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膀胱癌早診早治專家共識(shí)（2024版）——膀胱癌早期治療及監(jiān)測(cè)膀胱癌早期治療1.手術(shù)治療①經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）：TURBT是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，也是除極高危組外NMIBC的首選治療方式。TURBT要求對(duì)內(nèi)鏡下可見(jiàn)的所有膀胱腫瘤行深達(dá)肌層的切除，腫瘤切除方式包括分塊切除或整塊切除。對(duì)于較小腫瘤（直徑＜1cm），可將腫瘤與其基底的部分膀胱壁同時(shí)切除進(jìn)行病理學(xué)檢查；對(duì)于較大腫瘤，進(jìn)行分塊切除，直至露出正常的膀胱壁肌層。對(duì)于可疑CIS區(qū)域進(jìn)行選擇性活檢，不要求全部切除。送檢標(biāo)本要求包含膀胱肌層成分，并盡量減少灼燒對(duì)標(biāo)本組織的破壞。②二次電切術(shù)（Re-TURBT）：不同分期的NMIBC在初次TURBT后均可能殘留腫瘤。Re-TURBT的適應(yīng)證包括：首次TURBT未切除全部肉眼可見(jiàn)腫瘤或懷疑存在殘余病灶；首次TURBT標(biāo)本中沒(méi)有肌層組織（TaLG/G1腫瘤或原發(fā)性CIS除外）；T1期腫瘤。③根治性膀胱切除術(shù)（RC）：RC的手術(shù)指征為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部可切除的MIBC（T2-4a，N0-x，M0）；極高危和部分高危組的NMIBC。對(duì)于診斷為MIBC的患者，新輔助化療后行RC并聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是這類人群的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。經(jīng)典的RC手術(shù)范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性患者還應(yīng)包括前列腺、精囊；女性還應(yīng)包括子宮、部分陰道前壁、附件。如果腫瘤侵犯女性膀胱頸部或男性尿道前列腺部，或術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查顯示切緣陽(yáng)性，則應(yīng)考慮同時(shí)行全尿道切除。專家共識(shí)對(duì)于膀胱癌的手術(shù)治療：TURBT、Re-TURBT在NMIBC治療中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦。對(duì)于MIBC的治療，RC的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；膀胱部分切除術(shù)的證據(jù)級(jí)別為中，推薦級(jí)別為一般推薦。2.膀胱灌注治療NMIBC危險(xiǎn)程度分組膀胱灌注化療TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療能顯著降低NMIBC患者的復(fù)發(fā)率，其原理是術(shù)后即刻灌注化療能夠殺滅術(shù)中播散或/和創(chuàng)面殘留的腫瘤細(xì)胞。因此，為了預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)盡早完成膀胱灌注化療。當(dāng)存在TURBT術(shù)中膀胱穿孔或術(shù)后嚴(yán)重肉眼血尿時(shí)，不建議術(shù)后即刻膀胱灌注化療。低危NMIBC術(shù)后即刻灌注化療可以顯著降低復(fù)發(fā)率，可以不進(jìn)行后續(xù)維持膀胱灌注化療；中、高危NMIBC則需要誘導(dǎo)和維持膀胱灌注化療或膀胱灌注卡介苗（BCG）治療。膀胱灌注化療常用藥物包括吡柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、表柔比星（常用劑量為每次50~80mg）、多柔比星（常用劑量為每次30~50mg）、羥基喜樹(shù)堿（常用劑量為每次10~20mg）、絲裂霉素（常用劑量為每次20~60mg）和吉西他濱（常用劑量為每次1000mg）。膀胱灌注免疫治療膀胱灌注免疫治療主要使用的藥物是BCG——卡介苗（商品名為：必賽吉），國(guó)內(nèi)也有A群鏈球菌、紅色諾卡菌細(xì)胞壁骨架等生物制劑，但這些生物制劑需要RCT和長(zhǎng)期隨訪來(lái)完善相關(guān)證據(jù)。BCG膀胱灌注適應(yīng)證包括，中、高危NMIBC和CIS。低危NMIBC不推薦BCG灌注治療，高危NMIBC和CIS，強(qiáng)烈推薦BCG灌注?；谏鲜龅闹委煵呗?，具體的膀胱癌早期治療流程如圖3。專家共識(shí)對(duì)于NMIBC的膀胱灌注治療：TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療在低危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱灌注化療或膀胱BCG灌注治療在中危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；TURBT術(shù)后即刻膀胱灌注化療聯(lián)合維持膀胱BCG灌注治療在高危和極高危NMIBC中的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦。術(shù)后隨訪和術(shù)后復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測(cè)膀胱癌術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括膀胱鏡檢查、影像學(xué)檢查（上尿路影像學(xué)檢查、腹盆腔影像學(xué)檢查）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。②RC的術(shù)后隨訪項(xiàng)目包括體格檢查、血液生化檢查、影像學(xué)檢查（胸腹部CT或MRI）和尿液細(xì)胞學(xué)檢查等。專家共識(shí)對(duì)于膀胱癌術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè)的方法：膀胱鏡在TURBT后的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；影像學(xué)檢查及尿液細(xì)胞學(xué)檢查的證據(jù)級(jí)別為高，推薦級(jí)別為強(qiáng)推薦；膀胱癌的MRD檢測(cè)的證據(jù)級(jí)別為中，推薦級(jí)別為一般推薦。術(shù)后隨訪項(xiàng)目①TURBT的術(shù)后隨訪方案推薦所有NMIBC患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行第1次膀胱鏡檢查。低?；颊呷绻?次膀胱鏡檢查結(jié)果為陰性，建議術(shù)后1年時(shí)行第2次膀胱鏡檢查，以后每年1次，共5年。高?；颊咄扑]術(shù)后兩年內(nèi)每3個(gè)月進(jìn)行1次膀胱鏡及尿細(xì)胞學(xué)檢查，以后每6個(gè)月1次，5年后每年1次。中危患者的隨訪方案介于低危和高?；颊咧g。此外，中危和高?；颊咄扑]每年1次上尿路影像學(xué)檢查（CTU檢查）。②RC的術(shù)后隨訪方案可根治性切除的膀胱癌患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第1次檢查，包括體格檢查、血液生化檢查，以及胸腹部CT或MRI，懷疑轉(zhuǎn)移時(shí)可進(jìn)行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像（PET/CT）檢查。另外，可以進(jìn)行尿液細(xì)胞學(xué)和尿液腫瘤標(biāo)志物檢查。總結(jié)來(lái)源：中國(guó)腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組.膀胱癌早診早治專家共識(shí)（2024年版）［J］.中國(guó)癌癥雜志,2024,34(6):607-618.轉(zhuǎn)自：?大家泌尿https://mp.weixin.qq.com/s/q6oMlodm-yJX_MJC6-IxiA上海市同仁醫(yī)院泌尿外科科普號(hào)
中山大學(xué)堯凱團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首次提出：HER2表達(dá)是中高危NMIBC患者BCG灌注失敗的預(yù)測(cè)因子中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科堯凱教授及其團(tuán)隊(duì)在泌尿腫瘤權(quán)威期刊《EuropeanUrologyOncology》上發(fā)表了題為“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果（點(diǎn)擊文末閱讀原文）。該研究揭示了HER2表達(dá)分層能有效預(yù)測(cè)中、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的療效，有助于提前甄別BCG灌注后高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，并提供個(gè)體化治療靶點(diǎn)。此外，研究首次指出，HER2是中高危NMIBC患者BCG膀胱灌注治療失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用?！驹逆溄印縣ttps://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003此項(xiàng)研究的背景及設(shè)計(jì)依據(jù)膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的三大惡性腫瘤，其中超過(guò)75%的患者首診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC），5年復(fù)發(fā)率高達(dá)31%~78%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是首選治療，術(shù)后病理證實(shí)約80%的患者為中?；蚋呶７謱?。指南建議術(shù)后對(duì)中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者行BCG膀胱內(nèi)灌注，以減少腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。然而，患者治療響應(yīng)率、耐受性等均存在個(gè)體化差異，且部分患者治療結(jié)局差。而缺乏預(yù)測(cè)患者治療結(jié)局的生物標(biāo)記物，正是臨床長(zhǎng)期以來(lái)的治療痛點(diǎn)！一旦卡介苗灌注治療失敗且疾病進(jìn)展，患者將大概率接受根治性膀胱切除術(shù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與遠(yuǎn)期療效，還承擔(dān)卡介苗治療的額外費(fèi)用以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為此，及早發(fā)現(xiàn)BCG灌注高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的NMIBC患者，并針對(duì)性采取積極有效的靶向治療，可顯著提高中、高危NMIBC患者的整體生存。隨著ADC類藥物進(jìn)入膀胱癌領(lǐng)域，特別是HER2靶向抗體偶聯(lián)藥物（ADC）用藥經(jīng)驗(yàn)的積累，NMIBC患者的HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療療效可能存在相關(guān)性。目前，HER2-ADC已獲批用于一線鉑類化療抵抗的HER2高表達(dá)局部晚期/轉(zhuǎn)移性肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。而對(duì)于NMIBC患者，尚缺乏大樣本量且明確的研究探索HER2表達(dá)與BCG灌注的療效關(guān)系。長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給予我們以下啟發(fā)：①多數(shù)膀胱癌患者為NMIBC；②相當(dāng)比例NMIBC患者具有HER2表達(dá)；③HER2表達(dá)水平與BCG灌注治療NMIBC療效或存在相關(guān)性。因此，HER2表達(dá)對(duì)于NMIBC治療的臨床意義值得進(jìn)一步探索。為了驗(yàn)證猜想，開(kāi)展了這項(xiàng)針對(duì)我國(guó)中高危NMIBC患者的大規(guī)?；仡櫺耘R床研究，研究共納入454例。所有患者在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后2-6周開(kāi)始膀胱內(nèi)BCG灌注，并在1年內(nèi)接受19次治療的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫組化（IHC）結(jié)果。希望通過(guò)分析IHC結(jié)果，探究HER2對(duì)于BCG灌注治療NMIBC患者的療效預(yù)測(cè)價(jià)值和意義，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療患者。此項(xiàng)研究取得的亮點(diǎn)數(shù)據(jù)有哪些？本研究HER2有明確表達(dá)的患者比例高達(dá)70.4%，其中HER2表達(dá)0，1+，2+，3+的患者分別為29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表達(dá)（IHC：2/3+）是卡介苗膀胱灌注治療失敗的獨(dú)立不良因素。HER2低表達(dá)（IHC：0/1+）的NMIBC患者卡介苗治療效果顯著優(yōu)于HER2高表達(dá)患者。亞組分析表明，高危HER2高表達(dá)的NMIBC卡介苗灌注失敗的風(fēng)險(xiǎn)最高，3年RFS、PFS分別為35.6%和58.7%；相反，高危HER2陰性的NMIBC患者術(shù)后僅接受卡介苗膀胱灌注即可長(zhǎng)期獲益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。研究結(jié)果顯示，HER2過(guò)表達(dá)（IHC2+/3+，n=112）患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存（RFS）率顯著低于HER2陰性/低表達(dá)（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，P<0.001）。值得注意的是，HER2過(guò)表達(dá)的高危NMIBC患者失敗的風(fēng)險(xiǎn)最高，5年RFS和無(wú)進(jìn)展生存（PFS）率分別僅為19.0%和58.2%。相反，HER2陰性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療能長(zhǎng)期獲益，5年RFS和PFS率可達(dá)到80.8%和92.1%。上述結(jié)果驗(yàn)證了我們的思考，HER2是BCG灌注治療NMIBC療效不佳的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。并且，研究結(jié)果提示，HER2過(guò)表達(dá)的高危NMIBC患者使用BCG灌注治療后疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于這些患者，靶向HER2的治療方案值得臨床應(yīng)用。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)BCG膀胱灌注前后HER2一直維持在低表達(dá)的患者，預(yù)后也要顯著優(yōu)于HER2表達(dá)升高的患者。為此，針對(duì)高危HER2高表達(dá)的NMIBC患者，積極且個(gè)性化的抗HER2靶向治療，可能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)并改善預(yù)后。此項(xiàng)研究結(jié)果對(duì)于NMIBC患者管理有何意義？如何看待HER2表達(dá)在NMIBC預(yù)后判斷和治療格局中的地位？2022年，全國(guó)多中心尿路上皮癌（UC）真實(shí)世界HER2IHC檢測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，HER2IHC總體表達(dá)率達(dá)71%，過(guò)表達(dá)患者（2+/3+）高達(dá)48%。2023年，四川大學(xué)華西醫(yī)院429例UCHER2IHC回顧性數(shù)據(jù)顯示，HER23+為5.6%，HER22+為40.1%，HER21+為34.0%，總體表達(dá)率高達(dá)79.7%。這些數(shù)據(jù)也與我們中心的檢測(cè)數(shù)據(jù)相一致。已有多項(xiàng)研究顯示UC患者HER2表達(dá)較高，并證實(shí)了HER2與UC患者預(yù)后密切相關(guān)。這些結(jié)果表明有必要進(jìn)一步檢測(cè)HER2，并可能將其納入到分子標(biāo)志物panel中，從而更可靠地預(yù)測(cè)侵襲性疾病狀態(tài)。值得注意的是，HER2表達(dá)不僅具有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意義，更是有著指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的價(jià)值。HER2IHC檢測(cè)常規(guī)化，可幫助UC患者獲得最有針對(duì)性的治療，選擇最佳治療方案，同時(shí)避免不必要的或失敗率較高的治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)。因此，我們希望常規(guī)HER2檢測(cè)能往前推，從MIBC與mUC向NMIBC過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)UC全分期常規(guī)檢測(cè)。在本研究中，我們共取得314例患者的HER2IHC檢測(cè)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在高危的NMIBC患者中，不僅HER2過(guò)表達(dá)患者與HER2陰性患者之間獲益存在明顯差距，HER2低表達(dá)患者的累積RFS時(shí)間也比HER2陰性患者短，說(shuō)明即便HER2IHC表達(dá)程度較弱，但仍與高危NMIBC的治療結(jié)局有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性?？梢?jiàn)，UC全分期HER2IHC分型檢測(cè)，特別是NMIBC的HER2IHC檢測(cè)具有很大的臨床價(jià)值和意義。為了進(jìn)一步提高NMIBC患者療效，您未來(lái)的研究方向是怎樣規(guī)劃的？抗體偶聯(lián)藥物（ADC）在這一方向非常有前景，針對(duì)高危NMIBC未被滿足的綜合治療需求，ADC勢(shì)必將開(kāi)啟全新治療路徑和策略。高危NMIBC是一種異質(zhì)性較強(qiáng)的腫瘤，大比例患者會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，相當(dāng)比例患者會(huì)出現(xiàn)疾病進(jìn)展，且不論是復(fù)發(fā)抑或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)均存在較大變異度。在TURBT后、BCG灌注之前，會(huì)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但對(duì)于BCG灌注治療失敗的患者，指南“一刀切”地推薦進(jìn)行RC，并未進(jìn)一步細(xì)分低/中/高危人群、細(xì)分治療方案，而本研究很好地彌補(bǔ)了這方面的空白。我們可以根據(jù)患者在BCG灌注治療失敗之前/之后的HER2IHC檢測(cè)結(jié)果來(lái)預(yù)測(cè)有效率，從而帶來(lái)更好的治療模式，更好地提升BCG治療失敗患者的療效。未來(lái)，隨著UC全分期HER2IHC分型檢測(cè)向前推進(jìn)，靶向HER2的治療方案在NMIBC治療格局中將更為重要。已有研究顯示，HER2靶向ADC（如維迪西妥單抗）治療高危NMIBC患者，對(duì)于取得系統(tǒng)治療療效較好甚至達(dá)到CR者，能夠避免疾病進(jìn)展從而延遲根治性膀胱切除術(shù)（RC），獲得高生活質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。其實(shí)，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后診斷為T1期，但在行RC時(shí)已進(jìn)展至MIBC，這類腫瘤具有較高的侵襲性并威脅患者生命。在此階段，我們?cè)撊绾沃贫?lián)合治療方案去避免疾病進(jìn)展，這是一個(gè)刻不容緩的問(wèn)題。值得注意的是，NMIBC患者分層因素復(fù)雜，高危NMIBC患者的風(fēng)險(xiǎn)因素不盡相同，分層因素有待完善和優(yōu)化，未來(lái)或許需要進(jìn)一步細(xì)分人群、細(xì)化治療方案，比如高級(jí)別腫瘤、CIS、T1期腫瘤或需要更強(qiáng)的治療方案，以抵抗其侵襲性更高的生物學(xué)行為。本研究發(fā)現(xiàn)，HER2表達(dá)超越其他病理學(xué)生物特征，簡(jiǎn)單實(shí)用，真正與患者預(yù)后和治療選擇相關(guān)。在結(jié)合UC細(xì)胞分化程度、臨床特征差異、分子病理結(jié)果（以HER2為重點(diǎn)）的三維一體的架構(gòu)，制定臨床落地性強(qiáng)，類似于量化評(píng)分表的工具來(lái)指導(dǎo)我們來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后以及聯(lián)合治療方案選擇。未來(lái)或可憑借更多有針對(duì)性的臨床研究深入探索、精準(zhǔn)回答，從而改變和優(yōu)化NMIBC整體治療策略。同時(shí)，我們也希望新的治療方案不要太復(fù)雜，避免給外地就醫(yī)的患者帶來(lái)生活不便利性及報(bào)銷困難問(wèn)題。只有充分站在患者角度考慮療效、不良反應(yīng)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素，才能為患者帶來(lái)最佳治療模式、最大化患者利益。最后，我希望我們泌尿系腫瘤醫(yī)生能夠沉下心來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并務(wù)實(shí)地解決每一個(gè)臨床痛點(diǎn)，從回顧性研究到臨床研究，一步步驗(yàn)證哪些方案療效更好。同時(shí)，利用基礎(chǔ)研究挖掘新的治療機(jī)制，從而改善藥物治療的短板，推進(jìn)領(lǐng)域進(jìn)步。相信隨著我國(guó)泌尿腫瘤研究更加系統(tǒng)化，未來(lái)將大有可為。轉(zhuǎn)自：ioncology腫瘤瞭望https://mp.weixin.qq.com/s/JN_u9WgWmtj5wZqFxnIvRw劉敏醫(yī)生的科普號(hào)
納武利尤單抗樹(shù)立尿路上皮癌術(shù)后輔助治療新標(biāo)準(zhǔn)免疫治療的發(fā)展為惡性腫瘤的診療帶來(lái)了全新的思路，已成為泌尿腫瘤不可或缺的治療手段。隨著CheckMate-274研究取得突破性進(jìn)展，尿路上皮癌輔助治療免疫時(shí)代的大門已然打開(kāi)。2023年1月，納武利尤單抗成為我國(guó)首個(gè)且目前唯一獲批用于尿路上皮癌輔助治療的PD-1抑制劑。隨后，在2023年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤研討會(huì)（ASCO-GU）和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)年會(huì)（AUA）上，CheckMate-274研究3年隨訪數(shù)據(jù)的更新更是給學(xué)界帶來(lái)極大的驚喜，為尿路上皮癌輔助免疫治療樹(shù)立了新標(biāo)準(zhǔn)。本輯由南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呂強(qiáng)教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉濤教授、青島大學(xué)附屬醫(yī)院王科教授專家訪談系列節(jié)目，大咖同道共話尿路上皮癌術(shù)后輔助治療格局的改變以及新標(biāo)準(zhǔn)的建立。有的放矢輔助免疫治療成為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尿路上皮癌治療優(yōu)選尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)腫瘤之一，其中膀胱尿路上皮癌占比為90%-95%。根治性切除術(shù)是尿路上皮癌的主要治療方式之一，但尿路上皮癌術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者比例較高且預(yù)后較差。數(shù)據(jù)顯示，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（MIBC）患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約30%，近80%復(fù)發(fā)患者在1年內(nèi)死亡。因此，存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的尿路上皮癌患者仍存在很大未被滿足的臨床需求。劉濤教授表示，手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者?、行新輔助化療術(shù)后且病理分期≥ypT2的患者?、未行新輔助化療且術(shù)后病理分期≥pT3的患者?以及淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者?，都是尿路上皮癌高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)人群。積極進(jìn)行術(shù)后輔助治療，可以顯著改善這部分人群的生存獲益。對(duì)于術(shù)后輔助治療方案的選擇，劉濤教授指出，對(duì)根治性切除術(shù)后的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，通常選擇含鉑類聯(lián)合化療。但是患者是否愿意接受化療、是否耐受化療、化療可能導(dǎo)致的過(guò)度治療以及化療易受術(shù)后并發(fā)癥影響導(dǎo)致治療延遲等情況限制了化療的使用。因此，輔助化療的應(yīng)用并不廣泛。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）尿路上皮癌指南?提及術(shù)后輔助放療可能可以提高部分患者的局部腫瘤控制率，但是證據(jù)等級(jí)并不高。同時(shí)，放療方案和療效的難以統(tǒng)一、放療導(dǎo)致的放射性不良反應(yīng)也限制了輔助放療的應(yīng)用。免疫時(shí)代的到來(lái)，無(wú)疑是尿路上皮癌的福音，劉濤教授補(bǔ)充道。在尿路上皮癌輔助免疫治療領(lǐng)域的探索中，雖然IMvigor010試驗(yàn)?最終只取得陰性結(jié)果，但CheckMate-274研究?達(dá)到了主要研究終點(diǎn)，納武利尤單抗組的中位無(wú)病生存期（DFS）較對(duì)照組翻倍，為患者帶來(lái)了深入、持久的獲益?？梢哉f(shuō)CheckMate-274研究的成功，開(kāi)啟了尿路上皮癌輔助治療的免疫新時(shí)代，并成功改寫(xiě)了國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和CSCO等一眾國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南。納武利尤單抗在國(guó)內(nèi)獲批此適應(yīng)癥，將造福更多中國(guó)尿路上皮癌患者。呂強(qiáng)教授總結(jié)道，既往高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尿路上皮癌患者的常規(guī)選擇是化療，但患者可能無(wú)法耐受全劑量化療以及化療的副作用等都為患者治療的依從性和完整性帶來(lái)局限。想要真正提高患者的長(zhǎng)期生存獲益，綜合治療非常關(guān)鍵。CheckMate-274研究達(dá)到了陽(yáng)性結(jié)果，在尿路上皮癌輔助治療領(lǐng)域取得重大突破，打開(kāi)尿路上皮癌輔助治療免疫時(shí)代的大門，為患者帶來(lái)了切實(shí)的臨床獲益。一枝獨(dú)秀納武利尤單抗輔助治療為患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益基于順鉑的化療方案，特別是新輔助化療可以改善尿路上皮癌患者的預(yù)后，但術(shù)后輔助化療作用仍存在一定爭(zhēng)議。隨著治療方式的不斷拓展，輔助免疫治療的探索逐漸豐富，并取得驚艷成績(jī)。王科教授表示，CheckMate-274研究?是全球首個(gè)證實(shí)免疫療法輔助治療肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌，可顯著降低患者疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的多中心全球III期研究。2023ASCO-GU和AUA年會(huì)上最新公布的36.1個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)?顯示：在所有隨機(jī)（ITT）人群中，納武利尤單抗組的DFS是對(duì)照組兩倍以上（22.0個(gè)月vs.10.9個(gè)月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低29%。?圖1?與安慰劑相比，納武利尤單抗在ITT人群和MIBC亞組人群的DFS獲益在腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)≥1%的患者中，納武利尤單抗組的中位DFS甚至達(dá)到對(duì)照組的6倍以上（52.6個(gè)月vs8.4個(gè)月），復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低48%。此外，納武利尤單抗組的尿路外無(wú)復(fù)發(fā)生存期（NUTRFS）、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期（DMFS）和PFS2結(jié)果均具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，在MIBC亞組中，納武利尤單抗組的DFS是對(duì)照組的近3倍（25.6個(gè)月vs8.5個(gè)月），疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低37%；NUTRFS、DMFS等結(jié)果均與所有隨機(jī)人群保持一致。?圖2?PD-L1表達(dá)≥1%時(shí)，與安慰劑相比，納武利尤單抗在所有隨機(jī)人群和MIBC亞組人群的DFS獲益王科教授表示，CheckMate-274研究的數(shù)據(jù)一經(jīng)公布就引起全世界的廣泛關(guān)注，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)至36.1個(gè)月，納武利尤單抗在所有隨機(jī)人群的獲益始終如一。同時(shí)，MIBC人群的獲益與所有隨機(jī)人群保持一致。無(wú)論患者PD-L1表達(dá)情況如何，納武利尤單抗組的NUTRFS與DMFS、PFS2結(jié)果均具有優(yōu)勢(shì)，研究中也未觀察到明顯的安全性事件?！按舜?年隨訪數(shù)據(jù)的更新進(jìn)一步為納武利尤單抗輔助治療作為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尿路上皮癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?！眳螐?qiáng)教授同樣認(rèn)為CheckMate-274研究取得了令人驚喜的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，并期待后續(xù)OS數(shù)據(jù)的公布。同時(shí)，呂強(qiáng)教授提到，CheckMate-274研究有多個(gè)國(guó)內(nèi)醫(yī)療中心參與，納入了為數(shù)不少的中國(guó)尿路上皮癌患者，他們也從中獲益，為中國(guó)尿路上皮癌患者帶來(lái)了更多的選擇。另開(kāi)生面納武利尤單抗樹(shù)立尿路上皮癌輔助治療新標(biāo)準(zhǔn)基于輔助化療EORTC30994?、POUT??等研究結(jié)果，CSCO指南對(duì)尿路上皮癌進(jìn)行了術(shù)后輔助化療的推薦，不過(guò)劉濤教授表示，這些研究結(jié)果不甚理想，患者長(zhǎng)期獲益并不明確，缺乏高質(zhì)量、高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；加之患者對(duì)化療的抗拒或不耐受，導(dǎo)致輔助化療的地位十分尷尬，無(wú)法很好地滿足臨床需求。而CheckMate-274研究證實(shí)，無(wú)論患者PD-L1表達(dá)狀況如何，納武利尤單抗組的DFS獲益均十分顯著。如此高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，給了臨床醫(yī)生和患者極大的信心。作為國(guó)內(nèi)首個(gè)且目前唯一獲批用于尿路上皮癌術(shù)后輔助治療的PD-1的抑制劑，納武利尤單抗革新了尿路上皮癌術(shù)后輔助治療的格局，樹(shù)立了尿路上皮癌輔助治療的新標(biāo)準(zhǔn)。劉濤教授認(rèn)為，隨著納武利尤單抗臨床使用經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，成功病例的不斷增多，其在真實(shí)世界中的表現(xiàn)可能會(huì)更加亮眼，邁向尿路上皮癌治療的新高峰。呂強(qiáng)教授補(bǔ)充道，對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尿路上皮癌患者，術(shù)后是否需要輔助治療、輔助治療如何開(kāi)展始終是困擾泌尿外科醫(yī)生的一大難題。CheckMate-274研究的成功帶來(lái)了很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床醫(yī)生有了治療依據(jù)，患者也可以從輔助免疫治療中獲益，讓我們期待后續(xù)研究數(shù)據(jù)的披露以及各中心小樣本研究的總結(jié)帶來(lái)更多的驚喜。方興未艾免疫治療引領(lǐng)尿路上皮癌治療新風(fēng)向在尿路上皮癌領(lǐng)域，以納武利尤單抗為代表的免疫治療已實(shí)現(xiàn)從晚期二線、晚期一線到術(shù)后輔助治療的全面探索，展示出了良好的應(yīng)用前景。王科教授表示，CheckMate-274研究的成功，為尿路上皮癌的輔助治療提供了指導(dǎo)作用。隨著免疫治療的探索從晚期后線向局部晚期圍術(shù)期治療甚至疾病更早期覆蓋，極大改變了尿路上皮癌的治療格局。同時(shí)，免疫治療的前移、與靶向和ADC等藥物的聯(lián)合使用，也是對(duì)現(xiàn)有保膀胱策略的有益補(bǔ)充與探索。王科教授談到，免疫治療已成為尿路上皮癌治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和關(guān)鍵一環(huán)。未來(lái)尿路上皮癌的治療，也會(huì)與前列腺癌和腎癌一樣，向著全程化、多元化、分階梯的治療方式轉(zhuǎn)變。我們需要開(kāi)展多層次、多學(xué)科的MDT綜合診療，完善患者的全程管理，以最大化患者的臨床獲益。呂強(qiáng)教授指出，免疫治療前移的策略非常正確。因?yàn)樵诩膊≡缙陔A段，患者自身免疫狀態(tài)較好，此時(shí)免疫治療的療效更好。像納武利尤單抗這樣有著充分臨床證據(jù)獲益的藥物，通過(guò)不同方案的聯(lián)合使用，可以為臨床醫(yī)生帶來(lái)更豐富的治療選擇。隨著未來(lái)研究的不斷深入，相信我國(guó)尿路上皮癌的診療將會(huì)迎來(lái)全新的發(fā)展，尿路上皮癌患者的生存獲益和生活質(zhì)量都會(huì)得到進(jìn)一步的提高。參考文獻(xiàn)：1.XylinasE,etal.Predictorsofsurvivalinpatientswithsofttissuesurgicalmargininvolvementatradicalcystectomy.AnnSurgOncol.2013;20(3):1027-1034.2.lverG,etal.NeoadjuvantGemcitabine-CisplatinPlusRadicalCystectomy-PelvicLymphNodeDissectionforMuscle-invasiveBladderCancer:A12-yearExperience.ClinGenitourinCancer.2020:18(5):387-394.3.MadersbacherS,etal.Radicalcystectomyforbladdercancertoday-ahomogeneousserieswithoutneoadjuvanttherapy.JClinOncol.2003:21:690-696.4.HautmannRE,etal.Radicalcystectomyforurothelialcarcinomaofthebladderwithoutneoadjuvantoradjuvanttherapy:long-termresultsin1100patients.EurUrol.2012;61(5):1039-1047.5.?2022版CSCO尿路上皮癌診療指南.6.BellmuntJ,etal.IMvigor010StudyGroup.Adjuvantatezolizumabversusobservationinmuscle-invasiveurothelialcarcinoma(IMvigor010):amulticentre,open-label,randomised,phase3trial.LancetOncol.2021Apr;22(4):525-537.7.DeanF.Bajorin,etal.Firstresultsfromthephase3CheckMate274trialofadjuvantnivolumabvsplaceboinpatientswhounderwentradicalsurgeryforhigh-riskmuscle-invasiveurothelialcarcinoma(MIUC).JournalofClinicalOncology.202139:6_suppl,391-391.8.MatthewI.Milowsky,etal.Resultsfromtheextendedfollow-upinpatientswithmuscle-invasivebladdercancerintheCheckMate274trial.2023AUA.Abstractnumber23-9988.9.?OhlmannCH,etal.ImmediateVersusDeferredChemotherapyAfterRadicalCystectomyinPatientswithpT3-pT4orN+M0UrothelialCarcinomaoftheBladder(EORTC30994):AnIntergroup,Open-label,RandomisedPhase3Trial.LancetOncol2015;16:76-86.EurUrol.2015Dec;68(6):1104-5.10.?BirtleA,etal.Adjuvantchemotherapyinuppertracturothelialcarcinoma(thePOUTtrial):Aphase3,open-label,randomizedcontrolledtrial.Lancet2020Apr18;395(10232):1268-1277.原文轉(zhuǎn)自公眾號(hào)：醫(yī)脈通腫瘤科https://mp.weixin.qq.com/s/MzCThn57D3KYiDunE_VhIQ上海市同仁醫(yī)院泌尿外科科普號(hào)