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疾?。? 克羅恩病
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克羅恩病克羅恩病屬自身免疫性疾病，凡自身免疫性疾病都有一個核心病機就是“冬傷于寒，春必病溫”“冬不藏精，春必病溫”。它的發(fā)病部位，可引起從口腔到肛門整個消化道內的任何部位的炎癥，但多分布發(fā)生于回腸末端和大腸近端部位，所以，有的是回結腸型的，有的是小腸型的，有的是單純的結腸型，在病位上更偏于太陰、陽明和少陽?？肆_恩病的臨床表現(xiàn)主要是腹痛、腹瀉、體重下降，腹部包塊，瘺管形成、腸梗阻，有時候會伴有發(fā)熱等全身癥狀。還有一些腸外表現(xiàn)，如關節(jié)炎，皮膚結節(jié)性紅斑，眼部的虹膜睫狀體炎，口腔黏膜潰瘍。其他自身免疫性疾病也會有很多腸外的表現(xiàn)，但是克羅恩病的腸外表現(xiàn)比潰瘍性結腸炎相對多一些，這可能和病的嚴重程度有關系，因為克羅恩病比潰瘍性結腸炎難治一些，大部分病程十年以上的患者，都要手術，因為內科保守治療，很多時候無法控制腸梗阻、穿孔、瘺管、腹部膿腫等等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能會要命?？肆_恩病與潰瘍性結腸炎都屬于炎癥性腸病?？肆_恩病有它獨特的特點，包括粘膜充血、糜爛、潰瘍，都是非連續(xù)性的、節(jié)段性的，有鵝卵石樣外觀；并且一開始是一個鵝口瘡樣的潰瘍，慢慢會形成縱行潰瘍和裂隙樣潰瘍；克羅恩病是全壁性炎癥反應，潰結主要局限在粘膜和粘膜下層?？肆_恩病還有一個特征性的表現(xiàn)——非干酪樣性肉芽腫。但非干酪性肉芽腫不只克羅恩病會有，腸結核的肉芽腫也是干酪樣；還有一些細菌的感染也會引起肉芽腫，比如沙門菌、衣原體感染也可以出現(xiàn)肉芽腫，它的形態(tài)與克羅恩病的肉芽腫非常相似，到底是感染還是自身免疫性疾病，臨床要注意鑒別?？肆_恩病容易有肛周病變，形成瘺管，并伴有比較嚴重的并發(fā)癥，病情危急，有可能會要命的，所以一定要早期治療、積極治療，減緩它的進展，預防并發(fā)癥?？肆_恩病的癥狀主要集中在太陰和陽明，在日常生活中，首先一定要戒煙，煙會傷太陰肺?？肆_恩病的致病和腸道微生態(tài)的失衡有極大的關系，主要是各種感染，包括細菌的過度生長、普拉梭菌/大腸埃希菌等菌群的比例失調，和飲食也有很密切的關系。為什么這樣說呢？因為克羅恩病患者血液中微生物的抗體滴度是增高的，常見的有三種：一是抗釀酒酵母菌的抗體，二是抗大腸埃希菌的外膜孔道C抗體，三是抗熒光假單胞菌埃I2抗體；而且這個滴度與小腸的狹窄、穿孔和外科的手術存在正相關，所以腸道的微生態(tài)失衡，在克羅恩病的發(fā)生發(fā)展中，起著非常重要的作用?？肆_恩病的發(fā)生，與腸道腸粘屏障破壞有關系?；顫娏?扭轉瘤胃球菌，可以分解粘液，使粘膜層被細菌穿透；副結核分歧桿菌，可導致肉芽腫性小腸和結腸炎癥，進而導致腹瀉和體重下降；耶爾森菌的暴露、食源性李斯特單胞菌、非傷寒沙門氏菌感染，嗜熱彎曲菌的感染，都會增加克羅恩病的發(fā)生。黏附侵襲性大腸埃希菌，實際上在克羅恩病病因黏膜破壞中也發(fā)揮著重要作用。因為宿主回腸末端，異常表達癌胚抗原相關性細胞黏附因子6，黏附于克羅恩病回腸上皮細胞的刷狀緣，和細胞因子的表達有直接的關系。感染黏附侵襲性大腸埃希菌的巨噬細胞，能夠釋放大量的腫瘤壞死因子。腫瘤壞死因子是在克羅恩病或者潰瘍性結腸炎的發(fā)病中，是一個非常重要的細胞因子，它可以促進血管的生成，促進細胞因子釋放，破壞腸上皮細胞。所以，腫瘤壞死因子包括黏附侵襲性大腸埃希菌感染巨噬細胞以后，可以融合形成巨細胞，最終形成非干酪樣肉芽腫。一些腸道菌群和克羅恩病術后的復發(fā)也有關系?；啬c造瘺可有效防止術后末端回升的復發(fā)，說明克羅恩病的發(fā)病和細菌感染有關系，糞便中的細菌和其他成分在誘導克羅恩病上有非常重要的作用。缺乏回盲瓣的，結腸菌群會在回腸末端的地方積聚，也會誘導腸道免疫反應，然后誘發(fā)克羅恩病的發(fā)生。用硝基米唑類藥物以后，可以降低手術復發(fā)的概率，說明腸道的一些細菌，大腸桿菌、腸球菌、擬桿菌、梭形桿菌、厭氧菌，都和克羅恩病的早期復發(fā)有關系。細菌為什么會感染或是過度生長呢？實際上過度生長主要是食物過度停留，胃腸蠕動慢，就是中醫(yī)說的脾胃虛弱，陽氣虛、氣虛、氣血不足這些，包括免疫力低下，都會導致細菌過度生長，甚至繼發(fā)細菌感染。還有一個大樣本就是，國外的一個觀察說生活在農場，或者是飲用未滅菌的牛奶，五歲前養(yǎng)寵物的人群，克羅恩病的發(fā)生率是低的，說明居住生活周圍環(huán)境太干凈也會增加克羅恩病的風險，自身正常的免疫穩(wěn)態(tài)非常重要。肺和小腸都屬于太陰，吸煙傷肺，也傷小腸、傷脾，所以說克羅恩病一定戒煙，而潰瘍結腸炎吸煙反而有可能有助于緩解潰結的癥狀，因為潰結是木火刑金，金克木，但是吸煙具體機制是什么原因也不清楚，所以說吸煙對于潰瘍性結腸炎，有的說可以減輕的癥狀，但是具體意義有多大，現(xiàn)在也不清楚。潰瘍結腸炎與克羅恩病，在急性期的時候，各種菌群都是失衡的；潰瘍性結腸炎的患者在急性期，腸桿菌、腸球菌、小梭菌是增加的，雙歧桿菌、乳酸菌是減少的。緩解期：擬桿菌、雙歧桿菌明顯上升，小梭菌數(shù)量下降?？肆_恩病的患者，急性期：腸桿菌、酵母菌增加，雙歧桿菌和乳桿菌下降。緩解期：雙歧桿菌有回升，但仍明顯低于正常。綜上所述克羅恩病和細菌菌群的失調、腸的微生態(tài)有非常密切的關系?？肆_恩病因為有基因易感，就是遺傳易感性。與IBD（炎癥性腸?。┫嚓P的易感基因有200多種，一般是分三類：一個是強致病性，常見的是白介素IL-10和白介素IL-10R基因，只要有菌即可致病。什么叫有菌就可致病呢？就是說只要出生，他就會得病，新生兒就得IBD，這種基因是沒治的，因為他沒法長期生活在一個無菌的環(huán)境下，所以，這樣的患者一般都會夭折，是治不了的，這就是天道承負，非人力可為。第二個是環(huán)境依賴性，白介素IL-17A，這種基因是一把雙刃劍，既可以促炎，又是粘膜抗菌和維持粘膜穩(wěn)態(tài)的因子，受環(huán)境影響就比較大。還有一個弱致病性，但依賴環(huán)境因素比較大，比如NOD2就是弱致病性的，包括很多現(xiàn)在臨床常見的一些克羅恩病，都與這種基因有關系。不論是固有性免疫還是適應性免疫，都是被異常激活、異?；罨?，然后就導致了腸道急性炎癥的發(fā)生，包括常見的腫瘤壞死因子白介素IL-12和白介素IL-23，這兩個在克羅恩病的發(fā)生發(fā)展中也發(fā)揮著非常重要的作用。遺傳易感者，通過環(huán)境變化，導致了腸道的菌群失衡，導致了黏膜屏障的破壞，導致細菌層穿透屏障，細菌的產物穿透屏障，導致固有免疫和適應性免疫細胞被激活，介導了急性炎癥的發(fā)生。所以，克羅恩病的發(fā)生發(fā)展又與環(huán)境因素有關。所以，在克羅恩病的治療中，抗生素、益生菌的使用，包括腸粘膜的保護修復、飲食，也就是說所謂的營養(yǎng)支持，實際上是非常重要的一個作用。像單純的克羅恩病，營養(yǎng)支持就可以誘導緩解，而且可以維持緩解。治療必須戒煙，也反映這個病的核心是在太陰和陽明。可以修復腸粘膜的一些常用的西藥，包括谷氨酰胺、維生素D3，還有維生素ACE和魚油，包括酪酸菌。酪酸菌素可以增強免疫力，促進雙歧桿菌等益生菌的生長，可以抑制有害菌。常用的益生菌，枯草芽孢桿菌具有腸道屏障保護作用，布拉氏酵母菌通過膽酸抑制艱難梭菌的感染。因為不論是克羅恩病還是潰瘍性結腸炎，有時候很多經過不正規(guī)的治療，包括用了免疫抑制劑、激素、生物制劑，包括抗生素，都可以抑制免疫，使人體的免疫力下降；并且用了抗生素以后，會導致正常菌群被殺害，進而菌群失調，容易引發(fā)艱難梭菌感染，臨床中非常常見。艱難梭菌感染的治療，西醫(yī)的治療用甲硝唑和萬古霉素。但是，在用這些抗生素的同時，還需要加像布拉氏酵母菌這些，抑制艱難梭菌的感染。其他的一些益生菌也可以用，包括糞球菌可以緩解結腸炎，也可以緩解抑郁狀態(tài)。大部分克羅恩病，包括潰結患者，都是情志不太正常。穩(wěn)定情緒的益生菌，還有瑞士乳桿菌、長雙菌桿菌這些。所以，現(xiàn)在很多治療情緒、精神問題，會用到一些益生菌，包括一些提高免疫力的益生菌，比如，動物雙歧桿菌、植物乳桿菌、鼠李糖乳桿菌這些，是可以提高免疫力的。包括凝結芽孢桿菌可以分泌乳酸，可以潤腸通便的，它對便秘型的一些炎癥性腸病患者，效果是比較好的。當然其他的一些桿菌也可以用于便秘型的，但是，凝結芽孢桿菌，可能特異性更強一些。包括梭類腸桿菌可以調節(jié)免疫，恢復免疫平衡，有抗過敏的作用。糞厭氧棒桿菌是可以抗食物過敏的腸道功能菌，腸雙歧桿菌、嬰兒雙歧桿菌等都是常用的。中醫(yī)說菌群失調與脾虛有關系，但是，你單純健脾，把土壤弄得再肥沃，沒有種子也不行，需要適當補充一些有益菌，才能把腸道的微生態(tài)失衡狀態(tài)給扭轉過來。西醫(yī)的藥物治療，輕度的克羅恩病一般用氨基水楊酸。因為大部分水楊酸類的有效成分的釋放是在結腸和回腸末端，所以，對那些回結腸型的效果還行，但它的力度比較小，效果也不是特別理想，只適用于輕度的一些克羅恩病的治療，但凡一些中度和重度患者，氨基水楊酸類的就不太適用。中度克羅恩病，一般用激素加免疫抑制劑，免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤這些，包括生物制劑（如類克、阿達木、烏思奴單抗、維多珠單抗等），還有沙利度胺、烏帕替尼。實際上，兒童、成年人難治性克羅恩病，可以考慮沙利度胺、烏帕替尼來治療，包括重度的\中度的克羅恩病，一般需要用激素生物制劑，包括抗菌藥物，重度往往因為免疫力比較低下，包括廣泛的潰瘍糜爛，大多都有潰瘍，容易繼發(fā)細菌感染，包括并發(fā)癥肛瘺管、肛周病變，這個時候往往都會繼發(fā)細菌感染?？肆_恩病之所以難治，是因為病變比較廣泛，有的食管、胃十二指腸上可能都會涉及到，有的甚至有肛周的病變，肛瘺管、瘺道、內瘺、外瘺。特別是發(fā)病年齡比較小，包括一開始治療都需要用激素的，這種就比較難治，因為它的并發(fā)癥比較棘手。所以，怎么預防并發(fā)癥是非常關鍵的。想徹底治好克羅恩病，單純的用西醫(yī)，包括傳統(tǒng)的一些中醫(yī)，效果是不行的，最終還是要落實到伏邪的思想，從自身免疫性疾病的角度去治療，通過反復溫、補、托、清把邪氣徹底托出來。溫補托清，托邪的機制和口服耐受這個機制差不多。為什么反復溫補托清，從伏邪的角度來治療，有可能把這種病徹底治愈呢？這和很多牛奶蛋白過敏的患兒口服耐受的機制是差不多的，口服耐受時，高劑量的抗原，可以誘導T細胞克隆被清除，或者是克隆失靈。反復的溫補托清的道理也是一樣，反復溫補托清促進免疫活化，誘導活化程度特別高的情況下，就會導致T細胞克隆被清除，然后也可能會導致克隆失能。同時，清就相當于低劑量的抗原誘導免疫，可以介導調節(jié)性T細胞主動抑制，導致免疫耐受。所以，在治療克羅恩病或者是潰瘍結腸炎等自身免疫性疾病的同時，不能單純的去清，要適當?shù)娜匮a托，如果清的量比較大，相當于低劑量抗原誘導免疫，調節(jié)性T細胞會介導主動的抑制，形成一個免疫耐受，控制癥狀比較好；如果溫補托用的很多，清的比較少，它的免疫活化，促進正邪相爭，就導致癥狀會加重。相當于高劑量抗原誘導T細胞克隆，然后大量的T細胞被活化，免疫克隆，有可能這種情況下會被清除。因為劑量很大，受傷比較嚴重，也有可能被克隆失能，這兩種實際上都可以誘導免疫耐受。但是，大劑量溫補托更偏于治本。這種情況下，有可能你把這個病就徹底治好，但是低劑量的抗原誘導，就像清的藥比較多，清少陽，或者黃芩湯之類的用的多了，可能誘導了免疫耐受。免疫耐受它能維持多久，有可能他一輩子就會抑制免疫耐受，但有可能還會被被活化。所以，在臨床治療的時候要權衡利弊，你選擇哪一種方法。
克羅恩病都需要手術治療嗎？手術治療能治愈嗎？克羅恩病是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及胃腸道的任何部位，其臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴有發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等情況。由于病程多遷延且反復發(fā)作，許多患者會有關于手術治療的相關疑問?？肆_恩病都需要手術治療嗎？手術治療能治愈嗎？一、克羅恩病不一定需要手術治療首先，需要明確的是，不是所有的克羅恩病患者都需要手術治療。手術治療的指征非常嚴格，通常是在以下情況下考慮：完全性腸梗阻：當克羅恩病導致腸腔完全狹窄，形成機械性梗阻，且保守治療無法緩解時，手術是必要的。急性消化道大出血：急性的消化道大出血可能危及生命，此時需要緊急手術治療。腸穿孔：腸穿孔是克羅恩病的嚴重并發(fā)癥，也需要通過手術進行修補。腹腔膿腫和瘺管形成：內科治療無效的腹腔膿腫和瘺管形成，需要通過手術來清除膿腫和修復瘺管。生活質量極差：對于部分生活質量極差，且內科治療效果不佳的患者，手術可能是改善生活質量的一種方式。二、手術治療不能根治克羅恩病盡管手術在某些情況下是必要且有效的治療手段，但它并不能根治克羅恩病。手術的主要目的是解除梗阻、處理并發(fā)癥，提高患者的生活質量。然而，手術后仍有可能出現(xiàn)復發(fā)和新的并發(fā)癥，如短腸綜合征、感染等。因此，手術后的維持治療同樣重要，患者需要長期使用生物制劑等藥物來預防復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。三、綜合治療是關鍵克羅恩病的治療需要綜合考慮多種因素，包括病情嚴重程度、身體狀況、對藥物的反應等?；局委熓莾瓤浦委煟ㄊ褂每寡姿幬铮ㄈ绨被畻钏嶂苿?、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等）來緩解癥狀和控制病情。此外，患者還需要保持良好的生活習慣，如避免煙草、適當鍛煉、保證營養(yǎng)攝入等，以減少癥狀和改善身體健康。克羅恩病不一定需要手術治療，手術治療的指征非常嚴格。手術主要用于處理致命性并發(fā)癥，如腸梗阻、消化道大出血、腸穿孔等。但手術治療并不能根治克羅恩病，術后仍需要長期使用藥物進行維持治療，以防止復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對于克羅恩病患者來說，綜合治療是關鍵，包括內科治療、生活方式改善和必要的手術治療?；颊邞c醫(yī)生充分溝通，共同制定合適的治療策略，以達到最佳的治療效果。
40年真實世界數(shù)據: 克羅恩病術后治療方案變遷并未降低長期再手術風險意大利這項回顧性多中心真實世界數(shù)據研究，評估了過去40年CD腸切除術后CD治療方案的演變，以及對長期再手術風險的潛在影響。研究結果表明：盡管在過去20年免疫抑制劑和抗-TNF藥物使用率增加，但并未顯著降低CD患者5年和10年內再手術率。（文獻來源：Crohn'sdiseaseaftersurgery:Changesinpost-operativemanagementstrategiesovertimeandtheirimpactonlong-termre-operationrate-Aretrospectivemulticentrereal-worldstudy.AlimentPharmacolTher.2024;59(12):1579-1588.）克羅恩?。–D）是一種慢性反復發(fā)作的腸道炎癥疾病，其特點是累及消化道全層的透壁炎癥，如果存在持續(xù)且不受控制的腸道炎癥，會造成腸道結構進行性損傷，導致狹窄性或者穿透性病變，引起腸梗阻或者腸穿孔，甚至腸瘺，從而需要手術治療。因此，CD患者的總體手術率一直比較高。既往基于歐洲人群的研究顯示，5年手術率為12%-27%，30%-50%CD患者最終都會面臨手術治療。然而手術僅僅是解決外科并發(fā)癥，并不能根治疾病，CD患者術后約20%在5-10年內需要接受再次手術治療。盡管CD患者的手術風險很高，但近年來手術率開始出現(xiàn)下降趨勢。手術率下降是多因素導致的，與疾病早期診斷、治療藥物發(fā)展、治療策略改進和隨訪管理完善相關。此外，過去40年全球吸煙率大幅下降，可能也是CD手術率下降的重要因素。雖然一些隨機對照臨床試驗和觀察性研究表明，生物制劑和免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）可能在減少CD手術切除方面具有顯著效果，但大型人群長期隨訪的研究并未得出這一結論。大型流行病學研究（Epi-IBD）數(shù)據顯示，西歐地區(qū)和東歐地區(qū)抗-TNF藥物的使用率明顯不同，但CD患者的手術率相當，而且CD手術率下降的趨勢在抗-TNF藥物問世之前就已經出現(xiàn)。在過去25中抗-TNF藥物廣泛用于CD治療，但尚未觀察到CD相關腸切除術率的顯著下降。這表明除了藥物治療策略的變化之外，其他因素對CD手術率下降也起著重要作用。另外，多因素分析發(fā)現(xiàn)，首次手術前使用免疫抑制劑/抗-TNF藥物的CD患者，與術后二次手術風險增加顯著相關。