黃疸

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進(jìn)行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會(huì)選擇先進(jìn)行降黃疸治療。針對(duì)梗阻性黃疸，藥物治療往往是無效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無濟(jì)于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對(duì)腫瘤，考慮患者還需要面對(duì)后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個(gè)需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對(duì)于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點(diǎn)在于，ERCP過程中，可能會(huì)引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會(huì)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。還會(huì)引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會(huì)有反流性膽管炎發(fā)作，可能會(huì)有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢在于不會(huì)騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會(huì)產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對(duì)手術(shù)影響很小。當(dāng)時(shí)他的缺點(diǎn)也很明顯，首先，穿刺對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴(kuò)張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對(duì)于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個(gè)病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會(huì)導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時(shí)間延長，膽管內(nèi)組織會(huì)慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強(qiáng)行取出，會(huì)導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時(shí)候無奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對(duì)可能需要進(jìn)行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機(jī)會(huì)的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點(diǎn)，但價(jià)格昂貴，作為臨時(shí)性降黃手段，性價(jià)比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。

膽紅素高主要分2種：直接膽紅素和間接膽紅素。直膽升高提示膽管梗阻或瘀滯。大膽管梗阻常見于結(jié)石和腫瘤，梗阻近端膽汁無法流出，壓力升高，導(dǎo)致膽管擴(kuò)張，屬于外科行黃疸，肝臟本身沒有病變，而是膽汁的流出通道有病變，需要外科手術(shù)治療（圖1）。如果沒有梗阻擴(kuò)張，則屬于毛細(xì)膽管（肉眼不可見，顯微鏡下可見）膽汁瘀滯，屬于非外科性黃疸，手術(shù)不僅解決不了問題，反而會(huì)加重病情，病因往往是各種原因?qū)е碌母螕p傷，比如病毒、肥胖、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病等，需要內(nèi)科治療為主。間接膽紅素升高也分2種：第一種，膽紅素來源增多，主要是紅細(xì)胞破壞過多所致，比如溶血，相對(duì)少見，以遺傳性的地中海貧血為主；第二種，肝細(xì)胞受損，處理膽紅素的能力下降，急性期往往伴隨轉(zhuǎn)氨酶升高，慢性期則不一定，單純膽紅素升高而已。原因跟前面肝損傷病因相差無幾。治療的關(guān)鍵是查找病因，對(duì)因治療，這樣才能保證療效，也不容易轉(zhuǎn)為慢性，發(fā)展成為肝硬化肝癌等。需要強(qiáng)調(diào)的是，如果膽紅素升高不多，比如20多或30多，很多可能是喝酒、熬夜、肥胖等因素所致，需要避免不良生活習(xí)慣，定期復(fù)查。持續(xù)升高則查找一下原因。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

日前，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科收治了一例面目俱黃，全身瘙癢、血清膽紅素超過300umol/L的外地患者。該患者在外院診斷為肝門部膽管癌嚴(yán)重梗阻性黃疸，影像學(xué)檢查提示腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管，肝門部膽管狹窄呈BismuthIV型，腫瘤已有轉(zhuǎn)移，失去了外科手術(shù)機(jī)會(huì)?；颊咝枰薪?jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)或者經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）減黃。且患者不能接受PTCD置管體外引流，希望能ERCP內(nèi)引流，而這類病變的ERCP操作與其他膽管惡性狹窄有著很大的不同，尤其是在操作上有導(dǎo)絲插入不成功和操作導(dǎo)致“棘手的感染”等諸多風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難度較高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無此手術(shù)能力。患者家屬經(jīng)多方打聽后求助同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心。內(nèi)鏡診治中心許樹長教授以及熊光蘇主任在充分評(píng)估患者病情后，決定行ERCP支架內(nèi)引流。在內(nèi)鏡中心護(hù)士的嫻熟配合下，順利給該患者導(dǎo)絲超選進(jìn)入左右肝管，并置入雙支架，見大量白色膽汁流出，手術(shù)順利，患者術(shù)后膽紅素降到接近正常。（其中左肝管為金屬膽道支架）生活中我們有時(shí)會(huì)遇到“小黃人”，這里說的小黃人可不是穿著背帶褲的有著大眼睛的萌萌小黃人，而是皮膚黃、眼球黃的黃疸患者。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進(jìn)行性加重及進(jìn)行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀，必須引起重視。那么對(duì)于梗阻性黃疸患者，ERCP是一種適宜的治療選擇，今天，我們就來了解一下梗阻性黃疸的ERCP治療。梗阻性黃疸的病因梗阻性黃疸的病因分為良性和惡性，良性病因包括各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等；惡性病因則包括各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等。ERCP技術(shù)是什么？ERCP技術(shù)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP技術(shù)有什么優(yōu)勢呢？首先在于其有效性。膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。ERCP緩解梗阻性黃疸的成功率>85%，這是解除膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對(duì)患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會(huì)丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒有長期帶管引起的不適，也不會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。此外，如果患者是由于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，且病情已不能接受手術(shù)治療，ERCP治療可以作為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時(shí)間較長的支架，如金屬支架。與ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黃疸的方法。但后者屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長期保留；膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙；同時(shí)因?yàn)樾枰w外置管留置引流袋，對(duì)日常生活影響較大，患者常常不愿意接受。尤其對(duì)中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)小，病人易于接受的優(yōu)點(diǎn)。ERCP診療技術(shù)被業(yè)內(nèi)人士稱為“消化內(nèi)鏡診療皇冠上的明珠”。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具有豐富的ERCP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為有診療需求的患者保駕護(hù)航。

黃疸是常見癥狀與體征，其發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫等感染性疾??；黃疸伴上腹劇烈疼痛可見于膽道結(jié)石、肝膿腫等；黃疸進(jìn)行性加重伴有白陶土樣便，可見于膽道腫瘤等；黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎急性膽道感染或膽道阻塞。

在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會(huì)遇見這樣的肝功結(jié)果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時(shí)肝功能的重要指標(biāo)之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗(yàn)單來看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結(jié)果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)?；颊吒喂δ芷渌笜?biāo)均正常，血常規(guī)也正常，沒有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對(duì)健康和壽命無明顯影響。1901年，法國醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測法皇拿破侖也患此病，因?yàn)槟险鞅睉?zhàn)的拿破侖常反復(fù)出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產(chǎn)物，主要由人體衰老的紅細(xì)胞產(chǎn)生。紅細(xì)胞的壽命是120天，衰老的紅細(xì)胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細(xì)胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過程需要許多轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導(dǎo)致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細(xì)胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導(dǎo)致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，是一種較常見的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無明顯臨床癥狀，對(duì)健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”。可因緊張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過正常5倍，但也有文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)103μmol/L，但患者一般無明顯不適反應(yīng)。苯巴比妥可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會(huì)消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗(yàn)”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時(shí)后檢測膽紅素升高來診斷疾病。對(duì)健康無明顯影響，一般無須治療。黃疸加重時(shí)應(yīng)注意去除誘因，注意休息、及時(shí)補(bǔ)充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對(duì)一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r(shí)，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實(shí)，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來好處。有文獻(xiàn)報(bào)道，患有Gilbert綜合征的人因?yàn)殚L期膽紅素升高，增強(qiáng)了機(jī)體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對(duì)良性高膽紅素血癥認(rèn)識(shí)，Gilbert綜合征患者無需過于憂慮，按時(shí)吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質(zhì)量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時(shí)就醫(yī)即可。