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李向輝
主治醫(yī)師
講師
江蘇省第二中醫(yī)院? 骨傷科
擅長:腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、胸腰椎壓縮性骨折及爆裂性骨折,腰椎滑脫;各類頸椎病及頸椎外傷疾病。
專業(yè)方向:
中醫(yī)骨科
主觀療效:暫無統(tǒng)計(jì)
態(tài)度:暫無統(tǒng)計(jì)
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椎管內(nèi)腫瘤科普知識
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長節(jié)段脊髓髓內(nèi)腫瘤的顯微外科手術(shù)治療
脊髓髓內(nèi)腫瘤是相對少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,可在任何年齡發(fā)生,在兒童患者中,星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤是髓內(nèi)腫瘤最常見的類型,而室管膜瘤在成人中更為常見。長節(jié)段脊髓髓內(nèi)腫瘤更為少見。腫瘤長度超過五個(gè)椎體長度以上的腫瘤,定義為長節(jié)段髓內(nèi)腫瘤。長節(jié)段髓內(nèi)腫瘤手術(shù)治療難度大,特別是超長節(jié)段、位于高位頸髓的脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù),術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙概率較高,甚至出現(xiàn)癱瘓、運(yùn)動(dòng)功能和呼吸功能障礙甚至衰竭等并發(fā)癥。對于長節(jié)段脊髓髓內(nèi)腫瘤的治療,手術(shù)是首選方案,手術(shù)目的在于安全前提下盡可能全切腫瘤,同時(shí)保護(hù)患者神經(jīng)功能,改善其臨床預(yù)后。將診治的3例長節(jié)段脊髓髓內(nèi)腫瘤報(bào)告如下:病例1,31歲女性,3月前開始出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木并伴有乏力癥狀,至醫(yī)院行脊柱增強(qiáng)磁共振檢查提示胸2-7脊髓髓內(nèi)占位,考慮腫瘤性病變。入院查體:左下肢肌力4級,肌張力可,腱反射減弱,淺感覺減退,深感覺、位置覺未見明顯異常,巴氏征陽性。余肢體肌力、肌張力正常,感覺無明顯異常。磁共振提示脊髓廣泛增粗伴水腫,胸2-7脊髓髓內(nèi)占位,伴脊髓空洞,增強(qiáng)后信號不均,有強(qiáng)化。編輯手術(shù)采取神經(jīng)電生理監(jiān)測下顯微外科脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù),采取后方入路,顯微鏡下分離腫瘤與脊髓邊界,沿邊界將腫瘤完全切除,將腫瘤EnBloc切除,在整個(gè)手術(shù)過程中,術(shù)中電生理監(jiān)測保持穩(wěn)定?;颊咝g(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙無明顯加重,雙下肢痛溫覺等淺感覺大致同術(shù)前,深感覺稍減退,腱反射稍弱,病理征(-)。術(shù)后病理:胸椎髓內(nèi)CNSWHO分級:2級,整合診斷:脊髓室管膜瘤,NOS,組織學(xué)診斷:室管膜瘤。術(shù)后三個(gè)月復(fù)查磁共振提示腫瘤全切。?三個(gè)月后門診隨訪,患者肢體運(yùn)動(dòng)功能正常,雙下肢時(shí)有麻木感,深感覺較術(shù)后有所恢復(fù)。l?病例2,患者53歲女性,患者頸部疼痛、雙手麻木5年余,加重伴行走困難1年余,2023年5月23日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎增強(qiáng)磁共振檢查提示頸3-胸4水平脊髓髓內(nèi)腫瘤,室管膜瘤可能。入院查體:神志清楚,行走不穩(wěn),雙上肢肌力正常,淺感覺減退,雙下肢肌力4級,感覺未見明顯異常,腱反射亢進(jìn),雙巴氏征陽性。?頸椎增強(qiáng)磁共振檢查提示頸3-胸4水平脊髓髓內(nèi)腫瘤,伴脊髓空洞,增強(qiáng)后信號不均。手術(shù)采取電生理監(jiān)測下脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù),顯微鏡下將腫瘤EnBloc切除。術(shù)后神經(jīng)功能障礙無明顯加重,手術(shù)后12小時(shí)拔除氣管插管,吞咽及言語功能良好,術(shù)后呼吸功能正常,患者術(shù)前的雙手麻木,頸部疼痛改善。術(shù)后病理:整合診斷:脊髓室管膜瘤,NOS,組織學(xué)診斷:室管膜瘤;---CNSWHO分級:2級。?病例3,9歲女童,1月前開始出現(xiàn)行走不穩(wěn),便秘,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行增強(qiáng)磁共振檢查提示胸5-12椎體水平脊髓髓內(nèi)占位。入院查體:雙下肢肌力4+級,會陰部感覺減退,提肛反射減弱,病理征陰性。?增強(qiáng)磁共振檢查提示胸5-12椎體水平脊髓髓內(nèi)占位性病變,無明顯水腫及空洞,增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯,邊界欠清晰。手術(shù)仍然采取電生理監(jiān)測下脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù),采取后方入路,顯微鏡下分離腫瘤與脊髓邊界,腫瘤與脊髓邊界欠清晰,但仍存在一定邊界,在電生理監(jiān)測提示下沿邊界將腫瘤近全切除。患者術(shù)后雙側(cè)下肢遠(yuǎn)端3級左右,肌張力稍低,臍平面線下深感覺有減退,病理征(-)。?術(shù)后病理:(胸椎髓內(nèi)腫瘤)彌漫性低級別膠質(zhì)瘤,組織學(xué)WHO2級,ATRX(+),H3K27M(-),H3K27me3(+),PR(-),SOX-10(-)。??術(shù)后三月復(fù)查磁共振提示腫瘤近全切除。?術(shù)后六月左右患兒下肢及大小便功能明顯恢復(fù)。?總結(jié)長節(jié)段髓內(nèi)腫瘤仍然是脊髓腫瘤治療的重要挑戰(zhàn)。1887年,GOWER和HORSLEY首次對脊髓髓內(nèi)腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)、神經(jīng)電生理技術(shù)等的應(yīng)用,脊髓髓內(nèi)腫瘤手術(shù)切除的成功率和安全性已經(jīng)大幅提升。目前關(guān)于長節(jié)段髓內(nèi)腫瘤臨床研究較少,國內(nèi)北京三博醫(yī)院團(tuán)隊(duì)在2023年報(bào)道了長節(jié)段髓內(nèi)腫瘤的臨床研究,分析了發(fā)病特點(diǎn)、臨床病理分布、手術(shù)切除程度和臨床預(yù)后。對于長節(jié)段髓內(nèi)腫瘤患者,由于手術(shù)操作時(shí)間延長,脊髓功能更易受到影響,因此在手術(shù)中更需要耐心輕柔操作,分離腫瘤脊髓界面,保護(hù)好正常脊髓功能。在手術(shù)中需要避免在腫瘤體積仍然較大時(shí)分離界面,容易造成脊髓功能損傷,分離脊髓后正中后,待出現(xiàn)脊髓-腫瘤邊界后可以通過顯微縫線懸吊牽開脊髓,形成好的分離界面,亦有學(xué)者建議先進(jìn)行腫瘤瘤內(nèi)減壓,以減輕分離時(shí)張力。長節(jié)段病變造成脊髓擴(kuò)張明顯,脊髓血運(yùn)較差且缺乏側(cè)支循環(huán),在手術(shù)中盡量避免雙極電凝的使用,局部的出血和滲血可以通過暫時(shí)明膠海綿壓迫止血,避免術(shù)后造成脊髓血運(yùn)障礙引起的神經(jīng)功能惡化。高位頸髓髓內(nèi)腫瘤患者,如果術(shù)前患者已近癱瘓且呼吸出現(xiàn)障礙,則手術(shù)治療效果不佳。術(shù)前的癥狀及體征愈輕,術(shù)后恢復(fù)愈好。我們通過回顧分析本中心脊髓髓內(nèi)腫瘤臨床病例,結(jié)果也表明髓內(nèi)腫瘤的病理類型、累及脊髓節(jié)段長度和脊髓空洞與腫瘤切除程度關(guān)系密切,而早期手術(shù)、病理類型、累及脊髓節(jié)段長度、脊髓水腫、術(shù)前McCormick分級、神經(jīng)電生理監(jiān)測變化是術(shù)后脊髓功能的預(yù)后因素。
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