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疾?。? 黃疸
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難診的黃疸和病史的重要（二）后來，我們專門又請彩超科王主任會診，雖然患者膽總管擴(kuò)張不明顯，但是，王主任還是發(fā)現(xiàn)了患者膽總管末端可疑的微小結(jié)石，并且發(fā)現(xiàn)了膽囊內(nèi)的微結(jié)石。又請我們消化內(nèi)科主任會診，考慮膽總管結(jié)石，做了ERCP取石：于降部找到主乳頭，主乳頭開口呈絨毛狀、粘膜充血水腫，乳頭區(qū)可見黑色小結(jié)石數(shù)個(gè)，乳頭位置難以擺正，導(dǎo)絲引導(dǎo)弓形刀選擇性膽管插管困難，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，造影示胰頭部胰管呈環(huán)狀，體尾部胰管未見異常，保留導(dǎo)絲于胰管，另取導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀選擇膽總管插管仍困難，導(dǎo)絲仍反復(fù)進(jìn)入胰管、保留導(dǎo)絲于胰管，向膽總管方向預(yù)切開，可見黑色小結(jié)石排出，沿胰管導(dǎo)絲置入胰管支架，導(dǎo)絲切開刀再次選擇膽總管插管成功，造影示：肝外膽管不擴(kuò)張，最大直徑0.5cm，未見明顯負(fù)影，行十二指腸乳頭小切開后，取石網(wǎng)藍(lán)及取石球囊反復(fù)取石、取出少許絮狀物，取石后球囊阻塞造影，肝外膽系清晰，未見負(fù)影，膽囊部分顯影，放置鼻膽引流管于左側(cè)肝管，膽汁引流通暢，充分抽氣后退鏡，鼻膽管造影示：肝外膽管不擴(kuò)張、未見負(fù)影，造影劑排泄通暢。鏡下診斷:總管泥少樣結(jié)石?；颊唿S疸的真正原因找到了，可是，這表現(xiàn)真的太不典型！我們也通過微創(chuàng)的ERCP取出了膽總管結(jié)石，患者的黃疸下來了，又把患者轉(zhuǎn)到肝膽外科，需要通過腹腔鏡切除膽囊，以防再次發(fā)生膽總管結(jié)石。通過這個(gè)患者的診療過程，大家是否了解了黃疸的診斷套路？黃疸的診斷有多難？有時(shí)候，病史，真的是下決心最重要的參考之一！
難診的黃疸和病史的重要（一）前段時(shí)間，門診來了一位63歲的男性患者，肉眼可見患者的皮膚鞏膜黃染?！澳氵@黃多長時(shí)間了？有沒有腹痛、惡心嘔吐，有沒有發(fā)燒？”“我這是突然發(fā)生的，有10天時(shí)間了，開始的時(shí)候有點(diǎn)腹痛，沒有惡心嘔吐，沒有發(fā)燒。我這是什么病？重不重？”“你這是明顯的黃疸，多數(shù)是肝膽方面的疾病，有些需要藥物治療，有些需要手術(shù)治療，當(dāng)前最重要的任務(wù)，想辦法查清原因，針對病因做好治療?！被颊呓邮芰俗≡簷z查治療的建議，立即辦理了住院手續(xù)，同時(shí)，我也給我的下級醫(yī)師們發(fā)送了一條短信息：“按照黃疸，腹痛，肝損傷思路排查，重點(diǎn)膽石癥，肝炎，藥物肝?！弊≡褐?，我的下級醫(yī)師給患者查了肝功能，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶，轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶都明顯增高，黃疸中主要是直接膽紅素增高，于是按照黃疸的診斷思路：第一關(guān)，黃疸是真是假？如果大量吃胡蘿卜，南瓜，黃心紅薯，有可能出現(xiàn)胡蘿卜素染黃手掌皮膚的假黃疸！確認(rèn)了黃疸存在，我們需要進(jìn)入第二關(guān)，查肝功能，了解血總膽紅素和直接、間接膽紅素的比值，間接膽紅素為主，考慮溶血疾病，雙相增高，考慮肝臟疾病，直接膽紅素增高，考慮梗阻性黃疸。第三關(guān)，根據(jù)第二步的結(jié)果判斷，再選擇相應(yīng)的血液病篩查，肝臟病篩查或者彩超，CT，磁共振檢查，如果發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮外科疾病或者內(nèi)鏡治療，如果沒有擴(kuò)張，需要按照肝損傷的九大原因去逐條排查。這個(gè)患者考慮是梗阻性黃疸，是肝內(nèi)還是肝外梗阻呢？接下來的彩超沒有發(fā)現(xiàn)肝外梗阻的證據(jù)，再查敏感性更好的磁共振MRCP，仍然沒有發(fā)現(xiàn)肝外梗阻的證據(jù)，CT亦然！怎么辦？查超聲胃鏡，還是沒有發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、腫瘤等證據(jù)！診斷陷入僵局，轉(zhuǎn)換思路，按照肝損傷九大原因思考：1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染；2.酒精性肝損傷；3.藥物或者毒素引起的肝損傷；4.脂肪肝；5.遺傳和代謝性疾病引起的肝損傷；6.心臟和血管疾病引起的肝損傷；7.寄生蟲病引起的肝損傷；8.自身免疫性疾病引起的肝損傷；9.不明原因引起的肝損傷。排除了病毒等因素，化驗(yàn)還真的有自身免疫抗體的可疑證據(jù)，但是，不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)，怎么辦，做肝穿刺活檢，結(jié)果并不考慮自身免疫性肝病，藥物性肝損傷不能除外。那天我大查房，和下級醫(yī)生詳細(xì)分析了所有的檢查結(jié)果，在深入病房查房環(huán)節(jié)，我和患者及家屬做了真誠地交流，我說：“根據(jù)目前所有的檢查結(jié)果，我們無法做出診斷，但是，我們觀察到一個(gè)重要的特點(diǎn)，就是黃疸有時(shí)高一點(diǎn)，有時(shí)低一點(diǎn)！一般來講，梗阻性黃疸，能夠時(shí)輕時(shí)重，最可能的是膽總管結(jié)石，只有結(jié)石，有時(shí)候梗阻，有時(shí)候可以石頭漂起來，讓膽紅素降低，如果是癌癥，除非癌癥壞死，膽管再通，一般來講，黃疸是越來越重！結(jié)合你病史中有腹痛，有黃疸，黃疸時(shí)輕時(shí)重，雖然沒有發(fā)燒，我還是考慮有膽總管結(jié)石。我曾經(jīng)有個(gè)發(fā)小，四次胰腺炎，來我這里查原因，和你的狀況類似，我當(dāng)時(shí)分析有四種結(jié)局：有石頭，取出來，好了，皆大歡喜；有石頭，取了，出了問題，認(rèn)了；沒石頭，取了，沒出問題，只是花錢，可以接受；如果是沒石頭，取了，出了問題，可以接受嗎？他們最終信任我們，得到了第一種結(jié)局，現(xiàn)在幾年過去了，他再沒有發(fā)作胰腺炎了。你這個(gè)情況和他類似，希望好好考慮考慮。”
肝門膽管癌伴阻塞性黃疸的介入治療絕大多數(shù)惡性阻塞性黃疸患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就處于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會，高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能受損，患者全身狀況差，伴有生活質(zhì)量顯著下降，無法耐受進(jìn)一步化療或放療等，減黃、退黃、護(hù)肝、改善全身狀況成為當(dāng)務(wù)之急。臨床上對于阻塞性黃疸的治療包括外科手術(shù)、經(jīng)皮穿刺膽管引流，內(nèi)鏡下逆行鼻膽管引流等幾種主要手段。對于阻塞性黃疸的診治，首先應(yīng)該明確梗阻部位，通常梗阻部位可以分為高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻為膽囊管以上部位梗阻；膽囊管以下部位梗阻為低位梗阻，低位梗阻常見病因?yàn)閴馗拱?、膽總管癌、胰腺癌、十二指腸腫瘤等；高位梗阻多見于膽囊癌、肝門膽管癌、晚期惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本期著重肝門膽管癌的介入。外科手術(shù)包括：膽管腫瘤切除；淋巴結(jié)清掃；膽腸吻合（Roux-en-Y）術(shù)。膽管癌是是肝內(nèi)第二常見惡性腫瘤，約占肝膽惡性腫瘤10%-20%，肝門膽管癌最常見，占膽管癌的40%-60%，肝門膽管癌首先在1975年Klatskin首先報(bào)道了這一組肝門或肝門周圍惡性腫瘤，因此被稱為Klatskin腫瘤(KT),Bismuth在1988年根據(jù)腫瘤累及膽管程度，將肝門膽管癌分為4個(gè)類型。這一分型也有助于PTCD引流術(shù)，因此在臨床工作中得到廣泛認(rèn)可。本期講述一例肝門膽管癌伴阻塞性黃疸，合并感染性休克，經(jīng)外科和介入治療后，險(xiǎn)象環(huán)生，而又峰回路轉(zhuǎn)起死回生的曲折故事！一晃十多年過去了，故事發(fā)生在10多年前，剛剛從繁重工作崗位上退休下來的老先生檢查發(fā)現(xiàn)得了惡性腫瘤，血CA199顯著升高，經(jīng)過我院肝膽外科姜院長和楊主任等眾多專家的細(xì)心診治，確診為肝門部膽管癌，大約半年內(nèi)，患者病情控制良好。但隨著時(shí)間推移，患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，伴有腹水，體質(zhì)每況愈下，而后出現(xiàn)感染性休克。姜院長親自主持討論，如果能順利建立引流，患者或許還有轉(zhuǎn)機(jī)，一致認(rèn)為PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)）是當(dāng)務(wù)之急。我們趕緊做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，克服肝門膽管梗阻介入治療手術(shù)難度大的特點(diǎn)，順利建立引流通道，可謂是病來如山倒！雖然介入手術(shù)成功了，患者仍然發(fā)熱、腹脹，血壓下降，尿量減少，到了當(dāng)天下午，患者并沒有明顯好轉(zhuǎn)的跡象，出現(xiàn)了嚴(yán)重休克！家屬十分理解我們大家的努力，考慮到病情復(fù)雜，決定選擇了自動出院。當(dāng)時(shí)作為主刀醫(yī)師，我深感惋惜，但也是無奈，囑咐家人盡可能就近治療，或許還有一線希望。誰知故事到此并沒有結(jié)束，正可謂柳暗花明又一春。患者自動出院16天后，姜院長打電話給我，讓我去病房看看老先生，只見老人西裝革履，精神矍鑠，在家人陪同下笑容可掬，黃疸消退了，腹水也吸收了，家人告訴說，他們到家后靜靜守候了16天，奇跡發(fā)生，家人不敢相信，在點(diǎn)水未進(jìn)情況下，患者16天后患者蘇醒了，第一句話就問吳醫(yī)生在哪里？家人告訴他已經(jīng)昏睡16天了，患者當(dāng)機(jī)立斷要求回醫(yī)院看望大家，才有這喜劇性的一幕，至今歷歷在目。經(jīng)皮肝穿刺介入引流是惡性腫瘤梗阻性黃疸的好辦法！