發(fā)燒

L，男，16歲，2024年7月31日17:34因“發(fā)熱一天”就診?；颊呱砀?.79m，體重63kg，體瘦，唇紅，膚色黃暗。癥見發(fā)熱，體溫38℃，怕冷，無汗，周身痛——腰痛，膝痛，脖子痛。咽喉火燒感，胃痛，口干，飲水則嘔。喜涼飲，煩躁甚，咽紅，舌淡，苔白厚，脈細(xì)數(shù)。擬方大青龍、小柴胡湯加桔梗、連翹：麻黃12g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，石膏40g，生姜10g，大棗15g，桔梗10g，柴胡40g，黃芩15g，清半夏15g，黨參10g，連翹30g肆付患者目前次日上午發(fā)來信息，言服藥一付已燒退，嘔吐、惡心消，諸癥好轉(zhuǎn)，直呼藥效神奇。唯有咽喉痛。我告知停服中藥，改為中成藥：1.小柴胡顆粒，每天三次，每次一袋；2.玄麥甘桔顆粒，按說明；3.咽立爽口含滴丸，按說明。1,2吃一周。3，咽痛消，即停。后隨訪患者已愈。按：患者病勢急，表寒重，表現(xiàn)為怕冷，無汗，周身痛，同時內(nèi)熱證明顯，如煩躁甚，喜涼飲，此為外寒內(nèi)飲之大青龍湯證；同時，也要兼顧病傳少陽，如飲水則嘔，故合方小柴胡湯，加連翹加強(qiáng)退熱效力，加桔梗改善咽痛癥狀。

全文詳見丁香園兒科時間.3歲兒童發(fā)熱半天院前死亡，家長該如何做好居家病情觀察？◎?單位?|?復(fù)旦大學(xué)附屬青浦醫(yī)院◎作者?|?徐靈敏主任醫(yī)師近日，夏日的高溫增加了孩子們的健康風(fēng)險。我回想起某年暑假接診的一位?3歲女孩，因發(fā)熱不到12小時就離世了，這一事件令人難以忘懷，促使我們深思如何更好地保護(hù)孩子們。?為了減少類似悲劇的發(fā)生，我們正在推廣「讓兒科分級診療從社區(qū)家庭開始」的科研科普項目。其中，「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」兒童居家病情觀察六步法是我們向家長科普宣教的關(guān)鍵內(nèi)容。?如果家長能夠?qū)W會這套觀察法，就能更早地發(fā)現(xiàn)孩子病情的嚴(yán)重性，及時帶孩子就醫(yī)，從而提高救治成功率，減少悲劇的發(fā)生。?診療經(jīng)過某個三伏天的下午5點多，120急救車伴隨著急促的喇叭聲和閃爍的紅燈，急速駛?cè)脶t(yī)院急診室。孩子被父親緊緊抱在懷中，緊隨120醫(yī)生進(jìn)入急診室，而母親、祖父母和哥哥則哭泣著跟在他們身后。?兒科醫(yī)生和護(hù)士迅速評估患兒情況，發(fā)現(xiàn)其口唇呈青紫色，頸動脈搏動消失，呼吸和心跳停止，瞳孔散大固定，無對光反射。醫(yī)生和護(hù)士立即開始進(jìn)行心肺復(fù)蘇、氣管插管、人工呼吸以及電擊除顫等急救措施，并嘗試進(jìn)行靜脈穿刺補(bǔ)液和腎上腺素注射。?即便如此，小女孩也只是靜靜地躺著，對家長的哭喊和醫(yī)護(hù)人員的救治都毫無反應(yīng)。家長難以接受這一現(xiàn)實，而兒科醫(yī)生和護(hù)士也在扼腕嘆息中反復(fù)詢問病史、思考病因、討論可能的救治措施。?以下為家屬和120急救醫(yī)生表述：???孩子在上午8點父親離家上班時還一切正常，早餐也正常進(jìn)食。??然而，上午10點多，母親發(fā)現(xiàn)孩子突發(fā)高燒39度，隨即與父親溝通后，給孩子服用了清熱退熱的中藥和西藥。??到了中午12點，孩子午餐時食欲下降，有嘔吐現(xiàn)象，隨后選擇休息。???15?點多，孩子再次出現(xiàn)高燒，精神不佳，但繼續(xù)服用了退熱藥物。???16?點，父親通過視頻通話看到孩子雖然精神不振但還能交流。??不幸的是，半小時后（16:30），孩子突然失去意識，全身松軟，口唇青紫，家人立即撥打了120急救電話。奶奶自責(zé)中午建議孩子休息而沒有及時送醫(yī)，可能錯過了救治的最佳時機(jī)。???下午16:30，120急救團(tuán)隊接到電話，于16:48到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)患兒口唇青紫，無呼吸心跳，瞳孔散大且無對光反應(yīng)。立即進(jìn)行CPR，并發(fā)現(xiàn)大量粉紅色泡沫痰。盡管給予吸氧和三次肌注腎上腺素（每次0.5mg），患兒心跳和頸動脈搏動始終未恢復(fù)。16:50離開現(xiàn)場，17:10到達(dá)醫(yī)院急診搶救室，途中持續(xù)進(jìn)行搶救措施。?兒科急診室搶救過程如下：?接診患兒時，體格檢查顯示全身皮膚蒼灰冰涼，體溫?zé)o法測得，無生命體征，口周青紫，口鼻腔涌出粉紅色泡沫樣液體?；純簾o外傷、皮疹、出血點或瘀斑，四肢松軟，心電圖呈直線。家長被告知患兒院前已死亡，但仍強(qiáng)烈要求繼續(xù)救治。?追問病史，患兒無嚴(yán)重疾病史，無慢性病和遺傳代謝性疾病史，生長發(fā)育良好，預(yù)防接種規(guī)范。?17:10開始實施心肺復(fù)蘇、氣管插管、人工呼吸、靜脈補(bǔ)液、腎上腺素注射和電擊除顫等急救措施，但外周血液無法抽出，患兒無生理病理反應(yīng)。搶救持續(xù)至18:45，患兒心跳呼吸未恢復(fù)，臨床死亡。家屬同意終止搶救，拔除氣管插管及靜脈針管。?建議尸體解剖以查明死因，但家屬拒絕。?死亡診斷：?1.院前死亡；2.心力衰竭；3.發(fā)熱，感染性發(fā)熱可能性大。?死亡討論：?患兒突發(fā)高熱至39度，不足12小時內(nèi)院前死亡。生前未表現(xiàn)出典型的呼吸道感染癥狀，如咳嗽或氣喘，也未有嘔吐或腹瀉等消化道感染跡象。死亡時觀察到口周青紫，口鼻腔涌出粉紅色泡沫樣液體，全身皮膚黏膜未見外傷、皮疹或出血點?；純核闹绍?，心電圖呈直線，無生命體征。綜合分析，患兒感染后暴發(fā)性心肌炎致死可能性大。?病例解惑1.什么是院前死亡？?院前死亡，即到院前死亡，是一個醫(yī)學(xué)術(shù)語，泛指病患在送達(dá)醫(yī)院的急診室前已出現(xiàn)死亡的癥狀，例如心肺功能停止。?當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院門急診時，首診醫(yī)生接診時發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)、無脈搏、無呼吸、無心跳，雙側(cè)瞳孔散大固定無對光發(fā)射，無生命體征，就可以診斷為院前死亡。?當(dāng)一個院前死亡的病患被送達(dá)醫(yī)院時，接診醫(yī)生護(hù)士通常都會爭分奪秒進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR），希望仍有機(jī)會挽回病患的生命。?2.家長怎么做可能會更好？?醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗都是在不斷的回顧和總結(jié)中獲得提升的，死亡討論的目的是為了提高未來診療水平，而不是指責(zé)。?這個病例中患兒奶奶的自責(zé)可能反映了一個普遍的想法，即如果孩子在出現(xiàn)癥狀時立即送醫(yī)，可能會有不同的結(jié)果。然而，即使孩子在中午12點就到醫(yī)院就診，也可能因為病情的復(fù)雜性和不典型癥狀而被誤診。如果家長掌握了「兒童居家病情觀察六步法」，可能會更早發(fā)現(xiàn)孩子的病情嚴(yán)重性，并及時采取行動。?3.什么是兒童居家病情觀察六步法？?兒童的生長發(fā)育、身心健康、意外傷害和疾病防治均與社會自然和人文環(huán)境密切相關(guān)，依賴社會、家庭和公共衛(wèi)生支持，因此，兒科醫(yī)生短缺、兒童看病難備受關(guān)注。家長是兒童全天候的守護(hù)神，應(yīng)該成為兒童最好的醫(yī)生，兒科的分級診療應(yīng)該從社區(qū)家庭開始。為了幫助家長做最好的醫(yī)生，我以臨床實踐為基礎(chǔ)，創(chuàng)作了「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」?兒童居家病情觀察六步法。?當(dāng)您家長發(fā)現(xiàn)孩子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等任何不適癥狀時，都不要恐慌，可以用「一笑、二看、三逗、四玩、五吃、六就醫(yī)」這六步流程來居家觀察評估兒童病情變化。?一笑：發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、皮疹、難受等任何病癥時，先別恐慌，更不能在孩子面前驚慌失措，應(yīng)該先微笑面對孩子，和孩子溝通交流，詢問觀察孩子是否很痛苦。?二看：注意觀察孩子的全身狀況和吃喝拉撒睡玩等日?；顒?，發(fā)現(xiàn)呼吸困難等異常，立即就醫(yī)。首先看孩子的外在表現(xiàn)，如表情、皮膚黏膜顏色、是否有頸強(qiáng)直、行為動作神態(tài)是否異常，其次看體溫、心跳、呼吸等生命體征有無，最后還要特別關(guān)注孩子的吃喝拉撒睡玩等日?；顒忧闆r。如果孩子吃得香、拉得好、睡得穩(wěn)，大多數(shù)情況下沒有嚴(yán)重問題；如果孩子嘔吐、拒食，大便稀溏、小便少，大小便顏色異常、帶血，要考慮病情嚴(yán)重，需盡快送醫(yī)。對于發(fā)熱的患兒，發(fā)熱7天內(nèi)的急性期，中低熱患兒4個小時測體溫一次體溫；大于39～40.4℃的高熱患兒，1～2小時測一次體溫。發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難、蒼白發(fā)紺、松軟無力、體溫持續(xù)高熱不退等任何一種情況時，都需及時到兒科門急診就醫(yī)。?三逗、四玩、五吃：陪伴、逗玩，營造愉快氛圍，使兒童放松心情，利于觀察評估病情變化。適量進(jìn)食，不過饑或過飽，食物需適合年齡，食用此前喝過的糖鹽水補(bǔ)充水分和能量，防脫水、促新陳代謝。如果患兒拒絕飲食喝水，需盡快就醫(yī)。?六就醫(yī)：①發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、嘔吐等癥狀超過3天不好轉(zhuǎn)；②「一笑二看三逗四玩五吃」過程中發(fā)現(xiàn)任何異常；③2個月以內(nèi)小嬰兒出現(xiàn)明顯的發(fā)熱等癥狀。?就醫(yī)建議：①就近就醫(yī)，便于復(fù)診和隨訪；②遵照醫(yī)囑；③轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院要把初診病歷和檢查化驗資料帶好，便于再診醫(yī)生了解病情變化，盡快明確診斷和治療。?4.什么是暴發(fā)性心肌炎？?兒童暴發(fā)性心肌炎，可以說是兒童家長和兒科醫(yī)生護(hù)士的噩夢，主要是由常見的病毒感染引起，如柯薩奇病毒、流感病毒、新冠病毒，但起病急、進(jìn)展快，很快就可能會出現(xiàn)心律失?；蛐脑葱孕菘耍＜盎純荷鴽]有搶救時間。?因此，當(dāng)患兒出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等疑病史癥時，發(fā)現(xiàn)情況不好要及時就醫(yī)診治。如果能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，兒童暴發(fā)性心肌炎大多數(shù)恢復(fù)較好，后遺癥也并不多。?兒童暴發(fā)性心肌炎的常見癥狀如下：?①?發(fā)熱、腹痛、嘔吐等消化道疾病。暴發(fā)性心肌炎容易被誤診為急性胃腸炎、輕微感冒、癲癇等。?②?發(fā)熱、呼吸道癥狀，如以咳嗽癥狀起病時，家長會誤認(rèn)為是感冒，而掩蓋病情。但患者呼吸急促，跟呼吸道的輕微咳嗽、低燒不匹配，甚至部分兒童會因心率慢，引起腦缺血發(fā)作而導(dǎo)致抽搐時，就要立即就醫(yī)排除暴發(fā)性心肌炎。?③?如果患兒出現(xiàn)抽搐，除了考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還要考慮心臟病如暴發(fā)性心肌炎。在這種情況下，一定要注意觀察，而且出現(xiàn)這種情況時，一定要及時將兒童送到醫(yī)院進(jìn)行急診處理，讓兒童能早期診斷、及時治療?！咀鰞嚎漆t(yī)生30多年了，時時被家長朋友對孩子的愛心感動著，為了傳播兒童健康知識，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我也成了科普作家，撰寫出版了《兒科常見病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普圖書，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲上?？破战逃齽?chuàng)新獎大眾科學(xué)獎提名獎、優(yōu)秀科普作家獎和優(yōu)秀科普圖書獎等多項科普獎。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點購買，可選擇最便宜的買。關(guān)注我的好大夫徐靈敏醫(yī)生網(wǎng)站，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的400多篇兒童健康科普?！?/p>

發(fā)熱是兒童最常見的癥狀，解熱鎮(zhèn)痛藥退熱，家長也有一定的常識，這里分享權(quán)威的兒童發(fā)熱退熱專家共識。但是，對于高熱初期，居高不下，用退熱藥不能有效退熱或者不到兩小時又高熱，是考驗家長和醫(yī)生耐力和智慧的時候。

01什么是藥物熱？藥物熱是一種藥物不良反應(yīng)（ADR），是在藥物治療過程中出現(xiàn)、停藥后消失的，臨床醫(yī)生仔細(xì)評估和實驗室檢查后無法明確原因的發(fā)熱反應(yīng)。02藥物熱發(fā)生的機(jī)制是什么？1）超敏反應(yīng)：通常說超敏反應(yīng)是引起藥物熱的最常見的一種機(jī)制。會有幾種類型超敏反應(yīng)引起藥物熱，其中最有可能的是體液免疫反應(yīng)。藥物或其降解產(chǎn)物作為全抗原或半抗原，與大分子蛋白質(zhì)結(jié)合變成有功能的抗原后引起過敏反應(yīng)。這些抗原抗體復(fù)合物與補(bǔ)體結(jié)合后，刺激粒細(xì)胞釋放致熱源后引起發(fā)熱反應(yīng)。其次，與T-淋巴細(xì)胞免疫或細(xì)胞免疫應(yīng)答有關(guān)。因無熱源可溶解產(chǎn)物（如淋巴因子）的不斷產(chǎn)生，并作用于血液和細(xì)胞間隙中的巨噬細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源所致。許多超敏反應(yīng)將不會停止在藥物熱這一步，由于許多超敏反應(yīng)與藥物熱并存，因此診斷上較容易鑒別，反之亦然。2）體溫調(diào)節(jié)：有些藥物如苯丙胺、可卡因、麥角酰二乙胺等，可直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起發(fā)熱。有些藥物可通過影響周圍組織而引起發(fā)熱，如使用過量的甲狀腺素時，由于使基礎(chǔ)代謝亢進(jìn)而發(fā)熱。使用腎上腺素時，由于使周圍血管收縮影響了散熱過程而致發(fā)熱。使用阿托品或吩噻嗪類藥物時，由于減少了出汗而致發(fā)熱。3）制藥或用藥相關(guān)：有些藥物熱與藥物生產(chǎn)過程中引入的雜質(zhì)有關(guān)，如部分抗菌藥物、化療藥物與溶栓酶等藥物，盡管生產(chǎn)工藝隨發(fā)展在優(yōu)化，但是仍然難以完全清除致熱源而引起發(fā)熱。另外，也與藥物的臨床使用有關(guān)，如藥物在無靜脈注射臨床試驗證實情況下，應(yīng)用時引起靜脈炎及藥物熱；其次是無嚴(yán)格按藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥用藥；再次是配制溶液時pH值偏差較大；最后就是藥物劑量不合理，特別是大劑量用藥亦可引發(fā)藥物熱。4）藥物藥理作用：藥物的藥理作用也會引起藥物熱。如青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病或敏感菌引起的腦膜炎、肺炎等疾病時引起發(fā)熱甚至高熱驚厥；腫瘤病人化療過程中的發(fā)熱現(xiàn)象；大量應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致內(nèi)出血時亦可引起發(fā)熱。5）特異質(zhì)反應(yīng)：特殊的患者中，某些藥物引起的藥物熱跟患者的遺傳基因有關(guān)。如某些患者使用吸入性麻醉藥物后出現(xiàn)肌肉僵硬、心動過速、心律失常和高血壓的同時出現(xiàn)惡性發(fā)熱。常見藥物為氟烷類（包括琥珀酸鹽）異氟醚和安氟醚。其機(jī)制認(rèn)為是基因缺陷引起鈣離子異常釋放進(jìn)入肌漿內(nèi)，引導(dǎo)代謝反應(yīng)而增加致熱源所致。這種發(fā)熱是致命性的，因此患者必須轉(zhuǎn)入急診室并用丹曲林來預(yù)防組織損傷。在缺乏6-磷酸葡萄糖醛酸的患者中有些藥物會引起溶血性貧血的同時引起藥物熱。眾多藥物如磺胺類、抗瘧藥物（伯氨喹）、奎尼丁、呋喃妥因和氯霉素類引起的藥物熱與此途徑有關(guān)。此途徑大概機(jī)制為，被溶化的血紅蛋白釋放內(nèi)源性致熱源，而影響體溫升高。03藥物熱的相關(guān)表現(xiàn)有哪些？1)??發(fā)熱的最高體溫平均值為38.5℃?；颊唠m然發(fā)熱，但一般沒有明顯的不適癥狀?；颊咦约阂矡o法解釋發(fā)熱的原因。2)??藥物熱出現(xiàn)的平均時間為7~10d。比如：抗腫瘤藥物引起的藥物熱的中位數(shù)是12h，平均6d；抗菌藥物引起的中位數(shù)為6d，平均時間為7.8d；中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物引起的中位數(shù)為16d，平均時間為18.5d；心血管藥物引起的中位數(shù)為10d，平均時間為44.5d。（如：卡馬西平在用藥后12h~2年發(fā)生，但多數(shù)發(fā)生在服藥后3~30d。)3）熱型表現(xiàn)各異。包括弛張熱、稽留熱、不規(guī)則熱等，可能為無其他伴隨癥狀的低熱，也可能為伴畏寒和寒顫的「消耗」熱。4）有18%~29%合并有過敏性皮炎表現(xiàn)。大部分皮疹以斑丘疹為主，有些患者伴或不伴蕁麻疹。04藥物熱如何判斷？藥物熱的診斷十分復(fù)雜，而且目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在確診前對患者的病情、藥物治療方案及實驗室檢查指標(biāo)進(jìn)行仔細(xì)的評估。當(dāng)患者的發(fā)熱無法用其他疾病來解釋時，應(yīng)該考慮為藥物熱，注意關(guān)注所使用藥物是否為臨床報道發(fā)生藥物熱概率高的藥物。必要時，應(yīng)與引起發(fā)熱的相關(guān)疾病（如：腫瘤、血栓栓塞性疾病、腦血管意外、膠原血管疾病、急性痛風(fēng)、外科手術(shù)及創(chuàng)傷）進(jìn)行鑒別。確定診斷在停用可疑藥物并體溫下降以后才能獲得。05藥物熱如何進(jìn)行治療？不影響病情的情況下，最有效的辦法是停用可疑藥物?？筛鶕?jù)病情的嚴(yán)重程度可適當(dāng)減少可疑藥物、近期增加醫(yī)囑和不必要的治療藥物。停藥之后，除有可疑藥物清除比較慢、與超敏反應(yīng)相關(guān)的斑丘疹將持續(xù)時間較長之外，大部分情況下停藥后48～72h內(nèi)發(fā)熱可消退。如果需要持續(xù)治療，并有替代藥物的情況下，建議換藥。可適當(dāng)補(bǔ)充液體促進(jìn)藥物排泄。06哪些藥物可以引起藥物熱？引起藥物熱的藥物匯總引起藥物熱的藥物及機(jī)制匯總小結(jié)藥物熱作為一種ADR，與原疾病所致的發(fā)熱易混淆，臨床上常因忽視藥物熱而錯誤評估為病情發(fā)展。如不及時發(fā)現(xiàn)，會耽誤原患疾病的治療，還會加重藥物不良反應(yīng)。臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)全面認(rèn)識藥物熱，熟悉藥物熱的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)，及時、準(zhǔn)確地判別藥物熱。

為什么在晚上更容易發(fā)燒??？1、因為客觀的生理規(guī)律人的體溫通常清晨和上午會低一些，下午和傍晚體溫升高，最多可以相差1度左右。人的激素水平存在早晚的變化，到了晚上，皮質(zhì)醇（一種抑制免疫反應(yīng)的激素）分泌下降，免疫系統(tǒng)就撒歡兒了，瘋狂識別病原，產(chǎn)生各種致熱源，引起發(fā)熱。2、主觀的影響白天孩子吃喝玩樂，分散注意力，可以忽略輕微的不適感，家長不會過分關(guān)注體溫。到了晚上，進(jìn)入休息狀態(tài)，呈現(xiàn)不適狀態(tài)更容易引起大人的注意。睡著后發(fā)燒，要不要叫起來吃藥???要不要叫起來吃藥，需要看身體基礎(chǔ)，看溫度，看睡眠質(zhì)量。年齡小或有基礎(chǔ)病、高熱、發(fā)燒影響睡眠都可以喊起來吃藥。有基礎(chǔ)病，或者小于3個月的孩子，有發(fā)燒要盡早就醫(yī)。大于3個月并且身體健康的孩子，半夜發(fā)燒喂藥看情況。如果孩子眉頭皺著、哼哼唧唧、翻來覆去、睡不踏實，可以喊起來喂藥。如果孩子安然入睡，不用打斷睡眠。