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疾病： 骨折
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舟骨骨折不愈合腕舟骨是組成腕關(guān)節(jié)諸骨中的重要組成部分，它位于近排腕骨的最橈側(cè)（圖1）。臨床上經(jīng)常會有舟骨骨折沒有及時發(fā)現(xiàn)，或者保守治療效果不理想，從導致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不連。舟骨骨不連會引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕關(guān)節(jié)活動受限，如果不及時治療的話會導致腕關(guān)節(jié)的異常磨損及塌陷，最終全腕關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響日常生活。一般日常生活中摔傷時手部著地，之后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限時，不要掉以輕心，及時去醫(yī)院找手外科醫(yī)生或者擅長腕關(guān)節(jié)的骨科醫(yī)生作X線片檢查，有些情況下當時X線片沒有發(fā)現(xiàn)異常，而手腕癥狀沒有緩解甚至有所加重時一定要及時復查腕關(guān)節(jié)CT，避免比較隱匿型的骨折被遺漏，如圖2中顯示的就是舟骨骨折線很隱匿的一個病例，受傷當時的X線檢查很難發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，患者手腕疼痛和活動受限的情況一直沒有緩解，患者來到我的門診完善了CT掃描后可以清楚的看到舟骨骨折線?？偠灾M量做到及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。至于如何處理舟骨骨折，要根據(jù)舟骨骨折的分型，有的類型可以保守治療，有的類型需要手術(shù)治療，由于本篇屬于科普，這里不作詳述。由于骨科及手外科里面也有很多亞專業(yè)，所以首先要找到擅長腕關(guān)節(jié)的骨科及手外科醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)癥狀體征以及影像學檢查，確定診斷，以及評估目前舟骨及腕關(guān)節(jié)的整體情況，從而給出準確的治療方案。除非發(fā)展到特別嚴重的階段，一般情況下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不連都可以通過腕關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)進行治療，不同于以往的切開手術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡通過打幾個小孔就可以完成手術(shù)，損傷比較?。煌瑫r可以讓醫(yī)生通過鏡頭直接觀察骨不連部位，精準完成復位及固定。手術(shù)一般需要用螺釘或者鋼針來固定舟骨，術(shù)后一般支具固定3-4周可以開始慢慢活動腕關(guān)節(jié)，骨折處愈合時間短的6-8周，長的10-12周基本可以愈合。這個問題是患者經(jīng)常會問我的問題，一般情況下是否需要植骨要視骨折部位骨量丟失多少而定，如果骨折部位的骨頭丟失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，術(shù)前的影像及術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡觀察骨折部位都可以幫助評估。如果需要植骨的話，可以用自體骨或者異體骨。自體骨可以從前臂的橈骨或者髂骨挖取，一般不會有后遺癥；異體骨是經(jīng)過處理的異體骨或人工骨，一般不會出現(xiàn)排斥等反應(yīng)。自體骨和異體骨的預(yù)后效果是沒有區(qū)別的，如果說區(qū)別，通俗一點講，取自體骨可能多挨一刀，異體骨可能開銷略多?？梢愿鶕?jù)自己情況與醫(yī)生商議決定。這個病例就是上述圖2中的病例，摔傷致腕關(guān)節(jié)疼痛3個月，受傷當時X線片沒發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，但3個月來手腕疼痛，屈伸腕關(guān)節(jié)時疼痛加劇，門診復查CT可見舟骨骨折，我為患者作了腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)螺釘固定術(shù)后3個月患者恢復非常滿意。摔傷后1年腕關(guān)節(jié)疼痛，門診X線片檢查顯示舟骨骨折不愈合，腕關(guān)節(jié)屈伸活動受限，屈曲時疼痛較重。腕關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)探查見骨折斷端骨缺損較多，術(shù)中行3枚鋼針固定，異體骨移植填充骨缺損，同時磨除了橈骨莖突的骨贅。術(shù)后半年隨訪效果非常滿意。
康復科普之加速康復外科（ERAS）--骨科篇加速康復外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，又稱快速康復，最早是由HenrikKehlet在1997年提出的。它是基于循證醫(yī)學證據(jù)而采用的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，達到加速康復的目的。加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而達到加速康復的目的，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，提高患者滿意度。這也恰好符合了目前整個醫(yī)療模式的發(fā)展趨勢，即從“以疾病為中心“向以“患者為中心“轉(zhuǎn)變。以下將從幾個方面粗淺地談一下我們對ERAS在創(chuàng)傷骨科應(yīng)用的理解。一、ERAS理念的引入隨著無菌術(shù)和麻醉術(shù)應(yīng)用和發(fā)展，外科學的技術(shù)水平和臨床療效得到迅速提高，近年來已到達一個高峰。就骨科學而言，先進的內(nèi)植物被不斷發(fā)明和廣泛應(yīng)用，人工關(guān)節(jié)技術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)以及人工智能輔助技術(shù)等深入發(fā)展，讓骨科醫(yī)生有些無所不能的感覺。對于同一種疾病不再是單一固定的治療方案，同一個手術(shù)也可通過不同的方案、入路選擇和不同的內(nèi)植物完成，這卻又使骨科醫(yī)生有些無所適從的感覺。隨著專業(yè)的明確劃分和亞專業(yè)的進一步細化，醫(yī)生著重研究探索的領(lǐng)域空間愈發(fā)狹小，這使得外科醫(yī)生在某一個細分的課題或某單一部位手術(shù)或某單一術(shù)式具有高出常人的造詣，甚至達到“出神入化“的境界；另一方面這又可能使得外科醫(yī)生過于專注于某一個疾病或手術(shù)操作本身，從而忽視了患者作為一個整體的診斷、治療和康復過程，以及從整體層面出發(fā)，做出針對具體部位的最佳治療選擇及其他重要環(huán)節(jié)。近年來，盡管診療水平、手術(shù)技術(shù)在不斷提高，卻并沒有“理所當然“地帶來患者滿意度的明顯提升。一方面的原因是，隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，患者對生活質(zhì)量、診療體驗及功能結(jié)果的要求和預(yù)期不斷提高，另一方面外科醫(yī)生長期以來所接受的諸多傳統(tǒng)理念，或來源于書本，或來源于師承，已成為臨床診療中根深蒂固的思維模式，然而卻與不斷提高的技術(shù)水平不相適應(yīng)，亦無法更好地滿足患者的需求。正如目前整體社會的主要矛盾是“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾“，外科醫(yī)生也已經(jīng)開始反思怎樣才能更好地為患者服務(wù)，并進一步探索和改進圍手術(shù)期流程中各環(huán)節(jié)的優(yōu)化處理方案。在這種背景下，ERAS的理念應(yīng)運而生，為這個矛盾提供了一個很好的解決方案。盡管ERAS理念于1997年就已經(jīng)由丹麥外科醫(yī)生HenrikKehlet總結(jié)并系統(tǒng)提出，但在骨科領(lǐng)域應(yīng)用相對較晚，2012年才被我國骨科界認知，在2016年初由當時的國家衛(wèi)計委組織召開了ERAS在部分專業(yè)試點的論證會，其中便包括北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科專業(yè)，自此創(chuàng)傷骨科才開始真正接觸ERAS理念。然而，ERAS的理念一經(jīng)引入創(chuàng)傷骨科，其臨床應(yīng)用、研究和推廣工作很快在全國范圍內(nèi)開展起來，ERAS現(xiàn)已成為創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的學術(shù)熱點和焦點。二、關(guān)于概念名稱本身ERAS（enhancedrecoveryaftersurgery）曾被叫作“fast-tracksurgery“，中文統(tǒng)一譯為“加速康復外科“。ERAS的定義是采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，使患者更好、更快地恢復，從而達到加速康復的目的，同時能縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，提高患者滿意度。隨著更多涵蓋大樣本的臨床研究的開展，其對減少住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率的促進作用也得到了進一步證實。對于這一定義，要從以下幾個方面加以理解。首先，ERAS理念下的任何措施的提出和推廣都必須基于循證醫(yī)學證據(jù)，不能想當然，更不能放松對醫(yī)療安全的重視。第二，ERAS的一個重要目的是減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，包括身體和心理的應(yīng)激，不單純是針對骨折或機體本身，患者心理因素的考慮也非常重要。事實上，現(xiàn)代醫(yī)學早已有大量的證據(jù)表明心理因素對生理因素的影響是有明確關(guān)系的。第三，ERAS理念下的各項措施是為了使患者更加快速地康復。這并非限于某一項或幾項措施，更不是狹義上的骨科手術(shù)后的康復鍛煉，而是涵蓋從傷病開始到完全康復整個圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)，涉及全身各器官系統(tǒng)的整體功能恢復。三、ERAS要做什么基于ERAS的定義，提出并開展一系列圍手術(shù)期各項診療方案的優(yōu)化措施是ERAS相關(guān)研究的主要工作。首先，要改變傳統(tǒng)觀念，敢于質(zhì)疑和挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀念，打破傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方案并進行科學驗證，在有循證醫(yī)學證據(jù)支持的前提下減少或優(yōu)化無效無益的干預(yù)措施。第二，應(yīng)當積極致力于醫(yī)療技術(shù)、設(shè)施設(shè)備的進步和革新。這常是進行圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)優(yōu)化的前提和保障。因為ERAS看似對于患者的“減法“，但卻是對于醫(yī)務(wù)工作者的“加法“，我們需要更好的技術(shù)、設(shè)施設(shè)備為這種優(yōu)化提供可能和安全保障。第三，強調(diào)安全性。ERAS各項優(yōu)化措施的開展是基于保證安全的前提下進行的，必須是基于循證醫(yī)學證據(jù)，通過各項醫(yī)療技術(shù)水平、護理水平及其他保障措施的不斷提高和完善，從而達到加速康復的結(jié)果。脫離安全性，談ERAS或各種優(yōu)化是沒有意義的，反而可能是有害的。第四，ERAS推行多學科合作模式，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、康復師、營養(yǎng)師等多個角色的密切配合，讓醫(yī)師集中有限精力優(yōu)先解決技術(shù)與決策問題，提高醫(yī)療服務(wù)精準性。同時外科醫(yī)生也擔負起更多的使命，積極整合資源，除各學科的資源，還應(yīng)包括醫(yī)療管理層面以及社會層面等，才能使ERAS各個環(huán)節(jié)和措施真正得到實施。ERAS作為臨床醫(yī)學領(lǐng)域技術(shù)革命的產(chǎn)物，它打破了傳統(tǒng)的臨床認識和原則，實現(xiàn)了外科治療理念和技術(shù)的顛覆與回歸、創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化，具有明顯的社會、科技和經(jīng)濟等外部正效應(yīng)。以醫(yī)學倫理學視角，從患者利益、醫(yī)院建設(shè)、社會效益以及大健康觀四維度來審視和評估ERAS，不難發(fā)現(xiàn)其極大地支持和順應(yīng)了醫(yī)學倫理學的自主、有利、不傷害、公正四大基本原則，這也是ERAS創(chuàng)新的價值與意義所在。四、創(chuàng)傷骨科有什么不同的特點？相較于如關(guān)節(jié)外科、脊柱外科等骨科其他領(lǐng)域，創(chuàng)傷骨科有其自身特點，也為開展該領(lǐng)域ERAS相關(guān)研究帶來了諸多挑戰(zhàn)。創(chuàng)傷骨科疾病病種和部位極為復雜，且病史短，發(fā)病突然，常為意外所致，可出現(xiàn)明顯、強烈的身體和心理應(yīng)激；創(chuàng)傷骨科疾病的癥狀中疼痛尤為突出，對急性疼痛的緩解非常重要；創(chuàng)傷骨科疾病術(shù)后康復時間長，因為骨性組織及相關(guān)軟組織的愈合時間相對長，而且愈合并不意味著功能康復，多數(shù)病例還需要進行時間長且較為痛苦的康復鍛煉，以達到滿意的功能結(jié)果；隨著人口老齡化進程的發(fā)展，老年骨折患者逐年增多，老年患者由于常合并慢性基礎(chǔ)疾病，對骨折后的治療帶來更多挑戰(zhàn)，因此這一群體更加需要加速康復措施的干預(yù)；由于創(chuàng)傷骨科疾病具有多樣性，即便是同一部位的損傷，其損傷機制、程度和類型不同，所需的處理方式均不盡相同。此外對于骨折治療還有一個非常重要的方式，就是保守治療。這也是創(chuàng)傷骨科基本功和特色。很多骨折可以不用手術(shù)，通過閉合整復等方式獲得理想的結(jié)果，避免了手術(shù)帶來的諸多風險和并發(fā)癥，大大減少醫(yī)療花費、節(jié)約醫(yī)療資源。但保守治療也會因為整復的疼痛、制動時間、康復困難等問題增加患者痛苦甚至影響治療效果。因此，保守治療在無痛整復、減少并發(fā)癥、積極康復等很多方面也非常需要在ERAS理念下進行優(yōu)化。這也應(yīng)該是創(chuàng)傷骨科ERAS有別于其他專業(yè)的重要特點。五、在創(chuàng)傷骨科如何“落地”通過對ERAS理念的理解，想要ERAS在創(chuàng)傷骨科真正“落地“，需要從以下幾點入手。首先，要將ERAS理念真正應(yīng)用在臨床的各個環(huán)節(jié)上，真正服務(wù)于患者。同時，要開展臨床和基礎(chǔ)的研究。創(chuàng)傷骨科開展ERAS較晚的一個重要的原因，就是缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，需要臨床研究結(jié)果為ERAS提供更好、更多的依據(jù)，也需要基礎(chǔ)研究的進步來進一步推動ERAS的進步和創(chuàng)新。另外，還要重視推廣工作，讓更多的醫(yī)院、更多的醫(yī)生了解ERAS、開展ERAS，并積極參與相關(guān)的研究和創(chuàng)新，最終才能真正讓更多的患者從ERAS的實施中獲益。目前有全國范圍內(nèi)超過110家醫(yī)院參與的多中心研究已取得初步的成果，與多家組織和單位聯(lián)合主辦“精E求精——創(chuàng)傷骨科加速康復推廣項目暨白求恩骨科公益行“項目，并在全國開展“創(chuàng)建創(chuàng)傷骨科ERAS示范病房“等活動。旨在促進ERAS理念在全國創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的進一步推廣和交流，從而更好地應(yīng)用并不斷進步和創(chuàng)新，使盡量多的患者受益。六、需要什么樣的團隊？ERAS理念的實施強調(diào)團隊合作，需要多學科的積極參與和配合。創(chuàng)傷骨科醫(yī)生應(yīng)該責無旁貸地成為這個團隊的組織和領(lǐng)導者。護理團隊作為和患者接觸時間最長、大量措施和操作的執(zhí)行者，是整個ERAS團隊的重要基礎(chǔ)。麻醉醫(yī)生是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也要在整個團隊中發(fā)揮非常重要的作用。當然還需要重癥監(jiān)護病房（ICU）、康復科、營養(yǎng)科、輸血科、泌尿外科、血管外科、普通外科、內(nèi)科、影像診斷科等。另外，除臨床科室外，還需要醫(yī)院管理部門，甚至政府職能部門的參與，從而使ERAS的各項措施能更好地推進和施行，這在具體實施過程中是很重要的。同時，希望患者和家屬都參與其中，將患者變“被動“為“主動“，真正主動參與到診療過程中。七、創(chuàng)傷骨科ERAS需要怎么樣進步？關(guān)于總結(jié)經(jīng)驗和推廣，最主要的就是要建立共識和指南。這在創(chuàng)傷骨科又面臨和其他學科不同的挑戰(zhàn)，那就是創(chuàng)傷骨科的多樣性和復雜性，很難籠統(tǒng)地去建立一個可實施的共識或指南。通過大量的摸索和論證，目前在創(chuàng)傷骨科建立共識和指南最可行的辦法可能就是根據(jù)不同的病種，針對性地建立臨床路徑的共識。這就需要很大的工作量。但“千里之行始于足下“，可喜的是在北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的帶領(lǐng)下，全國的創(chuàng)傷骨科同道共同努力，目前已經(jīng)建立并發(fā)表了多個共識和指南。關(guān)于創(chuàng)新，那就需要有研究，以獲得更新、更好的循證醫(yī)學證據(jù)，為ERAS在不同環(huán)節(jié)進一步提供依據(jù)，從而才能推動ERAS的進步。比如，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科通過對簡單骨折切開復位手術(shù)是否放置引流管的前瞻性隊列研究，得出的結(jié)論是對于簡單骨折的內(nèi)固定手術(shù)，可以不常規(guī)放置引流管，但需要注意無創(chuàng)操作和仔細止血。通過開展縮短創(chuàng)傷骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時間的前瞻性隊列研究，得出的結(jié)論是縮短創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者圍手術(shù)期禁食水時間是安全的，而且是切實可行的，術(shù)前口服含糖飲品有助于改善患者圍手術(shù)期主觀舒適度。通過研究ERAS中術(shù)前糖預(yù)處理對患者的影響，得出了骨折擇期手術(shù)患者術(shù)前口服碳水化合物飲料進行糖預(yù)處理安全可行，并可改變患者空腹情況下的能量儲存，改善了患者圍手術(shù)期主觀感受的結(jié)論[10]。這兩項研究為ERAS理念下圍手術(shù)期禁食水方案的調(diào)整提供了有力的循證醫(yī)學證據(jù)。另外全國多中心研究的數(shù)據(jù)收集、分析工作也正在進行中，相信其結(jié)果一定能對優(yōu)化整個創(chuàng)傷骨科臨床路徑提供難得的依據(jù)。八、如何評價ERAS的效果？對于ERAS實施效果的評價，是一個比較棘手的問題。目前有很多指標，不同類型的骨折，評價的指標也不同，最重要的還是對患者臨床療效以及安全性的評價，包括肢體主觀、客觀功能評分、并發(fā)癥發(fā)生率等。在保證或提高患者治療效果的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能縮短患者的康復過程，目前ERAS研究的開展有一味強調(diào)“加速“的趨勢，這與ERAS理念不符。ERAS的實施對于創(chuàng)傷骨科患者而言，反映患者康復速度的指標包括住院時間、下地活動時間、返回工作崗位時間或恢復運動時間等?；颊邼M意度可作為患者對整個治療和康復過程效果總體評價的指標，這與“以患者為中心“的治療理念相符，但其缺點是主觀性強，準確性較差。沒有哪一項指標可準確而全面地評價ERAS的實施效果，研究中通常需要聯(lián)合使用多種評價指標。九、實踐與思考（強調(diào)兩個“M”、滿足三級需求、實踐“六字策略”）一臺手術(shù)就是一個系統(tǒng)工程。我們提倡ERAS是醫(yī)患護“三位一體化”新理念，包括患者住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后和出院后的全流程化管理，以滿足患者的生命需求、生理需求和心理需求。ERAS本質(zhì)是以病人為中心，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，優(yōu)化臨床路徑，多學科合作（MDT），為國家、醫(yī)院和患者實現(xiàn)多贏。ERAS沒有標準，也并非是一種技術(shù)，它是一種理念，是一個思想及實踐體系。ERAS注重團隊建設(shè)，強調(diào)兩個“M”，注重住院時間縮短，更要再入院率降低。第一個M（multidisciplinaryteam），即多學科綜合治療協(xié)作團隊。ERAS相關(guān)路徑，包括患者入院前、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全流程化管理等多項內(nèi)容，打破學科界限和壁壘，建立包括外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等專業(yè)人員的團隊，開展專業(yè)性培訓，提高對ERAS路徑的認知水平和執(zhí)行能力。第二個M（multimodalapproach），即所謂多模式，個體化原則，實施ERAS過程中應(yīng)充分認識到臨床診療的復雜性，醫(yī)療行為與臨床效果間存在的不確定性及病人的個體差異性。滿足患者三級需求：一級即生命需求，挽救機體生命，延長生存；二級即生理需求，改善生理機能，解除癥狀；三級即心理需求，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥?！傲植呗浴辫b于患者的個體差異性和臨床實踐的復雜性，確?；颊邍g(shù)期安全并增加患者滿意度，使治療效果和生活質(zhì)量同時改善，手術(shù)流程優(yōu)化實踐的“六字策略”，以助于ERAS方案的臨床實施、質(zhì)量控制和持續(xù)改進：①“堅持”：堅持手術(shù)操作的微創(chuàng)化和規(guī)范化；②“改變”：改變單一手術(shù)治療模式，強化多學科綜合治療（MDT）、個體化精準治療（PM）和ERAS的理念；③“重視”：重視疾病的預(yù)防和早期篩查是關(guān)鍵。部分內(nèi)容源于網(wǎng)絡(luò)