肝膽外科

膽囊切除是個常規(guī)手術，作為肝膽?？漆t(yī)生，經常有很多朋友和患者來咨詢交流，目前國內腹腔鏡微創(chuàng)手術是主流單孔（極少數(shù)）二孔（本人主要術式）三孔（普遍方式）四孔（少數(shù)）自然，方式不同創(chuàng)傷也不同,看了很多對比國內外手術體驗的貼子，我覺得患者在治療全程中可以有很多細節(jié)參與，從而使自身手術體驗達到最佳的狀態(tài)焦慮最少疼痛最輕活動更快進食更早因此我分三個章節(jié)來和大家交流討論腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術的全程自我輔助管理。分為1.院前篇2.院內篇3.院后篇今天率先登場的是院后篇究竟患者判斷手術是否成功，回家后的狀態(tài)恢復在打分中占據很大的比重。我個人是不茍同過快安排出院的。比如吸人眼球的日間病房手術次日一早安排出院，雖然縮短了住院時間，但我想昂頭挺胸的走出去和顫顫巍巍的挪出去在感覺上還是略有不同的。病房多待一會兒，前期不適癥狀得到充分緩解，也會想到很多需要咨詢的注意事項，那么回家后出現(xiàn)預期的狀況，也會泰然處之。膽囊切除術后的居家生活恢復，該注意些什么呢，我就從我的患者經常關注的問題中總結一些，已問答的形式展現(xiàn)。1.什么時候能拆線？陸醫(yī)生的病人切口不拆線，二個穿刺孔，均采用生物粘合劑，牢固美觀2.什么時候能洗澡手術后五天，可以居家溫水沖浴。初次洗澡，僅清水沖洗，不使用沐浴乳等，兩周后一切如常3.什么時候傷口可以使用護膚去疤產品？初次沖浴后可以在切口處涂抹保濕的乳液、蘆薈膠等，保濕止癢。手術一周后可以使用心儀的去疤產品，希望所有人都不是疤痕體質4.什么時候能喝咖啡首杯拒絕冰飲如飲用后沒有反酸呃逆腹瀉，那么兩周后恢復原有下單模式5.什么時候能喝牛奶？居家后第三天可以開始飲用低脂奶、脫脂奶、燕麥奶如飲用后出現(xiàn)腹瀉，口服易蒙停止瀉，暫停飲用。6.什么時候能喝酸奶？居家后第三天可以開始飲用酸奶推薦選擇以富含益生菌為主打賣點的品牌，調整腸道菌群，促進消化功能恢復7.回家后出現(xiàn)疼痛怎么辦？疼痛隱痛脹痛會伴隨約一周左右,疼痛分為穿刺部位的牽扯痛和右上腹內操作區(qū)域的粘連脹痛疼痛明顯，影響睡覺、活動、深呼吸時口服芬必得、去痛片等藥居家輕柔活動、避免一個姿勢（葛優(yōu)癱、躺平、端坐等）維持過久，經常散步、牽拉伸展運動，減輕疼痛8.回家后怎么吃？回家后飲食主旨是少油膩辛辣刺激食物，稀飯、面條、饅頭、米飯、面包等主食按各自飲食習慣恢復。雞蛋可以吃，很好的優(yōu)質蛋白質,養(yǎng)生火鍋、刺身等兩周后可以考慮，但建議適量，過過嘴癮即可推薦多吃新鮮蔬菜水果，既保證維生素、膳食纖維攝入，也有利于排便排氣，減輕腹脹一個月后飲食恢復如舊，包括飲酒、各式火鍋等保持健康的飲食習慣和膳食結構9.回家后出現(xiàn)腹瀉情況怎么辦腹瀉是膽囊切除后最常見和影響生活質量的現(xiàn)象，各人腸道敏感性不同，接受膽囊切除后膽汁分泌狀態(tài)的速度和程度有差異，但最終都會恢復如常。排便一天三次內，且一有感覺不是立即馬上要找到衛(wèi)生間的，可以不處理。排便一天三次以上，一來如疾風驟雨的，可以口服易蒙停、瀉立停等止瀉藥物。調整膳食組成，暫停奶制品、乳制品。日?？诜嗝钙?、絡酸菌片等（藥房有售）調整腸道菌群，有益于腸道功能穩(wěn)定10.什么時候能運動？1居家后從洗臉刷牙等生活動作，開始、房間散步恢復運動能力。2居家兩天后可以小區(qū)散步3居家一周后可以外出散步（可以撲街，但請遠離人潮洶的區(qū)域）4居家一個月后開始慢跑、輕負荷的力量訓練5居家兩個月后可以游泳、網球、羽毛球、籃球、足球等強度運動原則是量力而行，不勉強，不當英雄慢一慢、緩一緩、等一等是對自己安全的負責

體檢的時候我們都會查一下腫瘤指標，項目有多有少，但是幾個重要的腫瘤指標基本都會查到，尤其是對于40歲以上人群，定期檢查腫瘤指標還是有意義的。那么如果腫瘤指標出現(xiàn)升高就一定是有腫瘤嗎，或者不同的腫瘤指標高了該進一步做哪些方面的檢查？下面我們就來簡單聊聊。對于非專業(yè)的患者，我們不去講一些復雜的機制、原理，就以最簡單的語言，最通俗易懂的方式總結一下大家關心的問題。1.關于正常范圍：不同醫(yī)院不同機構采用的儀器和試劑不同，因此參考范圍會有些不同，化驗單上都會注明每個指標的參考范圍，只要參考這個即可。2.超過正常范圍多少有意義：對于正常體檢的人群，稍微高出正常范圍一點往往意義不大，比如AFP的正常值標的是＜7，結果是顯示是13，幾乎沒什么意義；只有當腫瘤指標明顯升高時可能提示有腫瘤的存在，明顯升高一般認為是正常值的5-10倍。但是對于不同的腫瘤指標也不一樣，要靈活判斷。對于曾經有腫瘤的患者，經過治療腫瘤指標降到正常以后，再出現(xiàn)升高，就要密切隨訪，動態(tài)觀察變化，如果一直處于上升的狀態(tài)，就要警惕腫瘤復發(fā)的可能。3.升高了一定是得了腫瘤嗎：有些腫瘤指標在良性疾?。ㄈ缪装Y等）的時候也會出現(xiàn)升高，也就是說發(fā)生腫瘤的時候腫瘤指標可以出現(xiàn)升高，但是腫瘤指標升高不一定就是有腫瘤，因此出現(xiàn)明顯升高的時候先不必過于緊張，一定要到醫(yī)院進行進一步檢查。4.評估治療效果：對于有腫瘤指標升高的腫瘤，治療隨訪期間定期檢查腫瘤指標的變化情況可以判斷評估腫瘤的治療效果。5.某一個腫瘤指標升高，不一定就是特定的一個器官發(fā)生了腫瘤，比如AFP升高，有可能是肝癌，也有可能是胃癌，因此要全面檢查，綜合判斷；同樣一個器官發(fā)生了腫瘤，有時也會出現(xiàn)好幾種腫瘤指標同時升高，因此檢查的時候相關的腫瘤指標都要一起查。下面具體說一下化驗單上常見的腫瘤指標1.甲胎蛋白（AFP）最常見腫瘤：肝細胞癌；其他腫瘤：胃癌、睪丸癌、卵巢癌、畸胎瘤、內胚層癌等；非腫瘤的情況：肝硬化、病毒性肝炎活躍期、妊娠、嬰兒等；2.異常凝血酶原（DCP）最常見腫瘤：肝細胞癌；非腫瘤的情況：慢性肝炎、感染、維生素K缺乏、使用華法林治療等；3.癌胚抗原（CEA）最常見腫瘤：結、直腸癌；胰腺癌；其他腫瘤：胃癌、乳腺癌、肺癌等；4.糖類抗原19-9（CA19-9）最常見腫瘤：肝內膽管癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌；其他腫瘤：腸癌、胃癌、肺癌、囊腺癌等；非腫瘤的情況：膽道梗阻、慢性胰腺炎、膽囊結石、膽汁淤積性膽管炎等；5.糖類抗原72-4（CA72-4）最常見腫瘤：胃癌；其他腫瘤：卵巢癌等；非腫瘤的情況：慢性胃炎、胃潰瘍等；6.糖類抗原125（CA125）最常見腫瘤：卵巢癌；其他腫瘤：子宮內膜癌、宮頸癌等；非腫瘤的情況：卵巢囊腫、子宮內膜異位癥、盆腔炎等；7.CYFRA21-1最常見腫瘤：肺癌；8.神經元特異烯醇化酶（NSE）最常見腫瘤：小細胞肺癌；其他腫瘤：神經母細胞瘤，神經內分泌腫瘤等；9.總前列腺特異性抗原（TPSA）最常見腫瘤：前列腺癌；10.糖類抗原242（CA242）最常見腫瘤：消化系統(tǒng)腫瘤，特異性不強，胰腺癌、結、直腸癌等；其他腫瘤：肝癌、胃癌等；11.糖類抗原50（CA50）最常見腫瘤：非特異性，胰腺癌、結腸、直腸癌、胃癌等；12.鐵蛋白最常見腫瘤：非特異性，肝癌，肺癌、胰腺癌、白血病等；非腫瘤的情況：急性肝炎、急性感染、慢性腎病、血色素沉著癥、慢性炎癥等；人體主要器官相對應的腫瘤指標

近日，1例外院三甲醫(yī)院根據B超（圖1）診斷的膽囊炎病人，在當?shù)蒯t(yī)院行“腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開T引流術”（圖2），因術后T管膽汁引流量大，看我門診，收入我科進一步診治。入院后MRI和ERCP發(fā)現(xiàn)病人真正的病因為十二指腸乳頭癌（圖3），遂行胰腺十二指腸切除術。胰腺十二指腸切除術因其切除臟器多、創(chuàng)傷大、風險高，屬肝膽外科復雜手術之一，常用于胰腺癌、膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌等。類似誤診、誤治病例不少。???建議：1.?老生常談，膽囊切除不能光憑一份B超單，一定要有磁共振檢查。見2019-05寫的《為什么在膽囊切除術前一定要做個膽道磁共振(MRCP)?》。2.?對于沒有明確結石、息肉的膽囊炎，伴膽總管及/或肝內膽管擴張的病例，思想上務必高度重視，一定要完善相關檢查，明確病因，從而給予病人及時有效處理，同時也避免不必要的糾紛。