呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)中心

對于晚期EGFR敏感突變的患者首先選擇EGFRTKI，已是公認(rèn)的事實，在EGFRtki獲得卓越臨床療效的同時，我們必須清楚地讓患者知道，所有使用靶向藥物的患者最終都將面臨耐藥的問題！ 今天和病友討論的話題是：EGFR TKI耐藥后怎么辦？我將圍繞以下問題和大家討論： 1. 什么是EGFR TKI耐藥？ 2. 如何發(fā)現(xiàn)耐藥？是不是一定是癥狀惡化了才意味著耐藥？ 3. 發(fā)現(xiàn)耐藥后我們需還需做哪些檢查進(jìn)行評估？ 4. 是否需要改變目前的治療策略？如何選擇下一步的治療策略？ 一 EGFRTKI及其耐藥 EGFR是最早應(yīng)用于臨床肺癌靶向治療的靶點，對于EGFR敏感突變的晚期肺癌患者越早接受EGFR TKI治療，越能達(dá)到最佳的臨床獲益；即使患者因為各種原因在首次治療方案（一線）治療中未接受到靶向治療，在后續(xù)治療??（二線三線）治療接受靶向藥物仍能從中獲益！所以我們臨床醫(yī)生希望EGFR突變陽性的晚期肺癌患者都能有機會接受到EGFRTKI的治療！ 與傳統(tǒng)的化療相比，無論從療效、疾病控制時間（無進(jìn)展生存期），靶向藥物顯著優(yōu)于化療！化療有效率在30%，而EGFR敏感突變的患者靶向藥的有效率達(dá)70%. 但每個服用靶向藥的患者平均8-10月出現(xiàn)耐藥的可能，通俗地講，腫瘤被控制8-14 月左右就可能出現(xiàn)進(jìn)展！ 二、耐藥后有哪些表現(xiàn)？ 首先我們看耐藥意味著什么？原來明顯縮小的腫塊開始長大，或者身體的其他部位比如骨骼、腦、肝臟出現(xiàn)了新的病灶，都意味著疾病進(jìn)展，耐藥的出現(xiàn)！ 在臨床上，耐藥后主要有以下幾種表現(xiàn)形式：快速進(jìn)展、緩慢進(jìn)展、孤立進(jìn)展！其中全身快速進(jìn)展的患者可能出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，而緩慢進(jìn)展的患者可以沒有明顯的表現(xiàn)或是癥狀輕微！所以我們會和患者交代即使沒有出現(xiàn)明顯的不適，也有2-3月進(jìn)行評估（包括胸部ct 、頭顱MRI、血清學(xué)標(biāo)志物等），以及時監(jiān)測耐藥的出現(xiàn)！ 三、發(fā)現(xiàn)耐藥后還需哪些檢查進(jìn)行評估？ 我們在臨床上的常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)耐藥，只是第一步，接下來還需做什么呢？那就是基因檢測，（對于基因檢測，想必大家不陌生，因為在最初選擇TKI藥物的時候就是因為做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)了EGFR突變），耐藥后做基因檢測的目的是為了明確耐藥的機制，只有了解耐藥背后深層次的原因，我們才能做到有的放矢地選擇精準(zhǔn)有效的治療方案！ 我們臨床研究和實踐已經(jīng)清楚地告訴我們，EGFRTki耐藥后60%左右的患者是出現(xiàn)了新的突變-EGFRT790M突變，而對于這一位點突變的患者，我們有第三代TKI泰瑞莎（AZD9291）可以克服耐藥，比化療獲得較好的臨床療效！ 而對于無T790m突變的患者，也不要失望，我們也有別的選擇來控制疾病進(jìn)展-比如化療聯(lián)合抗血管生成、免疫治療等等！孤立進(jìn)展的患者我們還可選擇繼續(xù)原來用藥的基礎(chǔ)上加局部治療！ 所以耐藥后一定要盡早進(jìn)行基因檢測，以明確耐藥機制，便于醫(yī)生及時調(diào)整治療方案！ 剛才我們講了，如果發(fā)現(xiàn)了T790m突變，使用三代TKi臨床療效遠(yuǎn)優(yōu)于化療，數(shù)據(jù)上看，有效率和控制疾病進(jìn)展的時間是化療的2倍，再次是疾病穩(wěn)定的時間平均是10個月，而沒有T790m突變的患者也可以根據(jù)耐藥不同機制，有機會進(jìn)入相應(yīng)的臨床研究中獲益！ 總之，目前我們的肺癌治療進(jìn)入了高度精準(zhǔn)化、個體化時代，肺癌也從過去談之色變的時代進(jìn)入了慢病時代，希望通過我們醫(yī)生和患者的共同努力，使肺癌患者在疾病的不同階段都能夠第一時間獲得最佳的治療方案，盡可能獲得最佳的生存獲益！達(dá)到我們live longer live better的目標(biāo)！ 本文系白莉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在呼吸科門診遇到不少初次就診的患者， 未行胸片、胸部CT普通平掃，要求做肺部增強CT，認(rèn)為增強CT更清楚，每每遇到這樣的患者都需要解釋一番，建議其先做普通平掃，如果發(fā)現(xiàn)異常或有必要的話再考慮行胸部增強CT掃描。在這里有必要講一下肺部增強CT和普通CT掃描的差別，及患者選擇肺部增強CT的時機。肺部增強CT和普通CT有哪些區(qū)別？肺部增強CT與普通CT之間的主要區(qū)別在于是否在掃描過程中注射造影劑。增強CT是指經(jīng)靜脈注入造影劑再進(jìn)行CT成像的技術(shù)，目的是增加病灶和鄰近正常組織間的對比度，以提高病變的顯示率，同時觀察病變的血供，更清楚顯示病灶與血管之間的相互關(guān)系。另外增強CT掃描耗時長，價格貴，有造影劑過敏等潛在風(fēng)險。哪些情況需要做肺部增強CT？1） 普通胸部CT平掃已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺部病灶患者，需進(jìn)一步根據(jù)強化特點幫助鑒別病變性質(zhì)（良性和惡性病變）。了解病灶血供，選擇CT引導(dǎo)下穿刺部位，評估肺穿刺活檢出血風(fēng)險。2） 明確肺部病灶和大血管的關(guān)系，尤其是肺門病灶，判斷手術(shù)切除病灶的可能性和手術(shù)方式；3） 更清晰顯示肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大情況，便于腫瘤分期。哪些患者不能行或慎行增強CT掃描？對碘造影劑過敏的，嚴(yán)重肝腎疾病、甲狀腺疾患、既往有過敏性疾病、全身衰竭者等患者不能行增強CT掃描或慎行。CT增強檢查過程中或掃描后，可能出現(xiàn)的風(fēng)險？1、過敏反應(yīng)，包括瘙癢、皮疹、潮紅、惡心、嘔吐、水腫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喉頭水腫、過敏性休克等，甚至危及生命；2、腎功能損害，多為一過性，極少數(shù)患者，特別是腎功能不全者，可能造成永久性腎功能損害；建議檢查前后大量飲水，促進(jìn)造影劑排泄。3、其他少見和無法預(yù)測的情況。結(jié)論：對于懷疑肺部疾病的患者，首先建議胸片或胸部CT平掃，根據(jù)平掃結(jié)果，如果發(fā)現(xiàn)病灶，由專科醫(yī)生判斷是否需要行肺部增強CT掃描。本文系白莉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一位45女性，咳嗽，干咳為主，活動后氣短（快走 爬樓爬坡感氣短）1年余；院外多家醫(yī)院診所診治，診斷不明，輸液（頭孢為主具體不詳），服用止咳藥效果不佳 門診ct：雙下肺沿著支氣管血管束分布磨玻璃病變 抗核抗體普：抗jo-1抗體陽性 ro-52陽性 肺功能無法配合完成 肌酶譜正常；無明顯皮膚黏膜關(guān)節(jié)的相關(guān)癥狀； 診斷：抗jo-1抗體綜合征 繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎 治療：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑 該患者反復(fù)在基層醫(yī)院就診，曾行胸片檢查，考慮肺炎，反復(fù)輸注抗生素，導(dǎo)致誤診漏診，加強基層人員對間質(zhì)性肺病的診治意識，提高其診治能力十分必要.