他問(wèn)題。(12)定期對(duì)使用CPAP治療的OSAHS患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià),觀察其白天嗜睡是否改善、夜間有無(wú)打鼾等,并根據(jù)病情合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的壓力。(13)注意觀察治療并發(fā)癥和不良反應(yīng)。(14)建議患者在醫(yī)院治療觀察2~3 d,專(zhuān)門(mén)的技術(shù)人員進(jìn)行跟蹤監(jiān)護(hù)。六、CPAP治療的副作用及處理CPAP治療可能的副作用如不及時(shí)處理會(huì)影響患者對(duì)CPAP治療的依從性,影響療效,因此早發(fā)現(xiàn)早處理非常重要,是決定CPAP治療成功與否的關(guān)鍵(表2)。副作用分為幾類(lèi),分別和鼻腔癥狀、面罩、以及壓力有關(guān)。最常見(jiàn)的鼻腔癥狀包括鼻充血和流涕,很常見(jiàn)并且和炎癥介質(zhì)的釋放有關(guān),是由于吸入氣濕化的減少所致。加強(qiáng)濕化可改善該癥狀,最好是加熱濕化裝置。使用口鼻面罩可增加吸入氣的相對(duì)濕度,但這種類(lèi)型的面罩耐受性差。濕化可減少鼻出血的可能性??删植渴褂梦胩瞧べ|(zhì)激素來(lái)治療和正壓通氣相關(guān)的鼻腔癥狀。很多鼻罩和鼻塞在這幾年廣泛使用,以改善患者的舒適程度。正壓通氣治療的另外一個(gè)副作用往往和不合適的面罩有關(guān),包括皮膚破損、漏氣等。如果漏氣直接對(duì)著眼睛,可能會(huì)引起結(jié)膜炎。漏氣也可干擾睡眠。與面罩相關(guān)的問(wèn)題可通過(guò)選擇合適的面罩解決。與壓力相關(guān)的問(wèn)題包括胸部和耳部不適,也有眼內(nèi)壓增加的報(bào)道;氣壓性創(chuàng)傷(鼓膜及咽鼓管)盡管不常見(jiàn),但和正壓通氣治療有關(guān)。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)意識(shí)到在某些患者存在正壓通氣治療的潛在危險(xiǎn),如肺大皰患者。七、隨訪CPAP治療成功的關(guān)鍵在于患者接受治療的依從性、醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)人員的熟練程度,以及深入的健康教育和有效的隨訪工作。通常情況下CPAP治療的第1周、第1個(gè)月內(nèi)要進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪工作,了解患者佩戴過(guò)程中有何不適,療效、依從性及耐受性如何,是否需給予必要的處理,并將隨訪的情況記錄在病案中。在CPAP治療的第6個(gè)月和1年后應(yīng)建議患者進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè),了解CPAP參數(shù)設(shè)定是否需要調(diào)節(jié)。通常在無(wú)嚴(yán)重不良情況下,CPAP可以長(zhǎng)期應(yīng)用甚至終身佩戴。
打呼嚕又稱(chēng)為打鼾,正常人偶爾也有,需要區(qū)分是單純打鼾還是睡眠呼吸暫停等其他睡眠相關(guān)性疾病。單純鼾癥一般沒(méi)有呼吸暫停,對(duì)身體各系統(tǒng)的影響較小。但是單純鼾癥如不重視,很可能會(huì)進(jìn)入睡眠呼吸暫停的階段。睡眠呼吸暫停綜合癥是在睡眠期間出現(xiàn)呼吸暫停的一種綜合癥,主要表現(xiàn)為白天嗜睡,如開(kāi)車(chē)、開(kāi)會(huì)、看電視、讀報(bào)等活動(dòng)中。晨起頭疼,記憶力減退,嚴(yán)重者有性格改變、性功能下降;夜間癥狀主要是打鼾,呼吸暫停,抽搐,發(fā)紺,甚至遺尿。對(duì)全身的影響是多方面的,包括了全身各大系統(tǒng)。 具體有:●心血管疾?。盒穆墒С?、高血壓、心衰、冠心病、夜間猝死?!?呼吸系統(tǒng)疾?。悍涡牟?、呼吸衰竭、夜間哮喘、慢性咽炎?!?神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝毖阅X血管疾病、腦出血、癡呆癥、記憶力減退、性格改變、學(xué)習(xí)能力下降?!?內(nèi)分泌疾病:糖尿病、肥胖、兒童生長(zhǎng)遲緩?!?性功能障礙:陽(yáng)痿、性欲減退?!?腎臟損害:蛋白尿、夜尿增多?!?其它:頭痛、紅細(xì)胞增多癥、胃食管反流性疾病等。 然而不是每個(gè)病人都有上述癥狀,有些病人可能只有一項(xiàng)癥狀或一個(gè)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。本文系戴新建醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(pirinnaturalssoapandspa.com)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。
溫州“鼾王”一晚呼吸暫停698次 本報(bào)溫州電 “尋找溫州鼾王”活動(dòng),歷時(shí)50余天,歷經(jīng)初選、睡眠監(jiān)測(cè)、專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)等多道關(guān)卡的篩選,終于有了結(jié)果。家住溫州蒼南龍港的林先生從百多名患者中“脫穎而出”,成為溫州“鼾王”。 現(xiàn)年25歲的林先生身高168厘米,體重90公斤,已經(jīng)打了10多年的呼嚕了,還因此患上了高血壓,并有記憶力下降和白天嗜睡等癥狀。林先生的呼吸睡眠檢測(cè)結(jié)果讓人大吃一驚:在一個(gè)晚上的睡眠時(shí)間里,他呼吸暫停698次,最長(zhǎng)的一次呼吸暫停竟達(dá)78秒,每小時(shí)呼吸紊亂達(dá)91.7次;血氧飽和度最低僅40%,只有正常人的一半。 溫州市二醫(yī)呼吸內(nèi)科鼾癥中心戴新建醫(yī)師說(shuō),如果7小時(shí)睡眠中呼吸暫停超過(guò)30次,每次暫停超過(guò)10秒,就稱(chēng)為呼吸暫停綜合征。 根據(jù)國(guó)內(nèi)的相關(guān)調(diào)查,我國(guó)的鼾癥發(fā)病率在10%左右,男性多于女性,25歲至55歲為高發(fā)人群。這類(lèi)人群由于長(zhǎng)期處在缺氧的狀態(tài)下,機(jī)體代償能力比普通人低不少,一旦身體平衡遭到破壞,死亡的風(fēng)險(xiǎn)將比常人高出許多。此外,鼾癥帶來(lái)的身體不適還將日夜伴隨患者,降低患者生命質(zhì)量。 (董建福)
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