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“甲狀腺癌”手術切除后，如何補充左甲狀腺素(進行TSH抑制)？“甲癌”切除后，如何進行TSH抑制？甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，主要包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌。其中甲狀腺乳頭狀癌最常見（占全部甲狀腺癌的85%～90%），和濾泡狀癌合稱為分化型甲狀腺癌（DTC），近年來，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，接受手術治療的患者也是越來越多。但做完手術不代表治療結束，術后TSH抑制治療一直是整個治療過程中不可忽視的一部分，規(guī)范化的DTC術后TSH抑制治療可以減少藥物治療的副作用，防止復發(fā)和轉移，讓患者獲得更長久且質量更高的生存期。為此筆者結合新版指南就DTC術后TSH抑制治療過程中患者最關心的問題給與總結，以饗讀者。問題一：為什么DTC術后需要TSH抑制治療？DTC是TSH依賴性腫瘤，TSH能夠通過cAMP信號通路調節(jié)甲狀腺特異基因(甲狀腺球蛋白、鈉碘同向轉運體等)的表達及一系列反應，促進腫瘤細胞的生長和增殖，導致可能殘存的正常甲狀腺組織和癌組織異常增生，增加復發(fā)的可能性。因此，DTC術后（特別是全切除或近全切除術后）外源性補充甲狀腺激素將TSH抑制在正常低值或低于正常下限，一方面補充缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長，降低癌細胞活性以防止復發(fā)。問題二：如何制定TSH抑制治療目標？先了解下DTC復發(fā)危險度分層：TSH抑制水平與DTC的復發(fā)、轉移和癌癥相關死亡的關系密切，特別對復發(fā)風險高危的DTC患者，這種關聯(lián)性更加明確。研究表明TSH>2mU/L時甲狀腺癌相關死亡和復發(fā)增加。高危DTC患者術后TSH抑制至<0.1mU/L時，腫瘤復發(fā)轉移顯著降低。非高危DTC患者術后TSH抑制于0.1~0.5mU/L即可使總體預后顯著改善，但將TSH進一步抑制到<0.1mU/L時，并無額外獲益。復發(fā)風險低危DTC患者的TSH抑制治療獲益可能有限。TSH抑制治療最佳目標值應滿足：既能降低DTC的復發(fā)、轉移率和相關死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導致的不良反應，提高患者生活質量。DTC術后初治期根據(jù)危險分組制定TSH抑制治療目標如表1；部分中高危DTC術后需要長期使用超生理劑量的甲狀腺激素，當依據(jù)動態(tài)風險分層和患者副反應風險來制定隨訪期（術后1年后）TSH抑制治療目標如表2。表1DTC術后初治期（術后1年內）TSH抑制治療目標表2DTC術后隨訪期（術后1年后）TSH抑制治療目標注：表格中的數(shù)字代表TSH的參考范圍下限（單位mU/L），根據(jù)檢測試劑盒的具體情況可為0.3~0.5mU/L；TSH抑制治療風險分層：低風險為絕經(jīng)、心動過速、骨量減少；中風險為年齡>60歲、骨質疏松；高風險為心房顫動。初始復發(fā)風險為高危的DTC患者，如果療效滿意，可將TSH控制于0.1~0.5mU/L并持續(xù)5年，再按照本表格調整TSH抑制治療目標。問題三：TSH抑制治療選用什么藥物？如何使用？有哪些注意事項？TSH抑制治療首選左旋甲狀腺素（L-T4）。起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異，以甲狀腺已完全清除者為例：年輕患者直接啟用目標劑量；50歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始劑量為50μg/d；如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/d，甚至更少，增量更緩、調整間期更長，并嚴密監(jiān)測心臟狀況。L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測。治療初期，每間隔4~6周測定血清TSH及FT4。根據(jù)TSH及FT4水平調整L-T4劑量，直至達到上述治療目標。達標后1年內每2~3個月、2年內每3~6個月、5年內每6~12個月復查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標范圍。我國指南推薦，低危病人達到療效滿意，持續(xù)5~10年TSH抑制治療后可轉為甲狀腺激素替代治療，維持TSH在正常范圍內即可；高危病人達到療效滿意，可將TSH控制在0.1~0.5mU/L持續(xù)5年，再根據(jù)療效與副反應調整長期TSH控制目標。服用L-T4注意事項：①L-T4最好早餐前1小時一次性服用全天量，如有漏服，應服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量；部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié)TSH水平的變化調整L-T4用量，冬天需加量，夏天要減量；若甲功正常患者，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。②多種藥物，如胺碘酮、利福平、卡馬西平、質子泵抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑等，影響L-T4代謝，與L-T4合用時可能增加L-T4需求量；食物和一些藥物會影響L-T4的吸收，服藥時注意與其他藥物或食物間隔一段時間，如與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆類食品間隔4小時，與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時。不恰當?shù)挠盟幏绞綄⒂绊慣SH控制水平，如果DTC術后病人已服用常規(guī)抑制治療劑量［每天（2.0~2.5）μg/kg］的L-T4，但TSH仍高于目標值，應注意排查食物和藥物因素。問題四：特殊人群DTC術后的TSH抑制治療（1）妊娠期患者妊娠期間TSH抑制治療首選用藥亦為L-T4。①妊娠前已確診DTC者，建議TSH抑制治療達標后再妊娠②對于妊娠期間新診斷且暫不行手術治療的DTC病人，TSH抑制治療目標可設定為0.3~2.0mU/L。③妊娠期DTC術后TSH抑制目標可延續(xù)孕前根據(jù)初始腫瘤復發(fā)風險、對治療的反應以及抑制治療副反應風險而設定的目標。甲狀腺癌復發(fā)風險高?；蛑委熀蠼Y構反應不完全，血清TSH應在副反應可耐受的前提下保持<0.1mU/L；甲狀腺癌復發(fā)風險低危且治療反應良好者，血清TSH目標可放寬至2.0mU/L以下；甲狀腺癌復發(fā)風險介于高、低危之間，或治療反應不確定及生化反應不完全，或雖復發(fā)風險高危但TSH抑制治療副反應亦高危，血清TSH可在副反應可耐受的前提下控制于0.1mU/L正常范圍下限；④DTC術后病人妊娠后，因為妊娠期間母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加，為維持TSH抑制治療持續(xù)達標，孕期可能需要增加L-T4的劑量，在妊娠前半期（1~20周）根據(jù)TSH和T4水平，及時調整藥物劑量，每2~4周監(jiān)測1次甲狀腺功能；血清TSH穩(wěn)定后，可每4周檢測1次甲狀腺功能直到妊娠20周；然后26~32周至少檢測1次。（2）兒童及青少年患者相較成人，兒童及青少年DTC的術后TSH抑制治療目標及效果缺乏大樣本的循證醫(yī)學證據(jù)。但TSH對DTC細胞促生長的作用并非成人獨有，且兒童及青少年DTC與成人相比，局部侵襲、腫瘤殘留和復發(fā)或轉移的比例較高，有必要對促腫瘤生長的TSH進行抑制。（3）老年患者老年DTC患者術后復發(fā)、遠處轉移和術后并發(fā)癥風險均明顯增加，因此大部分老年DTC患者，首選全甲狀腺切除術。老年DTC患者術后TSH抑制治療目標的設定更應該重視TSH抑制治療后副作用發(fā)生風險的評估：老年DTC患者術后，在啟動L-T4治療前，應評估心功能和骨骼健康狀況，完善老年綜合評估（CGA）。老年人TSH<0.35mU/L，甚至僅<0.5mU/L時合并心律失常、骨質疏松骨折風險已經(jīng)明顯提高，因此，要根據(jù)復發(fā)和副作用兩方面進行雙風險評估，個體化設定TSH抑制治療目標，適當放寬的目標，尤其在長期治療中要權衡疾病持續(xù)/復發(fā)風險與醫(yī)源性亞臨床甲狀腺功能亢進所引起的不良反應（如心律失常、骨密度降低等）之間的利弊，及時動態(tài)調整TSH的控制目標。對復發(fā)風險低危的老年患者，可能僅需甲狀腺激素替代治療表3老年DTC患者TSH抑制治療控制目標來源醫(yī)脈通內分泌科參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會,中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會.分化型甲狀腺癌術后管理中國專家共識（2020版）[J].中國實用外科雜志,2020,40(9):1021-1028.、[2]中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年內分泌代謝疾病學組，中華醫(yī)學會內分泌學分會甲狀腺學組.中國老年人甲狀腺疾病診療專家共識（2021）[J].中華內分泌代謝雜志，2021，37（5）：399-418.[3]中華醫(yī)學會內分泌學分會?中華醫(yī)學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組等.甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(第二版)（下）[J].中華內分泌代謝雜志,2023,39(3):181-226.任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號
該開刀的開刀、該消融的消融——來自越洋微信和衛(wèi)生熱線的鼓勵該開刀的開刀、該消融的消融——來自越洋微信和衛(wèi)生熱線的鼓勵剛剛過去的2024年的國慶節(jié)，我過得很開心，一方面是祖國的75華誕，另一方面是因為就在過節(jié)前，收到了兩份大“禮包”。先來看看第一份大禮包！這可是來自于萬里之外的大洋彼岸。這是一位從美國回滬找我手術的年輕女性患者，兩周前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，當時就懷疑淋巴結轉移，非常果斷地回國就醫(yī)。根據(jù)她的疾病情況，我們選擇了甲狀腺全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結清掃+右側頸側區(qū)淋巴結清掃。手術后的病理報告顯示了多個淋巴結存在轉移。對一名外科醫(yī)生而言，來自患者的滿意和同行的認可，就是最好的回報！第二份大禮包來自上海的12320衛(wèi)生熱線，門診辦公室的領導轉發(fā)給我的時候，我的第一反應是：有投訴？我再仔細看看內容，其實是我的一位消融病人對于消融效果滿意的一個反饋。這是一位中年女性，2022年底體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺小結節(jié)，穿刺細胞學證實甲狀腺乳頭狀癌，基因也有突變。我仔細分析了患者的超聲圖像，病灶非常小，直徑只有5毫米左右，位置也非常合適，距離氣管、血管、喉返神經(jīng)都有一定的安全距離，所以我建議她首選微創(chuàng)消融治療。現(xiàn)在患者隨訪了1年多，超聲顯示：病灶已經(jīng)完全消失了，所以患者撥打了12320熱線表達了她的感謝，這是費醫(yī)生除了感謝信、錦旗以外，收到的第三種感謝方式。其實，不管是手術切除還是微創(chuàng)消融，關鍵是醫(yī)生要對患者的病情做出精準的判斷。作為一名既開刀又做消融的外科醫(yī)生，我相信我從醫(yī)30年的經(jīng)驗可以給到您一個放心的選擇。袁建明醫(yī)生的科普號