胸外科

由于疫情關(guān)系，現(xiàn)在我院門診還未恢復(fù)正常，目前我院胸外科門診是醫(yī)院統(tǒng)一輪班安排。我將于5月14日（本周六）上午和下午臨時(shí)增加專家門診一次，如有需要可以前來我院本部就診。以后的門診時(shí)間還未確定，如有相關(guān)信息，我將及時(shí)發(fā)布。

肺結(jié)節(jié)多大必須做手術(shù)？上海市肺科醫(yī)院謝冬大夫肺結(jié)節(jié)多大必須做手術(shù)？這個(gè)問題本身就是一個(gè)偽問題，只有確診或懷疑惡性的肺部腫瘤，才是必須做手術(shù)的結(jié)節(jié)。肺部結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)，主要根據(jù)肺結(jié)節(jié)的類型，大小、形態(tài)、有沒有毛刺、有沒有分葉征，有沒有鈣化，有沒有胸膜牽拉，有沒有隨訪中增大，有沒有腫瘤病史，有沒有長期抽煙史，以及有沒有肺結(jié)核家族史，有沒有寄生蟲疫區(qū)接觸史等。磨玻璃結(jié)節(jié)的問題，具體參考磨玻璃的相關(guān)文章1.直徑這里主要談實(shí)性肺結(jié)節(jié)。就發(fā)病率而言，3cm左右大小的肺部結(jié)節(jié)，大約只有30%的病灶是惡性腫瘤，其他70%都是良性結(jié)節(jié)。而結(jié)節(jié)越小，惡性比例越低。因此，我們可以參考一下，實(shí)性肺結(jié)節(jié)惡性比例其實(shí)并不高，當(dāng)然還要看病灶的其他形態(tài)。2.毛刺征有毛刺征也不是說，你的結(jié)節(jié)一定是惡性的，一些良性病灶，比如陳舊性肺結(jié)核，周邊也會(huì)有毛刺，甚至長毛刺。3.分葉征直徑1-2cm以下的結(jié)節(jié)很少有分葉征，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)只有生長到一定程度，不同方向生長速度不一致，才會(huì)產(chǎn)生分葉征。分葉征也不是確定惡性的證據(jù)，良性腫瘤病灶大了，也有可能會(huì)有分葉。4.胸膜凹陷或胸膜牽拉局部的胸膜牽拉或胸膜凹陷往往是惡性證據(jù)，但這個(gè)要是多位專家或影像學(xué)專家認(rèn)定的胸膜牽拉，或胸膜凹陷，才有效。5.小空洞右肺偏心空洞，穿刺明確肺鱗癌6.以實(shí)性結(jié)節(jié)為主，帶少量磨玻璃成分7病史——惡性腫瘤病史這位患者有子宮肉瘤病史，結(jié)節(jié)隨訪中出現(xiàn)，考慮子宮肉瘤肺轉(zhuǎn)移8.外周型結(jié)節(jié)，穿刺不失一種好的辦法，這位患者左肺上葉結(jié)節(jié)靠近胸壁，行穿刺明確為肺腺癌9.伴有明顯空泡征以及毛刺征空泡征，不僅在磨玻璃結(jié)節(jié)里會(huì)有，實(shí)性結(jié)節(jié)也會(huì)有空泡征。10.PET/CT實(shí)性結(jié)節(jié)，消炎不吸收的病灶，做PET是一個(gè)無創(chuàng)的明確診斷的方式，優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，缺點(diǎn)是費(fèi)用貴。當(dāng)然PET陽性也不是說，你這個(gè)結(jié)節(jié)一定是惡性，10-20%的患者也有可能是肉芽腫，比如隱球菌肉芽腫，真菌肉芽腫。左肺上葉空泡型實(shí)性結(jié)節(jié)，PET提示惡性腫瘤，圖中發(fā)亮的區(qū)域提示是高代謝區(qū)域，是惡性腫瘤11伴有明顯淋巴結(jié)腫大，這實(shí)際上以及不屬于肺結(jié)節(jié)范疇（孤立性肺結(jié)節(jié)定義是不伴有縱隔淋巴結(jié)的腫大）這個(gè)伴有空泡的實(shí)性結(jié)節(jié)，提示惡性腫瘤可能性比較大，伴有縱隔肺門淋巴結(jié)腫大，提示伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。12外周完全光滑的肺部結(jié)節(jié)提示良性腫瘤良性腫瘤的特點(diǎn)是，有可能緩慢增大，但不會(huì)轉(zhuǎn)移。良性結(jié)節(jié)可以觀察，惡性結(jié)節(jié)要早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù)；肺結(jié)節(jié)是單純的實(shí)性結(jié)節(jié)，＜10mm不需要手術(shù)，定期觀察即可；肺部結(jié)節(jié)是實(shí)性、有鈣化點(diǎn)、邊緣比較規(guī)則，多數(shù)不需要手術(shù)，定期觀察即可；如果是陳舊性病變、纖維結(jié)節(jié)，經(jīng)過長期觀察沒有改變，無需手術(shù)治療。13.隨訪中變化隨訪中快速變大（10幾天到30天）的結(jié)節(jié)一般是良性的，感染性病變。隨訪中，幾乎不變的肺結(jié)節(jié)估計(jì)良性概率比較大。只有生長速度適中的肺結(jié)節(jié)，才考慮惡性腫瘤概率比較大。14近期有沒有感染病史，比如發(fā)熱，咳嗽，感冒癥狀如果近期有肺部感染病史，需要懷疑結(jié)節(jié)是不是炎性結(jié)節(jié)，必要時(shí)可以考慮抗炎后復(fù)查。直徑不是肺結(jié)節(jié)惡性的決定因素，總體而言，結(jié)節(jié)越大，惡性概率越高，但不要過度擔(dān)心，多數(shù)結(jié)節(jié)需要隨訪觀察，長期不吸收的結(jié)節(jié)，如果有惡性征象，需要積極進(jìn)一步檢查，如果消炎或過3個(gè)月以后，實(shí)性結(jié)節(jié)沒有變化，可以考慮PET或經(jīng)皮肺穿刺，并不是每一位患者都適合經(jīng)皮肺穿刺，如果PET懷疑惡性，可以考慮手術(shù)切除，如果PET懷疑良性病變，可以考慮先隨訪觀察。毛刺、空泡、分葉征、胸膜凹陷等特征需要仔細(xì)甄別，具備某一種特征，并不會(huì)決定這個(gè)結(jié)節(jié)一定是惡性腫瘤。

對于早期肺癌，手術(shù)目前依然是首選的治療方式，但術(shù)后是否需要化療或靶向治療之類的輔助治療，很多病人心里并不清楚，只知道醫(yī)生說什么就是什么。其實(shí)患者術(shù)后輔助治療的選擇很關(guān)鍵，關(guān)系到肺癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。一般完整切除ⅠA和ⅠB患者，也就是不超過4cm沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，多數(shù)是不需要進(jìn)行術(shù)后輔助的，除非具有高危險(xiǎn)因素，如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、肺泡腔內(nèi)播散、姑息性楔形切除，病理亞型以實(shí)體型或微乳頭為主的，則推薦行術(shù)后輔助化療。而ⅡA～ⅡB期患者，則推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療。當(dāng)然，如果發(fā)現(xiàn)有EGFR等敏感基因突變的患者，則優(yōu)先看來輔助靶向治療。對于手術(shù)切除不干凈的病人，可考慮再次手術(shù)切除。其他情況類似于完整切除的病人，有高危因素的依然需要放化療。如果您有任何問題及想法，歡迎評(píng)論區(qū)留言，我們會(huì)定期選取優(yōu)質(zhì)問題進(jìn)行科普，希望對您有所幫助。欲持續(xù)獲取科普信息，歡迎關(guān)注與轉(zhuǎn)發(fā)，科普不易，感謝支持！