甲狀腺外科

甲狀腺癌術(shù)后復(fù)查過程中，患者常遇到各種各樣的問題，比如“我的甲狀腺都切除了，應(yīng)該沒啥事了吧？”“我的甲狀腺切了還要?jiǎng)e的治療嗎？”“術(shù)后復(fù)查醫(yī)生總讓我調(diào)整藥量，那么藥物控制指標(biāo)該是多少呢？”“為什么門診醫(yī)生看復(fù)查抽血結(jié)果必須要看手術(shù)記錄和當(dāng)時(shí)的術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果？” 其實(shí)存在這些問題的主要原因是大家忽略一個(gè)重要問題，就是盡管甲狀腺癌預(yù)后良好，但是手術(shù)后的規(guī)范化治療同樣重要，而這個(gè)后續(xù)治療的依據(jù)就是術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，甲狀腺手術(shù)后3-5天，我們會(huì)提供術(shù)后病理報(bào)告，里面會(huì)詳細(xì)描述原發(fā)灶情況和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的結(jié)果，幾周后，我們又會(huì)建議復(fù)查，抽血化驗(yàn)甲功和血清甲狀腺球蛋白，根據(jù)上述這些結(jié)果，不同的病人將被劃分為復(fù)發(fā)的“低危，中危，高危”，而這個(gè)分組將決定今后的治療走向！ 低危需滿足以下條件： 1、沒有肉眼可見的腺外侵襲 2、沒有肉眼可見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3、不是高危亞型 4、顯微鏡下沒有血管侵襲（乳頭狀癌） 5、顯微鏡下沒有或微量血管侵襲（濾泡癌） 乳頭狀癌是否低危，判斷核心是腺外侵襲和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度；濾泡癌是否低危，取決于腺外侵襲和血管侵襲程度。腺外侵襲分為顯微鏡下的侵襲和肉眼可見的侵襲，而現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)，只有肉眼可見的侵襲才算侵襲，所以病理報(bào)告中的“侵犯被膜”“侵犯腺外組織”并不影響低危分級(jí)。低危還需要參考淋巴轉(zhuǎn)移情況，必須沒有淋巴轉(zhuǎn)移或者淋巴轉(zhuǎn)移不多于5個(gè)，每個(gè)轉(zhuǎn)移灶小于2mm。因此簡單說，腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移滿足要求即為低危，目前至少有50%的乳頭狀癌患者屬于低危。 高危滿足任一條件即可： 1、非常嚴(yán)重的腺外侵犯 2、非常嚴(yán)重的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3、全切術(shù)后極不正常的Tg水平 4、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5、顯微鏡下大量的血管侵犯（濾泡癌） 高危和低危恰恰相反，低危要不沒有侵犯和轉(zhuǎn)移，要不是微小的侵犯和轉(zhuǎn)移，高危則是非常嚴(yán)重的侵犯和轉(zhuǎn)移。乳頭狀癌是否高危，判斷標(biāo)準(zhǔn)是腺外侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，以及術(shù)后Tg水平。侵犯到一部分關(guān)鍵組織，包括肌肉，喉返神經(jīng)，氣管，喉或者食管，不僅手術(shù)記錄有詳細(xì)記錄，而且術(shù)后可能會(huì)有明顯的癥狀，非常嚴(yán)重的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則指轉(zhuǎn)移灶大于3cm。 如果全切后Tg極端異?？赡茴A(yù)示著腫瘤殘留或側(cè)頸部或縱膈或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但實(shí)際上高危標(biāo)準(zhǔn)的乳頭狀癌病人相對(duì)較少，約占10%-20% 中危，需滿足任一要求： 1、肉眼可見的腺外侵犯 2、肉眼可見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3、超過5個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 4、高危亞型 5、顯微鏡下血管侵犯（乳頭狀癌） 中危的判斷標(biāo)準(zhǔn)很簡單，排除低危，高危就都是中危，中?？傮w是指有一定程度侵犯和轉(zhuǎn)移 但轉(zhuǎn)移并不嚴(yán)重的患者。比如術(shù)前發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腺外侵犯，或者術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目超過5個(gè)，大約有30-40%的乳頭狀癌患者被劃分為中危 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)對(duì)治療隨訪的意義：影響碘治療，TSH抑制，和術(shù)后隨訪方案的決策 1、碘131治療 低危不需要，中危可以考慮，高危通常需要 2、術(shù)后TSH的抑制水平 低?？刂圃?.5-2.0 中危控制在0.1-0.5 高危需要壓制在0.1以下 3、術(shù)后的隨訪復(fù)查 低危幾乎不需要含輻射的檢查 中危偶爾需要含輻射的檢查 高危通常需要含輻射的檢查 不含輻射的檢查包括：彩超，各項(xiàng)化驗(yàn) 含輻射的檢查包括：頸部增強(qiáng)CT，胸部CT，小劑量碘掃，PETCT 看了上面的介紹，應(yīng)該能明白復(fù)印病案首頁和出院小結(jié)給出的分期分層的意義了吧，當(dāng)您遇到門診醫(yī)生必須要看您的手術(shù)記錄和術(shù)后病理結(jié)果以及歷次的檢查結(jié)果才愿意給后續(xù)的治療意見時(shí)，您還會(huì)嫌門診醫(yī)生太刻板不講情面了嗎？其實(shí)您應(yīng)該感到慶幸，您遇到的是一位非常認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)生??！

1. 術(shù)后出血：甲狀腺血運(yùn)極其豐富，絕大多數(shù)血管通過手術(shù)能量器械凝閉即可，但極少數(shù)的一些意外情況出現(xiàn)時(shí)，比如術(shù)后嘔吐、咳嗽、高血壓，平時(shí)服用阿司匹林等等，容易導(dǎo)致腺體區(qū)域或游離皮瓣出血，輕者血腫二次手術(shù)，重者血腫壓迫窒息。一般都發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。 2. 術(shù)后聲音嘶啞：甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)為了保證完整切除范圍同時(shí)避免損傷喉返神經(jīng)，往往對(duì)其進(jìn)行解剖，當(dāng)腫瘤侵襲神經(jīng)時(shí)，即使銳性分離也不能完全保證神經(jīng)功能，或者解剖時(shí)需要完全暴露、局部牽拉等也可能會(huì)引起喉返神經(jīng)的水腫或影響它的血供，以致于會(huì)出現(xiàn)說話比較吃力、聲音嘶啞的現(xiàn)象。這一現(xiàn)象會(huì)隨著水腫的消退和血供的恢復(fù)而在術(shù)后1-3個(gè)月左右逐漸消失。 3. 術(shù)后音調(diào)變低：對(duì)于一些甲狀腺上極較高、解剖變異、或上極腫瘤外侵的患者來說，術(shù)中解剖纖細(xì)的喉上神經(jīng)外支時(shí)同樣可能導(dǎo)致水腫粘連，以致于可能會(huì)有音調(diào)變低，通過發(fā)音訓(xùn)練一般癥狀也會(huì)逐漸消失。 4. 術(shù)后手腳發(fā)麻：一些患者在術(shù)后會(huì)覺得手腳、口唇發(fā)麻，甚至有抽搐跡象，這主要是由于甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)中因必須切斷某些血管，造成甲狀旁腺血供受影響或甲狀旁腺的血液回流受阻出現(xiàn)淤血所致。出現(xiàn)手足麻木時(shí)往往可在醫(yī)生的指導(dǎo)下通過適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑如鈣爾奇D片而緩解，這一現(xiàn)象在術(shù)后1-3個(gè)月左右會(huì)隨著血供的恢復(fù)或淤血的消退而逐漸消失。 5. 術(shù)后切口周圍水腫：甲狀腺術(shù)后患者的切口會(huì)出現(xiàn)腫脹發(fā)硬麻木，尤其是涉及側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的患者，因?yàn)槭中g(shù)要大范圍的分離切口上下的皮瓣，這樣就容易造成切口周圍組織的粘連水腫，尤其是一些皮神經(jīng)感覺支被切斷，會(huì)導(dǎo)致局部皮膚感覺異常。 6.術(shù)后吞咽有牽拉感、咳嗽：甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后吞咽的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)牽拉甚至是咳嗽的癥狀，這和術(shù)后瘢痕的收縮反應(yīng)是有關(guān)系的。因?yàn)樾g(shù)后頸部僅有一條線狀的疤痕，但是實(shí)際的手術(shù)疤痕是很大的。疤痕的反應(yīng)過程是會(huì)出現(xiàn)收縮，牽拉創(chuàng)面附近的器官，造成吞咽的困難，刺激氣管導(dǎo)致咳嗽。 7.術(shù)后側(cè)頸區(qū)相關(guān)不適：對(duì)于需要進(jìn)行側(cè)頸區(qū)清掃的病人來說，區(qū)域范圍內(nèi)的神經(jīng)血管可能會(huì)有相應(yīng)影響。比如所在區(qū)域頸叢神經(jīng)支配的感覺區(qū)域麻木酸痛不適、淋巴導(dǎo)管或胸導(dǎo)管閉合不好導(dǎo)致淋巴瘺延遲出院時(shí)間、副神經(jīng)水腫會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)頭抬肩費(fèi)力，甚至翼狀肩、頸交感鏈導(dǎo)致的Hornor綜合征、面神經(jīng)分支水腫損傷導(dǎo)致嘴角歪斜、舌下神經(jīng)導(dǎo)致伸舌偏等等。 8.術(shù)后甲減：醫(yī)生會(huì)根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的情況選擇合適的手術(shù)切除范圍，往往需要雙側(cè)甲狀腺的全/近全切除，即使是單側(cè)切除，因個(gè)人體質(zhì)不同，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后甲減需要終身服用優(yōu)甲樂。實(shí)際上如果是惡性即使是單側(cè)切除同樣需要服優(yōu)甲樂TSH抑制治療。但優(yōu)甲樂本身并不會(huì)有太大的經(jīng)濟(jì)和身體負(fù)擔(dān)，可以長期終身服藥而不會(huì)有致命的用藥影響。