肝臟外科

你知道嗎？我們的肝臟也被稱為“啞巴器官”，這個名字聽起來有些奇怪，可卻意味著它在默默承受疾病的侵襲時，往往無法發(fā)出明顯的警告信號。因為肝臟內(nèi)部沒有神經(jīng)纖維，在疾病早期階段，尤其是肝癌早期，此時肝臟腫瘤不是很大，即使有病變也不會引起明顯的疼痛感或者不適，也沒有一些特殊的癥狀。只有當癌細胞侵入到包圍肝臟的包膜或者其他器官時，才可能引發(fā)疼痛。這就導(dǎo)致很多患者在得知自己患有肝癌時，已經(jīng)錯過了最佳治療時機。然而，肝癌并非不可預(yù)防和治療。雖然肝臟自身不會說話，但并不代表它沒有任何表現(xiàn)。只是這些表現(xiàn)往往需要我們用心去尋找，只要我們能夠及時了解肝癌的身體信號并采取適當?shù)姆乐未胧?，就有可能避免這一疾病的發(fā)生，或者改變肝癌患者的結(jié)局。下面就讓我們一起來看看身體出現(xiàn)哪些信號，我們就要警惕肝癌呢？1.肝區(qū)疼痛肝臟是人體最大的內(nèi)臟器官，位于腹部右上方，緊鄰膈肌下方。具體來說，大部分肝臟位于右側(cè)肋骨下方，小部分延伸到左側(cè)。肝癌可能會導(dǎo)致肝區(qū)疼痛，常表現(xiàn)為肝區(qū)持續(xù)性或間斷性隱痛、鈍痛，可隨著疾病進展而加重。主要原因是由于腫瘤的快速增長。當腫瘤體積增大，會對周圍的肝組織產(chǎn)生壓力，尤其是對包裹著肝臟的薄膜（被稱為肝包膜）產(chǎn)生壓迫和牽拉，這就可能引發(fā)疼痛。此外，如果腫瘤出現(xiàn)壞死，即部分組織死亡，那么壞死物質(zhì)可能刺激到肝包膜，也能引發(fā)疼痛。在一些情況下，如果癌結(jié)節(jié)位于肝臟表面并且突然破裂出血，也會導(dǎo)致劇烈的肝區(qū)疼痛。但是，疼痛也可能發(fā)生在右肩，肝臟腫大可能會對橫膈膜下的神經(jīng)施加壓力。其中一些神經(jīng)連接到右肩，引發(fā)牽涉痛。2.消化道癥狀肝癌引起的消化道癥狀主要包括食欲下降、飯后上腹飽脹、曖氣、消化不良、惡心等。其中，食欲減退和腹脹是最常見的消化道癥狀。隨著病情的發(fā)展，進入中晚期以后，肝區(qū)疼痛癥狀嚴重，同時可伴隨消化系統(tǒng)癥狀，例如腹脹、食欲減退、惡心嘔吐、消化不良等情況。晚期患者，還可出現(xiàn)腹水、黃疸等狀況。導(dǎo)致腹部膨隆、腹脹、皮膚黃染、大便顏色變淺、小便顏色加深。當患者肝臟功能進一步損害，可誘發(fā)上消化道出血、肝癌破裂出血、肝性腦病等并發(fā)癥。3.發(fā)熱多為持續(xù)性低熱，體溫多在37.5～38℃，少數(shù)人則可能高燒到39℃以上，但一般不會打寒顫，且使用抗生素治療無效。這種情況多為癌性發(fā)熱，原因在于腫瘤組織壞死后，像是開了個“惡作劇”的派對，把致熱原邀請進了血液循環(huán)。另外，由于肝癌患者的抵抗力通常較弱，容易邀請上感染這個不速之客，也可能引發(fā)發(fā)熱。這時候就需要醫(yī)生根據(jù)血象和抗菌治療效果來判斷具體情況了。4.消瘦乏力肝臟是我們身體的“化工廠”，負責許多重要的代謝功能，包括對食物中營養(yǎng)的吸收和利用。當肝臟被癌細胞侵占時，這些功能可能會受到影響，導(dǎo)致營養(yǎng)無法正常吸收，從而引發(fā)消瘦。同時細胞的生長速度通常比正常細胞快，需要大量的能量來支持。因此，它們會“搶奪”身體中的營養(yǎng)物質(zhì)，使得正常組織得不到足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，進一步加劇了消瘦情況。同時，由于身體需要投入更多能量來與癌細胞作斗爭，人也會感到乏力。5.出血肝癌患者可能會出現(xiàn)出血傾向的癥狀。這是由于肝癌細胞會破壞肝臟中的凝血因子合成，導(dǎo)致凝血功能下降，進而引起出血傾向。例如，鼻出血、牙齦出血等。6.下肢水腫肝癌伴腹水的患者，常有下肢水腫，輕者發(fā)生在踝部，嚴重者可蔓延至整個下肢。臨床上曾見到有的患者下肢高度水腫，水液能從大腿皮膚滲出。輕度水腫亦可因血漿白蛋白過低所致?？偟膩碚f，肝臟雖然是“啞巴”，但我們卻不能對它“視而不見”。上述許多肝癌癥狀同時也會在肝硬化等其他類型的肝臟疾病中發(fā)生，而這些疾病可能是良性的，因此正確及時的診斷至關(guān)重要。只有時刻關(guān)注自己的身體變化，并且積極采取健康的生活方式，我們才能讓肝臟保持健康，遠離肝癌的威脅。

從肝臟外科的角度講，現(xiàn)在由于技術(shù)和器械的進步，可以說不存在不能切除的肝腫瘤。一般肝臟手術(shù)取決于三個條件：一是患者的一般狀況，比如心臟、肺、腎臟等大的臟器功能；二是肝功能的情況；三是腫瘤的情況。由于轉(zhuǎn)移性肝癌肝臟組織一般是正常的，理論上肝轉(zhuǎn)移灶是可以切除的，可以通過局部切除，或者分期手術(shù)來進行。而轉(zhuǎn)移性肝癌和治療原發(fā)性肝癌不同的地方是：醫(yī)生一定要根據(jù)原發(fā)病灶的情況，來判斷肝臟手術(shù)能不能使患者的生存獲益。比如結(jié)腸癌的肝轉(zhuǎn)移，我們一定要積極外科治療，積極爭取能做根治性切除。如果能做根治性切除，患者5年生存率在50%以上，如果不做根治性手術(shù)，只做全身化療，患者5年生存率只有10%以下。 但是有些腫瘤，比如胃癌的肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，是否切除轉(zhuǎn)移灶，對于患者生存期的影響其實是差不多的。這種情況下我們做肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)，意義不大。再比如，同樣是乳腺癌，同樣發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，什么情況下做手術(shù)，什么情況下不做手術(shù)，同樣要根據(jù)原發(fā)乳腺癌具體的生物學(xué)特性來決定。如果是乳腺癌根治術(shù)后在很長時間的無瘤生存期以后，出現(xiàn)了肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移，在這種情況下要進行積極的外科切除，這樣患者能夠獲益。如果是三陰性乳腺癌在短時間后，出現(xiàn)了肝臟的轉(zhuǎn)移，那我們認為轉(zhuǎn)移灶的切除與否對總的生存時間并沒有太大幫助，更應(yīng)該考慮進行全身治療。 總的來說，轉(zhuǎn)移性肝癌的治療與原發(fā)性肝癌不同的是一定要兼顧原發(fā)病灶，生物學(xué)特性，來進行綜合判斷，全身治療和局部治療要相結(jié)合。讓病人真的獲益，這是我們治療原發(fā)性肝癌的原則。（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科）

隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，雞鴨魚肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進程，結(jié)直腸癌已是我國最常見的惡性腫瘤之一，而肝臟是結(jié)直腸癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官。大多數(shù)人可能都認為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，已經(jīng)沒有手術(shù)意義了，真的是這樣嗎？1. 什么是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移就是結(jié)直腸癌通過血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟并在肝臟種植生長。肝轉(zhuǎn)移瘤雖然長在肝上，但肝轉(zhuǎn)移癌不同于原發(fā)性肝癌，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的細胞生物學(xué)行為與結(jié)直腸癌細胞一致的（這好比說，中國人移民到了美國，但還是華人血統(tǒng)）。2. 結(jié)直腸癌如果發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移會有癥狀嘛？ 大部分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者早期是沒有什么特殊癥狀。其實大部分患者是因為腸道的相關(guān)癥狀進行就診的，例如：便血、便秘、腹瀉交替等腸道的癥狀，在檢查肝臟的時候發(fā)現(xiàn)合并有肝轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。還有一部分患者是在結(jié)直腸癌手術(shù)后定期復(fù)查隨訪過程中發(fā)現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移病灶。但是晚期肝轉(zhuǎn)移常常會合并有肝區(qū)的疼痛、腫塊、黃疸等肝臟相關(guān)的癥狀。3. 結(jié)直腸癌為什么特別容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移？從解剖學(xué)角度來講，結(jié)直腸的血液主要通過門靜脈直接匯入肝臟。因此，結(jié)直腸癌細胞脫離腸道后，第一站就來到肝臟，因此最容易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。肝臟富含豐富的血竇，對于轉(zhuǎn)移瘤的著床生長提供了必要條件。右側(cè)特別是肝曲段結(jié)腸，毗鄰肝臟，也可以直接浸潤轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)PART 2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的檢查4. 那些檢查可以診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？臨床上，超聲、CT 和MRI都是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的診斷方法。超聲檢查是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移較為經(jīng)濟實用的診斷方法，臨床上常用于初篩或常規(guī)術(shù)后隨訪。增強CT檢查是目前結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和術(shù)前分期的首選影像學(xué)檢查。目前，MRI是診斷與評價結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移最準確的方法，敏感性約為91.0%～97.0%。即使對于<10 mm的病變，仍具有很高的檢出率。PART 3 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療5. 結(jié)直腸癌發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移就無法治愈了？傳統(tǒng)的觀念認為，結(jié)直腸癌一旦發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，已經(jīng)屬于晚期，生存時間不多，手術(shù)治療已經(jīng)不再有價值。其實，這是一個普遍存在的認識誤區(qū)！結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的確為晚期腫瘤，但是結(jié)直腸癌與其它腫瘤不同，結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移是一種特殊狀態(tài)，多數(shù)情況可能僅局限于肝臟，不伴有其它地方轉(zhuǎn)移。通俗地說：出現(xiàn)了肝轉(zhuǎn)移，只要手術(shù)能切除肝臟的轉(zhuǎn)移，約一半的患者可以獲得和沒有肝轉(zhuǎn)移類似的治療效果。6. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法有哪些？ 發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移后，要根據(jù)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、大小、部位的不同、病人的一般身體狀況等，而采取相應(yīng)不同的治療方法。目前，MDT（多學(xué)科討論）是國際公認的腫瘤治療模式，該治療模式整合了醫(yī)院的各個學(xué)科優(yōu)勢，每一位結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者都應(yīng)進行多學(xué)科討論，綜合應(yīng)用手術(shù)切除、射頻消融、介入、化療、靶向、放療、免疫治療等綜合治療手段，使病人能夠獲得整體化、綜合性的治療方案，得到最佳的治療效果。7. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除有意義？ 目前，手術(shù)切除是國際公認的能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標準方法。如果單純姑息化療或?qū)ΠY支持治療，大部分患者存活不會超過1年，但如果可以通過手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移病灶，配合化療等綜合治療，大約有接近一半的患者能存活5年以上，而在腫瘤治療中，我們認為存活5年就算達到了治愈標準。因此，碰到結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，務(wù)必要找外科大夫看看，如果能手術(shù)完整切除所有病灶的話，即有可以獲得治愈的可能。8. 不能手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶應(yīng)該怎么辦？ 對于初始不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)通過多學(xué)科團隊對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進行全面評估，個性化制定治療目標，。應(yīng)用有效的化療，以及分子靶向藥物等綜合治療方式，最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，使不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢允中g(shù)切除，從而使獲得手術(shù)治愈的可能。9. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后還應(yīng)該注意那些事項呢？病人要經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生全程管理，良好的醫(yī)從性是影響治療效果的重要因素。患者術(shù)后應(yīng)該定期回醫(yī)院規(guī)律隨訪復(fù)查，不可長期失訪，否則腫瘤進展過快可能會導(dǎo)致錯失治療機會。飲食方面也是患者術(shù)后最關(guān)心的問題。要進食易消化的東西，不建議吃辛辣刺激高脂肪的食物。建議適當多吃一些新鮮的蔬菜水果或者是果汁，需要適當補充優(yōu)質(zhì)蛋白，像魚肉、蝦、雞蛋這類食物。同時，要進行適當?shù)倪\動，提高機體免疫力和抵抗力，保持積極樂觀的心理狀態(tài)，也有助于疾病的康復(fù)。