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疾病： 動(dòng)脈疾病
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高脂蛋白(a)可預(yù)測(cè)外周動(dòng)脈疾病患者腔內(nèi)術(shù)后心血管和肢體事件的風(fēng)險(xiǎn)高脂蛋白(a)可預(yù)測(cè)外周動(dòng)脈疾病患者腔內(nèi)術(shù)后心血管和肢體事件的風(fēng)險(xiǎn)日本的一項(xiàng)研究顯示，脂蛋白(a)[Lp(a)]水平升高并接受外周血管內(nèi)手術(shù)的外周動(dòng)脈疾?。≒AD）患者在隨后幾年發(fā)生心血管（CV）和肢體不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。Lp(a)升高的患者主要不良心血管事件(MACE)的5年累積發(fā)生率為48.1%，而Lp(a)未升高的患者為27.3%，而主要不良肢體事件(MALE)的5年累積發(fā)生率為67.9%vs.27.2%（兩者P<0.001）。研究人員總結(jié)說(shuō)，研究結(jié)果表明，除了更強(qiáng)化的藥物治療外，這些患者還應(yīng)考慮接受新興的Lp(a)降低療法。該研究的首席研究員YusukeTomoi醫(yī)學(xué)博士（日本北九州小倉(cāng)紀(jì)念醫(yī)院）指出：國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）有必要證明降低Lp(a)治療是否可以改善接受外周血管內(nèi)手術(shù)患者的臨床結(jié)果。Tomoi進(jìn)一步表示，他相信降低Lp(a)的新療法的價(jià)值將在幾項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)中得到體現(xiàn)，包括HORIZON、OCEAN(a)-DOSE和歐洲MultiSELECT研究。最近來(lái)自O(shè)CEAN(a)-DOSE的一線數(shù)據(jù)顯示，皮下使用小干擾RNAolpasiran(Amgen)，Lp(a)水平從基線降低90%或更多。在此之前，APOLLO對(duì)皮下給予的另一種小干擾RNASLN360(SilenceTherapeutics)的研究表明，在接受最高劑量治療的患者中，Lp(a)的產(chǎn)生減少了多達(dá)98%。Tomoi的研究是最早研究Lp(a)對(duì)接受干預(yù)的PAD患者影響的研究之一。在《米國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）的《心血管介入治療學(xué)》（CardiovascularInterventions）上，該研究附帶的一篇社論中，MarkD.Benson醫(yī)學(xué)博士（米國(guó)馬薩諸塞州波士頓貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心）指出，越來(lái)越多的證據(jù)表明Lp(a)在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)中扮演的角色，激發(fā)了人們減少Lp(a)的熱情。Benson寫(xiě)道，在足夠高的水平上，Lp(a)與臨床診斷為雜合性家族性高膽固醇血癥的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)具有相同的終生負(fù)擔(dān)。對(duì)研究中的外周動(dòng)脈疾病患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期暴露于高Lp(a)帶來(lái)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致他們?cè)谘軆?nèi)治療前已存在的外周動(dòng)脈疾病的高發(fā)病率，并在手術(shù)后為更高的MACE和MALE做準(zhǔn)備。這項(xiàng)研究可能會(huì)讓人們感到興奮，因?yàn)檫@可能成為治療外周動(dòng)脈疾病患者的新目標(biāo)。BeauM.Hawkins醫(yī)學(xué)博士（米國(guó)俄克拉荷馬城俄克拉荷馬大學(xué)健康科學(xué)中心）稱這項(xiàng)研究結(jié)果“令人信服”，并表示他們給血管專家很多思考。Hawkins指出：在照顧患有外周動(dòng)脈疾病的患者時(shí)，Lp(a)并不是我們真正關(guān)注的問(wèn)題，但我認(rèn)為這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)它是一個(gè)有效的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物。當(dāng)你將這些發(fā)現(xiàn)與最近出現(xiàn)的關(guān)于Lp(a)的其他令人興奮的消息結(jié)合起來(lái)時(shí)，人們可能會(huì)感到興奮，這可能會(huì)成為治療外周動(dòng)脈疾病患者的新目標(biāo)。盡管如此，Hawkins表示現(xiàn)在還處于早期階段，需要謹(jǐn)慎行事。更新的療法實(shí)際上可能更有效地治療這些患者并長(zhǎng)期降低他們的風(fēng)險(xiǎn)，但我們還不知道。然而，該研究至少提供了一種可能性，即升高的Lp(a)可能是缺失的環(huán)節(jié)，這可以解釋為什么一些PAD患者在血管內(nèi)治療后表現(xiàn)比其他患者更差，盡管它們具有相似的疾病和風(fēng)險(xiǎn)因素。各亞組的調(diào)查結(jié)果一致對(duì)于單中心研究，Tomoi及其同事評(píng)估了1,169名有癥狀的PAD患者（平均年齡75歲；70%男性），他們成功地接受了外周血管內(nèi)手術(shù)：球囊血管成形術(shù)、裸金屬或編織鎳鈦諾支架、藥物涂層球囊或藥物-洗脫支架。高Lp(a)定義為>30mg/dL，占研究人群的31.6%。與低Lp(a)的患者相比，高Lp(a)的患者較少為男性，且體重指數(shù)較低，但他們更有可能出現(xiàn)心力衰竭、危及肢體的嚴(yán)重缺血、多血管疾病和低密度脂蛋白膽固醇升高。在高Lp(a)組和低Lp(a)組中，約62%的患者在血管內(nèi)手術(shù)時(shí)服用他汀類藥物。除了較高的總體MACE和MALE發(fā)生率外，具有高Lp(a)的患者在這些終點(diǎn)的所有單個(gè)組成部分的發(fā)生率也較高。多變量分析證實(shí)了高Lp(a)水平與MACE（HR1.93；95%CI1.44-2.59）和MALE（HR4.15；95%CI3.14-5.50）之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。按Lp(a)水平分類的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與較低的Lp(a)水平相比，31至50mg/dl和>50mg/dL的測(cè)量值與5年不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。與高Lp(a)相關(guān)的MACE和MALE風(fēng)險(xiǎn)分布在多個(gè)患者亞組中，包括年齡較大、性別、是否存在糖尿病、需要血液透析、出現(xiàn)PAD、多血管病變、LDL≥70mg/dL和使用他汀類藥物（所有相互比較,P>0.05）。Tomoi及其同事表示，測(cè)量處于極高風(fēng)險(xiǎn)的PAD患者的Lp(a)可以提供重要的額外信息，無(wú)論他們是否已經(jīng)接受LDL降膽固醇治療。他們寫(xiě)道：升高的Lp(a)水平可能在臨床上有助于識(shí)別在臨床實(shí)踐中需要仔細(xì)管理的高?；颊撸麄儗尼槍?duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的進(jìn)展和演變的強(qiáng)化藥物治療中獲益最多。了解潛在的風(fēng)險(xiǎn)是很重要的，但在新療法的影響的更多數(shù)據(jù)出現(xiàn)之前，現(xiàn)在下結(jié)論說(shuō)添加更強(qiáng)的降膽固醇藥物，如PCSK9抑制劑將降低Lp(a)和降低風(fēng)險(xiǎn)還為時(shí)過(guò)早。還需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)證明可以通過(guò)干預(yù)高Lp(a)來(lái)有所作為。由于Lp(a)升高具有遺傳性，本研究中近三分之一的Lp(a)升高患者是LPA基因介導(dǎo)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)升高的“先證者”。這提出了一個(gè)有趣的假設(shè)，即在血管內(nèi)治療時(shí)進(jìn)行Lp(a)測(cè)試可能會(huì)有有價(jià)值的下游結(jié)果，從而為患者家庭成員提供主要的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略。
右弓、迷走左鎖骨下動(dòng)脈血管環(huán)術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？先上結(jié)論：右弓左迷術(shù)后，關(guān)注左手橈動(dòng)脈脈搏，口服阿司匹林半年后復(fù)查心臟彩超，了解左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈吻合口的血流情況。右弓、迷走左鎖骨下動(dòng)脈合并左側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶是完全性血管環(huán)，需要外科手術(shù)治療。由于左鎖骨下動(dòng)脈起始部80%左右可能存在Kommerell憩室，目前主張同期手術(shù)完整切除憩室后將左鎖骨下動(dòng)脈移植到左頸總動(dòng)脈以達(dá)到根治的目的，杜絕成年后遠(yuǎn)期動(dòng)脈瘤破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么，本病手術(shù)后需要注意哪些問(wèn)題呢？如何判斷血管吻合是否通暢呢？首先，最簡(jiǎn)單的方法是觸摸左上肢的脈搏搏動(dòng)。如果左手橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，證明左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈的吻合口血運(yùn)通暢。但一般情況下，手術(shù)移植過(guò)的血管必然不如天生的好，因此左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)會(huì)減弱一些。如果取雙側(cè)橈動(dòng)脈對(duì)照就會(huì)發(fā)現(xiàn)左側(cè)會(huì)弱于右側(cè)，這個(gè)屬于術(shù)后正?，F(xiàn)象。事實(shí)上，術(shù)后左上肢的血壓（收縮壓）通常會(huì)低于右上肢10-20mmHg，因此今后病人體檢時(shí)要測(cè)量右上肢血壓，方能代表自身的真實(shí)血壓情況。此要點(diǎn)家長(zhǎng)宜在今后孩子長(zhǎng)大懂事后明確告知。如果觸診不到左手橈動(dòng)脈搏動(dòng)怎么辦？不要急，可以來(lái)醫(yī)院復(fù)查心臟彩超，探查左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈吻合口的血流情況。由于這一彩超檢查項(xiàng)目比較特殊，建議來(lái)本院看我門(mén)診后找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行彩超檢查，以確保結(jié)果準(zhǔn)確。只要彩超能探及吻合口的血流，則左上肢血供就不受影響，也不會(huì)發(fā)生竊血綜合征，可保左上肢正常發(fā)育無(wú)虞。否則，則需要進(jìn)一步心臟大血管增強(qiáng)CT檢查，明確血管吻合口的通暢情況。必要時(shí)，或再加以手術(shù)干預(yù)。目前，本院做鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈移植術(shù)的病人，術(shù)后常規(guī)囑咐服用阿司匹林抗凝半年，以預(yù)防血管吻合口梗阻。因此，術(shù)后半年應(yīng)常規(guī)到門(mén)診復(fù)查彩超確保吻合口正常后再停藥。想了解更多關(guān)于右弓、迷走左鎖骨下動(dòng)脈的知識(shí)，請(qǐng)微信掃上面二維碼，關(guān)注我的好大夫在線科普號(hào)！?