泌尿外科

隔了好長時間沒有在好大夫網(wǎng)站上發(fā)布我的科普小文章，主要還是由于平日里工作繁忙，無暇顧及，但是還是架不住滿腦子科普的情懷。醫(yī)學(xué)科普實在是太過于重要，不但可以讓病人少走彎路，少花冤枉錢，更重要的是歸納總結(jié)疾病的普及化知識，讓普羅大眾能走進(jìn)和了解醫(yī)學(xué)。今天，我想繼續(xù)之前一直圍繞的主題——PSA，進(jìn)行后續(xù)部分的科普。前文已提到，PSA在前列腺癌篩查和前列腺癌患者治療前的病情評估起著非常重要的作用。不僅如此，在治療后的疾病監(jiān)測中，PSA也扮演著重要的角色。今天，我們在這里就和大家聊聊在不同的治療后，PSA指標(biāo)的監(jiān)測方案及變化對應(yīng)的臨床意義。首先介紹一下前列腺癌根治手術(shù)后PSA的監(jiān)測和變化。一般，術(shù)后一年內(nèi)PSA需要每個月復(fù)查，若指標(biāo)保持在很低水平（<0.01），術(shù)后第二年起可以把復(fù)查頻率降低至2-3月/次。通過半衰期的計算，PSA會在術(shù)后6周降至最低值。因此，術(shù)后6周的PSA指標(biāo)在前列腺癌根治術(shù)后早期預(yù)后判斷中起著至關(guān)重要的作用。若指標(biāo)能在手術(shù)6周后檢測出，表明體內(nèi)還有前列腺組織存在。最為危險的信號是在后續(xù)的隨訪中PSA繼續(xù)進(jìn)行性上升，這就提示著體內(nèi)可能存在前列腺癌腫瘤細(xì)胞，也預(yù)示著生化指標(biāo)復(fù)發(fā)的來臨。根據(jù)2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》定義，當(dāng)PSA指標(biāo)不斷上升，并連續(xù)兩次超過0.2ng/ml時，則診斷為生化復(fù)發(fā)（BCR）。需要解釋一下的是，BCR與真正的臨床復(fù)發(fā)（看見顯著病灶）是有一定區(qū)別。剛診斷BCR后，PSA指標(biāo)很低，一般很難在影像學(xué)上看到活性的病灶。這就好比體內(nèi)留存著“微量”的前列腺腫瘤細(xì)胞，但是由于數(shù)量較少，還沒有形成團(tuán)塊狀，可以通過影像學(xué)的檢查手段發(fā)覺。但當(dāng)疾病不斷進(jìn)展，PSA持續(xù)上升，“微量”的腫瘤細(xì)胞聚集形成簇并成形，也就成為在影像學(xué)上可發(fā)現(xiàn)的病灶，而此時我們定義為臨床復(fù)發(fā)的發(fā)生。在歐美國家的臨床指南中，對BCR的定義有著不同的標(biāo)準(zhǔn)。歐洲泌尿外科協(xié)會（EAU）對BCR的定義為PSA連續(xù)升高，并超過0.4ng/ml。而美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南上，BCR的定義是PSA連續(xù)2次以上出現(xiàn)進(jìn)展，但對于PSA絕對值并沒有直接的定義。由此可以看出，根治手術(shù)之后，PSA的指標(biāo)有沒有在第一時刻下降到檢測不出，有沒有在隨訪過程中出現(xiàn)抬頭現(xiàn)象都是極為關(guān)鍵的，影響著我們臨床醫(yī)生對于病情的判斷和后續(xù)治療方案的制定。對于患者來說，如果術(shù)后PSA持續(xù)保持檢測不到的水平，那是好事。但是如果按照上文所說的抬頭，甚至發(fā)生BCR，千萬不要慌張，希望你能來到我們的醫(yī)院，我們有一系列的檢查和后續(xù)治療的方式，來為你提供最佳的治療方案。

腎癌——并沒有想象中那么可怕外科醫(yī)生閑談時，常常會開一個玩笑：如果一生中一定要得一種惡性腫瘤的話，你選擇哪一種？不同科室的外科醫(yī)生，答案可能不盡相同，但泌尿外科醫(yī)生的答案則是腎癌無疑。雖然是閑談戲說，但也從側(cè)面說明：作為最了解這些癌癥的醫(yī)生，對腎癌不是那么的害怕和恐懼，甚至還有些許的從容。外科醫(yī)生對某種疾病的從容大多來自兩個方面：治療有方法，預(yù)后有保障。從上研究生期間的課題研究，到如今在臨床工作，一直在和腎癌患者及家屬打交道，很多現(xiàn)在成了好朋友，他們當(dāng)中的很多人，手術(shù)恢復(fù)之后，重新投入到工作、生活當(dāng)中，這得益于他們對腎癌治療的及時、準(zhǔn)確，以及全面的了解和良好的醫(yī)從性。中醫(yī)有云：腎者,精神之舍,性命之根。很多患者體檢或者做其他檢查時一發(fā)現(xiàn)腎臟里有東西就開始緊張。當(dāng)然，西醫(yī)中的腎和中醫(yī)中的腎，是兩個概念。B超或者CT報告中經(jīng)常有這樣的描述：腎臟腫物或占位，那么這就有幾種可能性：腎囊腫，腎良性腫瘤，腎癌。關(guān)于腎囊腫，我之前寫過一篇科普，不太了解的博友可以去看看；腎良性腫瘤包括錯構(gòu)瘤（又名血管平滑肌脂肪瘤）和腎腺瘤，良性的占位擇日再和大家聊；今天主要談的是第三種情況：腎癌，而其中80%-90%是腎細(xì)胞癌。腎細(xì)胞癌在我國發(fā)病率約4.5/10萬，略低于發(fā)達(dá)國家，國內(nèi)城市地區(qū)與農(nóng)村地區(qū)的發(fā)病率約為4:1，這可能和城市地區(qū)體檢率較高等有關(guān)；腎細(xì)胞癌可發(fā)于各個年齡段，最常見的發(fā)病年齡是50-70歲，現(xiàn)在有越來越年輕化的趨勢。或許很多人都想問：什么原因會引起腎細(xì)胞癌？目前國內(nèi)外的研究表明：腎癌發(fā)病和遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療相關(guān)，而遺傳性腎癌只占腎癌總數(shù)的2%-4%。所以，對于腎癌的病因研究，任重道遠(yuǎn)。腎癌對放化療都不敏感，所以，只要能切得下來，就一定選擇手術(shù)切除。手術(shù)有兩種：腎部分切除和腎根治性切除，兩者的區(qū)別在于前者只切除腫瘤、保留腎臟，而后者要切除整個腎臟和腫瘤，有時還需切除同側(cè)的腎上腺。有的患者會問：只切除腫瘤，會不會增加腫瘤復(fù)發(fā)的可能？這個大可放心，既往的大數(shù)據(jù)研究顯示：只要腫瘤切干凈，腎部分切除和根治性切除的腫瘤復(fù)發(fā)率是沒有差別的。在這里，可能又有人會問：腎臟有兩個，切了一個還有一個，為什么還要部分切呢？這個問題很關(guān)鍵，答案也很確切：對于大多數(shù)人，即使一個腎臟，也是夠用的，但既往的研究表明，隨著時間的推移，這些腎根治性切除的患者比腎部分切的患者患慢性腎臟病、以及透析的風(fēng)險高很多，而且，隨著年齡的增長以及高血壓、糖尿病發(fā)病率的越來越高，腎臟功能受損也會越來越大，所以，在腫瘤復(fù)發(fā)沒有差異的情況下，保留一部分腎臟，就降低一份將來患慢性腎功能不全和透析的風(fēng)險。從手術(shù)的角度來說，腎部分切除比根治性切除要難得多，這也是為什么外科醫(yī)生冒著風(fēng)險也要為患者選擇部分切除的目的。手術(shù)的方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，三種手術(shù)方式都很成熟，效果也是肯定的，但后兩者、尤其是第三者，需要很高的技術(shù)含量，只有在我國一些大型醫(yī)院的泌尿外科才可以完成，費用也相對較高，當(dāng)然，這兩種手術(shù)方式的微創(chuàng)、精細(xì)也是開放手術(shù)無法達(dá)到的，在水平比較高的醫(yī)院，開放手術(shù)也逐漸被淘汰。所以，患者可以根據(jù)自己的居住地和經(jīng)濟(jì)情況綜合決定。很多患者又會問：做完手術(shù)以后，還需要其他的治療嗎？腎癌術(shù)后的治療，主要包括免疫治療和靶向治療，靶向治療后面會專門講解，而免疫治療，對腫瘤沒有特異性，單純是提高患者機(jī)體的免疫力，有效率也較低，經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，可以嘗試使用。能手術(shù)當(dāng)然選擇手術(shù)切除，但如果腫瘤已經(jīng)侵犯周圍臟器或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)無法切除，又怎么辦呢？這時前面提到的靶向治療就派上用場了，目前國內(nèi)主要包括索坦和多吉美兩種藥物，在部分患者身上，靶向治療能夠縮小腫瘤體體積，延長患者壽命，有的患者通過靶向治療后，腫瘤甚至縮小到可以進(jìn)行手術(shù)治療?？傊I癌如果早期得到手術(shù)治療，能達(dá)到治愈的效果，所以，養(yǎng)成體檢的習(xí)慣，對自己負(fù)責(zé)，也是對家庭負(fù)責(zé)。

阿比特龍的服用方法及注意事項阿比特龍推薦劑量：1000mg （4*250mg/粒，吃四粒）服用時間：早餐前至少兩個小時潑尼松推薦劑量：5mg 一日2次服用時間：早餐后吃一片，晚餐后再吃一片- 服用醋酸阿比特龍片期間禁止或慎用的藥物-1、建議避免與強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑合用CYP3A4誘導(dǎo)劑（苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、利福布汀、利福噴汀、苯巴比妥、圣約翰草）可能加速阿比特龍的代謝，減低阿比特龍的血漿濃度。2、建議避免與經(jīng)CYP2D6活化或代謝的藥物合用 阿比特龍單劑量給藥增加了CYP2D6底物右美沙芬的全身暴露量，所以與CYP2D6活化或代謝藥物聯(lián)合使用時需謹(jǐn)慎。經(jīng)CYP2D6代謝的藥物包括美托洛爾、普萘洛爾、地昔帕明、文拉法辛、氟哌啶醇、利培醇、普羅帕酮、氟卡尼、可待因、羥考酮、曲馬多等。3、建議謹(jǐn)慎與已知延長QT間期的藥物聯(lián)合使用由于去勢治療可延長QT間期，因此本品與已知可延長QT間期的藥物或可以誘導(dǎo)尖端扭轉(zhuǎn)性心動過速的藥物聯(lián)合使用時應(yīng)謹(jǐn)慎，如IA類（奎尼丁、丙吡胺）或III類（胺碘酮、索他洛爾、多非利特、伊布利特）抗心律失常藥品、美沙酮、莫西沙星、抗精神病藥物等。4、建議避免與螺內(nèi)酯聯(lián)合使用 螺內(nèi)酯可與雄激素受體結(jié)合并可能增加前列腺特異性抗原（PSA）水平，不推薦與阿比特龍聯(lián)合使用。