首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 北京安定醫(yī)院
公立三甲精神病醫(yī)院

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疾?。? 雙相情感障礙
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怎樣診斷分裂情感性障礙呢？答：首先，患者在情感癥狀上是符合抑郁和（或）躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)的，在抑郁和（或）躁狂發(fā)作時(shí)，不是可以有妄想和幻覺(jué)發(fā)作么？是的，但這種妄想和幻覺(jué)發(fā)作是繼發(fā)于抑郁和（或）躁狂的，所以，一旦抑郁和（或）躁狂消退，妄想和幻覺(jué)也應(yīng)當(dāng)消退，這種妄想、幻覺(jué)才好用抑郁和（或）躁狂解釋。也就是說(shuō)，妄想、幻覺(jué)的病程應(yīng)該含在抑郁和（或）躁狂發(fā)作的病程之內(nèi)，如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺(jué)在不到14天內(nèi)緩解，這種妄想、幻覺(jué)算是抑郁和（或）躁狂的余震，還是診斷情感障礙。如果抑郁和（或）躁狂發(fā)作已經(jīng)緩解，妄想、幻覺(jué)還持續(xù)了14天以上，則妄想、幻覺(jué)怎么也不能用抑郁和（或）躁狂解釋，只能用精神分裂癥來(lái)解釋，如果就診斷精神分裂癥，則前面的情感癥狀就不能解釋；如果就診斷情感障礙，后面的精神分裂癥癥狀無(wú)法解釋，怎么辦？談判，一家一半，就診斷分裂-情感障礙。病例：15歲女，診斷：分裂情感障礙診斷依據(jù)：1.???每月12號(hào)前后7天，情緒，重度抑郁會(huì)幾小時(shí)內(nèi)切換：抑郁（表現(xiàn)是哭或躺床不動(dòng)），切換到躁想殺（表現(xiàn)是打人，狂吃甜食，拳頭打），切換到亢奮（亢奮，自大，充滿希望表現(xiàn)是做數(shù)學(xué)題高效，覺(jué)得可以考入985，滿臉開心笑容）-----超超快速循環(huán)2.???有沒(méi)有情緒低、煩躁、躁狂已經(jīng)緩解14天以上，監(jiān)控感和幻視（眼睛閉上或在黑暗處能看到蝴蝶星星。圣誕樹等幻覺(jué)）會(huì)明顯減弱，但還是存在。
雙相情感障礙的一些看法（二）不典型的輕癥躁狂和短暫情緒發(fā)作可能表現(xiàn)為以下情況：一、情緒方面1.情緒高漲：詢問(wèn)患者你是否可能會(huì)感到異常興奮、愉悅或樂(lè)觀，這種情緒與周圍環(huán)境顯得不太協(xié)調(diào)。2.易激惹：你是否有容易被小事激怒，情緒變得暴躁，反應(yīng)強(qiáng)烈。二、行為方面1.活動(dòng)增多：你是否感覺(jué)比平時(shí)更加忙碌，精力充沛，可能會(huì)主動(dòng)參與各種活動(dòng)，不知疲倦。2.言語(yǔ)增多：是否有時(shí)你的朋友評(píng)價(jià)你，說(shuō)話比較快，聲音比較大。3.沖動(dòng)行為：你是否有時(shí)候可能會(huì)做出一些輕率的決定，如過(guò)度消費(fèi)、冒險(xiǎn)行為等。三、認(rèn)知方面1.自我感覺(jué)良好：你是否有時(shí)感覺(jué)自己某一方面能力很強(qiáng)，可以說(shuō)說(shuō)嗎2.注意力不集中：你有沒(méi)有很難專注做一件事還有了解患者病前社會(huì)心理特別是近期有無(wú)不良事件的發(fā)生比如工作變動(dòng)、婚姻、接受到一些負(fù)面思想等。可以大概總結(jié)為事件、經(jīng)濟(jì)、思想方面（個(gè)人看法，不對(duì)請(qǐng)糾正）雙相的臨床現(xiàn)象的特征有什么呢臨床現(xiàn)象學(xué)特征包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應(yīng)特別了解情感癥狀，是否有躁狂或抑郁的核心癥狀及相應(yīng)的附加癥狀?是否每天且一天中大部分時(shí)間內(nèi)都存在?持續(xù)存在時(shí)間有多久?是否伴有精神病性癥狀?如有要了解它們?cè)诓〕讨信c情感癥狀的消長(zhǎng)關(guān)系及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)?有無(wú)自殺意念和行為或自傷、沖動(dòng)行為?其精神活動(dòng)與環(huán)境的關(guān)系，以及是否協(xié)調(diào)?需要了解雙相的什么病程特征第一、既往發(fā)作情況，發(fā)作次數(shù)及特點(diǎn)。特別注意詢問(wèn)易被忽略的輕躁狂發(fā)作的證據(jù)，如“是否有過(guò)一段時(shí)間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別靈活，精力特別充沛?”常見的情況是，患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時(shí)，患者或家屬認(rèn)為是抑郁好轉(zhuǎn)而不認(rèn)為是病態(tài)。第二、治療情況。詢問(wèn)歷次發(fā)作的治療情況，包括各種治療手段及其療效，詢問(wèn)所有使用過(guò)的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時(shí)間、主要的不良反應(yīng)及療效。有無(wú)維持治療，維持期的劑量和效果等。同時(shí)了解既往史和共病警惕心境癥狀是由軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性，特別40歲以后初發(fā)躁狂者。甲狀腺功能亢進(jìn)，使用類固醇激素均可引起躁狂樣發(fā)作。重點(diǎn)詢問(wèn)目前及以往酒精和藥物依賴/濫用、進(jìn)食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙等問(wèn)題。女性患者注意詢問(wèn)有無(wú)產(chǎn)后精神病史和經(jīng)前期緊張癥。了解個(gè)人史比如詢問(wèn)孕期母親有無(wú)健康問(wèn)題、酗酒或?yàn)E用藥物問(wèn)題，出生時(shí)有無(wú)先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育階段有無(wú)親子分離，是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無(wú)家庭暴力和虐待等。個(gè)性特征注意是否存在明顯外向性、易激惹、沖動(dòng)，是否為情感旺盛型素質(zhì)或環(huán)性心境素質(zhì);學(xué)校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無(wú)不尋常之處;個(gè)人婚姻狀況，有無(wú)分居、離婚或喪偶等。女性詢問(wèn)月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。了解家族史詢問(wèn)兩系三代有無(wú)精神疾病、精神異常和行為異常史，特別是有無(wú)雙相障礙的家族史，有無(wú)情感旺盛型氣質(zhì)的家庭成員、家族成員自殺史或酒/藥長(zhǎng)期依賴/濫用史。若為陽(yáng)性，應(yīng)繪制家系圖。家族中如果有雙相障礙史，則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危險(xiǎn)性增加。家庭患病成員的藥物治療史有助于臨床上的藥物選擇。雙相的治療1.急性治療期治療目的：控制精神癥狀治療時(shí)間：6-8周（難治性的除外）要點(diǎn)：藥物治療為主，治療應(yīng)該充分達(dá)到完全緩解，避免復(fù)燃或惡化。2.鞏固治療期治療目的：防止癥狀復(fù)燃，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)治療時(shí)間：抑郁發(fā)作4-6個(gè)月。躁狂發(fā)作或混合發(fā)作2-3個(gè)月。要點(diǎn)：主要治療藥物（心境穩(wěn)定劑），劑量應(yīng)維持急性期治療水平（這個(gè)階段要防止患者自行減藥，要反復(fù)告知患者調(diào)藥來(lái)醫(yī)院，不要自己弄）3.維持治療期治療目的：防止復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)和復(fù)燃不同）治療時(shí)間：暫時(shí)沒(méi)有明確的，多次發(fā)作的2-3年都有要點(diǎn)：確診患者第二次發(fā)作緩解后就給維持治療。觀察現(xiàn)在適合患者劑量。藥物治療：雙相躁狂發(fā)作(1)藥物治療:鋰鹽;抗癲癇藥物;抗精神病性藥物;苯二氮草類藥物(2)電抽搐或改良電抽搐。雙相抑郁發(fā)作(1)心境穩(wěn)定劑(2)第二代抗精神病藥物(3)雙相抑郁:治療中抗抑郁藥物的使用問(wèn)題抗抑郁劑使用原則如:①抗抑郁藥物不適用于快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作或有嚴(yán)重躁狂發(fā)作病史的患者，除非首要治療選擇經(jīng)反復(fù)調(diào)整無(wú)效。②急性期已經(jīng)使用抗抑郁藥物，進(jìn)入鞏固/維持期階段建議逐步減量;雙相I型抑郁不能單用抗抑郁藥物，雙相I型抑郁建議慎用抗抑郁藥物。③SSRIs(帕羅西汀除外)和安非他酮推薦作為首要選擇抗抑郁劑，與心境穩(wěn)定劑合并治療急性期雙相抑郁發(fā)作。④文拉法辛和三環(huán)類等去甲腎上腺素選擇性高的抗抑郁劑，因存在更高的轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)，通常不作推薦?！蹲叱鼋^望：心理醫(yī)生教你擺脫抑郁的折磨》